Está en la página 1de 8

.

Nombre del patrón o razón social de la empresa Nombre del patrón o razón social de la empresa 2. materno y nombre(s) del trabajador que sufrió el accidente 8. ciudad y estado donde se ubica el domicilio del trabajador 14. Identificación oficial Especificar la identificación oficial 9. Teléfono (lada) Número de teléfono de la empresa 5. delegación o municipio. delegación o municipio. CURP Clave única de registro de población del trabajador 10. calle y número Calle y número donde se ubica la empresa Colonia o fraccionamiento. Domicilio: calle y número Ubicación del domicilio del trabajador. Registro patronal Número del registro patronal de la empresa ante el IMSS (11 dígitos) 6. materno y nombre(s) Apellido paterno. Apellidos paterno. Estado civil Estado civil del trabajador 13. anotar clave del Municipio (3dígitos) 3. calle y número Colonia o fraccionamiento Colonia o fraccionamiento del domicilio del trabajador Delegación o municipio. Sexo Marcar con una “X” en (M) para masculino y en (F) para femenino 12. ciudad y estado Colonia o fraccionamiento. Edad (años) Edad en años del trabajador 11. UMF de adscripción Número de unidad de medicina familiar de adscripción del trabajador .INSTRUCCIONES DE LLENADO Nº DATO ANOTAR PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA 1. Domicilio de la empresa. Código postal Código postal de la empresa 4. Número de seguridad social Número de seguridad social del trabajador (11 dígitos) 7. Teléfono Teléfono del trabajador 15. ciudad y estado donde se ubica la empresa Nota: En empresas con Registro Patronal Único (RPU). Código postal Código postal del domicilio del trabajador 16. ciudad y estado Delegación o municipio.

Nombre del médico tratante Con claridad y sin abreviaturas el nombre completo del médico tratante Matrícula. anexar constancia médica 28. Matrícula del médico tratante Firma (médico tratante) Firma autógrafa del médico tratante 31. Señalar claramente como ocurrió el accidente Específicamente el lugar y mecanismo del probable accidente de trabajo 22. Signos y síntomas (marque con una x) Anotar si existen datos clínicos de intoxicación alcohólica o por enervantes (descripción) 26. año y hora del probable accidente 20.Unidad médica y Delegación en donde se atendió al paciente . mes. Tratamiento(s) Describir el tratamiento(s) prescrito(s) 25. Incapacidad inicial. Unidad médica y Delegación. mes. mes. Otras condiciones Señalar si el probable accidente se produjo como consecuencia de riña 27. Se envía al paciente al servicio de A qué servicio se envía al paciente 30. amerita incapacidad Señalar si amerita o no la prescripción razonada de incapacidad temporal para el trabajo Fecha de inicio.17. Delegación (IMSS) Delegación correspondiente 18. Nº de folio. Descripción de la(s) lesiones y tiempo de evolución Describir detalladamente la(s) lesiones y tiempo de evolución de las mismas 23. Atención médica previa extrainstitucional En caso de atención médica extrainstitucional especificar los diagnósticos y tratamientos recibidos. Impresión diagnóstica Se especificará con precisión nosológico(s) generado(s) por el probable accidente de trabajo el diagnóstico(s) 24. año. Fecha y hora de recepción en el servicio médico Día. Horario de trabajo el día del accidente Horario de trabajo el día en que ocurrió el accidente 19. número de folio y número de días autorizados 29. año y hora de la recepción del asegurado en el servicio médico de urgencias o medicina familiar 21. Nº de días autorizados Día. Fecha y hora del probable accidente de trabajo Día.

anotar clave del Municipio (3dígitos) Código postal Código postal del domicilio de la empresa 5. ciudad y estado donde se ubica el domicilio del trabajador . calle y número Colonia o fraccionamiento Colonia o fraccionamiento del domicilio del trabajador Delegación o municipio.EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUÍ ASENTADOS SON VERDADEROS Trabajador (nombre y firma) Nombre completo y firma autógrafa del trabajador Familiar o representante (Nombre y firma) Nombre completo y firma autógrafa del familiar o representante del trabajador Testigo (nombre y firma) Nombre completo y firma autógrafa del testigo de la versión del trabajador Domicilio y teléfono del familiar o representante o testigo Domicilio completo y teléfono del familiar o representante del trabajador Nota: La Asistente Médica del Servicio de Urgencias o de Medicina Familiar requisitará los recuadros del 1 al 20 de este Formato. Correo electrónico Correo electrónico de la empresa 7. ciudad y estado donde se ubica el domicilio de la empresa Nota: En empresas con Registro Patronal Único (RPU). Nombre del trabajador Nombre y apellidos del trabajador 8. ciudad y estado Delegación o municipio. DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA) 1. Domicilio: calle y número Ubicación del domicilio del trabajador. ciudad y estado Delegación o municipio. Registro patronal Registro patronal de la empresa (11 dígitos) 4. Número de seguridad social Registrar el número de seguridad social del trabajador (11 dígitos) 9. Domicilio: calle y número Calle y número donde se ubica la empresa Colonia o fraccionamiento Colonia o fraccionamiento del domicilio de la empresa Delegación o municipio. Nombre del patrón o razón social de la empresa Nombre del patrón o razón social de la empresa 2. el Médico Tratante los recuadros del 21 al 31 y el Médico del SPPSTIMSS los recuadros 1 al 31 en caso de no contar con AUO. Teléfono (lada) Teléfono(s) de la empresa 6. Actividad o giro Actividad o giro de la empresa 3.

Matricula (trabajador IMSS) Matricula del trabajador IMSS 17. Clave presupuestal de la unidad IMSS de adscripción (trabajador IMSS) Clave presupuestal de la unidad IMSS de adscripción del trabajador IMSS 18. Día de descanso previo al accidente Día de descanso previo al accidente 14. sitio o área de trabajo en que ocurrió el accidente Específicamente el mecanismo. Horario de trabajo el día del accidente Horario de trabajo el día en que ocurrió el accidente 16. Ocupación que desempeñaba al momento del accidente Escribir la ocupación que desempeñaba el trabajador al momento del accidente 12. mes. en trayecto a su trabajo. Fecha y hora en que ocurrió el accidente Día. anotar donde se otorgó y anexar certificado médico El servicio médico que proporcionó la primera atención médica y anexar certificado médico . Nombre de las personas que presenciaron el accidente Nombre de las personas que presenciaron el accidente 25. Fecha y hora de comunicación del accidente Fecha y hora en que se le comunicó al patrón del Accidente 24. Circunstancias en que ocurrió el accidente Señalar con una “x” si el accidente ocurrió en la empresa. año y hora en que ocurrió el accidente 19. Si la atención médica no la proporcionó el IMSS. Nombre y cargo de la persona de la empresa que tomó conocimiento del accidente Nombre y cargo de la persona de la empresa que tomó conocimiento inicial del accidente 23. Fecha y hora en que el trabajador suspendió sus labores a causa del accidente Día. en una comisión. mes. año y hora en que el trabajador suspendió sus labores a causa del accidente 20. Salario diario Salario que percibía el trabajador al momento del accidente 15. lugar o puesto de trabajo en los que ocurrió el accidente 22. en trayecto a su domicilio o trabajando tiempo extra 21. Antigüedad en la ocupación Antigüedad del trabajador de la ocupación que desempeñaba al momento del accidente 13. Código postal Código postal del domicilio del trabajador 11. Descripción precisa de la forma.10.

Consejo Técnico que fundamentan la calificación como si o no de trabajo en todos los casos (aceptado o negados) 34. Unidad Médica Unidad médica donde se calificó el caso 35. Lugar y fecha Día. Anotar que autoridades oficiales tomaron conocimiento del accidente y anexar copia certificada del acta respectiva. mes y año en que se emitió la calificación del accidente 38. 33. Diagnóstico(s) nosológico. etiológicos y anatomofuncionales generados por el accidente y en caso de ser necesario mencionar los que no son generados por este accidente y fueron referidos o identificados al momento de la atención inicial del accidente. Delegación Delegación donde se dictaminó el caso 39. según sea el caso . de ser necesario anexar carta aclaratoria con firma y sello de la empresa 28. Lugar y fecha Sitio y fecha donde se requisito el formato ST-7 30. Matrícula IMSS Matrícula del médico de Salud en el Trabajo que califica el accidente 37. El nombre de las autoridades oficiales que tomaron conocimiento del accidente y anexar copia certificada del acta respectiva 27. Sello Estampar el sello del patrón o empresa. El accidente ocurrió en Señalar con una “X” si ocurrió en la empresa o en trayecto. de no contar con sello poner firma del patrón o su representante legal DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS) 32. Nombre del patrón o su Representante legal El nombre del patrón o su representante legal 29. etiológico y anatomofuncional de la lesión Se especificarán con precisión los diferentes diagnósticos nosológicos.26. Firma del patrón o su representante legal Estampar la firma autógrafa del patrón o su representante legal 31. Fundamento legal de la calificación Los artículos de la Ley Federal del Trabajo y Ley del Seguro Social o Acuerdos del H. Aclaraciones y observaciones Información complementaria que se juzgue pertinente para ser considerada por los servicios de Salud en el Trabajo. Nombre del médico que formuló este dictamen Con claridad y sin abreviaturas el nombre completo del médico de Salud en el Trabajo que formuló el dictamen 36.

Firma del trabajador. 40. según sea el caso 41. Firma del médico que califica Firma autógrafa del médico de Salud en el Trabajo. beneficiario o representante recibe copia de la forma ST-7 calificada . beneficiario o representante al recibir copia de la forma ST-7 Fecha Día. que formuló el dictamen en el original y copias NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION. Se acepta como accidente de trabajo Señalar con una “X” si se califica como Sí o No de trabajo. EN CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE. mes y año en que el trabajador. PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION. beneficiario o representante Plasmar la firma autógrafa del trabajador.Nota: Los accidentes ocurridos trabajando tiempo extra o en comisión se marcarán como ocurridos en la empresa.

Intereses relacionados