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Antecedentes Personales
Nombre :
Fecha De Nacimiento : Escolaridad :
Motivo de consulta :
Fecha de evaluación :
Labios
Posición Cerrados Abiertos Entreabierto
habitual
Mucosa externa Normal Con saliva Reseca Heridas
Movilidad Protrusión Retracción Vibración Lateralización
Tonicidad Labio superior Labio inferior
Hipertónico Hipotónico Normal Hipertónico Hipotónico Normal
Lengua
Postura No observable En el piso Punta baja Interdental
habitual y dorso alto
Simetría Si No
Tamaño Adecuada Aumentada
Mucosa Normal Geográfica Fisurada Con heridas o marcas
Movilidad Tocar el ápice secuencialmente en las comisuras D/I SI
Tocar con el ápice la región alveolar SI
Tocar con el ápice la mejilla NE
Tocar con el ápice la mejilla I/D NE
Efectuar el chasquido con el ápice SI
Succionar la lengua contra el paladar NE
Frenillo lingual
Extensión Normal Largo Corto
Fijación en la Parte media Delante de la parte media En el ápice
lengua
Fijación en el Entre las carúnculas Entre la cresta alveolar y las carúnculas Cresta alveolar
suelo
Otras Ausente Forma de corazón Fibroso
Natalia Contreras Troncoso
Estudiante de Fonoaudiología , Universidad Arturo Prat .
características
Paladar Duro
Profundidad Normal Reducida(bajo) Aumentada(alto)
Ancho Normal Aumentado (Ancho) Reducida(Estrecho)
Velo del paladar
Simetría Presente Ausente
Extensión Adecuada Largo Corto
Movilidad Adecuada Reducida Ausente
Emitir “ah”
Úvula
Normal Alterada Otra :
Tonsilas palatina
Presencia Presentes Extirpadas No observables
Tamaño Normal Hipertrofia D Hipertrofia I
Coloración Normal Hiperemia D Hiperemia I
Dientes
Dentadura Decidua Mixta Permanente
Ausencia de dientes Si No:
Salud oral Dientes Buena Regular Mala
Encías Buena Regular Mala
Oclusión
Línea media Adecuado Desviada D Desviada I
Clasificación de angle Clase I Clase II Clase III
Relación horizontal Adecuada (EH entre 1 a 3mm ) Mordida Bis a bis
Resalte Mordida cruzada
(Overjet) acentuado anterior (<0mm)
( >3mm)
Relación Vertical Adecuada (1 y 3mm) Sobre mordida Mordida abierta Mordida abierta
(overbite ) posterior anterior
Movilidad Abertura Adecuada Disminuida Aumentada No realiza
Oclusión Adecuada Disminuida Aumentada No realiza
Lateralización Adecuada Disminuida Aumentada No realiza
Con ruido Con dolor Desvio
Respiración
Tipo Medio/ inferior Medio/superior Otro:
Modo Nasal oral oronasal Silente Ruidoso
Observaciones :
Succión
Fuerza Adecuada Disminuida Aumentada
Frecuencia Normal Aumentada Disminuida
Observaciones :
Masticación
Natalia Contreras Troncoso
Estudiante de Fonoaudiología , Universidad Arturo Prat .
Incisión Anterior Lateral Otra
Trituración Ineficiente Eficiente
Dientes Dientes Con la lengua
posteriores anteriores
Patrón Masticatorio Bilateral alternado Bilateral simultaneo
Unilateral Preferencial Unilateral crónico
Cierre Labial Sistemático Asistemático Ausente
Velocidad Adecuada Aumentada Disminuida
Masticación Ruidosa Si No
Contracciones musculares inhabituales Ausente Presentes :
Tiempo masticatorio
Observaciones :
Deglución
Retención del alimento Adecuada Parcial Inadecuada
Contracción orbicular Adecuada Leve Acentuada
Movimiento de cabeza Ausente Presente
Ruido Ausente Presente
Coordinación Adecuada Se atora Tose
Residuos después de deglutir Ausente Presente
Postura Adecuada Alterada :
Observaciones :
Soplo
Fuerza Normal Aumentada Disminuida
Velocidad Adecuada Aumentada Disminuida
Duración Normal Aumentada Disminuida
Observaciones :
Voz
Frecuencia Adecuado Grave Agudo
Intensidad Normal Fuerte Debil
Tipo de voz Adecuada Alterada : Nasal
Observaciones :
Audio
Reacciona a ruido fuertes Si No
Reacciona cuando se le nombra Si No
Busca la fuente sonora Si No
Observaciones :
Morfosintaxis expresiva
Describir Imagen 1
Morfosintaxis receptiva
Preguntas Cerradas relacionadas con la Imagen 1
Si No
¿La polera es blanco ?
¿Hay una tijera ?
¿Hay una niño arriba del culumpio ?
Observaciones :
Punto Fonemas
Bilabiales /b/
/p/
/m/
Labio dental /f/
Dental /d/
/t/
Alveolares /s/
/n/
/l/
/r/
/rr/
Palatal /y/
/ñ/
/ch/
Velares /k/
/g/
/x/
Dífonos consonánticos
Fonemas
/cr/
/bl/
/fl/
/gl/
/pl/
Dífonos Vocálicos
Jaula
Rueda
Piano
Diuca
Peineta
Palabras polisilabicas
Semáforo
Camiseta
Lavadora
Cirujano
Mariposa
Teléfono
Observaciones :
Atención :Se le mostrara una baraja de cartas y 10 de ella son diferente. Cada vez que salga una carta distinta deberá
realizar una acción (aplaudir, saltar, tocar la mesa etc.)
Observaciones :