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Fecha de Evaluacin:
1. INDEMNIDAD DE EFA
I. Labios
Tamao Normal Grueso Fino
Tonicidad Normal Hipotnico Hipertnico
Superior Fisura Presente Ausente Unilateral Operada
Observaciones Tipo Bilateral Cundo?
Palatino
V. Dientes
Tipo Temporal Mixta Permanente
Arc. Sup. Presente Ausente Completa
Prtesis Parcial Tiempo
Arc. Inf. Presente Ausente Completa
Parcial Tiempo
Apiamiento Macrodoncia Microdoncia Supernumerario
Alteraciones
Agenecia Piezas
Ausencia Piezas
VI. Oclusin
a) Clasificacin Angle
Tipo 1 Neutrooclusin Obs
Tipo 2 Distclusin 1 2 Obs
Tipo 3 Mesioclusin Obs
VIII. Amgdalas
Presente Ausente
Normal Hipertrfica Disminuida
Operada Cundo?
IX. Mejillas
Extra oral Tamao Simtrico Asimtrico
Derecha Tonicidad Normal Hipertnica Hipotnica
Intra oral Normal c/herida Lnea blanca
X. Nariz
Narinas Normal Grande Pequea
Tabique Desviado Derecho
Izquierdo
2. FUNCIONALIDAD DE EFA
5. DEGLUCIN
I. ETAPA PREPARATORIA ORAL
Rechazo anticipatorio si No
Aprehensin del utensilio si No
Escape oral anterior si No
OBS.
II. ETAPA ORAL
Regurgitacin nasal Si No
OBS.
Presencia de secreciones Si No
Voz hmeda Si No
Atoro Si No
Tos Si No
OBS.