FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD ECUELA DE

ODONTOLOGÍA
ODONTOPEDIATRIA II

CASO CLÍNICO 2

Alumno : Oscar Fernando Leiva Rojas

Asesora : Dra. Maria Julia Clorinda Alvarado
Velarde
 HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL
NIÑO H.C: 0123
ANÁMNESIS

Nombre C.CH.N.J

Edad 12 años y 5 meses

Sexo Femenino
Fecha de 10/08/2008
nacimiento
Procedencia Trujillo
Fecha de ingreso 09/02/21

Informante Madre

Motivo de consulta Madre refiere “ Quiero que le curen los

dientes a mi hija”
 Resumen de Evaluación de Cuestionario

 Paciente de sexo femenino de 12 años y 5 meses de edad

acude a consulta por tratamiento integral que viene
acompañada a la consulta de la madre la cual refiere no
presentar antecedentes.

 Nacio por parto normal con un peso de 3200gr y 48cm ,

recibió lactancia materna hasta el primer año de vida, y
lactancia artificial por los siguientes 6 meses , no
presento enfermedades de la infancia
 . Paciente de sexo femenino receptiva visito al dentista
por operatorias dental con resinas, se cepilla 3 veces al
día, no sangran las encías al cepillado
 EXÁMEN CLÍNICO
GENERAL
Ectoscopia ABEG
Peso 23 kg
Talla 1.17 mt
Piel y anexos Piel hidratada (Abeh) y
tonicidad conservada.
PA 90/60 mm.hg
Respiración 20 x minute
Temperatura 36°G
Pulso 82 x minuto
Psíquico elemental LOTEP
 EXÁMEN CLÍNICO
ESTOMATOLÓGICO
EXÁMEN
EXOBUCAL Mesocéfalo
Cráneo
Cara Mesofacial
Perfil (A-P) Ligeramente
Convexo
Perfil Vertical Normodivergente

Facies Simétrica
ATM Apertura normal

Cuello No se palpan
ganglios
 EXÁMEN
Labios ENDOBUCAL
A la observación presenta, labios
competentes, normotónicos.
Tamaño delgados, color rosa pálido de
consistencia blanda a la palpación,
móvil.
Carrillo Se observa color rosa coral de consistencia a la
palpación blanda.Conducto de Stenon permeable.

Paladar Blando Consistencia: Blanda a la palpación.

Color: se observa rosa pálido.
A la observación no presenta lesiones
Paladar Duro Forma: ovoide.
Consistencia: Dura a la palpación.
Color: se observa rosado/rojizo.Se observa que no
presenta lesiones, arrugas palatinas conservadas y
papila palatina conservada.
Orofaringe Pilares: presentan características conservadas, color
rosa pálido. Amígdalas: se observa color rosa claro no
presenta lesiones. Úvula: se observa móvil y de color
rosado claro.

Piso de Boca Consistencia: blanda a la palpación Color: se observa rosa pálido. Se observa
Frenillo lingual bien implantado y móvil.
 Gingiva Se observa Encía bulbosa en sector
posteroinferior .A nivel de las piezas 74,se
observa una lesión redonda, rojiza aumentada de
tamaño.

Rebordes Se observa rebordes alveolares continuos

Alveolares en el maxilar superior y continuo en el
maxilar inferior.
Dientes Se observa dentición decidua, con presencia de
Saliva Se dentarias
10 piezas observa fluida y abundante
en maxilar superior y 10 en
maxilar inferior , color blanco amarillento,
(diastema en las piezas 71-81.

Oclusión Normoclusion
 PZA 54: Se observa destrucción
total de la corona. A la
exploración asintomática, a la
percusión vertical y horizontal
positivas, movilidad grado 1

PZA 64: Se observa destrucción

coronaria amplia
comprometiendo las caras
ODVP. A la exploración
asintomática, a la percusión
horizontal y vertical positiva,
movilidad grado 1.
 PZA 74: Se observa destrucción
coronaria amplia comprometiendo
las caras ODVL. A la exploración
asintomática, a la percusión
horizontal y vertical positiva,
movilidad negativa.

PZA 75: Se observa lesión cariosa amplia

a nivel de las caras (OD)y compromete
bordes de las caras (VL) de color marrón
claro, a la exploración profundo que
compromete esmalte y dentina, piso
blando, presenta dolor. Percusión
negativa y movilidad negativa
PZA 84: Se observa lesión cariosa
amplia a nivel de las caras (OD)y
compromete bordes de las caras
(L) de color marrón claro, a la
exploración profundo que
compromete esmalte y dentina,
piso blando, asintomatico.
Percusión negativa y movilidad
negativa

PZA 85: Se observa lesión cariosa

amplia a nivel de las caras (OD)y
compromete bordes de las caras (VL)
de color marrón claro, a la exploración
profundo que compromete esmalte y
dentina, piso blando, presenta dolor.
Percusión negativa y movilidad
negativa
 RELACIONES INTERMAXILARES

Overbite:
Overjet :
Línea media
RMD: Clase I dental:Centrada con
RCD : Clase I RMI: Clase I
respecto a la línea
RCI : Clase I
media facial
 Superior Ovalado
Forma
Arco Inferior Hiperbolico
Dentario Tipo Superior No presenta
diastemas
Inferior Presenta
Diastemas
ODONTOGRAM
A
 DIARIO
HORA SABADO DIETÉTICO
HORA DOMINGO HORA LUNES HORA MARTES
Quaker con
DESAYUNO 7:00 pan 7:00 7:00 7:00
am

10.30 am Manzana , 10.30 10.30 10.30

EXTRAS plátano y
papaya.

ALMUERZO 1:00pm Sopa de 1:00pm 1:00pm 1:00pm

fideo, arroz
con guiso
de pollo y
refresco.
EXTRAS 5.00 pm Platano , 5.00 5.00 5.00
manzana
Te , pan
COMIDA 7:00pm con 7:00 7:00 7:00pm
mermelada
.
EXTRAS 9.00 pm

TOTAL

FCCH = 2.75
 ÍNDICE DE HIGIENE
ORAL
SUPERIOR INFERIOR TI TM X
FECHA M I M M I M

3 0 2 2 2 2 2 9
09/022021 (1.6V) (5.1V) (2.6V) (3.6L) (41 V) (4.6L) 3.6

RIESGO
ESTOMATOLÓGICO
EXAMEN N° 1°

Fecha 16/08/16

Factor de riesgo R. Bajo R. Medio R. Alto

IHO 0-0.6 0.7-1.8 1.9-3

Caries dental <=2 S.O >2 S.O <=6 >6 S.O

S.O

FCCH <=3 v/d >3v/d <=4 >4 v/d

v/d
Riesgo
estomatológico ALTO
 DIAGNÓSTICO
Estado General PRESUNTIVO
ABESG , LOTEP

Estado Estomatológico Paciente de sexo femenino de 12 años y 5 meses de edad

con riesgo estomatológico .

Tejidos •Gingivitis Marginal leve generalizada asociada a placa bacteriana.

Blandos • Absceso periapical crónico pza 64,74,84

Fosas y Fisuras profundas sanas: Piezas: 16, 26, 36, 46

Tejidos K02.0 Caries limitada al esmalte: Pieza 63(p)
Duros K02.1 Caries de la dentina: Pieza 55 (O)(p),53(m)
(v),52(m),62(m),65(op)
K04.0 Pulpitis Irreversible: Pieza 75,85
K041 Necrosis Pulpar: pieza 54

Oclusión Normoclusion

Riesgo Alto

Conducta Receptiva
EXAMENES AUXILIARES A
SOLICITAR

 Kit de fotografías (x).

 Modelo de estudio(x).
 Rx Cefalometrica ( ).
 Rx Panorámica (x).
 Rx Periapicales (x).
 Rx Bitewing ( ).
 Otros especificar ( ).
 Nombre: C.CH.N.J
Edad: 12 años y 5 meses
Operador : Leiva Rojas
Oscar
MODELOS DE
ESTUDIO
 RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

Simetría mandibular correspondiente a rama y cuerpo. Senos maxilares

normales, tabique nasal centrado. Fosas nasales permeables. ATM,
simétrico de acuerdo a su cavidad glenoidea.Trabeculado óseo normal.
Dientes: Dentición mixta primera fase .Línea media dentaria
desviada
Secuencia y Cronología de la erupción normal.
RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES

Pza: 74: imagen radiopaca

compatible con remanente
radicular sin soporte óseo

Pza 84: imagen radiolucida amplía

con evidente compromiso pulpar
compatible con lesión cariosa,
reabsorción radicular de 2/3 en
todas las raíces , sin soporte óseo
 MODELOS DE
ESTUDIO
SUPERIOR INFERIOR
FORMA DE ARCO

DISTANCIA 46mm 43mm

INTERMOLAR
DISTANCIA 36mm 32mm
INTERCANICA
SIMETRIA
ANTEROPOSTERIOR
SIMETRIA
TRANSVERSAL
* MODELO DE ESTUDIO
MESIOVERSION

DISTOVERSION

APIÑAMIENTO
DIASTEMAS
 MODELOS DE ESTUDIO
Método de Moyers (Dentición mixta)

ARCADA SUPERIOR ARCADA INFERIOR

Sumatoria mm Sumatoria 30mm

Incisivos Incisivos
ESPACIO DISPONIBLE
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
25mm 25mm ESPACIO REQUERIDO 24mm 24mm
22 mm 23 mm 20 mm 21 mm
- 3 mm -2mm DISCREPANCIA - 4 mm -3 mm
TOTAL
- 5 mm - 7 mm
 DIAGNÓSTICO
Estado General DEFINITIVO
Paciente de sexo femenino de 6 años y 5 meses de edad, aparenta buen estado
de salud general. Orientado en el tiempo y espacio.(LOTEP)

Estado Estomatológico

Tejidos Blandos K05.0 Gingivitis Marginal Leve Generalizada asociada a

placa bacteriana.
K04.6 Absceso periapical crónico en piezas 64, 74 , 84
Tejidos Fosas y Fisuras profundas sanas: Piezas: 16, 26, 36, 46
Duros K02.0 Caries limitada al esmalte: Pieza 63(p)
K02.1 Caries de la dentina: Pieza 55 (O)
(p),53(m)(v),52(m),62(m),658(op)
K04.0 Pulpitis Irreversible: Pieza 75,85
K041 Necrosis Pulpar: pieza 54

Oclusión Oclusión alterada: ( apiñamiento en el sector antero inferior ,

mesioversion de piezas 32 y 42, linguoversion de piezas 36 y
46)
Dentición mixta primera fase
Riesgo Alta
 OBJETIVOS DE
TRATAMIENTO

• Motivar a los padres y al paciente niño acerca de

Salud e higiene oral.
• Eliminar lo foco infecciosos y restaurar las piezas dentarias
afectadas.
• Orientar sobre la importancia de una
Dieta
equilibrada.
• Disminuir el Riego Estomatológico.
• Devolver la función al paciente.
(fonética, estética y masticación).
 PLAN DE
Fase Sistémica TRATAMIENTO
No requiere

Fase Estomatológica

Fase Preventiva
Fisioterapia Oral:
Motivación y educación técnica de cepillado.
Consejería dietética.
Profilaxis
Fluorización: fluor gel acidulado al 1.23%
Aplicación de Sellantes tipo resinoso (transparente) en las piezas:
16(O), 26(O), 36(O) y 46(O).

Fase Correctiva Operatoria Dental:

Restauración con resina: Piezas 55(O)(p),53(m)(v),52(m),62(m),658(op)
63(p)
Cirugía :
•Exodoncia de piezas 54,64,74,84
Endodoncia
•Pulpectomía: pieza 75 y 85
Rehabilitación oral:
• Adaptación de corona de
acero: pieza 75 y 85
Ortodoncia : evaluar posible uso de aparatología para corregir retrusion maxilar y
retrusion mandibular
Cepillado diario (pasta flùorada 1000ppm)
Fase de
Fisioterapia y fluorización (FNa al 2%) cada 4 meses por riesgo estomatológico
 PROGRAMACIÓ
N
PROGRAMACIÓN POR CITAS:
1° Cita: Llenado de historia clínica. Fisioterapia: Profilaxis y
Fluorización (ap. Gel FNa al 2%)
2° Cita: Ap. Sellantes no invasivos pza: 16(O),
Restauración c/resina
pza: 55(O)(p),53(m)(v),52(m)
3° Cita: Ap. Sellantes no invasivos pza: 26(O),
Restauración
62(m),65 (O) 63(p)
4° Cita: Ap.Sellantes no invasivos pza: 36(O) Ap. Sellantes no
invasivos pza: 46(O)
5° Cita: Exodoncia piezas 54, 84
6° Cita: exodoncia piezas 64, 74
7° Cita: pulpectomia 75
8° Cita: pulpectomia 85.
9°Cita: adaptación de coronas de acero 75 y 85
7° Cita: 8° Cita: primer control.
9°Cita: segundo control y Alta de paciente.