Capítulo 30
TERAPIA DE CONDUCTA
La terapia de conducta apareció para intentar explicar
científicamente los cambios en el comportamiento huma-
no. A finales del siglo XIX, la búsqueda de una explicación
a los procesos de aprendizaje se desplazó del campo de la
filosofía al recién aparecido de la psicología. Aunque la es-
cuela británica del empirismo filosófico ya había desarro-
llado la teoría de la asociación, fueron Pavlov y sus colabo-
radores quienes demostraron los principios básicos del
aprendizaje por contigüidad y los procesos de adquisición,
extinción y generalización de nuevas asociaciones. En Es-
tados Unidos, primero Thorndike y más tarde Skinner y
cols. demostraron que el ambiente podía modificar la con-
ducta e introdujeron los principios del refuerzo, el castigo
y el control de estímulos. En términos generales, podría
decirse que Skinner postuló que las consecuencias que la
conducta genera en el entorno determinarán qué accio-
nes se verán reforzadas y cuáles se verán debilitadas a lo
largo del tiempo.
Estos hallazgos fueron contemporáneos al desarrollo
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de la teoría y la práctica psicoanalítica y desde principios
de la década de 1950 se realizaron numerosos intentos
de integrar las más recientes teorías del aprendizaje y la
teoría psicoanalítica. Tales intentos no fueron aceptados
por los teóricos del psicoanálisis ni por los teóricos del
aprendizaje, quizá porque no condujeron a nuevas pro-
posiciones constatables. Por tanto, la terapia de conducta,
espoleada por la incapacidad del psicoanálisis para de-
mostrar su eficacia, se desarrolló como una forma alter-
nativa de entender y tratar los trastornos del comporta-
miento.
Entre los principios teóricos básicos que subyacen a la
terapia de conducta se encuentran:
W. STEWART AGRAS, M.D.
ROBERT I. BERKOWITZ, M.D.
• Tanto las conductas normales como las anormales se
aprenden y se mantienen de la misma manera. Por tan-
to, los procedimientos que alteran las conductas nor-
males también son útiles para modificar las conductas
inapropiadas. Por ejemplo, el refuerzo positivo afecta a
un amplio abanico de conductas en distintas especies y
ha demostrado ser eficaz para modificar numerosas
conductas problemáticas.
• El entorno social desempeña un papel fundamental en
el desarrollo y el mantenimiento de las conductas nor-
males y anormales. Una de las consecuencias de este
principio es que para mantener las conductas reciente-
mente aprendidas y prevenir las recaídas debe modifi-
carse el entorno del paciente.
• El principal objetivo del tratamiento es la conducta
problemática en sí. Por tanto, especificar la conducta
que se pretende cambiar y las circunstancias que la
mantienen en la actualidad es fundamental para la eva-
luación y el tratamiento. Las conductas que requieren
tratamiento suelen subdividirse en componentes sepa-
rados que serán tratados mediante procedimientos di-
señados de forma individual y en función de la conduc-
ta, sus antecedentes y sus consecuencias.
• La terapia de conducta se basa en un enfoque científi-
co del tratamiento. Las técnicas de tratamiento deben
ser cuidadosamente especificadas de forma que puedan
reproducirse, lo que suele requerir la elaboración de
detallados manuales de tratamiento. Los procedimien-
tos de intervención deben evaluarse mediante experi-
mentos controlados que permitan separar los compo-
nentes activos de la terapia de los inactivos, mediante
diseños experimentales clínicos aditivos.
1183
1184 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
La teoría del aprendizaje social (Bandura, 1986) se ha
convertido en la base teórica de la terapia de conducta
con mayor aceptación. Esta teoría incorpora elementos de
la teoría de Pavlov y de la de Skinner, pero va más allá de
ellas y postula la existencia de una interacción entre el en-
torno, la conducta y los procesos cognitivos. No sólo el
entorno afecta a la persona, sino que también ésta puede
alterarlo y, por tanto, influir en la conducta futura. El re-
fuerzo no es contemplado como el efecto automático de
la recompensa, sino como una fuente de información so-
bre los potenciales efectos de la conducta futura. Asimis-
mo, el condicionamiento clásico ya no se considera como
el resultado automático de dos estímulos que se producen
cercanos en el tiempo. Los estudios experimentales han
demostrado que la experiencia previa y el reconocimiento
de la relación entre los acontecimientos suelen ser crucia-
les para que se produzca este tipo de aprendizajes. Por
tanto, se considera que los procesos cognitivos son impor-
tantes moduladores de la conducta.
La investigación básica está empezando a descubrir el
sustrato biológico del aprendizaje. Actualmente no se dis-
cute que el aprendizaje provoca cambios neuroquímicos
en el sistema nervioso central. Los estudios con organis-
mos simples como la aplisia, un molusco marino, revelan
que cuando este animal aprende una conducta de evita-
ción, se altera la estructura química de las células de su sis-
tema nervioso. Cuando la conducta de evitación desapa-
rece (p. ej., tras una exposición repetida) los cambios
químicos revierten (Kandel, 1989). Por tanto, existe una
interacción recíproca entre los procesos biológicos del sis-
tema nervioso central y los cambios conductuales que son
resultado de las influencias ambientales. Dado que la psi-
coterapia consiste en el aprendizaje de nuevas formas de
comportamiento y el aprendizaje produce cambios neuro-
químicos, las técnicas de neuroimagen deberían ser capa-
ces de detectar los cambios conductuales producidos por
la terapia. En un estudio con pacientes obsesivo-compulsi-
vos se utilizó la tomografía por emisión de positrones para
investigar los cambios en las tasas del metabolismo de la
glucosa cerebral antes y después del tratamiento con tera-
pia de conducta (Baxter y cols., 1992). Las tasas del meta-
bolismo de la glucosa en la parte derecha del núcleo cau-
dado cambiaron en aquellos casos en que el tratamiento
tuvo éxito y no cambió en aquellos pacientes que no res-
pondieron a la terapia. Estos cambios fueron similares a
los producidos por el tratamiento antidepresivo.
Además de los avances teóricos y prácticos, la terapia de
conducta se ha extendido a nuevas áreas de aplicación,
entre las que se incluyen el desarrollo de la pediatría y la
medicina conductuales que, a su vez, han introducido la
terapia de conducta en la medicina preventiva. Otra fruc-
tífera área de investigación es la que estudia las interaccio-
nes entre la terapia de conducta y los tratamientos farma-
cológicos. Finalmente, el desarrollo de terapias eficaces
estructuradas derivadas de perspectivas distintas a la tera-
pia de conducta no sólo permite comparar la terapia de
conducta con estos procedimientos, sino contrastar las dis-
tintas hipótesis sobre los procesos que subyacen a los cam-
bios de conducta terapéuticos.
La terapia de conducta no es un procedimiento mono-
lítico, sino que incluye la aplicación de un conjunto de
técnicas terapéuticas específicas diseñadas para tratar y
prevenir diversos trastornos. El gran número de aplicacio-
nes de la terapia de conducta a la amplia variedad de pro-
blemas psiquiátricos y la extensa literatura científica exis-
tente imposibilitan una explicación completa en tan breve
espacio. Por tanto, este capítulo se centrará en sus aplica-
ciones a algunos de los trastornos más comunes.
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
A continuación se detallan algunos de los procedimien-
tos terapéuticos que suelen utilizarse en la terapia de con-
ducta. Muchos de ellos forman parte de un conjunto tera-
péutico más complejo diseñado para algunos trastornos
psiquiátricos en particular y cuyos resultados se han com-
probado en estudios controlados. Cabe destacar que se
utilizan procedimientos que son comunes a todas las tera-
pias (incluido el razonamiento y las instrucciones terapéu-
ticas) y que el establecimiento de una relación terapéutica
satisfactoria es tan fundamental en la terapia de conducta
como en otras psicoterapias.
DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
La desensibilización sistemática, procedimiento intro-
ducido por Wolpe (1958), es el tratamiento más utilizado
en los trastornos fóbicos (v. el apartado sobre trastornos
de ansiedad). Tras una minuciosa investigación de la fobia
del paciente se genera una jerarquía de situaciones ansió-
genas a lo largo de una dimensión; por ejemplo, para un
paciente con fobia a las alturas, desde mirar hacia abajo
desde el segundo piso de un edificio hasta mirar abajo
desde un rascacielos, con numerosos pasos intermedios.
Posteriormente se enseña al paciente relajación muscular
profunda (v. subapartado sobre aprendizaje de relaja-
ción). En el siguiente paso el paciente debe visualizar el
primer ítem de la jerarquía durante 20-30 seg, señalando
si ha sentido ansiedad. Cuando la visualización de la pri-
mera escena no produce ninguna ansiedad durante dos
ensayos, el terapeuta pasa al siguiente ítem de la jerarquía.
Dado que puede haber algún rebrote de la ansiedad entre
sesiones, es aconsejable retroceder un par de ítems al ini-
cio de una nueva sesión antes de seguir adelante.
Algunos pacientes tienen dificultades para visualizar las
escenas temidas y es posible que necesiten algo de prácti-
ca (p. ej., imaginar colores y detalles específicos de una es-
cena en particular). Actualmente la desensibilización siste-
mática se utiliza poco, ya que ha sido sustituida por la
 CAPÍTULO 30. TERAPIA DE CONDUCTA
exposición in vivo a la situación temida, tal y como se des-
cribe en el siguiente subapartado. Sin embargo, es una
técnica útil antes de la exposición in vivo para aquellos pa-
cientes extremadamente aprensivos que no se atreven a
enfrentarse a la situación temida.
TERAPIA DE EXPOSICIÓN
(PRÁCTICA PROGRAMADA)
La terapia de exposición, también conocida como prác-
tica programada, es una de las formas de terapia más investi-
gadas y utilizadas en el tratamiento de las fobias, incluida
la agorafobia. Aunque existen algunas variantes de este
procedimiento terapéutico, todas empiezan con la cons-
trucción de una jerarquía de situaciones ansiógenas en
una dimensión particular. La variante más simple se cono-
ce como instrucciones de exposición. El terapeuta ayuda al pa-
ciente a establecer los primeros pasos en una jerarquía de
la situación temida. Por ejemplo, para un paciente agora-
fóbico que no sale de casa supone alejarse unos cuantos
metros de la puerta de su casa, caminar media manzana,
luego una manzana, etc. Mediante la jerarquía se establece
un curso de tratamiento que el paciente debe seguir solo.
Las instrucciones consisten, por ejemplo, en caminar tan
lejos como le sea posible hasta que perciba una ligera an-
siedad. Debe realizarse como mínimo una sesión de unos
30 minutos cada día. El paciente repite cada paseo hasta
que la ansiedad desaparece y entonces empieza a caminar
mayores distancias. Se mantiene un registro de cada ensa-
yo. En la siguiente sesión se revisa el registro, se elogia el
progreso y se comenta cualquier dificultad que haya podi-
do surgir a fin de encontrar una solución. Al principio, el
progreso suele ser lento y conllevar retrocesos ocasionales,
pero a medida que el paciente adquiere experiencia con
el método es capaz de progresar más rápidamente y llega
un punto en que puede ponerlo en práctica por sí solo.
En la exposición asistida por el terapeuta éste acompaña al
paciente en la situación temida y le enseña a enfrentarse
con ella directamente. En estos casos, el terapeuta puede
retar al paciente a experimentar mayores niveles de ansie-
dad. Además, puede explorar los pensamientos del pa-
ciente durante la exposición para abordar directamente
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
las distorsiones cognitivas. La terapia de exposición en
grupo combina las instrucciones y la práctica individuali-
zada de la exposición con la provisión de información en
grupo sobre la fobia (normalmente trastorno de angustia
con agorafobia) y la discusión de las experiencias de los
participantes durante la exposición. Esta modalidad de
grupo suele durar 3 horas y contiene 30 minutos de sesión
explicativa, una sesión de exposición individual y una se-
sión de entrevista de 45 minutos. Los grupos suelen reu-
nirse a diario durante 10-14 días.
La inmersión es un tipo de terapia de exposición en la
que los pacientes son expuestos a la situación fóbica más
extrema y se les mantiene en ella hasta que desaparece la
1185
ansiedad. Aunque esta forma de tratamiento produce re-
sultados positivos con mayor rapidez que la exposición
gradual, puede ocasionar un gran malestar, por lo que en
la actualidad apenas se utiliza.
TERAPIA COGNITIVA
Aunque la terapia de conducta, como su nombre indi-
ca, tiende a centrarse en la conducta actual del paciente,
ya desde sus inicios se ha prestado atención a las cognicio-
nes específicas que acompañan a cada trastorno en parti-
cular. La importancia de las distorsiones cognitivas es es-
pecialmente destacable en el tratamiento de trastornos de
ansiedad, de la depresión y de los trastornos de la conduc-
ta alimentaria. El método típico de la terapia cognitiva re-
quiere una minuciosa investigación de los pensamientos y
sentimientos antes, durante y después de la conducta (p.
ej., atracones o purgas). Para los pacientes con dificulta-
des para recordar tales pensamientos suele ser útil el auto-
rregistro. Una vez que se han identificado las cogniciones,
se considera con detalle la veracidad de tales pensamien-
tos. Cuando el paciente reconoce la naturaleza poco rea-
lista de estos pensamientos, pueden ponerse a prueba in
vivo o pueden diseñarse experimentos conductuales para
determinar su veracidad. A continuación se expone un
caso que ejemplifica la terapia cognitiva:
Una estudiante de filosofía de casi 30 años sufrió una repenti-
na crisis de angustia mientras presentaba un trabajo en clase. Pos-
teriormente experimentó varias crisis de angustia (aparentemen-
te desencadenadas por pensamientos de fracaso), perdió el
apetito y empezó a adelgazar. Empezó a evitar salir de casa si no
era acompañada de su marido. Fue evaluada un mes después de
la aparición de los síntomas. Durante la entrevista inicial se puso
de manifiesto que esta ambiciosa joven pensaba que su vida esta-
ba fuera de control, que era una fracasada, que no podría hacer
carrera como filósofa y que su vida estaba prácticamente arruina-
da. Ante todo, tenía miedo de que su marido, bien situado y con
éxito, se divorciase para encontrar una pareja más adecuada.
Dado que era filósofa y, por tanto, una persona supuestamente
diestra en el razonamiento lógico, el terapeuta le pidió que exa-
minara la objetividad de sus creencias. En el transcurso de la pri-
mera sesión fue capaz de observar que sus creencias no eran rea-
listas. Inmediatamente empezó a practicar salir sola de casa y
cuestionarse sus pensamientos poco racionales. Después de varias
sesiones ya no se sentía ansiosa, fue capaz de retomar sus estu-
dios, no presentaba limitaciones fóbicas y volvió a sentirse segura
de su matrimonio. Al cabo de un año permanecía, según su pro-
pia valoración, libre de síntomas.
Cabe señalar que los procedimientos cognitivos suelen
combinarse con las técnicas de modificación de conducta
y que, en la actualidad, gran parte de los procedimientos
de modificación de conducta se conocen con el nombre
de terapias cognitivo-conductuales.
1186 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
REFUERZO
El refuerzo consiste en asociar un acontecimiento con-
tingente con la ejecución de la conducta que uno desea
cambiar. Se denomina refuerzo positivo cuando la asocia-
ción contingente del acontecimiento aumenta la probabi-
lidad de que se produzca o se intensifique la conducta.
Los refuerzos positivos suelen consistir en acontecimien-
tos agradables (p. ej, comida, atención, elogio y dinero).
Todos los terapeutas utilizan la atención verbal para refor-
zar determinados temas durante las sesiones de terapia.
Los terapeutas de conducta utilizan estos refuerzos de ma-
nera más precisa, prestando atención o elogiando contin-
gentemente la conducta que se quiere fortalecer. Aunque
el refuerzo positivo forma parte de cualquier tipo de en-
cuentro terapéutico, suele utilizarse para fortalecer con-
ductas prosociales en niños con un trastorno disocial o en
personas con esquizofrenia (v. más adelante). El refuerzo
negativo se produce cuando una conducta determinada eli-
mina el acontecimiento reforzador, fortaleciéndose así di-
cha conducta. Normalmente, se considera que los aconte-
cimientos utilizados en el paradigma de refuerzo negativo
son desagradables. Por ejemplo, en el tratamiento de la
anorexia nerviosa, la amenaza de utilizar alimentación me-
diante una sonda nasogástrica sirve como refuerzo negati-
vo, ya que el paciente puede evitar que suceda el aconteci-
miento negativo (es decir, la alimentación por sonda)
comiendo y ganando peso.
Además de utilizar el refuerzo como parte de un paque-
te terapéutico, el profesional debe analizar el comporta-
miento actual del paciente para identificar los refuerzos
que puedan estar manteniendo la conducta patológica.
También está demostrado que la atención que el equipo
médico presta a las conductas problemáticas aumenta su
frecuencia. Por tanto, los equipos médicos y de enferme-
ría deberían aprender a aplicar procedimientos de refuer-
zo social y de extinción. Varias investigaciones demuestran
que los equipos de enfermería no formados atienden con
mayor frecuencia a las conductas problemáticas que a las
conductas prosociales de los pacientes. Este tipo de aten-
ción diferencial provoca un aumento de la frecuencia de
la conductas problemáticas.
EXTINCIÓN
La eliminación de los refuerzos positivos debilita las
conductas y puede provocar su total desaparición. Este
procedimiento se conoce como extinción. Desde el punto
de vista clínico, la extinción solamente puede utilizarse en
entornos que permitan el control de los refuerzos, como
una unidad de ingreso hospitalario o una clase. No obs-
tante, la familia del paciente puede aprender a utilizar la
extinción en casa. La retirada de los refuerzos positivos
puede provocar una reacción paradójica consistente en
un breve incremento de la frecuencia o la intensidad de la
conducta que se pretende eliminar. Si los parientes apli-
can la extinción en casa, es importante prevenirles de que
al principio puede producirse un aumento de la conducta
problemática, para que no dejen de intentarlo.
CASTIGO
El castigo consiste en aplicar un estímulo aversivo con-
tingente a la conducta no deseada para mantenerla lo an-
tes posible bajo control. El castigo es poco utilizado en la
terapia de conducta y solamente se pone en práctica en
aquellas situaciones en que la conducta conlleva peligro fí-
sico y cuando los procedimientos más benignos, como el
refuerzo positivo o la extinción, han sido ineficaces. En el
apartado sobre vómitos rumiativos, una enfermedad infan-
til que conlleva riesgo vital, se explica un procedimiento
de aplicación del castigo. La utilización del castigo puede
provocar controversias éticas; por tanto, suele supervisarla
un comité que debería incluir a una persona no profesio-
nal informada. Asimismo, si el castigo no consigue contro-
lar las conductas problemáticas rápidamente, debe revisar-
se la precisión del procedimiento o cesar el tratamiento.
TERAPIA AVERSIVA
La terapia aversiva, que no debe confundirse con el cas-
tigo, se basa en el principio del condicionamiento clásico
y consiste en emparejar un estímulo aversivo a la conducta
que se desea eliminar; por ejemplo, emparejar las náuseas
(inducidas por un emético) a la ingesta de alcohol en el
tratamiento del alcoholismo. Este tipo de condiciona-
miento clásico es más eficaz si se hace intervenir el mismo
sistema fisiológico que participa en la conducta no desea-
da. Por tanto, en el caso del alcoholismo, la conducta de
beber alcohol se empareja con las náuseas porque ambas
implican al sistema gastrointestinal. Uno de los problemas
de la terapia aversiva es que la exposición al estímulo ori-
ginal (en este caso la ingesta de alcohol) tiende a debilitar
la respuesta condicionada, lo que conduce a la aparición
de recaídas. Durante la aplicación original de este tipo de
condicionamiento se descubrió que aplicar sesiones de re-
cuerdo retrasaba las recaídas. No obstante, la tendencia a
recaer tras la aplicación de la terapia aversiva ha provoca-
do un descenso de su utilización.
BIORRETROALIMENTACIÓN (BIOFEEDBACK)
El objetivo principal de los procedimientos de biorretro-
alimentación, biorretroacción o biofeedback es ampliar una
respuesta inaccesible para el paciente y proporcionarle in-
formación continua sobre los cambios de esa respuesta a lo
largo del tiempo. Por ejemplo, los pacientes no suelen ser
capaces de discriminar las pequeñas contracciones muscu-
 CAPÍTULO 30. TERAPIA DE CONDUCTA
lares. Este tipo de respuestas puede ampliarse mediante un
equipo electrónico y ser convertida en una señal, tanto vi-
sual como auditiva, proporcional a la contracción muscular
que se está midiendo. Así, el paciente recibe constante-
mente información sobre el grado de contracción y puede
aprender a aumentarla o disminuirla según el objetivo de
la terapia. Por tanto, en el caso de lesiones musculares o
neuropáticas, el objetivo sería aumentar las contracciones
de los músculos seleccionados, mientras que, en el caso de
una cefalea tensional, el objetivo sería reducir la tensión en
los músculos afectados. El biofeedback presenta múltiples
aplicaciones: por ejemplo, en la incontinencia fecal me-
diante entrenamiento del esfínter anal; en la hipertensión,
mostrando la presión sanguínea para que el paciente pue-
da aprender a controlarla, y en la enfermedad de Raynaud
incrementando el control de la temperatura corporal. Pue-
den utilizarse unidades portátiles de biofeedback para que
los pacientes practiquen en su hogar y, con ello, ampliar lo
aprendido en la consulta a su propio ambiente.
APRENDIZAJE DE RELAJACIÓN
El aprendizaje de relajación es una técnica terapéutica
relativamente sencilla que puede aplicarse a varias enferme-
dades (que se comentarán más adelante) y que suele for-
mar parte del tratamiento conductual. En primer lugar se
explica y se justifica la técnica. Por ejemplo, en el caso de
un paciente con cefaleas tensionales, se puede explicar que
la ansiedad incrementa la tensión muscular, lo que acaba
produciendo dolor; si aprende a relajar la musculatura, el
dolor se reducirá. Posteriormente, el paciente se sienta có-
modamente en una silla y se le enseña a contraer y relajar
cada grupo muscular de forma sistemática. En poco tiempo
el paciente es capaz de inducir la relajación con bastante ra-
pidez simplemente relajando todos los músculos. Al mismo
tiempo, se propone al paciente que visualice una escena
agradable y relajante o que utilice una frase o sonido simple
(mantra) para controlar los pensamientos que le distraen.
Se le entrega una cinta con instrucciones de relajación y se
le pide que practique durante unos 20 minutos cada día en
su casa. Después de varias sesiones de tratamiento y de se-
siones en casa se le enseñan técnicas de relajación rápidas.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Este procedimiento consiste en que el paciente debe revisar
su cuerpo para detectar tensión muscular e inducir rápida-
mente la respuesta de relajación mediante la palabra relájate
que previamente ha asociado con un estado de relajación
profunda. Este procedimiento puede utilizarse en cualquier
momento de la actividad cotidiana.
MODELAMIENTO
El modelamiento es una técnica que consiste en que el
terapeuta lleva a cabo una conducta con el objetivo de
que el paciente disponga de un modelo del que copiar la
1187
ejecución. Es posible que sea necesario dividir los patro-
nes de conducta complejos en sus componentes y modelar
cada porción de la secuencia conductual hasta que el pa-
ciente sea capaz de realizarla completamente. A medida
que el paciente adquiere control sobre la conducta desea-
da se administran refuerzos positivos, como el elogio. Pos-
teriormente se pide al paciente que practique la conducta
en casa.
El modelamiento se utiliza para tratar fobias infantiles
mediante la exposición a la situación temida, para el
aprendizaje de habilidades sociales en trastornos como la
esquizofrenia, en la terapia de pareja y en la enseñanza de
técnicas de educación a padres.
APRENDIZAJE DE HABILIDADES SOCIALES
El aprendizaje de habilidades sociales se utiliza en la re-
habilitación de pacientes esquizofrénicos (v. más adelan-
te), en el tratamiento de la fobia social, sobre todo cuando
se combina con un trastorno de la personalidad por evita-
ción, y en el tratamiento de cualquier paciente que padez-
ca una carencia de habilidades sociales. En primer lugar
se analiza el déficit de habilidades sociales en términos
conductuales concretos; por ejemplo, evitar el contacto vi-
sual, una postura corporal inclinada que no facilita la co-
municación interpersonal o hablar en voz baja. A conti-
nuación se enseñan progresivamente conductas sociales
más adecuadas mediante el modelado y el refuerzo social,
al tiempo que se disponen situaciones para que el pacien-
te practique las nuevas conductas (p. ej., en grupo). A
continuación se pide al paciente que practique las nuevas
conductas en su propio ambiente. También pueden utili-
zarse grabaciones en vídeo del paciente realizando las
conductas deseadas para que el terapeuta pueda informar-
le con detalle del progreso.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TRASTORNO DE ANGUSTIA
CON O SIN AGORAFOBIA
La agorafobia y las fobias simples han constituido uno
de los principales objetivos de la terapia de conducta des-
de que Wolpe describiera la desensibilización sistemática
(Wolpe, 1958). El trabajo realizado en este campo es un
claro ejemplo del continuo refinamiento de las hipótesis y
los procedimientos terapéuticos basados en los resultados
de los ensayos clínicos. A partir de sus hallazgos en el cam-
po de la experimentación animal, consistentes en la in-
ducción y posterior tratamiento de las respuestas de mie-
do, Wolpe formuló la hipótesis de que si se instauraba una
respuesta capaz de inhibir la ansiedad en una situación
ansiógena, la respuesta de ansiedad se debilitaría progresi-
1188 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
vamente, como consecuencia del principio de la inhibi-
ción recíproca. En los experimentos realizados con animales,
Wolpe utilizaba la comida como inhibidor del miedo
mientras exponía a los animales a situaciones progresiva-
mente más ansiógenas. En seres humanos se utilizó la rela-
jación para inhibir la ansiedad. Por tanto, la aplicación clí-
nica de la desensibilización sistemática consiste en asociar
la relajación muscular profunda a una jerarquía de situa-
ciones ansiógenas imaginadas, empezando por las que
producen menos miedo y avanzando gradualmente hacia
situaciones más ansiógenas. La investigación en este cam-
po recibió un gran impulso a partir de la elaboración
de un modelo análogo de fobia, el miedo a las serpientes
(Lazovik y Lang, 1960). Este modelo permitió que la de-
finición de los componentes activos e inactivos de la de-
sensibilización sistemática fuera más rápida que si la inves-
tigación se hubiese limitado a poblaciones clínicas.
Los hallazgos obtenidos en otras investigaciones simila-
res cuestionaron la teoría en que se basa la desensibiliza-
ción sistemática. Se observó que las instrucciones terapéu-
ticas eran elementos esenciales de la desensibilización
sistemática y que, cuando eran eliminadas del procedi-
miento terapéutico, disminuía la eficacia del tratamiento.
Este hallazgo no es sorprendente, ya que las instrucciones
terapéuticas constituyen el principal componente de cual-
quier tipo de psicoterapia. Este tipo de instrucciones inclu-
yen información sobre los fundamentos de la terapia, una
descripción del procedimiento terapéutico y, probable-
mente la más importante, una evaluación de los resultados
que cabe esperar de la aplicación del tratamiento. El ha-
llazgo más sorprendente fue que ni el emparejamiento de
la relajación con las escenas ansiógenas ni la aproximación
gradual a la situación temida eran esenciales para la obten-
ción de resultados positivos. Este descubrimiento puso en
tela de juicio el concepto de inhibición recíproca. Final-
mente, se descubrió que la exposición a la situación temida
era el ingrediente crítico para el éxito del tratamiento.
Numerosos ensayos clínicos controlados han demostra-
do la eficacia de la terapia de exposición en el tratamiento
de la agorafobia (Taylor y Arnow, 1988). Los estudios a
largo plazo demuestran que la mejoría se mantiene duran-
te períodos de hasta 7 años (Fava y cols., 1995). La inclu-
sión de la pareja (o un amigo) en el tratamiento aumenta
la eficacia de la terapia de exposición, probablemente por-
que al enfrentarse a la situación temida el paciente recibe
mayor apoyo. La adición del aprendizaje de habilidades
de comunicación en la pareja mejora el mantenimiento
de los cambios producidos por la terapia de exposición.
Esta mejoría de la comunicación puede permitir que la
pareja se adapte mejor a la nueva libertad de movimientos
del paciente agorafóbico, un cambio que en algunas pare-
jas puede ser un factor estresante. En general, la terapia
de exposición se asocia con una tasa de abandonos del
10% y una tasa de mejoría del 80%. Sin embargo, parece
ser menos eficaz para reducir las crisis de angustia que
para disminuir o eliminar las conductas fóbicas.
Terapia de conducta para los trastornos
de angustia
Varios estudios sugieren que la interpretación catastro-
fista de los síntomas de angustia, más que la frecuencia de
las crisis, es el elemento que determina la gravedad de la
agorafobia. Las cogniciones catastrofistas se agrupan en
tres categorías: 1) miedo a la enfermedad, 2) miedo a la
pérdida de control y 3) miedo a la vergüenza mientras
se sufre la crisis de angustia. Se supone que las personas
propensas a presentar este tipo de cogniciones malinter-
pretan de forma catastrofista los síntomas más leves de an-
gustia u otros cambios corporales (p. ej., un mareo al
levantarse bruscamente), lo que provoca una espiral
ascendente de ansiedad que culmina en una crisis de an-
gustia. Por tanto, la terapia orientada a la corrección de ta-
les interpretaciones erróneas debería reducir la angustia.
Este tipo de terapia consiste en la identificación del tipo
de cogniciones que experimenta el paciente y, posterior-
mente, la exposición a las situaciones que provocan la apa-
rición de las cogniciones catastrofistas, a fin de que el pa-
ciente compruebe que las consecuencias temidas no se
producen (p. ej., la taquicardia no produce un infarto de
miocardio). Asimismo, algunos de los síntomas físicos que
conllevan patrones catastrofistas de pensamiento pueden
ser inducidos en consulta (p. ej., el mareo puede ser indu-
cido haciendo girar al paciente en una silla), lo que per-
mite rebatir directamente la veracidad de los pensamien-
tos ansiógenos.
Algunos estudios controlados han demostrado la efica-
cia de este tratamiento para la reducción de las crisis de
angustia: el 50-90% de los pacientes consiguieron la remi-
sión completa de sus síntomas (Barlow y cols., 1989; Clark
y cols., 1994; Craske y cols., 1995). Aunque en los estudios
de seguimiento se han observado algunas recaídas de los
síntomas de angustia, los efectos del tratamiento ese man-
tienen en la mayoría de los pacientes.
Tratamientos combinados
En general, parece que el tratamiento más eficaz para el
trastorno de angustia con agorafobia es la combinación de
farmacología y terapia de exposición. Por ejemplo, en un
reciente estudio se comparó la eficacia de la terapia de ex-
posición con y sin fluvoxamina. La incorporación de la me-
dicación potenció el resultado de la terapia de exposición
(de Beurs y cols., 1995). En los pacientes con agorafobia
sin crisis de angustia la terapia de exposición debería ser
suficiente. La terapia de conducta también es útil cuando
se retira el tratamiento con alprazolam, como lo demuestra
un estudio que comparó la retirada lenta y progresiva de la
medicación con y sin terapia de conducta. Los pacientes
que recibieron el tratamiento combinado obtuvieron mejo-
res resultados y experimentaron significativamente menos
ansiedad y síntomas depresivos que los que no recibieron
terapia de conducta (Bruce y cols., 1995).
 CAPÍTULO 30. TERAPIA DE CONDUCTA
FOBIA SIMPLE
Dado que la medicación parece ser de poca utilidad en
el tratamiento de la fobia simple, el método más utilizado
para este tipo de problemas es la terapia de exposición
gradual. Este tratamiento, que consiste en que el paciente
se aproxime sucesivamente al objeto o situación temidos,
suele ser fácil de aplicar. Se puede utilizar la exposición
con ayuda del terapeuta, es decir, acompañando al pacien-
te durante la situación fóbica y disponiendo sistemática-
mente los ensayos de exposición. Una alternativa es que el
terapeuta simplemente instruya al paciente sobre la prácti-
ca de la exposición y le pida que registre el resultado de
cada ejercicio. Este registro se examina en las siguientes
sesiones y se solucionan los problemas relacionados con
las exposiciones. La mayoría de los pacientes con fobia
simple responden rápidamente a este tipo de tratamiento
y los estudios de seguimiento indican que la mejoría se
mantiene a lo largo del tiempo.
FOBIA SOCIAL
El número de estudios sobre el tratamiento de la fobia
social, área de investigación anteriormente ignorada,
aumenta progresivamente (Heimberg y Barlow, 1991;
Heimberg y cols., 1993). Los estudios controlados sugieren
que el tratamiento conductual de elección para la fobia so-
cial es una combinación de terapia de exposición y rees-
tructuración cognitiva. En un estudio se observó que in-
corporar la reestructuración cognitiva a la terapia de ex-
posición prevenía las recaídas. El principal objetivo del
cambio cognitivo en el paciente con fobia social es la detec-
ción de los miedos relacionados con la evaluación negativa
de los demás y cuestionar su veracidad. La terapia de expo-
sición es más difícil de llevar a cabo en la fobia social que
en la fobia simple o en la agorafobia, porque el paciente tie-
ne menos control sobre las situaciones sociales, que pueden
llegar a hacerse más intensas de lo esperado. Por otra parte,
muchos intercambios sociales son de corta duración y, por
tanto, no permiten la exposición prolongada que caracte-
riza al tratamiento de otras fobias. Por ello es importante
planear cuidadosamente las exposiciones, garantizar un nú-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mero adecuado de oportunidades para la exposición y pro-
porcionar apoyo en caso de que se produzca un fracaso.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Aunque los resultados del tratamiento conductual del
trastorno obsesivo-compulsivo no son completamente sa-
tisfactorios, se han producido notables avances terapéuti-
cos. A partir de los trabajos básicos sobre la relación entre
la ansiedad y las conductas de evitación como las compul-
siones, la prevención de respuesta de los rituales compulsivos
se ha convertido en una de las piedras angulares de la te-
1189
rapia de conducta de este trastorno (Stanley y Turner,
1995). Se sostiene que la conducta compulsiva no permite
que se compruebe la veracidad del miedo. Por tanto, el
miedo del paciente a contaminarse y a que esta contami-
nación conlleve la enfermedad y la muerte se refuerza por
la creencia de que no enfermará ni morirá mientras siga
lavándose las manos.
La principal técnica terapéutica consiste en exponer al
paciente a situaciones «contaminantes» y evitar que reali-
ce conductas compulsivas como lavarse las manos. Este
tipo de tratamiento puede realizarse ambulatoriamente
mediante aproximaciones sucesivas, quizá con ayuda de
un pariente, y con la abstención de conductas compulsivas
tras la exposición a la situación temida. El método es jerár-
quico, es decir, el paciente empieza con una situación sen-
cilla y avanza progresivamente hacia tareas más difíciles. Si
el paciente está ingresado, puede llevarse a cabo una in-
tervención más intensa; por ejemplo mediante la preven-
ción de la conducta compulsiva de lavarse las manos du-
rante un período de varios días, ofreciendo al mismo
tiempo una relación de apoyo. La eficacia de este tipo de
intervención se demostró en estudios controlados de caso
único y desde entonces ha sido evaluada en diversos traba-
jos clínicos controlados.
Aunque la prevención de respuesta produce una franca
disminución de la conducta compulsiva, no suele eliminar
el miedo a la contaminación. Por otra parte, varios estu-
dios controlados demuestran que la exposición a situacio-
nes contaminantes disminuye claramente el miedo a la
contaminación, pero influye relativamente poco en la de-
saparición de los rituales (Steketee y cols., 1982). La com-
binación de los dos tratamientos (exposición y prevención
de respuesta) es claramente superior a cualquiera de ellos
por separado. Finalmente, se ha observado que añadir la
desensibilización imaginada (centrada en imágenes de las
consecuencias catastróficas de la contaminación) influye
en el mantenimiento de la recuperación. Por tanto, el mé-
todo conductual más eficaz se compone de tres técnicas
que intervienen en distintos componentes del trastorno: la
prevención de respuesta para el tratamiento de los ritua-
les, la terapia de exposición para la reducción de la ansie-
dad fóbica y la desensibilización imaginada para disminuir
las preocupaciones obsesivas.
Se sabe relativamente poco sobre la eficacia de la com-
binación de terapia conductual y tratamiento farmacológi-
co. La revisión de la literatura sugiere que los pacientes de
los estudios con tratamientos exclusivamente farmacológi-
cos presentan tasas más altas de abandono y obtienen peo-
res resultados que los pacientes de los estudios con terapia
de conducta. Sin embargo, hasta la fecha no se ha realiza-
do ningún estudio que compare la exposición con preven-
ción de respuesta y la medicación, ni existen estudios que
comparen de forma adecuada la eficacia de la combina-
ción de ambos tratamientos, aunque algunas evidencias
indican que este tipo de tratamiento sería el más adecua-
do para el trastorno obsesivo-compulsivo.
1190 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
TRASTORNOS DEL ESTADO
DE ÁNIMO
DEPRESIÓN MAYOR
La eficacia del tratamiento cognitivo-conductual en la
depresión unipolar no psicótica ha sido ampliamente estu-
diada en ensayos clínicos controlados. En este tipo de tra-
tamiento se examinan las contingencias que mantienen el
estado de ánimo deprimido, es decir, la carencia relativa
de refuerzo ambiental. Entre los procedimientos terapéu-
ticos utilizados se incluyen: 1) la solución de problemas
combinada con el aprendizaje de habilidades de afronta-
miento que permitan mejorar la carencia de refuerzo y 2)
un examen de las cogniciones de autoderrota, seguido del
aprendizaje del reconocimiento de tales pensamientos y
de su cuestionamiento y sustitución por otros más adapta-
tivos. Dado que la terapia antidepresiva puede considerar-
se el tratamiento estándar para estos pacientes, gran parte
de la investigación se ha dirigido a clarificar la eficacia re-
lativa de las terapias farmacológicas y cognitivo-conductual
y la eficacia de los tratamientos combinados (Clarkin y
cols., 1996).
En uno de los primeros estudios que examinaron sis-
temáticamente esta cuestión, Kovacs y cols. (1981) obser-
varon que tanto la imipramina como la terapia cognitivo-
conductual producían una mejoría de los síntomas
depresivos en un período de 12 semanas de tratamiento,
y que la terapia cognitivo-conductual era ligeramen-
te superior. Tras un año de seguimiento, ambos grupos
mantenían la mejoría; sin embargo, hubo indicios de que
los pacientes que habían recibido un tratamiento cog-
nitivo-conductual presentaban menos recaídas que los que
habían recibido imipramina. En la investigación lleva-
da a cabo por el National Institute of Mental Health Treat-
ment of Depression Collaborative Research Program (El-
kin y cols., 1989) se comparó la terapia cognitivo-conduc-
tual, la terapia interpersonal y la medicación antidepresiva
en un ensayo multicéntrico. Los resultados sugieren que
todas las terapias son eficaces, pero que la medicación es
más eficaz en los casos de depresión grave.
En otros estudios se ha observado que, de los pacientes
que responden a la terapia, los que reciben terapia cogni-
tivo-conductual combinada con algún antidepresivo tricí-
clico presentan menos recaídas que los que solamente re-
ciben antidepresivos (Simons y cols., 1986). Dado que los
pacientes que reciben antidepresivos tienden a mejorar
más rápidamente que los que reciben terapia cognitivo-
conductual, parece que el tratamiento de elección debería
combinar la terapia cognitivo-conductual y los antidepre-
sivos.
El aprendizaje de habilidades sociales también se ha
utilizado para tratar a las personas deprimidas. Este tipo
de tratamiento consiste en enseñar una conducta más
asertiva que debería incrementar la interacción social y
fortalecer el refuerzo ambiental. Varios estudios controla-
dos demuestran que este enfoque es tan eficaz como la te-
rapia cognitivo-conductual.
Según los datos publicados, la terapia de conducta, la
psicoterapia interpersonal y la psicoterapia focalizada de
duración limitada son igualmente eficaces en el tratamien-
to de la depresión mayor, aunque hasta la fecha solamen-
te se ha demostrado un mantenimiento superior con la
terapia cognitivo-conductual e interpersonal. Estos resulta-
dos plantean la cuestión teórica de qué procedimientos
deberían compartir estos métodos terapéuticos y si influ-
yen sobre el estado de ánimo depresivo a partir de proce-
sos psicológicos similares o distintos.
OTROS TRASTORNOS DEPRESIVOS
La utilidad de la terapia conductual en depresiones
más graves (p. ej., los casos que cumplen los criterios de
depresión endógena) es incierta debido a la relativa
inexistencia de estudios de tratamiento en esta área. Sin
embargo, estudios anteriores sugieren que la terapia cog-
nitivo-conductual puede ser bastante eficaz tanto en pa-
cientes ingresados como ambulatorios, y que es una alter-
nativa útil a la medicación. Este tipo de tratamiento sería
de utilidad en los pacientes que no toleran las dosis tera-
péuticas de medicación antidepresiva o como complemen-
to de los tratamientos combinados con medicación. Algu-
nos estudios preliminares no controlados parecen indicar
que la terapia cognitivo-conductual también es útil en el
tratamiento de la distimia.
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
Los tres principales trastornos de la conducta alimen-
taria son la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno
por atracón que suele asociarse a la obesidad. El desarrollo
de tratamientos conductuales difiere significativamente
entre estos tres trastornos por diferentes razones. En el
caso de la anorexia nerviosa, su relativamente baja fre-
cuencia ha influido negativamente en la realización de
ensayos clínicos controlados y poco se sabe de la eficacia
a largo plazo de los distintos métodos terapéuticos. La
bulimia nerviosa, aunque es una enfermedad frecuente,
experimentó un acusado aumento de su prevalencia hacia
finales de la década de 1970, lo que propició que la inves-
tigación clínica se encuentre actualmente en un estado de
relativa madurez.
La atención de los investigadores respecto al trastorno
por atracón es reciente y, por tanto, se sabe muy poco
acerca de su tratamiento. No obstante, parece que los tra-
tamientos eficaces para la bulimia también lo son para el
trastorno por atracón.
 CAPÍTULO 30. TERAPIA DE CONDUCTA
ANOREXIA NERVIOSA
El tratamiento conductual de la anorexia nerviosa preten-
de la recuperación del peso corporal normal y suele realizar-
se en régimen de ingreso hospitalario. Está ampliamente
aceptado que el primer objetivo del tratamiento del pacien-
te gravemente desnutrido es la recuperación del peso. Poste-
riormente debe intentar tratarse cualquiera de los proble-
mas que hayan precipitado o mantengan el trastorno. Crisp
y cols. (1991) consideran que la anorexia es una forma de
evitar la maduración (una fobia al peso y a las formas corpo-
rales); por tanto, la recuperación del peso requiere la expo-
sición del paciente a los problemas que está evitando me-
diante el ayuno (es decir, una terapia de exposición).
La investigación controlada de casos únicos, una meto-
dología útil cuando se abordan trastornos relativamente
infrecuentes, revela tres procedimientos que promueven
el incremento de la ingesta calórica: reforzar el aumento
de peso en pequeños incrementos, informar sobre el pro-
greso (generalmente mediante la provisión de informa-
ción diaria del peso y del consumo calórico) y servir co-
midas abundantes aunque de entrada el paciente deje
intacta la mayor parte de ellas. Estos procedimientos se
utilizan en el contexto de un contrato cuidadosamente ne-
gociado y en un medio hospitalario bien diseñado (Agras,
1987). Este tipo de programas conducen a un aumento re-
gular del peso y los estudios sugieren que la terapia de
conducta es más eficaz que otros enfoques de tratamiento,
lo que supone estancias hospitalarias más breves para un
mismo margen de aumento de peso. El único estudio con-
trolado a gran escala del tratamiento conductual para el
aumento de peso en pacientes ingresados sugirió que la
terapia conductual puede ser relativamente más eficaz en
los casos menos graves de anorexia nerviosa.
Más recientemente, la investigación se ha dirigido hacia
la evaluación de los tratamientos ambulatorios de la anore-
xia nerviosa. Un estudio comparó los tratamientos ambula-
torio y hospitalario de la anorexia nerviosa mediante un en-
sayo aleatorizado (Crisp y cols., 1991). Sorprendentemen-
te, los resultados del tratamiento ambulatorio fueron
los mismos que los del tratamiento hospitalario, es decir, el
aumento de peso fue el mismo con ambos tipos de trata-
miento y superior al de los pacientes que no recibieron nin-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
guno. No obstante, este estudio requiere posteriores confir-
maciones debido a problemas metodológicos, como la alta
tasa de abandonos. Sin embargo, dado que en la actualidad
la duración de la hospitalización del paciente anoréxico se
está reduciendo sustancialmente, este estudio podría seña-
lar un camino al futuro tratamiento de la anorexia nerviosa.
BULIMIA NERVIOSA
El gran aumento del número de mujeres jóvenes que
buscaban tratamiento para sus síntomas bulímicos a finales
de la década de 1970 enfrentó a los clínicos con un difícil
1191
problema, ya que no se habían descrito métodos de trata-
miento eficaces para este trastorno. El trabajo de Fairburn
(1981), que describió por primera vez un tratamiento cog-
nitivo-conductual para la bulimia, ha conducido a la apari-
ción de gran número de ensayos clínicos en la década de
1990. Existe el acuerdo general de que la presión social
para que las mujeres se mantengan delgadas ha aumenta-
do durante los últimos años. Esta presión provoca que un
subgrupo de mujeres jóvenes restrinja considerablemente
su ingesta calórica y se ciña a rígidas reglas sobre la alimen-
tación, lo que conlleva un aumento de la probabilidad de
sufrir atracones, y, finalmente, que el consiguiente aumen-
to de peso provoque la aparición de conductas purgativas.
También es probable que las jóvenes más propensas a este
tipo de trastorno sean aquellas que restringen considera-
blemente su ingesta a pesar de estar genéticamente progra-
madas para tener una figura más gruesa. La investigación
demuestra que algunas personas bulímicas poseen una efi-
cacia energética considerablemente aumentada, que las
hace mantener un peso corporal normal en ausencia de
purgas con una ingesta calórica media de unas 1.400 calo-
rías. Estas personas también tienden a comer muy poco a
primera hora del día, lo que constituye el primer paso para
la aparición de posteriores atracones.
La terapia cognitivo-conductual pretende modificar la
restricción alimentaria y los patrones de pensamiento dis-
torsionados que se supone mantienen la bulimia nerviosa.
Los componentes básicos de la terapia cognitivo-conduc-
tual incluyen abrirse a las personas significativas a fin de
aumentar el control social sobre las conductas bulímicas
secretas; la recuperación progresiva de tres comidas ade-
cuadas al día; la introducción lenta en la dieta de los ali-
mentos «ansiógenos» que se ingieren en los atracones; el
desafío de la veracidad de las cogniciones distorsionadas
sobre la ingesta, y un programa de prevención de recaídas
(Agras, 1987; Fairburn, 1981). Los estudios controlados
demuestran que la terapia cognitivo-conductual es más efi-
caz para reducir los atracones y las conductas purgativas
que el hecho de estar en lista de espera, el placebo farma-
cológico, el tratamiento psicoeducativo, la psicoterapia no
directiva combinada con un autorregistro de la conducta
alimentaria, el control del estrés y, en algunos estudios, la
terapia conductual (que no utiliza técnicas de corrección
de patrones de pensamiento distorsionados). En otros es-
tudios, las terapias cognitivo-conductual y conductual han
mostrado una eficacia equivalente para la reducción de
los atracones y las purgas, aunque el grupo que recibió te-
rapia cognitivo-conductual casi siempre presentaba actitu-
des más saludables sobre el peso y la forma corporal, hacia
las que se dirige especialmente esta terapia. En general, el
55% de los pacientes bulímicos se recupera mediante tera-
pia cognitivo-conductual y la mayoría mantiene la mejoría
tras seguimientos de hasta 5 años (Fairburn y cols., 1993).
Una sustancial proporción de los pacientes que no se re-
cuperaron completamente presentaron un trastorno sub-
clínico de la conducta alimentaria durante el seguimiento.
1192 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
Tratamientos combinados
Tanto la terapia cognitivo-conductual como la medica-
ción antidepresiva se han utilizado para el tratamiento de la
bulimia nerviosa, por lo que se ha investigado la eficacia de
ambos tratamientos por separado y en combinación. Varios
estudios han demostrado que la terapia cognitivo-conduc-
tual es superior a la medicación antidepresiva para reducir
los atracones y las purgas, y que un tratamiento combinado
no es más eficaz que la terapia cognitivo-conductual sola.
Sin embargo, parece que los tratamientos combinados son
más eficaces para reducir la depresión y las ingestiones
emocionalmente inducidas. Por otra parte, existen eviden-
cias preliminares de que, igual que en la depresión, los tra-
tamientos combinados logran mantener la mejoría de for-
ma más satisfactoria (Agras y cols., 1992; Mitchell y cols.,
1990). Más recientemente, Walsh y cols. (1997) realizaron
un estudio con dos antidepresivos, la desipramina y la fluo-
xetina, en el que sustituyeron la desipramina por fluoxetina
cuando aquélla no era eficaz, lo que constituye un modelo
similar al utilizado en clínica. Walsh y cols. encontraron que
la utilización secuencial de estas medicaciones era tan eficaz
como la terapia cognitivo-conductual y que se producía un
ligero incremento de la eficacia cuando la medicación se
combinaba con terapia cognitivo-conductual.
Otros métodos terapéuticos
Se ha demostrado que la adaptación de la terapia in-
terpersonal (un método terapéutico inicialmente diseñado
para el tratamiento de la depresión) a los trastornos alimen-
tarios es tan eficaz como la terapia cognitivo-conductual
(Fairburn y cols., 1991). Es un hallazgo interesante, dado
que el tratamiento interpersonal no había prestado aten-
ción a los trastornos alimentarios, que sugiere que la tera-
pia interpersonal y la cognitivo-conductual pueden operar
mediante procesos distintos. Existen numerosas evidencias
de que el afecto negativo, que suele ser consecuencia de
conflictos interpersonales, precipita los atracones. Es posi-
ble que el mecanismo de acción de la terapia interpersonal
sea la reducción del afecto negativo, mientras que la terapia
cognitivo-conductual influya en la restricción de la ingesta.
TRASTORNO POR ATRACÓN
La investigación de la bulimia nerviosa ha propiciado el
redescubrimiento de un subgrupo de personas obesas que
comen en exceso, pero que no realizan conductas purgati-
vas. La proporción de gente obesa que presenta episodios
de atracón aumenta con los niveles de adiposidad, desde el
10% en las personas ligeramente obesas hasta más del 40%
en las gravemente obesas. Además, parece que estas perso-
nas tienen más dificultades para perder peso que aquéllas
de similares características que no se dan atracones. La si-
militud entre este síndrome y la bulimia nerviosa sugiere
que los tratamientos eficaces para el tratamiento de ésta
también deberían serlo para el trastorno por atracón. Las
primeras investigaciones así lo demuestran: la terapia cogni-
tivo-conductual y la psicoterapia interpersonal son igual-
mente eficaces para reducir los atracones (Agras y cols.,
1994; Wilfley y cols., 1993). Al igual que en la bulimia ner-
viosa, aunque la medicación antidepresiva parece eficaz,
añadir esta terapia farmacológica a la terapia cognitivo-con-
ductual no produce una reducción adicional de los atraco-
nes. No obstante, los pacientes que reciben un tratamiento
antidepresivo pierden más peso que los que no lo reciben.
El tratamiento más adecuado para los pacientes obesos
con trastorno por atracón es empezar administrando una
terapia cognitivo-conductual y añadir posteriormente un
tratamiento para la pérdida de peso que no requiera una
dieta excesivamente estricta. Los pacientes que abando-
nan los atracones y mantienen la dieta también mantie-
nen la pérdida de peso.
TRASTORNOS PSICÓTICOS
El método conductual en el tratamiento de los trastor-
nos psicóticos puede considerarse un complemento del
tratamiento farmacológico enfocado a la reducción de los
problemas de conducta específicos o, más ampliamente, a
la rehabilitación social de la persona enferma. Estos objeti-
vos se consiguen mediante técnicas derivadas del condi-
cionamiento operante. Por tanto, tanto el tratamiento de
las alteraciones de la conducta que no mejoran con la me-
dicación como el de las limitaciones en las habilidades so-
ciales o laborales secundarias al proceso psicótico requie-
ren una definición precisa de la conducta problemática y
la utilización de diversas técnicas de reforzamiento.
Algunas de las primeras aplicaciones de la terapia de
conducta se llevaron a cabo con individuos muy trastorna-
dos que padecían psicosis crónicas. Los éxitos iniciales de la
terapia basada en el refuerzo, ampliamente demostrados
mediante experimentos de caso único, propiciaron nume-
rosas aplicaciones en los hospitales mentales, lo que permi-
tió observar que numerosos problemas, como la conducta
agresiva y el comportamiento perturbador, la conducta deli-
rante, la depresión y la apatía, podían ser modificados (Kaz-
din, 1977). Ayllon y Azrin (1965) demostraron la eficacia
del uso de fichas en pacientes psicóticos crónicos, lo que
permitió ampliar el número de reforzadores complementa-
rios que podían utilizarse para motivar a las personas. Una
de las aplicaciones y exámenes más sofisticados del sistema
de economía de fichas fue el experimento llevado a cabo
por Paul y Lentz (1977), que comparaba un programa de
aprendizaje social con un programa de terapia más tradicio-
nal. Este experimento presentaba muchas características
destacables, como la utilización de múltiples medidas de re-
sultados, el control continuo de la conducta del personal sa-
nitario para garantizar la corrección de la puesta en prácti-
 CAPÍTULO 30. TERAPIA DE CONDUCTA
ca de los programas, la recogida de datos de seguimiento a
largo plazo y el cálculo de la relación coste-eficacia de am-
bos programas. Aunque los pacientes mejoraron con ambos
programas de tratamiento, los del programa de aprendizaje
social mostraron una mejoría significativamente mayor en
diversas conductas prosociales, requirieron menos medica-
ción y mantuvieron su mejoría tras 18 meses de seguimien-
to. Además, el programa de aprendizaje social obtuvo una
relación coste-eficacia más favorable.
La economía de fichas pretende generar habilidades que
son útiles para la mayoría de los pacientes. El aprendizaje de
habilidades sociales llevado a cabo mediante complejos y so-
fisticados programas de rehabilitación y basado en un análi-
sis detallado de los déficit interpersonales de cada paciente
forma parte del tratamiento individualizado del paciente es-
quizofrénico. Entre las habilidades que se enseñan se inclu-
yen mantener el contacto visual, reaccionar más rápidamen-
te a la comunicación interpersonal, variar la entonación y re-
forzar las respuestas sociales de los demás. Se utilizan técni-
cas como el modelamiento de conductas prosociales. Por
otra parte, tanto el paciente como sus familiares pueden
aprender formas más eficaces para resolver los conflictos
mediante el role-playing, las grabaciones en vídeo y las sesio-
nes prácticas. Varios estudios controlados demuestran que el
aprendizaje de habilidades sociales produce cambios de con-
ducta clínicamente significativos, mejorías del funciona-
miento social superiores al 70% y una reducción del núme-
ro de días de hospitalización.
Teniendo en cuenta que la presión del entorno es un
factor que afecta el resultado del tratamiento de los pacien-
tes esquizofrénicos, se ha estudiado con profundidad la efi-
cacia de la terapia de conducta familiar (Falloon y cols.,
1985). El principal objetivo de este tratamiento es la resolu-
ción de los problemas familiares. Si las familias son incapa-
ces de utilizar la resolución de problemas, se añade un
aprendizaje de habilidades de comunicación. Asimismo, se
abordan los problemas conductuales específicos que obsta-
culizan el proceso terapéutico mediante técnicas de modifi-
cación de conducta apropiadas. Los pacientes que recibie-
ron terapia de conducta familiar presentaron un descenso
de 10 veces en el número de días de hospitalización o cár-
cel durante el seguimiento en comparación con los que re-
cibieron terapia individual, y de 30 veces en el número de
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
días pasados en residencias. Por tanto, se concluye que aña-
dir un tratamiento conductual familiar es un complemento
útil para el tratamiento de la esquizofrenia crónica.
MEDICINA CONDUCTUAL
La terapia de conducta se ha aplicado con éxito a una
gran variedad de enfermedades médicas, entre las que se
incluyen la hipertensión, la hipercolesterolemia, la obesi-
dad, las cefaleas, las alteraciones del sueño, los problemas
gastrointestinales y el asma. Por otra parte, se han desarro-
1193
llado procedimientos terapéuticos para problemas comunes
a numerosos trastornos médicos, como el cumplimiento de
las prescripciones farmacológicas y la respuesta al estrés.
OBESIDAD
El tratamiento conductual de la obesidad leve y modera-
da comprende los siguientes elementos: 1) autorregistro, 2)
refuerzo del incremento del nivel de actividad, 3) disminu-
ción de la tasa de ingesta, 4) restricción de los estímulos
asociados con la ingestión, 5) adhesión a una dieta baja en
grasas, con mucha fibra y saludable desde el punto de vista
cardiovascular, y 6) utilización del refuerzo y el autorrefuer-
zo para la consecución de los objetivos a corto plazo. Un
gran número de estudios controlados demuestra que este
conjunto de enfoques del tratamiento resulta más eficaz
que las dietas más tradicionales para el control del peso, la
psicoterapia e incluso el tratamiento farmacológico. La pér-
dida de peso conseguida por el paciente medio es modera-
da, de alrededor de 0,5 kg por semana de tratamiento. Los
programas de tratamiento de 16 semanas de duración pro-
dujeron una reducción media del peso de 8-10 kg. La pérdi-
da de peso aumenta cuando se utilizan procedimientos de
refuerzo, como la devolución de depósitos monetarios en
función de la pérdida de peso semanal. Sin embargo, existe
una considerable variabilidad en la pérdida de peso entre
los diferentes individuos, algunos apenas pierden peso,
mientras que otros, en el mismo período, consiguen adelga-
zar más de 15 kg. Aunque las razones de esta variabilidad
no están claras, existen evidencias de que la falta de adhe-
sión al tratamiento y, en particular, al autorregistro se aso-
cia con peores resultados. Por otra parte, existen factores
biológicos (p. ej., la adaptación de la tasa metabólica basal a
la restricción alimentaria) que varían entre las personas. Fi-
nalmente, como ya se ha comentado, el paciente obeso con
conducta de atracones parece tener más dificultades para
adelgazar que el paciente obeso que no la presenta.
La terapia de grupo es el enfoque conductual más utili-
zado para el tratamiento de la obesidad y puede ofrecer
ciertas ventajas respecto al tratamiento individual, ya que en
grupo se presenta un gran número de situaciones proble-
máticas y sus soluciones. El mantenimiento de la pérdida de
peso parece depender de la práctica continuada de las con-
ductas aprendidas durante el tratamiento. De ellas, las cru-
ciales son el cumplimiento de una dieta y de un estilo de
alimentación saludables y el ejercicio continuado. Se ha ob-
servado que los pacientes que continúan practicando estas
conductas mantienen o incluso aumentan sus pérdidas ini-
ciales de peso hasta 5 años después del tratamiento. Los
que no mantienen tales conductas tienden a recuperar
todo el peso, o incluso más del que habían perdido.
La terapia de conducta también se ha utilizado para me-
jorar el mantenimiento de la pérdida de peso con una dieta
muy baja en calorías, un régimen de tratamiento utilizado
en la obesidad moderada o grave. Inicialmente, las dietas
1194 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
muy bajas en calorías se asociaron a una serie de muertes
en los pacientes obesos que las llevaban a cabo. La causa de
tales fallecimientos era la carencia de proteínas y el déficit
de potasio en la dieta que, en individuos susceptibles, pro-
vocaban fibrilación ventricular. Las versiones modernas de
esta dieta, con un contenido adecuado de proteínas, mine-
rales y vitaminas, han demostrado no ser peligrosas cuando
se utilizan bajo cuidadosa supervisión médica. En un estu-
dio controlado se demostró que el aumento de peso tras
completar un régimen muy bajo en calorías de 12 semanas
de duración era menor en el grupo que también recibió te-
rapia de conducta en comparación con otro grupo que no
la recibió. Los estudios clínicos indican que con esta combi-
nación de tratamientos cabe esperar una pérdida media de
peso de 20 kg o más, con una considerable mejoría de fac-
tores de riesgo cardiovascular como la presión arterial, los
niveles de colesterol e incluso la apnea del sueño.
Prevención de recaídas y tratamiento a largo plazo
Los estudios de seguimiento a largo plazo han mostra-
do algunas dificultades en cuanto a la recuperación de
peso cuando éste se ha perdido rápidamente (Brownell y
Wadden, 1986; Stunkard y Penick, 1979). La teoría de la
recaída propuesta para las adicciones, también aplicable a
la obesidad, sugiere que la recaída (es decir, volver a con-
ductas previas) se produce cuando un individuo que care-
ce de suficientes estrategias de afrontamiento se enfrenta
a una situación de alto riesgo, un problema o un estado
emocional. Los precipitantes más habituales de la sobrein-
gesta son los estados afectivos negativos cuando se está
solo o los estados emocionales positivos cuando se está en
situaciones sociales. Las técnicas cognitivo-conductuales
han empezado a tratar las recaídas.
En un estudio sobre tratamiento a largo plazo, Perri y
cols. (1988) trataron a un grupo de pacientes obesos me-
diante técnicas conductuales. Los participantes fueron re-
partidos al azar en un grupo control y en otros cuatro gru-
pos que recibían diversas técnicas conductuales. Todos los
grupos conductuales mantuvieron contacto bisemanal con
un terapeuta durante un año. Se discutieron las situacio-
nes problemáticas y se desarrollaron nuevas estrategias
para ayudar a los pacientes a afrontar los momentos de
alto riesgo sin recurrir a la comida. Al cabo de un año, los
participantes del grupo control, que no recibió tratamien-
to, habían recuperado la mitad del peso que habían per-
dido, mientras que todos los grupos conductuales man-
tenían la pérdida de peso. En resumen, el contacto
terapéutico continuado, los tratamientos más largos y las
estrategias cognitivo-conductuales parecen ser necesarias
para mantener las pérdidas de peso más acusadas.
Tratamientos combinados
Al igual que con otros trastornos, surge la pregunta de si
los efectos de la terapia de conducta y de la medicación po-
drían ser sinérgicos. Se han realizado varios estudios que
utilizaban la combinación de fármacos supresores del apeti-
to, como la fenfluramina, y la terapia de conducta. El más
sorprendente de ellos encontró, al final del tratamiento,
una ventaja en términos de pérdida de peso para el grupo
que recibió fenfluramina (Craighead y cols., 1981). Sin em-
bargo, al cabo de un año de seguimiento este resultado
cambió, de manera que los que habían recibido medica-
ción recuperaron más peso que los que habían recibido te-
rapia de conducta. El grupo de tratamiento combinado
perdió menos peso que los que únicamente fueron tratados
mediante terapia de conducta. Es posible que los pacientes
que recibieron medicación atribuyeran a ésta sus pérdidas
de peso y, por ello, no practicaran los cambios de conducta
necesarios para mantenerlas. En Estados Unidos, la retirada
de la fenfluramina y de la dexfenfluramina del mercado
farmacéutico, debido a su vinculación con lesiones de las
válvulas cardíacas, ha reducido el número de supresores del
apetito disponibles. Recientemente se ha aprobado la utili-
zación de la sibutramina para el tratamiento de la obesidad,
y la fentermina sigue autorizada porque no existen eviden-
cias de que esté relacionada con lesiones cardíacas.
CEFALEA
La literatura sobre el tratamiento de la cefalea tensional y
de la migraña sugiere que las técnicas de relajación y el bio-
feedback son igualmente eficaces. La relajación es más fácil de
aplicar y, por tanto, debería ser el tratamiento de elección.
Tanto las técnicas de relajación como el biofeedback son más
eficaces en cuanto a la reducción del número y la intensidad
de las cefaleas tensionales o de las migrañas que la ausencia
de tratamiento o que el placebo. Sin embargo, un estudio
sugiere que los pacientes que no responden a las técnicas de
relajación pueden beneficiarse del biofeedback. Los estudios
de seguimiento muestran un buen mantenimiento en los
pacientes que mejoran con el tratamiento; sin embargo,
existe un elevado porcentaje de individuos, quizá del 40%,
que no responde a estos tratamientos. Los estudios sugieren
que las sesiones de recuerdo en los pacientes que responden
a estos tratamientos reducen las tasas de recaída. No se co-
noce con exactitud cuál es el mecanismo de acción de las
técnicas de relajación y de otros procedimientos relaciona-
dos con el tratamiento de las cefaleas, pero parece probable
que la base del efecto terapéutico sea la disminución de la
activación del sistema nervioso simpático.
INSOMNIO PRIMARIO
Las alteraciones del sueño no complicadas por otros
trastornos psiquiátricos o físicos constituyen un problema
muy habitual en la práctica médica. Dados los posibles
efectos perjudiciales de la utilización a largo plazo de
agentes hipnóticos, estos trastornos no deberían tratarse
 CAPÍTULO 30. TERAPIA DE CONDUCTA
con medicación durante más de unos días. Por tanto, el
descubrimiento y la evaluación de métodos terapéuticos
no farmacológicos para el insomnio de conciliación cons-
tituye una importante área de interés.
Varios estudios controlados demuestran la eficacia de
dos tipos de estrategias conductuales para el tratamiento
de las alteraciones del sueño. Ambos tipos disminuyen la
latencia de conciliación medida con cuestionarios autoad-
ministrados y polisomnografía. El primero de estos trata-
mientos, el aprendizaje de técnicas de relajación, se basa
en la hipótesis de que la ansiedad y otras distracciones que
impiden el inicio del sueño pueden controlarse con dichas
técnicas. El segundo tratamiento, el control de estímulos,
se basa en la hipótesis de que el inicio del sueño debería
estar señalado por un número restringido de estímulos (es
decir, acostarse en una habitación oscura y sentir somno-
lencia) y que para muchos pacientes con insomnio de con-
ciliación se ha roto la conexión entre tales estímulos y el
sueño. Por tanto, el tratamiento mediante el control de es-
tímulos consiste en retirar de la habitación los estímulos
distractores como los libros, la televisión o la radio. Por
otra parte, si los pacientes no se duermen al cabo de 10 mi-
nutos, se les indica que se levanten y no se acuesten hasta
que vuelvan a sentir sueño. Se ha demostrado que el trata-
miento mediante control de estímulos es más eficaz que las
técnicas de relajación (Lacks y cols., 1983). Por tanto, el
tratamiento de elección en el insomnio de conciliación no
complicado debería ser el control de estímulos combinado
con la retirada de la medicación hipnótica.
CONTROL DEL ESTRÉS
Las técnicas de relajación son útiles para aliviar muchos
síntomas de estrés como la ansiedad, las cefaleas tensiona-
les y las alteraciones del sueño. Por otra parte, las técnicas
de relajación parecen modificar el patrón de conducta
Tipo A, un factor de riesgo independiente para las enfer-
medades cardiovasculares. El patrón de conducta Tipo A,
que puede constituir una forma desadaptativa de respues-
ta al estrés vital, consiste en mostrar agresividad para con-
seguir algo, urgencia, irritabilidad e impaciencia. Un estu-
dio a largo plazo llevado a cabo con pacientes que habían
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sufrido un infarto de miocardio demostró que era posible
modificar este patrón de conducta mediante un trata-
miento formativo basado en técnicas de relajación, y que
la reducción del patrón de conducta Tipo A se asociaba
con menor recurrencia de infartos de miocardio (Fried-
man y cols., 1984).
CUMPLIMIENTO DE PRESCRIPCIONES MÉDICAS
Varios estudios controlados demuestran que los méto-
dos conductuales pueden mejorar el cumplimiento de las
prescripciones médicas, sobre todo el de la medicación.
1195
Se ha demostrado que acudir a las citas, uno de los prime-
ros pasos del cumplimiento de prescripciones, mejora con
simples estrategias de recuerdo (p. ej., una llamada telefó-
nica o una tarjeta). Estudios controlados sugieren que es-
tas estrategias mejoran la asistencia a las citas del 70 al
90%, lo que incrementa la eficacia y disminuye el coste de
la atención médica (Gates y Colborn, 1976).
El incumplimiento de las prescripciones farmacológicas
es un fenómeno muy habitual. Se calcula que aproximada-
mente la mitad de los pacientes toma la medicación rece-
tada, el 20% toma la medicación el 80% de las veces y el
resto no la toma o apenas lo hace. Las técnicas de modifi-
cación de conducta abordan varios aspectos de este pro-
blema (Agras, 1989). En primer lugar, se investigan las ex-
pectativas del paciente sobre la eficacia del tratamiento. Si
el paciente no cree que el tratamiento sea eficaz, es proba-
ble que no cumpla el régimen prescrito. Por ejemplo, si al-
gún pariente o amigo ha sufrido una experiencia negativa
con el mismo tratamiento las expectativas del paciente
sobre su utilidad pueden verse afectadas. Es importante
informar a los pacientes acerca de los beneficios del tra-
tamiento a corto y a largo plazo, a fin de promover expec-
tativas positivas. En segundo lugar, debe examinarse la
complejidad de la prescripción, ya que se ha observado
que, cuanto más complejo es el régimen prescrito, menor
es el cumplimiento. Este punto debe incluir la evaluación
de todos los fármacos que toma el paciente e intentar ade-
cuar la nueva medicación al tratamiento que esté siguien-
do. En tercer lugar, se ha demostrado que los pacientes
olvidan rápidamente las instrucciones que les dan sus mé-
dicos, lo que subraya la necesidad de entregarlas por escri-
to. En cuarto lugar, es importante asociar la toma de me-
dicación con una conducta o actividad regular (p. ej., la
hora de comer o la hora de acostarse) y que las pastillas
sean fácilmente accesibles. Finalmente, comentar los efec-
tos secundarios de la medicación es esencial para mante-
ner su cumplimiento. Los pacientes con síntomas preexis-
tentes similares a los efectos secundarios de la medicación
son los que presentan mayor probabilidad de interrumpir-
la. Por tanto, también es importante identificar estos sínto-
mas antes de prescribir un fármaco.
CÁNCER
Una de las aplicaciones más importantes de la terapia
de conducta en el tratamiento de los pacientes con cáncer
es la reducción de la ansiedad y las náuseas asociadas a la
quimioterapia, que constituyen un claro ejemplo de condi-
cionamiento clásico. Los pacientes que no responden a los
antieméticos pueden beneficiarse del aprendizaje de técni-
cas de relajación. Los estudios demuestran que este tipo de
tratamiento es eficaz para reducir la ansiedad, las náuseas y
los vómitos. Desafortunadamente, apenas se conoce la efi-
cacia de la relajación comparada con la medicación o si
ambos tratamientos se potencian entre sí. Otra de las apli-
1196 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
caciones de la terapia de conducta es ayudar a afrontar la
enfermedad. En un estudio experimental con pacientes
que acababan de ser diagnosticados de melanoma malig-
no, Fawzy y cols. (1994) utilizaron una intervención estruc-
turada en grupo de 6 semanas de duración que consistía
en información sanitaria, control del estrés, estrategias de
afrontamiento y psicoterapia de apoyo en grupo. Se obtu-
vieron interesantes hallazgos: en primer lugar, el grupo ex-
perimental utilizó significativamente más estrategias de
afrontamiento activas que el grupo control (atención habi-
tual); en segundo lugar, el grupo experimental presentó
notables cambios inmunológicos; en tercer lugar, al cabo
de 6 años de seguimiento, la tendencia a la recurrencia se
había reducido y la supervivencia era mayor en el grupo
experimental. Estos resultados son similares a los obteni-
dos por Spiegel y cols. (1989), que utilizaron un programa
de psicoterapia de apoyo-expresiva en grupo de un año de
duración en mujeres con cáncer de mama. Tras un año de
tratamiento, el grupo que recibió psicoterapia presentaba
menos ansiedad y dolor que el grupo control. Al cabo de
10 años de seguimiento la supervivencia era mayor en el
grupo de tratamiento. Aunque se trata de dos tratamientos
distintos, es posible que compartan algún tipo de mecanis-
mo que sea el causante de los resultados observados.
TRASTORNOS DE LA INFANCIA
La terapia de conducta para los trastornos de la infancia
se basa en el condicionamiento operante, especialmente en
la aplicación de procedimientos de refuerzo. Este modelo
sostiene que la conducta depende de sus consecuencias.
Las conductas desadaptativas se aprenden a partir de com-
plejos programas de refuerzo y castigo en entornos sociales
específicos. El análisis de las contingencias que acompañan
a una conducta permite su manipulación y, por tanto, su
modificación. Los procedimientos terapéuticos que han de-
mostrado ser eficaces para los adultos (p. ej., para el trata-
miento del trastorno de angustia, la depresión y el trastorno
obsesivo-compulsivo) también se han aplicado con éxito a
los trastornos de la infancia. Los siguientes subapartados re-
visan algunos de los tratamientos de este tipo de trastornos.
AUTISMO
El autismo, un trastorno generalizado del desarrollo, ya
no se considera de origen psicógeno, sino un trastorno del
sistema nervioso central (Cohen y Shaywitz, 1982). Lovaas y
cols. (1971, 1979) contribuyeron significativamente a la
comprensión del autismo mediante la identificación del
problema perceptivo denominado selectividad excesiva de es-
tímulos. Cuando un niño autista recibe diversos estímulos,
como en el caso de cualquier contacto social, solamente
atiende a una parte de ellos y no responde al estímulo
complejo ni a su significado. En un estudio, los niños nor-
males fueron capaces de responder a todos los componen-
tes (auditivos, visuales y táctiles) de un estímulo complejo,
mientras que los niños autistas respondieron selectivamen-
te a un estímulo y no a los otros, lo que provoca que las
reacciones de los niños autistas parezcan extrañas. No se
han encontrado evidencias de déficit sensoriales. Cuando
los niños autistas reciben estímulos simples, su respuesta
conductual es más coherente. Cuando se utilizan estímulos
bien definidos combinados con reforzadores inmediatos y
tangibles, es posible moldear gradualmente las conductas
deseadas. Los excesos conductuales (rabietas, agresiones,
conductas de autoestimulación) pueden castigarse (p. ej.,
mediante una estrategia de exclusión temporal de reforza-
miento, como dejar al niño solo en una habitación durante
unos minutos de forma contingente a la conducta pertur-
badora) o, si son leves, ignorarse a fin de debilitarlos (un
ejemplo de retirada del refuerzo, es decir, de extinción).
Tanto los terapeutas como los padres pueden aprender a
enseñar conductas a los niños autistas mediante estos pro-
cedimientos, y pueden diseñarse ambientes que refuercen
sistemáticamente las conductas deseadas. Lovaas (1977)
también ha desarrollado métodos para enseñar habilidades
lingüísticas a los niños autistas. Estos niños son capaces de
aprender, pero requieren una programación muy específi-
ca. Las habilidades verbales se enseñan progresivamente,
primero reforzando la atención al profesor, luego la imita-
ción, después la designación de objetos y finalmente el
enunciado de frases simples. Aunque el cociente de inteli-
gencia tiene una influencia significativa, gracias a este mé-
todo los niños autistas pueden mejorar significativamente
sus habilidades lingüísticas. El mantenimiento de las habili-
dades aprendidas depende, no obstante, del continuo
mantenimiento del refuerzo. El incremento de las habili-
dades lingüísticas también facilita la socialización de los ni-
ños con deficiencias graves del lenguaje.
En un estudio controlado, Lovaas (1977) administró un
tratamiento intensivo a niños autistas y a sus padres. Los
padres aplicaron en casa un programa basado en procedi-
mientos operantes que duró 2 años. Los niños fueron re-
forzados si aprendían, si se comunicaban y si mostraban
conductas sociales. El 47% de los niños del grupo experi-
mental consiguió acceder a una clase de primer grado (y se
produjeron considerables incrementos del cociente de in-
teligencia en comparación con las puntuaciones previas al
tratamiento), mientras que ninguno de los niños del grupo
control pudo acceder a ese nivel educativo. Estos resulta-
dos sugieren que este tipo de tratamiento precoz, intensivo
y comprehensivo puede ser muy útil para tratar el autismo.
Tratamientos combinados
En un estudio controlado llevado a cabo por Campbell
y cols. (1978) se investigó la eficacia del haloperidol o el
placebo frente al refuerzo, contingente o no contingente,
para el tratamiento del lenguaje en niños autistas hospita-
 CAPÍTULO 30.
lizados. La medicación redujo la conducta estereotipada y
el retraimiento en los niños más mayores pero no en los
más pequeños, y el control de las contingencias mejoró las
conductas perturbadoras, el cumplimiento y la imitación
en el programa de rehabilitación del lenguaje. El trata-
miento combinado con haloperidol y refuerzo contingen-
te obtuvo las mejorías más significativas.
TRASTORNO DISOCIAL
Los padres suelen buscar ayuda para problemas de con-
ducta de sus hijos como la agresividad, la conducta destructi-
va, el oposicionismo, las rabietas y otras conductas negativas
(p. ej., gimoteos, gritos y amenazas). Numerosos estudios
describen la existencia de una elevada tasa de lo que Patter-
son (1976) describió como interacciones coercitivas en las fami-
lias de estos niños. Los padres de estos niños responden con
conductas coercitivas cuando intentan controlar el mal com-
portamiento de sus hijos. Patterson describió un modelo de
refuerzo negativo que sostiene que la conducta coercitiva
del padre puede ser reforzada por la reducción de la con-
ducta aversiva del niño. Desgraciadamente, el padre tam-
bién modela las conductas punitivas, lo que provoca que el
niño aprenda a comportarse de forma similar. Además, los
padres pueden, sin darse cuenta, reforzar positivamente las
conductas perturbadoras de sus hijos, bien prestándoles
atención, bien satisfaciendo la demanda que acompaña esa
conducta (Wahler, 1976). Al intentar controlar una rabieta,
los padres suelen dedicar tiempo y esfuerzo considerables a
su hijo, lo que puede reforzar dicha conducta.
El tratamiento de estos problemas consiste en enseñar
técnicas de aprendizaje social a los padres para que pue-
dan promover conductas más adaptativas y prosociales en
sus hijos. Este tipo de programas (Patterson, 1976) enseña
a los padres a detectar tanto las conductas prosociales
como las alteradas, a desarrollar sistemas de refuerzo posi-
tivo (p. ej., sistemas de puntos contingentes que conllevan
la obtención de una recompensa), a utilizar la extinción
(es decir, a ignorar) de las conductas indeseadas leves y
a emplear el castigo (p. ej., el tiempo fuera de reforzamien-
to) ante las infracciones graves. Christophersen y cols.
(1972) evaluaron la eficacia de un sistema de refuerzo en
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
casa (la economía de fichas) a partir de las propias obser-
vaciones de los padres y de evaluaciones por parte de los
profesionales. La economía de fichas consiste en la utiliza-
ción sistemática de reforzadores contingentes (habitual-
mente puntos o estrellas) que el niño obtiene cuando
emite conductas prosociales, y que posteriormente puede
intercambiar por privilegios u objetos. Este tipo de trata-
miento produjo una significativa reducción de las conduc-
tas alteradas y un incremento de las conductas prosociales.
Christophersen y cols. (1976) también compararon el
aprendizaje de los padres y el sistema de economía de fi-
chas con un tratamiento ambulatorio convencional para
los niños con trastornos disociales. Los padres que utiliza-
TERAPIA DE CONDUCTA 1197
ban la economía de fichas refirieron una reducción de las
conductas alteradas en el 67%, mientras que aquellos que
utilizaban un tratamiento tradicional indicaron una re-
ducción del 34%. Se han diseñado otros sistemas similares
e igualmente eficaces para el tratamiento de los niños con
alteraciones de la conducta en escuelas, en programas de
pacientes psiquiátricos ingresados y en programas de tra-
tamiento en internados.
Sin embargo, existen límites en la eficacia de estos trata-
mientos. Por ejemplo, se ha demostrado que los desacuer-
dos conyugales se asocian con el trastorno disocial de los
hijos. En estos casos es poco probable que se produzca una
mejoría hasta que se trate el problema conyugal. Otros fac-
tores relacionados con los padres que complican el cuadro
y que deben resolverse antes de que el niño mejore con las
técnicas conductuales son la depresión, el abuso de sustan-
cias o cualquier otro tipo de psicopatología.
Kazdin y cols. (Kazdin, 1987; Kazdin y cols., 1987) tras
revisar detalladamente los tratamientos conductuales para
el trastorno disocial y el trastorno oposicionista, sugieren
que cuanto más grave sea la alteración de la conducta
peor es el pronóstico. Estos autores estudiaron el efecto
combinado del aprendizaje de los padres (mediante las
técnicas descritas) y un programa cognitivo-conductual de
aprendizaje de solución de problemas para los niños,
orientado a modificar los patrones de pensamiento des-
adaptativos. Estos patrones, que Kazdin y cols. observaron
en los niños agresivos, incluyen la carencia de habilidades
para la solución de problemas y la tendencia a pensar que
los demás están en su contra. Tras un año de seguimiento,
los niños que recibieron una combinación de tratamien-
tos mostraban menos conductas agresivas en casa y en la
escuela y más conductas prosociales que el grupo control.
Es necesario realizar más investigaciones controladas que
permitan el desarrollo de terapias más eficaces para este
importante trastorno.
Kazdin (1987) y otros autores defienden la aplicación
precoz del tratamiento a los niños y a sus familias, es decir,
iniciar el tratamiento antes de que el niño se vea grave-
mente involucrado en conductas antisociales y tenga pro-
blemas legales. Estas investigaciones deberían centrarse en
el diseño de intervenciones precoces que sean capaces de
reducir la gravedad del trastorno disocial y la frecuencia
de conductas antisociales.
Dumas y Wahler (1985) evaluaron las díadas madre-
hijo que participaban en el programa de aprendizaje para
padres del tratamiento del trastorno disocial. Las madres
que mantenían un bajo nivel de contacto con la comuni-
dad (madres aisladas) utilizaban más el control aversivo
con sus hijos que las madres con un nivel más elevado de
contacto con la comunidad. Los hijos de las madres más
aisladas eran más agresivos que los de las otras madres,
sobre todo en respuesta a la conducta negativa de sus ma-
dres. El incremento del contacto con amigos y el apoyo
social pueden ayudar a reducir las interacciones interper-
sonales negativas.
1198 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad
y las dificultades de aprendizaje que conlleva se presentan
en más del 5% de los niños de Estados Unidos. Los niños
hiperactivos muestran un exceso de actividad motora, dis-
tracción fácil e impulsividad, que producen dificultades de
adaptación tanto en casa como en la escuela. Estos niños
suelen tener dificultades para realizar las tareas que re-
quieren concentración. Los estudios conductuales que uti-
lizan el refuerzo contingente de conductas en esta po-
blación demuestran que cuando los maestros atienden di-
ferencialmente y refuerzan la conducta apropiada en cla-
se, las conductas alteradas se reducen (Becker y cols.,
1967). Los niños que recibieron una recompensa por el
incremento del trabajo escolar en forma de más tiempo li-
bre o de participación en sus actividades escolares preferi-
das obtuvieron considerables progresos académicos que se
mantuvieron a lo largo del tiempo. El mantenimiento de
los progresos académicos aumenta si se añade el refuerzo
parental (Ayllon y cols., 1975). Cuando los niños llevaban
a casa una carta en la que se indicaba que su conducta
había sido adecuada, tanto porque se habían mostrado
cooperativos como porque se habían reducido las conduc-
tas alteradas, podían escoger una recompensa (p. ej., elo-
gios, dinero). No conseguir esa carta comportaba irse a la
cama más temprano o la retirada de otros privilegios.
Ayllon y cols. (1975) evaluaron el rendimiento académi-
co de los niños que tomaban metilfenidato y que seguían
obteniendo bajas calificaciones. Cuando se retiró el metilfe-
nidato la hiperactividad aumentó. Se administró un progra-
ma de economía de fichas que reforzaba en primer lugar el
estudio de la asignatura de matemáticas y posteriormente
las matemáticas y la lectura. Con ello no sólo mejoró el ren-
dimiento escolar, sino que también disminuyó la hiperacti-
vidad. Si el niño obtenía un mejor rendimiento académico,
las conductas incompatibles con el aprendizaje se reducían.
Se han iniciado diversos estudios para evaluar si existen
efectos interactivos entre las intervenciones conductuales y
las farmacológicas. Los estudios controlados sugieren que la
medicación reduce las conductas hiperactivas, pero apenas
influyen en los déficit de aprendizaje y las conductas impul-
sivas o agresivas asociadas con este trastorno (Gadow,
1985). Por tanto, el tratamiento más utilizado es una combi-
nación de terapia de conducta y medicación.
TRASTORNO DE RUMIACIÓN
El trastorno de rumiación aparece en niños y en perso-
nas con retraso mental de todas las edades. La leche, o la
comida en los niños de más edad, es regurgitada y escupi-
da. Dado que este trastorno conlleva un riesgo vital en la
infancia, el tratamiento de elección se enmarca en el para-
digma del castigo. El castigo es mucho menos útil como
procedimiento terapéutico que el refuerzo positivo por-
que conlleva efectos secundarios, como la conducta agre-
siva, y siempre existe la posibilidad de infligir lesiones
físicas. En general, el castigo sólo se utiliza cuando la con-
ducta que debe modificarse puede producir lesiones gra-
ves y cuando se ha comprobado que el refuerzo positivo
no produce ninguna mejoría. Es esencial que las institu-
ciones que utilizan los procedimientos de castigo cuenten
con un comité de vigilancia que controle la aplicación de
esta técnica terapéutica.
Los niños con trastorno de rumiación regurgitan cada
bocado de comida, lo que provoca desnutrición y deshi-
dratación que ponen en peligro su vida. Uno de los tra-
tamientos consiste en la utilización de los principios del
castigo, que consiste en asociar contingentemente un acon-
tecimiento desagradable a cada episodio de regurgitación.
En un estudio controlado se utilizó la aplicación de una
gota de zumo de limón en la lengua como acontecimiento
desagradable. Durante el registro de línea base, antes del
inicio del tratamiento, el niño rumiaba el 40-70% del
tiempo en que permanecía despierto (Sajwaj y cols.,
1974). Cuando el zumo de limón se administró de forma
contingente a la expulsión de la comida, la tasa de vómitos
rumiativos descendió con rapidez. Después se retiró el cas-
tigo durante un breve espacio de tiempo y la rumiación
volvió rápidamente a los niveles basales originales, lo que
confirmó la eficacia del zumo de limón como estímulo
punitivo. La reintroducción del castigo condujo a la desa-
parición de la conducta y a la recuperación del peso nor-
mal, sin que se hubieran producido recaídas al año de se-
guimiento. Se han utilizado con éxito procedimientos
similares en personas con retraso mental y trastorno de
rumiación.
DEPRESIÓN INFANTIL
El tratamiento conductual de la depresión en la infancia
se ha modelado según el tratamiento de los adultos, que
consiste en el aprendizaje de habilidades sociales o en una
combinación más amplia de técnicas cognitivo-conductua-
les. Las técnicas que se utilizan con los niños deprimidos
son similares a las que se utilizan con los adultos y preten-
den disminuir los pensamientos depresivos, mejorar las ha-
bilidades sociales y aumentar las actividades placenteras.
Varios estudios controlados de caso único demuestran que
tanto el procedimiento cognitivo-conductual completo
como uno de sus componentes (p. ej., el aprendizaje de
habilidades sociales) son eficaces. Sin embargo, muchos de
estos estudios basaron la evaluación de la mejoría en la tasa
de aprendizaje de las habilidades específicas que se enseña-
ron más que en la depresión. En un estudio controlado se
encontró que, tras el tratamiento, aproximadamente el
50% de los adolescentes ya no cumplía criterios de depre-
sión y que, en el grupo control en lista de espera, se obser-
varon cambios no significativos. Durante los 2 años de se-
 CAPÍTULO 30. TERAPIA DE CONDUCTA 1199

guimiento se observó un incremento de la mejoría: al cabo
de un año menos del 10% de los pacientes cumplía crite-
rios de depresión, y al cabo de 2 años menos del 20%. Es-
tos resultados sugieren que, aunque no todos los pacien-
tes mejoran, los efectos del tratamiento son duraderos. Es
interesante destacar que añadir un tratamiento para los
padres de estos niños no produjo beneficios adicionales.
Otros estudios sugieren que los niños más pequeños tam-
bién responden bien al tratamiento pero, como ocurre con
los adultos, no suele haber diferencias entre las distintas
modalidades de tratamiento activo utilizadas.
riores en el grupo experimental. Un número menor de ni-
ños del grupo experimental requirió medicación analgési-
ca después de la intervención o se quejó de efectos secun-
darios y un número mayor volvió a comer antes alimentos
sólidos. Este procedimiento constituye un excelente ejem-
plo de la utilización del modelamiento para ayudar al
afrontamiento adaptativo de los acontecimientos vitales es-
tresantes.
BIBLIOGRAFÍA

PEDIATRÍA CONDUCTUAL
Al igual que en los adultos, las técnicas de modificación
de conducta se utilizan cada vez más en el tratamiento de
enfermedades médicas en la población pediátrica. El trata-
miento óptimo de las enfermedades crónicas infantiles
suele requerir cambios conductuales complejos como, por
ejemplo, en el caso de los niños con diabetes mellitus in-
sulinodependiente que deben seguir una pauta de me-
dicación, dieta alimentaria y ejercicio. Epstein y cols.
(1981) elaboraron una intervención educativa, destinada
a aumentar el conocimiento y las habilidades, que consis-
tía en instrucción, información sobre la corrección de la
ejecución y refuerzo. El contenido incluía las dosis de in-
sulina, la dieta, el ejercicio, la autoadministración de insu-
lina y los signos y síntomas de la hipoglucemia. Los padres
participaban favoreciendo el cumplimiento de los niños.
Se obtuvieron mejorías significativas: la tasa de muestras
de orina negativas fue del 27% durante el tratamiento, el
39% después del tratamiento y el 45% a los 2 meses de se-
guimiento.
También se han utilizado sistemas de refuerzo para ayu-
dar a los niños a cumplir con los requerimientos de la he-
modiálisis (Magrab y Papadopoulou, 1977). Se motivó a
los niños para que cumplieran la dieta y aumentaran el
peso; el aumento de los niveles plasmáticos de potasio y
nitrógeno ureico fueron recompensados con premios.
Procedimientos similares de refuerzo se han demostrado
útiles para lograr mejorías en poblaciones más amplias,
como conseguir que las familias con bajos ingresos acudan
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

a los servicios dentales (Reiss y cols., 1976).

El modelamiento ha demostrado su utilidad para la re-
ducción del miedo de los niños ante procedimientos mé-
dicos. Melamed y Siegel (1975) llevaron a cabo un estudio
aleatorio y controlado con niños que estaban a punto de
ser intervenidos quirúrgicamente. Uno de los grupos vio
una película sobre un niño que afrontaba la hospitaliza-
ción y los procedimientos médicos, mientras que el grupo
control vio una película sobre otro tema. Al finalizar la pe-
lícula, el grupo experimental mostró mayor activación fi-
siológica. Sin embargo, después de la intervención y un
mes más tarde, tanto el temor manifestado por los niños
como la activación fisiológica eran significativamente infe-
1200 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 30.
TERAPIA DE CONDUCTA
1201