SECCCIÓN AUTOMOTORES

FORMULARIO DE DENUNCIA DE SINIESTRO

ASEGURADO

Número de Gestión: 26848

Fecha del Siniestro: 23/10/2023 Hora del Siniestro: 18:20 HS
Momento del día: nocturno
Estado del tiempo:
Fecha de aviso de Denuncia: 25/10/2023

Lugar del Siniestro

Lugar: COBOS-salta
País: Argentina Provincia: Salta
Localidad: Cobos
Calle: Ruta Nacional N⁰9 Tipo Calzada: Pavimento
Detalle calzada:
Intersección: Ruta Nacional N⁰9
Cruce Señalizado: No Tren barrera señalizado: No
Semaforo: No Funciona: No Intermitente: No Color:

Datos del conductor del vehículo asegurado

Nombre y Apellido: BAÑAGASTA EVARISTO Teléfono: 3878 410199

Domicilio: Loteo sol
País: Argentina
Fecha de Nacimiento: 03/05/1967
Ocupación: Empleado publico
Tipo de Carnet: Nacional
Examen de alcoholemia: No
Es el propio asegurado: No
CP: 4531
Provincia: Salta Localidad: Colonia Santa Rosa
Tipo de Documento: DNI N° de Documento: 18270012
N° de Reg. de Conducir: 18270012 Estado Civil: Casado
Categoria del Carnet: A1.2 B1 Vencimiento: 26/08/2024
Se negó: No Conductor habitual: Si
Relación con el asegurado: Esposo
 Datos del Asegurado

Nombre y Apellido: Montalvo Flavia Marcela Teléfono: 3878377114

Domicilio: Loteo sol CP: 4531
País: Argentina Provincia: Salta Localidad: Colonia Santa Rosa
Ocupación: Docente Tipo de Documento: DNI N° de Documento: 26261423

Datos del vehículo asegurado

Marca: Fiat Modelo: Siena

Tipo: Sedán 4 puertas Año: Dominio: AB713WO
Uso: Particular.
Tipo de Siniestro: Daño.
Detalles: Radiador de agua ,abolladuras en capot y paragolpe delantero

Detalles del Siniestro

Gráfigo:

Descripción: VENIA DE SALTA Y ANTES DE LLEGAR A LA LOCALIDAD DE COBOS . SE ME REVENTO UN

NEUMÁTICO TRASERO IZQUIERDO , POR LO OCURRIDO , NO PUDE FRENAR MI VEHÍCULO Y LO ROSE AL AUTO
QUE IVA ADELANTE MIO MARCA RENAULT .CLIO.DOMINIO GOY904, MI VEHICULO QUEDO ABAJO DE LA RUTA,
Y EL OTRO VEHICULO VOLCO, TODOS CON LESIONES LEVES. Sin más que agregar. Solo hicimos una exposición
en la comisaría por eso no tenemos número de acta y lo demás que solicitan.
Comisaria: Colonia Santa Rosa N° 2 Acta: 00 Folio: 36
Sumario: 00 Juzgado: 00 Secretaria: 00

Datos del Accidente

Tipo de accidente: Posterior. Vuelco.

Lugar: En autopista.
Colisión con: Vehículo.

Documentos

DNI

Cédula
Carnet de Conducir

Fotos vehículo
Último recibo del seguro
Exposición Policial
 Detalles de los otros vehiculos

Intervino otro/s vehículo: Si Tengo los datos: Si

Datos del Propietario

Nombre y Apellido: José Daniel Rodríguez Teléfono:

Tipo de Documento: DNI N° de Documento: 16780460 CP:
Domicilio: Barrio San Roque M 6 C N⁰ 5 Hipólito Yrigoyen

Datos del Vehículo

Marca: Renault Modelo: Renault

Tipo: Sedán 5 puertas Año: Dominio: GOY 904
Número de Motor: D4FG7280039017 Número de Chasis: 8A1BB270FBL854657
Uso: Particular.
Detalle de los daños: Volcó

Datos del Conductor

Nombre y Apellido: Ailan Marcos Antonio Teléfono:

Tipo de Documento: DNI N° de Documento: 35556409 CP: 4430
Domicilio: Mza 32 "B" N⁰ 24 STA Teresita N° de Reg. de Conducir: 35556409
Tipo de Carnet: Nacional Categoría Carnet: A1.2 Vencimiento: 20/10/2023
Alcoholemía: Si Se Negó: No Conductor habitual: Si

Daños materiales

Hubo daños materiales: Si

Detalle de los daños: Choque y vuelco

Nombre y Apellido del Propietario: José Daniel Rodríguez
Tipo de Documento: DNI N° de Documento: 16780460 CP: 4532
Domicilio: Barrio San Roque M 6 C N⁰ 5 Hipólito
Yrigoyen
 Lesionados

Hubo personas lesionadas: No

Detalles del Denunciante

Nombre y Apellido: Flavia Marcela Montalvo Teléfono: 3878377114

Tipo de Documento: DNI N° de Documento: 26261423
País: Argentina Provincia: Salta Localidad: Colonia Santa Rosa
Domicilio: Leonardo Alfaro CP: 4531
Es el asegurado: No Relación: Esposa

Fecha de entrega: 01/11/2023 13:18:28

Documento generado el 01/11/2023 13:57:48 en finisterreseguros.com.ar