ATENCION PRECONCEPCIONAL

“un conjunto de intervenciones que apuntan a identificar y modificar riesgos biomédicos, conductuales y sociales
para la salud de una mujer o el resultado del embarazo mediante la prevención y el tratamiento”.

SECCION DE CONSEJERIA

Los consejeros deben estar bien informados sobre las enfermedades médicas relevantes, la cirugía previa, los
trastornos reproductivos o las afecciones genéticas y deben poder interpretar los datos y las recomendaciones
proporcionadas por otros especialistas.

- La evaluación de admisión incluye una revisión exhaustiva de las historias médicas, obstétricas, sociales y
familiares
- las respuestas se revisan con la pareja para garantizar un seguimiento adecuado, incluida la obtención de
registros médicos relevantes.

HISTORIAL MÉDICO

Los puntos generales incluyen cómo el embarazo afectará la salud materna y cómo una afección de alto riesgo
podría afectar al feto. Luego, se brindan consejos para mejorar los resultados.

1. DIABETES MELLITUS

Muchas de estas complicaciones se pueden evitar si se optimiza el control de la glucosa antes de la concepción.

Otro aspecto importante del asesoramiento se refiere al uso frecuente de IECAS teratogénica en esta población.

La Asociación Estadounidense de Diabetes ha promulgado recomendaciones consensuadas para la atención

preconcepcional para mujeres diabéticas

- obtener un inventario completo de la duración de la enfermedad y las complicaciones relacionadas y

completar un examen clínico y de laboratorio para detectar daños en órganos terminals
- bajar al menor nivel posible la hemoglobina A1c

Las mujeres que recibieron asesoramiento mejoraron el control glucémico antes del embarazo y en el primer
trimester

2. EPILEPSIA

las personas con un trastorno convulsivo tienen un riesgo aumentado

indiscutido de tener neonatos con anomalías estructurales.

- En este estudio, las mayores tasas de malformación sólo

pudieron demostrarse en las crías de mujeres que habían
estado expuestas a la terapia anticonvulsiva.
- Los riesgos de aborto espontáneo y muerte fetal en mujeres
epilépticas expuestas no parecen elevados

Idealmente, el control de las convulsiones se optimiza

preconcepcionalmente. Descubrieron que el riesgo de convulsiones
durante el embarazo era 50 a 70% menor en mujeres sin convulsiones en el año anterior al embarazo en
comparación.

El ácido valproico, en particular, se evita si esto es posible, ya que este medicamento se ha asociado constantemente
con un mayor riesgo de malformaciones congénitas que otros medicamentos antiepilépticos.

considerar la posibilidad de suspender la medicación anticonvulsiva antes del embarazo en candidatas adecuadas,
como:

- han estado libres de crisis de 2 a 5 años

- muestran un único tipo de ataque
 - tienen un examen neurológico normal y una inteligencia normal
- muestran resultados de electroencefalograma que se han normalizado

Se les advierte a las mujeres epilépticas que tomen diariamente un suplemento de ácido fólico de 4 mg.

3. INMUNIZACIONES

Las vacunas que contienen toxoides como el tétanos resultan adecuadas antes o durante la gestación.

Además, aquellas que contienen bacterias o virus muertos —como la gripe, el neumococo, la hepatitis B, el
meningococo y las vacunas contra la rabia— no están asociadas con resultados fetales adversos y no están
contraindicadas

Por el contrario, las vacunas de virus vivos no se recomiendan durante el embarazo. Algunos ejemplos son las
vacunas contra la varicela zóster, el sarampión, las paperas, la rubeola, la poliomielitis, la varicela y la fiebre amarilla.

- Además, 1 mes o más debería pasar, idealmente, entre la vacunación y los intentos de concepción

ENFERMEDADES GENÉTICAS

Las afecciones congénitas que claramente se benefician de la educación del paciente incluyen defectos del tubo
neural, fenilcetonuria, talasemias y otras enfermedades genéticas

1. HISTORIA FAMILIAR: La construcción del árbol genealógico usando los símbolos que se muestran en la figura
8-2 es el método más completo para obtener un historial familiar como parte de un examen genético. La
salud y el estado reproductivo de cada “familiar de sangre” deben revisarse individualmente.
2. DEFECTOS DEL TUBO NEURAL: La incidencia de defectos del tubo neural (NTDs, neural-tube defects) es de
0.9 por 1 000 nacidos vivos, y sólo supera a las anomalías cardiacas como la malformación fetal estructural
más frecuente.

debido a que más del 90% de los neonatos con NTD nacen de mujeres con bajo riesgo, demostraron que la
administración de suplementos redujo el riesgo a priori de una primera aparición de defectos del tubo neural.

Recomiendan, las mujeres que pueden quedar embarazadas tomen diariamente de 400 a 800 µg de ácido fólico por
vía oral antes de la concepción y durante el primer trimestre.

3. FENILCETONURIA: El defecto hereditario en el metabolismo de la fenilalanina ejemplifica enfermedades en

las que el feto puede no estar en riesgo de heredar el trastorno, pero puede ser dañado por la enfermedad
materna.

Específicamente, las madres con fenilcetonuria que comen una dieta sin restricciones tienen niveles anormalmente
altos de fenilalanina en la sangre. Este aminoácido atraviesa fácilmente la placenta y puede dañar los órganos en
desarrollo del feto, especialmente los tejidos neurales y cardiacos (92% retraso del desarrollo, 73% microcefalia, 40%
RCfetal).

la consejería preconcepcional adecuada y el cumplimiento de una dieta restringida en fenilalanina antes del
embarazo, la incidencia de malformaciones fetales se reduce drásticamente, á idealmente normalizada 3 meses
antes de la concepción y luego se mantiene durante todo el embarazo (120-360 umol/L).

4. TALASEMIAS: Un método de diagnóstico prenatal temprano es el diagnóstico genético preimplantacional,

combina con las tecnologías de reproducción asistida.

HISTORIA REPRODUCTIVA

se busca información respecto a la infertilidad; resultados anormales del embarazo que pueden incluir aborto
espontáneo, embarazo ectópico y pérdida recurrente del embarazo; y complicaciones obstétricas.

La identificación de una anomalía genética en una muerte fetal puede ayudar a determinar el riesgo de recurrencia y
ayuda en el manejo preconcepcional o prenatal en embarazos posteriores.

EDAD PARENTERAL
 1. EDAD MATERNA : ideal 20 -35 años

Las adolescentes tienen un mayor riesgo de anemia, parto prematuro y preeclampsia en comparación con las
mujeres de 20 a 35 años.

Por el contrario, estas mujeres mayores son más propensas a solicitar asesoramiento preconcepcional, ya sea debido
al embarazo pospuesto con un deseo de optimizar los resultados o debido a planes para someterse a un tratamiento
de infertilidad.

- la figura 8-3 indican que después de los 35 años aumentan los riesgos de complicaciones obstétricas y de
morbilidad y mortalidad perinatales.
- las mujeres de entre 35 y 39 años son 2.5 veces más propensas y las mujeres de 40 años o más tienen 5.3
veces más probabilidades de sufrir mortalidad relacionada con el embarazo

Para el feto, los riesgos relacionados con la edad materna provienen principalmente de:

1) parto prematuro indicado por complicaciones maternas como hipertensión y diabetes

2) nacimiento prematuro espontáneo
3) trastornos del crecimiento fetal relacionados con enfermedad materna crónica o embarazo múltiple,
4) aneuploidía fetal
5) embarazos resultantes de la tecnología de reproducción asistida.

2. EDAD PATERNA : a historia y las experiencias de los padres —paterna y materna— pueden ejercer efectos a
través de la información epigenómica no contenida en la secuencia de DNA. Los ejemplos incluyen
variaciones en la metilación de espermatozoides y citosina de ovocitos y otros mecanismos

Quizás un ejemplo sea el posible vínculo entre el aumento de la edad paterna y las afecciones neuropsiquiátricas
complejas , se incrementa la incidencia de enfermedades genéticas en la descendencia causada por nuevas
mutaciones autosómicas dominantes en hombres mayores.

HISTORIA SOCIAL

1. DROGAS RECREATIVAS Y FUMAR : El primer paso para prevenir el riesgo fetal relacionado con las drogas es
una evaluación honesta del uso por parte del paciente.
- La detección del consumo de alcohol se puede lograr utilizando varias herramientas validadas. Una es las
preguntas TACE
- Fumar durante el embarazo se ha asociado sistemáticamente con numerosos resultados perinatales
adversos, enumerados en el capítulo 12 (p. 249). Estos riesgos se mitigan en gran medida con el cese antes
del embarazo
2. EXPOSICIONES AMBIENTALES : , es una suerte que sólo unos pocos agentes hayan demostrado causar
resultados adversos en el embarazo ,´por ejemplo , el exceso de exposición al metilmercurio o al plomo se
asocia con trastornos del neurodesarrollo (tener en cuenta los efectos del choque eléctrico)
3. DIETA : La pica es el ansia y el consumo de hielo, almidón de lavandería, arcilla, tierra u otros artículos no
alimenticios. Se debe desalentar debido a su reemplazo inherente de alimentos saludables con productos
nutricionalmente vacíos.

La anorexia y la bulimia aumentan los riesgos maternos de deficiencias nutricionales, alteraciones electrolíticas,
arritmias cardiacas y patología gastrointestinal.

En contraste con estas morbilidades perinatales, la obesidad está relacionada con varias complicaciones maternas.
Como se discutió en el capítulo 48 (p. 939), estos incluyen preeclampsia, diabetes gestacional, anormalidades
laborales, parto por cesárea y complicaciones operatorias

4. EJERCICIO : generalmente pueden continuar ejercitándose durante la gestación. , no hay datos que sugieran
que el ejercicio sea dañino durante el embarazo.
Una advertencia es que a medida que progresa el embarazo, los problemas de equilibrio y la relajación articular
pueden predisponer a la lesión ortopédica. Se aconseja a una mujer que no haga ejercicio hasta el cansancio y
debería aumentar la disipación de calor y la reposición de líquidos

5. VIOLENCIA DE PAREJA EN LA INTIMIDAD : El embarazo puede agravar los problemas interpersonales y es un

momento de alto riesgo para una pareja abusiva..

la violencia en la pareja se ha asociado con un mayor riesgo de varias complicaciones relacionadas con el embarazo,
como hipertensión, hemorragia vaginal, hiperémesis, partos prematuros y neonatos con bajo peso al nacer

PRUEBAS DE DETECCION (IMPRIMIR)

ATENCIÓN PRENATAL

DIAGNSOTICO DE EMBARAZO

A. SIGNOS Y SINTOMAS

La amenorrea en una mujer sana en edad reproductiva, es altamente sugestiva; no es un indicador de embarazo
confiable hasta 10 días o más después de que hayan pasado las menstruaciones esperadas.

- sangrado uterino que imita la menstruación después de la concepción. Durante el primer mes de embarazo,
estos episodios son quizás la consecuencia de la implantación del blastocisto
- En general, después de un primer embarazo exitoso, una mujer puede percibir los primeros movimientos
fetales entre las 16 y 18 semanas de gestación (la primigravida 2 semanas después).

Los cambios en el sistema reproductivo interno, el útero y las mamas se aprecian con más rapidez como primeros
signos de embarazo.

B. PRUEBAS DE EMBARAZO

El sincitiotrofoblasto produce hCG en cantidades que aumentan exponencialmente durante el primer trimestre
posterior a la implantación. La función principal de la hCG es prevenir la involución del cuerpo lúteo, que es el sitio
principal de formación de progesterone en las primeras 6 semanas de embarazo.

- la hormona puede detectarse en la sangre o la orina de la madre entre 8 y 9 días después de la ovulación.
- la figura 9-2, los niveles de suero varían ampliamente y aumentan desde el día de la implantación. Éstos
logran los niveles máximos a los 60 a 70 días. A partir de entonces, la concentración disminuye lentamente
hasta su meseta a las 16 semanas.

MEDICIÓN DE hCG: la hCG es un heterodímero compuesto por dos subunidades diferentes, denominadas α y β.

- La subunidad α es idéntica a las de LH, FSH y TSH

- la subunidad β es estructuralmente distinta entre estas, Por tanto, los anticuerpos se desarrollaron con alta
especificidad para la subunidad β de Hcg.

Dependiendo del ensayo utilizado en el laboratorio, la precisión con la que se determina el límite de detección de
hCG en plasma es de 1.0 mIU/mL o incluso menor.

Los falsos positivos son raros, pero hay factores como los anticuerpos heterófilos. Éstos son producidos por un
individuo y se unen a los anticuerpos de prueba derivados del animal utilizado en un inmunoensayo determinado.
Por tanto, las mujeres que han trabajado estrechamente con animales tienen más probabilidades de desarrollar
estos anticuerpos. Otras:

- inyección de hCG exógena utilizada para perder peso

- insuficiencia renal con problemas de eliminación de hCG
- hipófisis fisiológica de hCG
- tumores productores de hCG
PRUEBAS DE EMBARAZO EN EL HOGAR: Desafortunadamente, muchas de ellas no son tan precisas como se anuncia
encontraron que se requeriría un límite de detección de 12.5 mIU/mL para diagnosticar el 95% de los embarazos en
el momento de ausencia de menstruación, pero informaron que sólo una marca tenía este grado de precision.

- con una concentración de hCG de 100 mIU/ mL, únicamente el 44% de las marcas mostraron resultados
claramente positivos.
- En consecuencia, sólo alrededor del 15% de los embarazos podrían diagnosticarse en el momento de la falta
de menstruación

RECONOCIMIENTO ECOGRAFICO :

Un saco gestacional —una pequeña colección de líquido anecoico dentro de la cavidad endometrial— es la primera
evidencia (ecografía transvaginal a las 4 o 5 semanas).

- también se puede observar una acumulación de líquido dentro de la cavidad endometrial con un embarazo
ectópico y se denomina saco pseudogestacional o pseudosaco (figura 19-4, p. 375)
- un saco gestacional normal se implanta excéntricamente en el endometrio, mientras que se observa un
pseudosaco en la línea media de la cavidad endometrial.

Otros posibles indicadores del embarazo intrauterino temprano son un centro anecoico rodeado por un solo borde
ecogénico —el signo intradecidual— o dos anillos ecogénicos concéntricos que rodean la bolsa gestacional —el signo
doble decidual se muestra en la figura 9-3.

- Si la ecografía arroja resultados equívocos, se aplica el término embarazo de ubicación desconocida

- los niveles séricos de hCG en serie y las ecografías transvaginales pueden ayudar a diferenciar un embarazo
intrauterino normal de un embarazo extrauterino o un aborto

Si se observa el saco vitelino —un anillo de gran resonancia ecogénica con un centro anecoico— dentro del saco
gestacional, se confirma una ubicación intrauterina para el embarazo. El saco vitelino normalmente se puede ver
hacia la mitad de la 5ta semana

- El movimiento cardiaco por lo general se percibe en este punto.

- Hasta la edad de gestación de 12 semanas, la longitud de la corona es predictiva de la edad gestacional
dentro de 4 días

EVALUACIÓN PRENATAL INICIAL

Los principales objetivos son: 1) definir el estado de salud de la madre y el feto, 2) estimar la edad gestacional y 3)
iniciar un plan para continuar la atención obstétrica. Los componentes típicos de la visita inicial se resumen en el
cuadro 9-1

REGISTRO PRENATAL: Varias definiciones son pertinentes para el establecimiento de un registro prenatal.

1. Nuligrávida: una mujer que actualmente no está embarazada y nunca ha estado embarazada.
2. Grávida: una mujer que en la actualidad está embarazada o que ha estado en el pasado,
independientemente del resultado del embarazo. Con el establecimiento del primer embarazo, se convierte
en una primigrávida y, con sucesivos embarazos, una multigrávida.
3. Nulípara: una mujer que nunca ha completado un embarazo más allá de las 20 semanas de gestación. Es
posible que no haya estado embarazada o que haya tenido un aborto(s) espontáneo o electivo o un
embarazo ectópico.
4. Primípara: una mujer que ha parido sólo una vez ya sea uno o varios fetos nacidos vivos o muertos con una
duración estimada de 20 semanas o más. En el pasado, se usaba un umbral de 500 g de peso al nacer para
definir la paridad.
5. Multípara: una mujer que ha completado dos o más embarazos hasta las 20 semanas de gestación o más.
- No lo es aumentado a un número mayor si se da a luz más de un feto en un embarazo determinado.
Además, la muerte fetal no disminuye este número.
- Por ejemplo, una mujer que es para 2-1-0-3 ha tenido dos partos a término, un parto prematuro, no tiene
abortos, y tiene tres hijos vivos
DURACION NORMAL DEL EMBARAZO: La duración normal del embarazo calculada a partir del primer día del último
periodo menstrual corriente es muy cercana a 280 días o 40 semanas.

- la Sociedad de Medicina Materno-Fetal han concluido que el ultrasonido del primer trimestre es el método
más preciso para establecer o reafirmar la edad gestacional.
- los embarazos concebidos con tecnología de reproducción asistida, la edad del embrión o la fecha de
transferencia se utilizan para asignar la edad gestacional
- la regla de Naegele: agregue 7 días al primer día del último periodo y reste 3 meses. Por ejemplo, si el primer
día de la última menstruación fue el 5 de octubre, la fecha correspondiente es 10-05 menos 3 (meses) más 7
(días).

TRIMESTRES: Históricamente, el primer trimestre se extiende hasta completar 14 semanas, el segundo hasta las 28,
y el tercero incluye las semanas 29 a 42 del embarazo. Tener en cuenta ciertos trastornos en cada temporada

- abortos espontáneos tienen lugar durante el primer trimestre,

- mientras que la mayoría de trastornos hipertensivos debido al embarazo se diagnostican durante el tercer
trimestre

ESTADO DE SALUD ANTERIOR Y ACTUAL: Como en cualquier otro lugar de la medicina, la recolección de datos
comienza con consultas sobre trastornos médicos o quirúrgicos. Además, la información detallada sobre embarazos
previos es esencial ya que muchas de las complicaciones obstétricas tienden a reaparecer en embarazos posteriores.
Las historias menstruales y anticonceptivas también son importantes.

A. EVALUACIÓN PSICOSOCIAL: Tal evaluación debe buscar barreras para la atención, obstáculos de
comunicación, estado nutricional, vivienda inestable, deseo del embarazo, preocupaciones de seguridad que
incluyen violencia íntima de pareja, depresión, estrés y uso de sustancias como el tabaco, alcohol y drogas
ilícitas.
- Este examen se realiza de manera regular, al menos una vez por trimestre
B. FUMAR CIGARRILLOS: destacan las tasas más altas de abortos espontáneos, muerte fetal , bajo peso al nacer
y partos prematuros , doble riesgo de placente previa , desprendimiento prematuro de placenta .
C. ALCOHOL: es un teratógeno potente que causa un síndrome fetal caracterizado por restricción del
crecimiento, anomalías faciales y disfunción del SNC.
D. DROGAS ILICITAS : 10% de los fetos están expuestos a una o más drogas ilícita. Las secuelas, bien
documentadas, incluyen restricción del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y suspensión del uso de
drogas poco después del nacimiento. Los efectos adversos de la marihuana son menos convincentes.
E. VIOLENCIA DE PAREJA: Con la posible excepción de la preeclampsia, la violencia doméstica es más frecuente
que cualquier trastorno médico importante detectable través de un examen prenatal de rutina.
- La violencia de pareja se asocia con un mayor riesgo de resultados perinatales adversos que incluyen parto
prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y muerte perinatal
- Detección de violencia , recomienda su uso en la primera visita prenatal, luego, otra vez, al menos una vez
por trimestre, y nuevamente en la visita posparto. Dicha evaluación debe realizarse en privado y lejos de
familiares y amigos.

EVALUACION CLÍNICA

- La hiperemia pasiva roja-azulada del cuello uterino es característica, pero no por sí misma diagnóstica, del
embarazo.
- Las glándulas cervicales dilatadas y ocluidas que sobresalen debajo de la mucosa ectocervical —quistes de
nabot— pueden ser prominentes.
- El cuello uterino normalmente no está dilatado, excepto en el orificio externo
- El examen bimanual se completa mediante palpación, prestando especial atención a la consistencia, la
longitud y la dilatación del cuello uterino; al tamaño uterino y anexial; a la constitución ósea de la pelvis, y a
cualquier anomalía vaginal o perineal.
EDAD GESTACIONAL : El tamaño uterino, aproximadamente similar a una pequeña naranja, se correlaciona con una
gestación de 6 semanas; una naranja grande, con una embarazo de 8 semanas y una toronja, con uno de 12
semanas.

LABORATORIO : Pruebas de rutina recomendadas en el primer encuentro prenatal se enumeran en el cuadro 9-1. Los
análisis de sangre iniciales incluyen un conteo sanguíneo completo, la determinación del tipo de sangre con estado
Rh, y una prueba de anticuerpos.

- examinadas para detectar la infección por el virus de la hepatitis B,VIH, la sífilis y la inmunidad contra la
rubeola en la visita inicial
- . Se recomienda un cultivo de orina para la mayoría porque tratar la bacteriuria reduce significativamente la
probabilidad de desarrollar infecciones sintomáticas

EVALUACION DE RIESGO DE EMBARAZO

VISITAS PRENATALES SUBSIGUIENTES

programadas en intervalos de 4 hasta las 28 semanas, luego cada 2 semanas hasta las 36, y semanalmente a partir
de entonces.

- Embarazos complicados requieren visitas repetidas con intervalos de 1 a 2 semana.

VIGILANCIA PRENATAL

se evalúa el bienestar de la madre y el feto (véase cuadro 9-1).

- La frecuencia cardiaca fetal, el crecimiento y actividad y el volumen de líquido amniótico

- La presión arterial y el peso materno y su grado de cambio.
- Síntomas como dolor de cabeza, visión alterada, dolor abdominal, náuseas y vómitos, sangrado

Después de las 20 semanas de gestación, el examen uterino mide el tamaño desde la sínfisis hasta el fondo.

Al final del embarazo, el examen vaginal a menudo proporciona información valiosa que incluye la confirmación de la
parte de presentación y su estación.

A. ALTURA UTERINA: entre las 20-34 semanas se correlaciona estrechamente con la edad gestacional en
semanas , es utilizada para controlar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico.

Ésta es medida a lo largo de la pared abdominal desde la parte superior de la sínfisis del pubis hasta la superior del
fondo. Es importante destacar que la vejiga debe vaciarse antes.

B. SONIDOS DEL CORAZON FETAL : el ultrasonido Doppler a menudo se usan para detectar con facilidad la
acción del corazón fetal, y en ausencia de obesidad materna, los sonidos cardiacos son casi siempre
detectables en las 10 semanas.
La FC fetal oscila entre 110 y 160 latidos por minuto, y por lo general se escucha como un sonido doble

- estetoscopio estándar no amplificado; el corazón del feto es audible a las 20 semanas en el 80%.

Además, con la auscultación ultrasónica, uno puede escuchar el soufflé fúnico, que es un sonido agudo y silbante
que es sincrónico con el pulso fetal.

Por el contrario, el soufflé uterino es un sonido suave que sopla sincrónico con el pulso materno. Se produce por el
paso de la sangre a través de los vasos uterinos dilatados y se escucha con mayor claridad cerca de la porción inferior
del útero.

C. ECOGRAFIA: ha concluido que la ecografía debe realizarse sólo cuando hay una indicación médica válida y en
la configuración de exposición al ultrasonido más baja posible.

PRUEBAS DE LABORATORIO POSTERIORES

Si los resultados iniciales fueron normales, la mayoría de las pruebas no necesitan repetirse.

- La determinación del hematócrito o hemoglobina, junto con la serología para la sífilis si es frecuente en la
población, se repite de las 28 a las 32 semanas
- alto riesgo de adquirir el VIH durante el embarazo, se recomienda repetir la prueba en el tercer trimestre,
preferiblemente antes de las 36 semanas
- Las mujeres que son D (Rh) negativas y no son susceptibles deben someterse a un examen de análisis de
anticuerpos que se repite entre las 28 y 29 semanas

DM GESTACIONAL, entre las 24 y 28 semanas es el estudio más preciso

DEFECTO DE TUBO NEURAL Y PESQUISAJE GENETICO

- examen sérico de los defectos del tubo neural se realiza a las 15 o 20 semanas.
- La detección de aneuploidía fetal se puede realizar entre las 11 y las 14 semanas de gestación y/o entre las
15 o 20 semanas

CONSEJERIA NUTRICIONAL

RECOMENDACIONES DE GANACIA DE PESO

Existe evidencia irrefutable de que el aumento de peso materno durante el embarazo influye en el peso al nacer

Alrededor del 60% de las mujeres aumentó 11.8 kg o más durante el embarazo, y el aumento de peso materno se
correlacionó positivamente con peso al nacer.

Por otro lado La inanición temprana también estaba vinculada a tasas más altas de anomalías del sistema nervioso
central, esquizofrenia y trastornos de personalidad con espectro de esquizofrenia. Estas observaci

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