GINECOLOGIA Y

OBSTETRICIA I
MEDICINA HUMANA
UNIVALLE

 ACURIO GUILLEN FIORELLA

 ALVAREZ BETANCOURT ALEJANDRA
CICLO : 2017
 AYZA CANAVIRI PAOLA BELEN
AÑO Y SECCION : TERCERO“B”
 MAMANI MAMANI EDWIN ANGEL
 ORDOÑEZ AYALA CORAZON COCHABAMBA-BOLIVIA

 ZABALA HUAYTA FABIOLA ANDREA

Boletín de Prácticas No. 134:
Restricción de Crecimiento Fetal.
Obstetricia y Ginecología
La restricción del crecimiento fetal o restricción del crecimiento intrauterino, es
una complicación frecuente del embarazo que se ha asociado con una
variedad de resultados adversos perinatales.

Terminología

Los términos que se utilizan caracterizan el peso fetal y del recién nacido según
el peso absoluto o el percentil de peso para una edad gestacional dada. Es asi
que:

•el término restricción del crecimiento fetal se utilizará para describir

fetos con un peso estimado que es menor que el percentil 10 para la edad
gestacional

•y pequeño para la edad gestacional (PEG) se utilizará exclusivamente

para describir a los recién nacidos cuyo peso al nacer es menor que el percentil
10 para la edad gestacional.

Prevalencia

La prevalencia depende de la definición utilizada. La definición más

ampliamente utilizada de restricción del crecimiento fetal es un peso fetal
estimado que es menor que el percentil 10 para la edad gestacional. Sin
embargo, esta definición no tiene en cuenta el potencial de crecimiento
individualizado de cada feto, y por ende puede fallar en fetos más grandes
como en fetos constitucionalmente pequeños.

Etiología

La etiología puede clasificarse ampliamente en:

•materna

•fetal

•placentaria
Los mecanismos fisiopatológicos primarios de estas condiciones son diferentes,
sin embargo tienen la misma vía final común: perfusión utero-placentaria
subóptima y nutrición fetal.

Trastornos maternos

Entre estos tenemos cualquier trastorno crónico asociado con enfermedad

vascular, como las enfermedades hipertensivas relacionadas con el embarazo.

También el Sindrome antifosfolipido ha sido asociado con la restricción del

crecimiento fetal.

No así la trombolifia hereditaria, incluyendo la mutación del factor V de Leiden,

la mutación de protrombina o la mutación del gen Metilenotetrahidrofolato
reductasa que no están constantemente asociado con la restricción del
crecimiento fetal o PEG.

TRASTORNOS MATERNOS

TRASTORNOS MATERNOS

Condiciones médicas maternas que pueden dar lugar a Restricción de crecimiento:

enfermedades hipertensivas relacionadas con el embarazo

Preeclampsia  

eclampsia

Grandes altitudes

Embarazos multiples, como gemelos o trillizos

Problemas en la placenta

El síndrome antifosfolípido

Las Condiciones médicas maternas que pueden dar lugar a Restricción de

crecimiento o SGA incluyen cualquier trastorno crónico que está asociada con
enfermedad vascular (12-14), como las enfermedades hipertensivas relacionadas
con el embarazo (12).El síndrome antifosfolípido, un síndrome inmunodeficiente
trombofílico, se ha asociado con Restricción del crecimiento fetal. Por el contrario,
las Trombofilias hereditarias, incluyendo la mutación del factor V de Leiden, la
mutación de protrombina, o metilenotetrahidrofolato Reductasa no se han
encontrado de forma consistente asociación con la restricción del crecimiento
fetal o SGA.

USO Y ABUSO DE SUSTANCIAS

El consumo de tabaco durante el embarazo, que está en 3,5 veces mayor riesgo
con bebes pequeños para la Edad Gestacional, es un riesgo de Factor
modificable (12, 19). Otras sustancias que se han asociado con bebes pequeños
Cuadro 1. Etiología de la restricción del crecimiento para la Edad Gestacional
fetal (SGA) incluyen alcohol,
 Condiciones médicas maternas
cocaína y narcóticos (20-25).
o Diabetes mellitus pregestacional El riesgo de SGA asociado
o Insuficiencia renal con el consumo de alcohol se
o Enfermedad autoinmune (por ejemplo, incrementa incluso con la
lupus eritematoso sistémico) ingesta de sólo una dosis
o Enfermedad cardiaca cianótica bebidas diarias (21).
o Enfermedades relacionadas con el
embarazo (por ejemplo, hipetension
crónica, hipertensión gestacional o
preeclampsia)
NUTRICIÓN MATERNA
o Síndrome de anticuerpos antifosfolipidos
Estudios longitudinales de
 Uso y abuso de sustancias (por ejemplo, tabaco, mujeres que concibieron y
alcohol, cocaína, o narcoticos)
dieron durante períodos de
 Gestación multiple hambruna han mostrado una
asociación entre SGA y
 Exposición a teratogenos(Por ejemplo,
ciclofosfamida, ácido valproico o fármacos malnutrición materna (26, 27).
antitrombóticos) En estos estudios, la ingesta
 enfermedades infecciosaspor (ejemplo, malaria, de proteínas en las 26
citomegalovirus, rubeola, toxoplasmosis o sífilis) semanas de gestación se
asoció con SGA, y Severa
 Trastornos genéticos y estructurales (p. Ej.,
Trisomía 13, 18, cardiopatía congénita o restricción calórica (es decir,
gastrosquisis) la ingesta de 600-900 kcal
 Trastornos de la placenta y anomalías del cordón Diaria) se asoció con
umbilical reducciones modestas en el
peso de nacimiento. Sin embargo, no hay evidencia de alta que sugieren la
ingesta adicional de nutrientes en ausencia de la verdadera malnutrición materna,
aumenta el peso fetal o Mejora el resultado en casos de sospecha de crecimiento
fetal Restricción.
GESTACIÓN MÚLTIPLE

GESTACIÓN MÚLTIPLE

los embarazos gemelares monocoriónicos corren el riesgo de padecer

SGA debido a la distribución placentaria desigual y
el Síndrome de transfusión doble o el Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) sólo ocurre en los embarazos
monocoriales, debido a una pérdida del balance en las comunicaciones vasculares de la placenta, que
convierten a un gemelo en donante y al otro en receptor.

EXPOSICIÓN DE TERATÓGENO

El efecto de cualquier medicamento en particular depende de:

la Teratogenicidad del fármaco,
el momento y la duración de la exposición,
la dosis y la predisposición genética individual para el metabolismo del fármaco.
Uso de ciertos antineoplásicos, se han asociado con un aumento del riesgo de Restricción del crecimiento:
medicamentos (por ejemplo, ciclofosfamida)
fármacos antiepilépticos (Por ejemplo, ácido valproico), y
fármacos antitrombóticos (por ejemplo, warfarina)

Aunque los embarazos gemelares representan sólo el 2%, los nacimientos vivos
en los Estados Unidos, que representan el 10-15% de los resultados neonatales
adversos y se asocian con un Aumento de la frecuencia de los nacimientos
prematuros y de los partos prematuros (29 - 31). El riesgo de SGA en gestaciones
múltiples ha se ha informado de que es tan alto como el 25% para los embarazos
gemelares, y el 60% para embarazos triples y cuádruple (32). Además, los
embarazos gemelares monocoriónicos corren el riesgo de padecer SGA debido a
la distribución placentaria desigual y también el Síndrome de transfusión doble o
el Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF).

EXPOSICIÓN DE TERATÓGENO

La exposición a ciertos medicamentos maternos ha sido Asociado con la

restricción del crecimiento fetal. El efecto de cualquier medicamento en particular
depende de la Teratogenicidad del fármaco, el momento y la duración de la
exposición, la dosis y la predisposición genética individual para el metabolismo del
fármaco. Uso de ciertos antineoplásicos, medicamentos (por ejemplo,
ciclofosfamida), fármacos antiepilépticos (Por ejemplo, ácido valproico), y
fármacos antitrombóticos (por ejemplo, warfarina), se han asociado con un
aumento del riesgo de Restricción del crecimiento.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Se ha estimado que la infección intrauterina puede ser la etiología primaria

subyacente 5-10% de los casos de restricción del crecimiento fetal (39). La
Malaria representa la mayoría de los casos de crecimiento fetal relacionado con la
infección con Restricción de crecimiento fetal a nivel mundial (40). Otras
infecciones implicadas como causas de restricción de crecimiento fetal incluyen
citomegalovirus, Rubéola, toxoplasmosis, varicela y sífilis.

TRASTORNOS GENÉTICOS Y ESTRUCTURALES

La restricción del crecimiento fetal se asocia con ciertas alteraciones

cromosómicas. De las anomalías, al menos el 50% de los fetos con trisomía 13 o
trisomía 18 tienen restricción de crecimiento fetal (45). Mosaicismo placentario
confinado que es identificado por el muestreo de vellosidades coriónicas, también
se ha asociado con Restricción de crecimiento.

Fetos con muchos tipos de malformaciones estructurales (pero sin anomalías

cromosómicas o genéticas) también tienen un mayor riesgo de restricción del
crecimiento fetal (48). Por ejemplo, fetos y recién nacidos con cardiopatía
congénita, enfermedades que están en mayor riesgo de restricción del
crecimiento fetal y SGA, respectivamente, en comparación con fetos y Recién
nacidos sin estas malformaciones (49, 50). La Gastrosquisis es otra malformación
comúnmente asociada con restricción de crecimiento fetal, que está presente en
hasta 25% de los casos de gastrosquisis.

Trastornos placentarios y anomalías del cordón umbilical

En la restricción del crecimiento fetal la mas común es la placenta anormal q interviene con la
perfusión; También estan ciertos trastornos placentarios (p. Ej., Desprendimiento, infarto, forma
de circunvalación, hemangioma y corioangioma) y anomalías del cordón umbilical (por ejemplo,
inserción velásica o marginal).Sin embargo, otros trastornos como placenta y placenta previa, no
se han asociado de forma consistente con la restricción del crecimiento fetal, Aproximadamente
el 1% de todos los embarazos se complican por la presencia de una sola arteria umbilical.

Morbilidad y mortalidad perinatal

La restricción del crecimiento fetal aumenta los riesgos de muerte intrauterina, morbilidad
neonatal y muerte neonatal.

Además, los estudios epidemiológicos han revelado que los fetos con restricciones de crecimiento
están predispuestos al desarrollo del retraso cognitivo en la infancia y las enfermedades en la
edad adulta (por ejemplo, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad arterial coronaria y accidente
cerebrovascular). En los pesos fetales inferiores al percentil 10 para la edad gestacional, el riesgo
de muerte fetal es de aproximadamente el 1,5%, Comparativamente, el riesgo de muerte fetal
aumenta hasta el 2,5% a pesos fetales inferiores al percentil 5 para la edad gestacional. El feto con
restricción de crecimiento con flujo ausente o reverso de la arteria umbilical en el extremo
distólico está en mayor riesgo de presentar resultados adversos .Los recién nacidos pequeños
para la edad gestacional están predispuestos a complicaciones, incluyendo hipoglucemia,
hiperbilirrubinemia, hipotermia, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante,
convulsiones, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria y muerte neonatal.
EXAMEN PARA LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL

Examen o historia física

La altura de la base medida en centímetros (entre 24-38 semanas de gestación) se aproxima a la

edad gestacional. Se ha reportado que una medida de altura de fondo única a las 32-34 semanas
de gestación es aproximadamente 65-85% sensible y 96% específica para detectar el feto de
crecimiento restringido.La obesidad materna y los leiomiomas uterinos son factores que pueden
limitar la precisión de la medición de la altura del fondo; la ecografía puede ser una mejor
modalidad de detección en estos casos.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN ULTRASONOGRÁFICOS

Para evaluar la restricción del crecimiento fetal, se utilizan cuatro medidas biométricas: 1)
diámetro biparietal, circunferencia de la cabeza, 3) circunferencia abdominal y 4) longitud del
fémur. Las mediciones biométricas pueden combinarse para generar un peso fetal estimado. La
estimación puede desviarse del peso al nacer en hasta el 20%. Si el peso fetal estimado por
ultrasonografía está por debajo del percentil 10 para la edad gestacional hacer la evaluación del
líquido amniótico y estudios del flujo doppler de la arteria umbilical.

Los fetos con restricciones de crecimiento tienen una alta incidencia de anomalías estructurales y
genéticas, también se recomienda un examen ultrasonográfico de la anatomía fetal; la evaluación
de la velocimetría doppler, especialmente de la arteria umbilical, ha sido estudiada y revisada
ampliamente en casos de restricción del crecimiento fetal.La ausencia o reversión del flujo
diastólico final en la arteria umbilical se asocia con un mayor riesgo de mortalidad perinatal. La
tasa de muerte perinatal se reduce hasta en un 29% cuando la velocimetría Doppler de la arteria
umbilical se añade a la prueba estándar anteparto en el contexto fetal Restricción del
crecimiento.

¿Cómo se debe evaluar y manejar un embarazo complicado por la restricción del crecimiento fetal?
La ecografía sigue siendo el mejor método para evaluar el crecimiento del feto restringido. La monitorización
del feto con restricción de crecimiento incluye medidas seriadas de ultrasonografía de biometría fetal y
volumen de líquido amniótico.
La vigilancia prenatal con velocimetría Doppler de la arteria umbilical y las pruebas anteparto (p. Ej.,
Pruebas no estrés o perfiles biofísicos) no deben comenzar antes de la edad gestacional, cuando se considere
el parto como beneficio perinatal (30, 31, 120-124). No se ha establecido el intervalo óptimo para la
evaluación del crecimiento fetal y el régimen óptimo de vigilancia. La mayoría de los fetos con restricciones
de crecimiento se pueden evaluar adecuadamente con ultrasonografía en serie cada 3-4 semanas; La
valoración ultrasónica del crecimiento no debe realizarse con mayor frecuencia que cada 2 semanas porque el
error inherente asociado con las medidas ecográficas puede impedir una evaluación precisa del crecimiento
intermedio (125, 126).

¿Cuál es el papel de la velocimetría Doppler en la evaluación de un embarazo

complicado por la restricción del crecimiento fetal?

La velocimetría Doppler de la arteria umbilical desempeña un papel importante en el manejo de un embarazo

complicado por un diagnóstico de restricción del crecimiento fetal. Su uso, junto con la vigilancia fetal
estándar, como pruebas no estrés, perfiles biofísicos, o ambos, se asocia con mejores resultados en los fetos
en los que se ha diagnosticado la restricción del crecimiento fetal (90). Doppler
Evaluación puede proporcionar una visión de la etiología de la restricción del crecimiento fetal porque el
aumento de la
La arteria umbilical sugiere que el embarazo se complica por insuficiencia placentaria subyacente. Además,
el flujo diastólico final ausente o invertido en la arteria umbilical se asocia con un aumento de la frecuencia
de la mortalidad perinatal (86-88, 127) y puede afectar las decisiones sobre el momento del parto en el
contexto de restricción del crecimiento fetal (84). Investigación de otros vasos sanguíneos fetales con
velocimetría Doppler, incluyendo evaluaciones
De la arteria cerebral media y el sistema venoso precordial, se ha explorado en el contexto del crecimiento
fetal
restricción. Sin embargo, estas mediciones de flujo no han demostrado mejorar el resultado perinatal, y el
papel de estas medidas en la práctica clínica sigue siendo incierto (91, 92, 127, 128-130).

¿Cuándo debe entregarse un feto con restricciones de crecimiento?

El momento óptimo para la administración del feto con restricción del crecimiento depende de la etiología
subyacente de la restricción del crecimiento (si se conoce), así como de la edad gestacional estimada. Por
ejemplo, alterando el tiempo de entrega
Para fetos con aneuploidía o infección congénita puede no mejorar el resultado. Además, en algunos casos
los pacientes pueden elegir la no intervención.