Guia MAR Esp

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo.
Documento para la seguridad de los pacientes
Guía para el manejo de los

medicamentos de alto
riesgo
Documento para la seguridad de los pacientes
Servicio de Promoción de la Calidad y la Bioética

Dirección General de Ordenación Profesional y Regulación
Sanitaria
Departamento de Salud
Septiembre de 2018
1
Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
Dirección y coordinación:
Fernando Alava y Marta Massanés
Servicio de Promoción de la Calidad y la Bioética. Dirección General de Ordenación

Profesional y Regulación Sanitaria. Departamento de Salud
Autoría y redacción (por orden alfabético):
Àngels Andreu. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
Teresa Arranz. Hospital Comarcal del Alt Penedès
Carme Bravo. Hospital Comarcal del Alt Penedès
Xavier Cabré. Hospital Universitario Arnau de Vilanova
Consuelo Climent. Hospital Clínic de Barcelona
Marta Duero. Hospital Universitario Vall d’Hebron
Anna Estefanell. Consorcio Corporación Sanitaria Parc Taulí de Sabadell
Edurne Fernández de Gamarra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Àfrica Fortes. Hospital Sant Pau i Santa Tecla
Anna Mas. Hospital Sant Joan de Déu de Esplugues de Llobregat
Rosa M. Parés. Consorcio Sanitario del Anoia
Rebeca Recha. Hospital Comarcal de Móra d’Ebre
Ana Soler. Consorcio Corporación Sanitaria Parc Taulí de Sabadell
Camil·la Valls. Consorcio Hospitalario de Vic
Conflicto de intereses:
Los autores y los revisores declaran no tener conflictos de intereses en la elaboración y la revisión de
este documento.
Edición:
Dirección General de Ordenación Profesional y Regulación Sanitaria.
2
Primera edición:
Barcelona, julio de 2018
Asesoramiento lingüístico:
Servicio de Planificación Lingüística del Departamento de Salud.
3
Índice
1. Introducción .......................................................................................................................... 5
2. Objetivos ............................................................................................................................... 7
3. Nueva lista de medicamentos de alto riesgo ........................................................................ 8
4. Ámbito de aplicación ........................................................................................................... 10
5. Personal que interviene en el uso de medicamentos de alto riesgo .................................. 10
6. Principios generales para la prevención de errores de medicación con medicamentos de
alto riesgo .................................................................................................................................... 10
7. Principios específicos para la prevención de errores de medicación con medicamentos de
alto riesgo .................................................................................................................................... 17
8. Revisión de la guía farmacoterapéutica y los protocolos ................................................... 22
9. Evaluación de las medidas implantadas.............................................................................. 23
10. Referencias bibliográficas ............................................................................................... 25
11. Anexos ............................................................................................................................. 28
Anexo 1. Lista de medicamentos de alto riesgo según el ISMP .................................................. 29
Anexo 2. Nombres de medicamentos similares con letras mayúsculas resaltadas o tall man
letters .......................................................................................................................................... 30
Anexo 3. Fichas de indicadores para los medicamentos de alto riesgo...................................... 31
4
1. Introducción
Los errores de medicación (EM) constituyen un problema de salud pública
debido a las consecuencias humanas, asistenciales y económicas que
conllevan. Según el National Coordinating Council for Medication Error
Reporting and Prevention (NCCMERP), los EM se definen como cualquier
incidente prevenible que puede causar daño a los pacientes o dar lugar a una
utilización inadecuada de los medicamentos cuando estos se encuentran bajo
el control de los profesionales sanitarios, de los pacientes o de los
consumidores.1
Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los
productos, con los procedimientos o con los sistemas, e incluyen errores en los
campos de la prescripción, la comunicación, el etiquetado, el envasado, la
denominación, la preparación, la dispensación, la distribución, la
administración, la educación, el seguimiento y la utilización.2
Los EM son la causa principal de eventos adversos vinculados a la asistencia

sanitaria. En el Estado español, en los estudios ENEAS 3 y APEAS4, los
medicamentos se relacionaron con el 37,4% (245/655) de los eventos adversos
en pacientes ingresados y con el 47,8% (530/1.108) en pacientes ambulatorios;
de estos, el 35% y el 59,1%, respectivamente, eran evitables.
En el campo de la prevención de EM, organizaciones internacionales como la

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO)
consideran especialmente importante la necesidad de identificar los puntos
críticos de cada sistema y analizar los datos recogidos sobre los incidentes que
se producen para establecer patrones que generen oportunidades de mejora
del propio sistema.5
En los años 1995 y 1996, el Institute for Safe Medication Practices (ISMP) llevó
a cabo un estudio en hospitales de los Estados Unidos para conocer los
medicamentos que eran más proclives a causar eventos adversos. Las
conclusiones de este estudio fueron que el número de estos medicamentos era
limitado, por lo que era posible y muy conveniente centrar en este ámbito las
5
intervenciones de mejora.6 A partir de este estudio y de los casos notificados al

sistema de notificación de errores de medicación MERP, el ISMP estableció
una lista de los medicamentos considerados de alto riesgo en los hospitales
que constituye la lista de referencia7 (anexo 1). A medida que se han ido
comercializando nuevos medicamentos, esta lista se ha ido actualizando, se ha
generado información sobre EM graves y el ISMP-España la ha adaptado a los
medicamentos disponibles en el Estado español.8
Se denominan medicamentos de alto riesgo (MAR) los que presentan un riesgo

muy elevado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un
error en el transcurso de su utilización.6 Esta definición no indica que los
errores asociados a estos medicamentos sean más frecuentes, sino que, en
caso de que se produzca un error, las consecuencias para los pacientes suelen
ser más graves. Por todo ello, los MAR deben ser uno de los objetivos
prioritarios de los programas de seguridad clínica que se establezcan en los
hospitales.
6
2. Objetivos
Objetivo general:
Establecer una guía para el manejo de los MAR que permita incrementar la
seguridad en el uso de estos medicamentos y, en consecuencia, ofrecer una
atención sanitaria más segura.
Objetivos específicos:
 Establecer una lista de MAR común para todos los hospitales.
 Describir el manejo de los MAR de forma general y proporcionar

recomendaciones específicas para grupos terapéuticos y medicamentos
específicos.
 Definir los indicadores que permitan evaluar las estrategias y los

procedimientos establecidos.
7
3. Nueva lista de medicamentos de alto riesgo

El Grupo de Trabajo de Medicamentos de Alto Riesgo del Departamento de
Salud ha elaborado una nueva lista de MAR a partir de las recomendaciones
del ISMP y de la Australian Commission for Safety and Quality in Health Care
(ACSQHC), que divide los MAR en tres categorías.
Se presentan, a continuación, las distintas categorías:
Primera categoría
Agrupa los medicamentos que se considera imprescindible que sean objeto de

estrategias de gestión de riesgos, basándose en los documentos Your high-
alert medication list-Relatively useless without associated risk-reduction
strategies9 y WA High Risk Medication Policy,10
GRUPOS TERAPÉUTICOS MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS

 Opiáceos por vía intravenosa (IV),  Cloruro de potasio concentrado IV
transdérmicos y orales  Metotrexato oral
 Anticoagulantes orales
 Heparina y otros anticoagulantes
parenterales*
 Insulinas IV y subcutáneas
 Citostáticos parenterales y orales
 Bloqueadores neuromusculares
 Medicamentos por vía epidural e
intratecal
* Se excluyen las presentaciones de heparinas de bajo peso molecular con indicación

de profilaxis de la trombosis venosa profunda.
8
Segunda categoría
Agrupa los otros MAR que aparecen en la lista del ISMP y los recomendados
por la ACSQHC y que no se han incorporado al primer grupo.
GRUPOS TERAPÉUTICOS MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS

 Agentes inotrópicos IV  Agua estéril para inyección,
 Agonistas ß-adrenérgicos IV inhalación e irrigación, volumen ≥
 Aminoglucósidos 100 ml (salvo ampollas)
 Anestésicos generales IV e inhalados  Cloruro de sodio hipertónico (> 0,9%)
 Antagonistas ß-adrenérgicos IV  Epoprostenol IV
 Antiagregantes plaquetarios IV  Fosfato de potasio IV
inhibidores de la glucoproteína  Nitroprusiato sódico
IIb/IIIa  Prometazina IV
 Antiarrítmicos IV  Sulfato de magnesio IV
 Antidiabéticos orales  Vancomicina IV
 Medicamentos para la sedación  Litio
moderada IV  Clozapina
 Medicamentos orales para la  Tintura de opio
sedación moderada en niños  Oxitocina IV
 Medicamentos con presentación  Vasopresina IV o intraósea
convencional y en liposomas
 Agentes de contraste IV
 Nutrición parenteral
 Soluciones cardiopléjicas
 Soluciones de glucosa hipertónica (≥
20%)
 Soluciones para diálisis peritoneales
y hemodiálisis
 Medicamentos trombolíticos
Tercera categoría
Agrupa los medicamentos que, sin constar en la lista del ISMP, son
seleccionados por cada hospital sobre la base de las notificaciones de EM con
riesgo de daño para los pacientes.
9
4. Ámbito de aplicación
El ámbito de aplicación para la prevención de errores con MAR afecta a todos
los medicamentos considerados de alto riesgo y a todos los profesionales que
intervienen en su uso en los hospitales.
5. Personal que interviene en el uso de medicamentos de alto

riesgo
Responsables de ejecución: personal médico, de farmacia y de enfermería.
Responsables de seguimiento: núcleos, comités o referentes de seguridad de

los pacientes.
6. Principios generales para la prevención de errores de

medicación con medicamentos de alto riesgo
Las prácticas que se establezcan deben tener como objetivo que los errores no
causen eventos adversos en los pacientes y deben fundamentarse en los
siguientes principios básicos de seguridad:6
 Reducir la posibilidad de que ocurran los errores.

 Visibilizar los errores.
 Minimizar las consecuencias de los errores.
La extraordinaria complejidad que presenta el sistema de utilización de
medicamentos en los hospitales aconseja que se establezcan un conjunto de
prácticas generales comunes para todos los medicamentos y que,
posteriormente, se definan una serie de consideraciones específicas para cada
uno de estos medicamentos.
Todos los aspectos que se describen a continuación se refieren a acciones que

favorecen la reducción de la complejidad, la simplificación y la estandarización
de los procedimientos, y que permiten la incorporación de barreras o
restricciones que limiten u obliguen a llevar a cabo los procesos de una forma
10
determinada y a optimizar los procedimientos de información a fin de promover

el uso seguro de los MAR.6,11
Las diferentes recomendaciones se deben ir instaurando paulatinamente para

cada grupo de MAR.
6.1. Formación
− Formar a todos los profesionales sanitarios del centro en relación con los
MAR incluidos en la guía farmacoterapéutica del hospital y difundir información
a este respecto.
− Difundir información sobre los nuevos MAR incorporados a la guía

farmacoterapéutica del centro.
− Difundir e informar de los EM relacionados con MAR que tienen lugar en el

centro.
− Proporcionar formación a los pacientes, informándolos de los posibles EM

que se podrían producir con los MAR, y proporcionarles medios que les ayuden
a garantizar su utilización segura después del alta (información escrita
expresada en lenguaje fácilmente comprensible).
6.2. Prácticas aplicables a todas las fases del uso del medicamento en el
hospital
− Establecer un símbolo específico para identificar los MAR (por ejemplo, ).
− Estandarizar la prescripción, el almacenamiento, la preparación y la

administración de los MAR.
− Elaborar protocolos para uniformizar los procesos y para reducir su

complejidad y variabilidad, especialmente en la prescripción y la administración
de los MAR.
− Favorecer el acceso de los profesionales del centro a toda la información

actualizada del paciente (por ejemplo, tratamiento, historia clínica, etc.).
11
− Introducir cambios en los productos o en los procedimientos de trabajo que

reduzcan la gravedad de los posibles efectos adversos causados por los EM,
cuando los errores afecten al paciente.
− Disponer de sistemas de información en la prescripción electrónica y otras

aplicaciones sobre el manejo de los MAR (por ejemplo, protocolos de
actuación, escalas de dosificación, incompatibilidades, contraindicaciones,
etc.). Todos los profesionales sanitarios que intervengan en el circuito de los
MAR (profesionales de medicina, de farmacia y de enfermería) deben poder
disponer de esta información.
− Elaborar una lista de nombres de medicamentos similares con letras

mayúsculas resaltadas o tall man letters (anexo 2) y utilizarla para identificar los
MAR tanto en los contenedores de medicamentos como en los sistemas de
información en prácticas dirigidas a reducir errores por similitud de nombres.
6.3. Prácticas específicas para cada fase del uso del medicamento en el
hospital
6.3.1. Selección y adquisición
− Estandarizar los MAR disponibles en el hospital, limitando el número de

presentaciones con diferentes dosis, concentraciones y/o volumen.
− Identificar y sustituir las presentaciones de MAR incluidos en la guía

farmacoterapéutica con nombres o apariencia similar de envase o de
etiquetado. En caso de no poder sustituirlos, se recomienda almacenarlos en
espacios diferentes o utilizar un método alternativo que permita su
identificación.
6.3.2. Almacenamiento
− Identificar los contenedores de los MAR tanto en los servicios de farmacia

como en las unidades asistenciales.
12
− Retirar o limitar las existencias de algunos MAR de los botiquines de las

unidades asistenciales (por ejemplo, cloruro de potasio, bloqueadores
neuromusculares).
− Estandarizar la dosificación en las unidades asistenciales limitando el número

de presentaciones de los MAR con diferentes dosis, concentraciones y/o
volúmenes.
6.3.3. Prescripción y transcripción
Si se dispone de prescripción electrónica se aconseja:
− Incorporar sistemas de alerta automatizada como dosis máximas,

dosificación en situaciones especiales, duplicidades, interacciones, alergias,
etc. Sin embargo, se recomienda restringir su número a las que realmente sean
imprescindibles, si el sistema lo permite, a fin de evitar la fatiga de alertas.
− Estandarizar los medicamentos, así como disponer de pautas predefinidas de

dosis y de frecuencias por medicamento.
− Elaborar protocolos de tratamiento predefinidos para situaciones concretas

(por ejemplo, en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas), para
procedimientos complejos (por ejemplo, en pacientes ingresados en unidades
de atención crítica) y para tratamientos quimioterápicos, entre otros.
En caso de no disponer de prescripción electrónica se aconseja:
− Difundir normas de prescripción correcta para evitar el uso de abreviaturas,

prescripciones ambiguas, etc.
− Disponer de hojas de prescripción previamente impresas que ayuden a la

prescripción de los medicamentos más habituales protocolizados en las
situaciones concretas que se citan en el apartado anterior (en caso de disponer
de prescripción electrónica).
− Estandarizar los medicamentos y las dosis que se deban utilizar.
13
− Llevar a cabo nomogramas para estandarizar la dosificación del

medicamento en función del peso del paciente, la concentración de la dilución,
la velocidad de infusión, etc.
6.3.4. Dispensación
− Dispensar toda la medicación en dosis unitarias, salvo la medicación que no

se pueda reenvasar debido a sus características fisicoquímicas, a fin de
garantizar que el paciente reciba el medicamento adecuado, en la dosis y por la
vía adecuadas. En el reenvasado debe constar lo siguiente: marca comercial,
principio activo, dosis, lote, caducidad y excipientes de declaración obligatoria.
− En caso de disponer de un sistema automatizado de dispensación (SAD) de

medicamentos, en relación con los MAR se tendrán en cuenta las siguientes
recomendaciones:12
 En los SAD que no estén conectados a la prescripción electrónica, o bien

cuando se retiren medicamentos con la función override (retirada
excepcional de medicamentos), se deben implantar normas que exijan
llevar a cabo una doble revisión independiente.
 En la pantalla de los SAD deben aparecer alertas para los MAR que, antes
de ser administrados, deben someterse a una doble revisión.
 Almacenar cada presentación en un compartimento individual con una tapa
que se abra solo cuando se seleccione el medicamento. Si se utilizan
cajones con compartimentos abiertos, deben establecerse criterios para que
no contengan medicamentos de alto riesgo como, por ejemplo, relajantes
neuromusculares, vasopresores, insulina o anticoagulantes.
 Utilizar técnicas para resaltar las cajas (por ejemplo, utilizar adhesivos de un
color brillante u otros distintivos para identificar las cajas de
almacenamiento de los MAR).
6.3.5. Preparación y administración
− Implantar controles en los procedimientos de trabajo que permitan detectar e

interceptar los errores (por ejemplo, doble revisión, bombas inteligentes o
sistemas de código de barras). Estos controles deben limitarse a los puntos de
14
la cadena de utilización de los medicamentos más susceptibles de error y a los

pacientes de riesgo (por ejemplo, la programación de bombas de infusión y de
analgesia controlada por el paciente —patient controlled analgesia o PCA—, la
comprobación de dosis en pacientes pediátricos y en personas mayores, con
los citostáticos, etc.
− Elaborar una lista de perfusiones estandarizadas para todo el centro.
− Estandarizar los horarios de administración de los MAR.
− Disponer de jeringas especiales para la administración de soluciones orales

de medicamentos que no se puedan conectar con los sistemas de
administración intravenosos.
− Disponer de sistemas de administración que impidan los errores de

administración por confusión de vías intratecal y epidural con otras vías
parenterales.
− Disponer de soluciones para respirador en monodosis a fin de evitar tener

que utilizar jeringa y aguja intravenosa para la reconstitución previa a la
administración del tratamiento.
− Si los tres puntos anteriores no son posibles, se aconseja colocar etiquetas

en las jeringas que permitan diferenciar unas jeringas de otras.
− Estandarizar el etiquetado para facilitar la identificación de las jeringas y los

envases (bolsas, frascos, etc.) con medicamentos inyectables preparados para
ser administrados durante la anestesia, así como para identificar las vías de
administración, con el fin de reducir el riesgo de que se produzcan EM.13
− Protocolizar y estandarizar las concentraciones de las diluciones de los MAR

inyectables que se preparen en anestesia para administrar en perfusión.
− Centralizar la preparación de mezclas de algunos MAR en los servicios de

farmacia (por ejemplo, los citostáticos, los medicamentos de administración
intratecal o epidural, la anfotericina, la nutrición parenteral y otras
preparaciones de MAR), de acuerdo con la Guía de buenas prácticas de
15
preparación de medicamentos en servicios de farmacia hospitalaria,14 para

garantizar una preparación segura y un etiquetado correcto.
16
7. Principios específicos para la prevención de errores de

medicación con medicamentos de alto riesgo
Se describen, a continuación, algunas acciones que se recomienda llevar a
cabo solo en algunos grupos de medicamentos o en medicamentos
específicos.
7.1. Agentes de contraste IV
− Almacenar los contrastes iónicos y no iónicos en lugares separados, tanto en

el servicio de farmacia como en las unidades donde se utilizan.
− Disponer de un protocolo de actuación en caso de alergia al yodo.
7.2. Agonistas ß-adrenérgicos IV (por ejemplo, adrenalina, dopamina,

noradrenalina)
− Almacenar con la distancia suficiente la atropina y la adrenalina por similitud

de ampollas.
7.3. Anestésicos generales e inhalados e IV (por ejemplo, ketamina,

propofol)
− Disponer de nebulizadores de los anestésicos inhalados específicos para

cada medicamento.
− Establecer criterios para el seguimiento de los pacientes que reciban una

sedación moderada.
7.4. Anticoagulantes orales (por ejemplo, acenocumarol, dabigatrán

etexilato)
− Establecer protocolos en el centro para el control de los anticoagulantes

orales.
17
− Establecer protocolos en el centro para la monitorización de la ratio

internacional normalizada (INR) en el caso del acenocumarol y la warfarina.
− Proporcionar educación a los pacientes en el momento de darles el alta e

implicarlos en su tratamiento para reforzar su cumplimiento, así como
informarlos acerca del uso correcto y de las precauciones que se deben tener
con estos medicamentos. También se recomienda entregarles esquemas
sencillos del tratamiento y la información por escrito.
7.5. Citostáticos IV y orales
− Para evitar la administración de vincristina y otros alcaloides de la vinca por

vía intratecal en lugar de vía IV, se deben preparar en una minibolsa para
infusión para eliminar el riesgo de confusión con jeringas intratecales. En caso
de que esta práctica no sea posible, debe establecerse un circuito diferenciado
para la administración de la medicación intratecal, de forma que esta se
administre en diferente lugar y/o en diferentes horarios o días que la
medicación IV, o alternativamente. En aquellos pacientes que reciben
medicación por ambas vías, establecer un procedimiento para que no se
dispense la vincristina IV hasta que no se tenga la confirmación de que ya se
ha administrado la medicación intratecal (o viceversa).
− Se debe informar al paciente, de forma oral y por escrito, del tratamiento con
citostáticos orales.
7.6. Heparina y otros anticoagulantes IV (por ejemplo, antitrombina III,

heparina sódica, enoxaparina, fondaparinux, lepirudina)
− Establecer protocolos en el centro para la utilización de heparinas.
− Almacenar con la distancia suficiente la heparina y la insulina para que

ambas se dosifiquen en unidades.
18
− Escribir “unidades” en lugar de “U”, ya que esta letra se puede confundir con
un 0 o con un 4.
7.7. Insulina IV y subcutánea
− Disponer de un protocolo de control de la glucemia.
− Almacenar con la distancia suficiente la heparina y la insulina para que

ambas se dosifiquen en unidades.
− Incorporar alertas en los sistemas informáticos de prescripción y de

dispensación que informen de la posibilidad de confusión entre el nombre de
algunas insulinas.
− Prescribir por marca comercial para poder identificar correctamente el tipo de

insulina.
− Simplificar las pautas al máximo para evitar errores y mejorar el cumplimiento

del paciente.
− Escribir “unidades” en lugar de “U”, ya que esta letra se puede confundir con
un 0 o con un 4.
− Prescribir de forma clara las pautas y coordinar los horarios de administración

de insulina con los horarios de las comidas.
− No compartir los dispositivos de insulina entre distintos pacientes.
− Proporcionar educación al paciente:
 Revisar con el paciente el procedimiento de administración y remarcar

mucho los puntos críticos, que se repasarán en las visitas de
seguimiento.
 Educar al paciente en el hábito de mirar el envase y la etiqueta de la
insulina dispensada en la farmacia para asegurarse de que son los
mismos que le ha prescrito el médico.
19
7.8. Medicamentos para sedación moderada IV (por ejemplo, midazolam,

dexmedetomidina)

sedación moderada.
7.9. Medicamentos orales para la sedación moderada en niños (por

ejemplo, hidrato de cloral, midazolam)
− Realizar su administración exclusivamente por personal sanitario cualificado

que garantice el adecuado seguimiento del estado neurológico y respiratorio
del paciente y la disponibilidad de un equipo de reanimación en caso de
depresión respiratoria.
− Establecer criterios para el seguimiento de estos pacientes.
7.10. Medicamentos para administración intratecal o epidural
− Disponer de conectores y jeringas especiales para la administración de

medicamentos por vía intratecal que impidan la administración de
medicamentos destinados a la vía IV.
− Etiquetar las preparaciones de medicamentos para la administración

intratecal con una etiqueta que indique “para uso exclusivo intratecal”.
− Disponer de equipos de administración epidural con sistemas de conexión y

jeringas que impidan la administración por vía IV de medicamentos destinados
a la vía epidural. En caso de no disponer de equipos de administración,
conectores y jeringas especiales, señalizar las terminaciones de los catéteres
epidurales para diferenciarlos de las líneas de administración IV.
− Identificar las bombas de perfusión epidural.
− Preparar la vincristina y otros alcaloides de la vinca diluidos en una minibolsa

para infusión, a fin de eliminar el riesgo de confusión con jeringas intratecales.
20
En caso de que esta práctica no sea posible, deben establecerse circuitos y/o
procedimientos que eviten la confusión (apartado 7.5. Citostáticos IV y orales).
− Para evitar la administración de contrastes iónicos por vía intratecal debido a

la similitud de envases con los contrastes no iónicos, es necesario almacenar
los contrastes iónicos y no iónicos en espacios separados.
7.11. Opiáceos IV, transdérmicos y orales
− Limitar el almacenamiento de opiáceos en las unidades asistenciales.
− Garantizar la disponibilidad de naloxona en áreas donde se utilizan

habitualmente opiáceos.

sedación moderada, de analgesia controlada por el paciente (PCA) u otras
perfusiones IV para el tratamiento del dolor.
− Reforzar este seguimiento cuando el paciente reciba medicamentos que

potencien la acción de los opiáceos o en pacientes de riesgo especial
(pacientes asmáticos, obesos, con apnea del sueño, etc.).
− Establecer protocolos de manejo de las bombas de infusión de PCA, con

criterios de exclusión de pacientes para la utilización de bombas de PCA, en
función de su nivel de consciencia, del estado fisiológico o de la capacidad
intelectual.
− Educar a los pacientes en el momento del alta sobre el uso de las PCA y de
los parches de fentanilo.
7.12. Cloruro de potasio IV (solución concentrada)
− Siempre que sea posible, se aconseja retirar los viales de potasio

concentrado de las unidades asistenciales y cambiarlos por sueros con cloruro
21
de potasio diluido para evitar errores que puedan producirse en la

administración.
− Se recomienda la elaboración de un protocolo de utilización del cloruro de

potasio en el centro.
7.13. Metotrexato oral de uso no oncológico
− Informar a los profesionales sanitarios sobre los graves efectos adversos

derivados de la sobredosis por este medicamento.
− Prestar especial atención a los pacientes más susceptibles de sufrir más

efectos adversos (personas mayores, personas con insuficiencia renal).
− Especificar en la prescripción médica la indicación para la que se prescribe el

metotrexato, indicar siempre el día de la administración y no utilizar
abreviaturas.
− Educar al paciente: asegurarse de que el paciente conoce correctamente su

tratamiento, la frecuencia de administración y los peligros de una potencial
sobredosis. Se aconseja elaborar documentos de apoyo estandarizados que
faciliten este aprendizaje. Es importante que el paciente se implique en su
tratamiento y disponga de unas instrucciones de administración claras y por
escrito. Se aconseja establecer con el paciente el día concreto de la semana en
que debe tomar el metotrexato.
8. Revisión de la guía farmacoterapéutica y los protocolos

Se recomienda que las guías y los protocolos para el manejo de los MAR
implantados en los centros se revisen cada tres años o siempre que se
produzcan cambios en la manera de aplicarlos.
22
9. Evaluación de las medidas implantadas

A fin de evaluar la eficacia y la seguridad de las medidas implantadas para la
prevención de EM con los MAR, se aconseja definir una serie de indicadores
internos y aplicar bianualmente el Cuestionario de autoevaluación de la
seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales del
ISMP.15 Esto debería permitir la identificación de oportunidades de mejora y el
establecimiento de un programa de actuación. Según el ISMP, este
cuestionario lo debería formalizar un equipo multidisciplinar compuesto, como
mínimo, por un profesional de farmacia, un profesional de medicina, un
profesional de enfermería, un experto en la mejora de la calidad o en gestión
de riesgos y un representante del equipo directivo.
A continuación, se proponen quince indicadores generales y específicos que

pretenden ayudar a evaluar el éxito de las medidas implantadas en los centros
en relación con los MAR:
MAR.01. Existencia de protocolo de gestión de medicamentos de alto riesgo

en el centro.
MAR.02. El protocolo institucional de gestión de medicamentos de alto
riesgo incluye una lista con los medicamentos de alto riesgo disponibles en
el centro.
MAR.03. Existencia de protocolos específicos, o de apartados específicos
incluidos en el protocolo institucional, que establezcan el manejo de los
medicamentos de alto riesgo clasificados en la primera categoría
disponibles en el centro.
MAR.04. Identificación de los medicamentos de alto riesgo disponibles en el
Servicio de Farmacia.
MAR.05. Identificación de los medicamentos de alto riesgo disponibles en
todas las unidades asistenciales del centro.
MAR.06. Identificación de los medicamentos de alto riesgo en el circuito de
prescripción.
validación.
23

administración.
MAR.09. Existencia de prescripción electrónica que establezca alertas de
seguridad en relación con los medicamentos de alto riesgo.
MAR.010. Formación de los profesionales sanitarios en el uso seguro de los
medicamentos de alto riesgo.
MAR.011. Formación de los profesionales sanitarios de nueva incorporación
en el uso seguro de la medicación de alto riesgo.
MAR.012. Disponibilidad de hojas de información para los pacientes a los
que se prescribe un medicamento de alto riesgo en el hospital y que deben
seguir tomando después del alta hospitalaria.
MAR.013. Existencia de protocolo específico o de apartados incluidos en el
protocolo institucional que establezcan el sistema de doble control (SDC)
para el manejo de los medicamentos de alto riesgo clasificados en la
primera categoría.
MAR.014. Existencia de protocolo específico o de apartados incluidos en el
protocolo institucional que establezcan la estandarización de las perfusiones
de medicamentos de alto riesgo.
MAR.015. Disponibilidad de jeringas específicas para la administración de
medicamentos líquidos por vía oral o por sonda nasogástrica.
Las fichas correspondientes a cada uno de los indicadores se presentan como

anexo al documento (anexo 3).
24
10. Referencias bibliográficas

1 National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.
NCCMERP Taxonomy of medication errors, 1998. Disponible en línea en:
<http://www.nccmerp.org/about-medication-errors
2 Departamento de Salud. Generalitat de Catalunya. Prevenir errors en la

medicació. Disponible en línea en:
<http://seguretatdelspacients.gencat.cat/ca/professionals/bones_practiques/co
m_evitar_errors_en_la_medicacio/>
3 Estudio ENEAS. Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la

hospitalización. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005. Disponible en línea en:
<https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2006/E
NEAS.pdf>
4 Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención

primaria de salud. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Madrid:
<https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2008/A
PEAS.pdf>
5 Patient safety systems (PS). CAMH Update 2. Enero de 2016. Disponible en

línea en: <https://www.jointcommission.org/assets/1/18/PSC_for_Web.pdf>
6 Cohen MR, Smetzer JL, Tuohy NR, et al. High-alert medications: safeguarding
against errors. En: Cohen MR, editor. Medication errors. Washington, DC:
American Pharmacists Association; 2007. p. 317-412.
7 Institute for Safe Medication Practices. ISMP list of high alert medications in
acute care settings. ISMP; 2018. Disponible en línea en:
<https://www.ismp.org/tools/institutionalhighAlert.asp>
25
8 Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de

alto riesgo. ISMP-España; septiembre de 2012. Disponible en línea en:
<http://www.ismp-
espana.org/ficheros/Medicamentos%20alto%20riesgo%202012.pdf>
9 Institute for Safe Medication Practices. Your high-alert medication list-

Relatively useless without associated risk-reduction strategies. ISMP
Medication Safety Alert! Acute Care. Abril de 2013. Disponible en línea en:
<https://psnet.ahrq.gov/resources/resource/25993/your-high-alert-medication-
list-relatively-useless-without-associated-risk-reduction-strategies>
10 WA Health High Risk Medication Policy. Perth: Departamento de Salud de

Australia Occidental, WA; septiembre de 2014. Disponible en línea en:
<http://www.health.wa.gov.au/circularsnew/attachments/947.pdf>
11 Prácticas para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.

Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007. Disponible en línea en:
<http://www.ismp-
espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de
%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf>
12 Recomendaciones para el uso seguro de los sistemas automatizados de

dispensación de medicamentos. Instituto para el Uso Seguro de los
Medicamentos (ISMP-España); 2011. Disponible en línea en: <http://www.ismp-
espana.org/ficheros/Recomendaciones para el uso seguro de los SAD.pdf>
13 Recomendaciones para el etiquetado de los medicamentos inyectables que

se administran en anestesia. SENSAR e ISMP-España; enero de 2011.
Disponible en línea en: <http://www.ismp-
espana.org/ficheros/Recomendaciones%20ETIQUETADO%20Enero%202011.
pdf>
26
14 Dirección general de cartera básica de servicios del SNS y Farmacia. Guía

de buenas prácticas de preparación de medicamentos en servicios de farmacia
hospitalaria. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; junio de
2014. Disponible en línea en:
<http://www.mscbs.gob.es/profesionales/farmacia/pdf/GuiaBPP3.pdf>
15 Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de

los medicamentos en los hospitales. Versión española II (2018). Adaptación del
ISMP-Medication Safety Self-Assessment® for Hospitals, por el ISMP-España.
Disponible en línea en: <http://apps.ismp-
espana.org/v2/ficheros/CuestionarioV2.pdf>
27
11. Anexos
Anexo 1. Lista de medicamentos de alto riesgo según el ISMP
Anexo 2. Nombres de medicamentos similares con letras mayúsculas

resaltadas o Tall man letters
Anexo 3. Fichas de indicadores para los medicamentos de alto riesgo
28
Anexo 1. Lista de medicamentos de alto riesgo según el ISMP

Grupos terapéuticos
− Agentes de contraste IV − Insulina IV y subcutánea
− Agentes inotrópicos IV (por ejemplo, − Medicamentos para sedación moderada
digoxina, milrinona) IV (por ejemplo, midazolam,
− Agonistas ß-adrenérgicos IV (por ejemplo, dexmedetomidina)
adrenalina, dopamina, noradrenalina) − Medicamentos para sedación moderada
− Anestésicos generales inhalados e IV en niños (por ejemplo, hidrato de cloral,
(por ejemplo, ketamina, propofol) midazolam)
− Antagonistas de los receptores − Medicamentos con presentación
adrenérgicos IV (por ejemplo, esmolol, convencional y en liposomas (por ejemplo,
labetalol) anfotericina B)
− Antiagregantes plaquetarios IV (por − Medicamentos para administración por
ejemplo, abciximab, eptifibatida, tirofibán) vía epidural o intratecal
− Antiarrítmicos IV (por ejemplo, − Nutrición parenteral
amiodarona, lidocaína) − Opiáceos IV, transdérmicos y orales
− Anticoagulantes orales (por ejemplo, (todas las presentaciones)
acenocumarol, dabigatrán etexilato) − Soluciones cardiopléjicas
− Antidiabéticos orales (por ejemplo, − Soluciones de glucosa hipertónica (≥
glibenclamida) 20%)
− Bloqueadores neuromusculares (por − Soluciones para diálisis (peritoneal y
ejemplo, suxametonio, rocuronio, vecuronio) hemodiálisis)
− Citostáticos parenterales y orales − Trombolíticos (por ejemplo, alteaplasa,
− Heparina y otros anticoagulantes tenecteplasa)
parenterales (por ejemplo, antitrombina III,
heparina sódica, enoxaparina, fondaparinux,
lepirudina)
Medicamentos específicos
− Agua estéril para inyección, inhalación e − Metotrexato oral de uso no oncológico
irrigación en envases de volumen ≥ 100 ml − Nitroprusiato de sodio IV
(salvo ampollas) − Oxitocina IV
− Cloruro de potasio IV (solución − Prometazina IV
concentrada) − Sulfato de magnesio IV
− Cloruro sódico hipertónico (≥ 0,9%) − Tintura de opio
− Epoprostenol IV − Vasopresina
− Fosfato de potasio IV
29
Anexo 2. Nombres de medicamentos similares con letras

mayúsculas resaltadas o tall man letters
30
Anexo 3. Fichas de indicadores para los medicamentos de alto

riesgo
Existencia de protocolo de gestión de medicamentos de alto MAR.01

riesgo en el centro
Fórmula de cálculo:
Existencia de un protocolo de manejo de los MAR implantado en el centro.
Dicotómica (sí/no)
Definición de términos y aclaraciones:

La práctica clínica correcta se ve favorecida por la estandarización de los procesos de
acuerdo con la evidencia científica existente. Los protocolos, aprobados e implantados con
garantías, constituyen una buena herramienta para unificar criterios y disminuir la
variabilidad clínica no deseada.
La implantación de un protocolo supone su redacción y aprobación o validación por parte
de un órgano competente y autorizado. También su difusión y publicación de forma que sea
de fácil acceso para los profesionales a los que va dirigido.
Es obligado que el protocolo incorpore indicadores que permitan medir su implantación.
Exclusiones: no se contemplan exclusiones.
Umbral recomendado: sí
Fuente de datos: aplicación de gestión documental y censo de protocolos del centro
Unidad responsable: Unidad de Gestión de Riesgos / Unidad de Calidad / Servicio de

Farmacia
Tipo: estructura
Periodicidad: anual
Indicador: prioritario
Referencias bibliográficas:
1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Prácticas para mejor la seguridad de los
medicamentos de alto riesgo. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007 2007.
Disponible en línea en: <http://www.ismp-
espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%
31
20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf>
2. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de alto

riesgo. ISMP-España; septiembre de 2012. 2012. Disponible en línea en:
<http://www.ismp-espana.org/ficheros/Medicamentos%20alto%20riesgo%202012.pdf >  
3. Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los

medicamentos en los hospitales. Versión española II (2018). Adaptación del ISMP-
Medication Safety Self-Assessment® for Hospitals, por el ISMP-España. Madrid:
<https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-
autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-
autoevaluacion.pdf>  
4. Grupo de trabajo: buenas prácticas en el uso de medicamentos. Junta de Andalucía.

Consejería de Salud. Guía de práctica segura: manejo de la medicación de alto riesgo.
Disponible en línea en:
<http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpacie
nte/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MAN
EJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf>   
5. Recomendaciones para el uso seguro del potasio intravenoso. Madrid: Ministerio de

Sanidad y Consumo; 2009. Disponible en línea en:
<http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD4/> 
6. Cohen MR, Smetzer JL, Tuohy NR, Kilo CM. High-alert medications: safeguarding
against errors. En: Cohen MR, editor. Medication errors. 2.ª ed. Washington (DC):
American Pharmacists Association; 2007. p. 317-411.  
32
El protocolo institucional de gestión de medicamentos de alto MAR.02

riesgo incluye una lista con los medicamentos de alto riesgo
disponibles en el centro
Existencia en el protocolo institucional de la lista, explícita y detallada, de los MAR
disponibles en el centro.

A pesar de que existen listas de MAR publicadas por entidades internacionales de prestigio
es necesario que cada centro adecue esta lista a su propia realidad, que puede ser muy
variable según la actividad del hospital.
El consenso en la lista debe garantizar que el protocolo institucional incorpore, y por tanto
dé indicaciones de manejo, la totalidad de los MAR relacionados en la guía
farmacoterapéutica del centro.
Los MAR son medicamentos que presentan un riesgo muy elevado de causar daños graves
o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización.
La guía farmacoterapéutica es la que recoge la totalidad de los fármacos disponibles en

una organización.
Se recomienda utilizar la nueva lista elaborada por el Grupo de Trabajo de Medicamentos
de Alto Riesgo del Departamento de Salud, que clasifica los MAR en tres categorías
distintas.

Farmacia
Tipo: estructura
Periodicidad: anual
33

medicamentos de alto riesgo. Madrid; 2007. Disponible en línea en: <http://www.ismp-

<http://www.ismp-espana.org/ficheros/Medicamentos%20alto%20riesgo%202012.pdf > 

https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-

EJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf>

American Pharmacists Association; 2007. p. 317- 411.  
34
Existencia de protocolos específicos, o de apartados específicos MAR.03

incluidos en el protocolo institucional, que establezcan el manejo
de los medicamentos de alto riesgo clasificados en la primera
categoría disponibles en el centro
Existencia de protocolos, correctamente implantados, de manejo de la totalidad de los MAR
que constan en la primera categoría de la lista, disponibles en el centro, bien sea en forma
de documentos específicos o bien como apartados incluidos en un protocolo institucional
general.

Según la nueva lista elaborada por el Grupo de Trabajo de Medicamentos de Alto Riesgo
del Departamento de Salud, entre el conjunto de los MAR, los agrupados en la primera
categoría deben ser objeto de estrategias de gestión del riesgo más precisas, dada su
especial peligrosidad.
La primera categoría, dentro del conjunto de los MAR, está formada por los medicamentos
considerados de máxima peligrosidad. La relación es la siguiente: opiáceos,
anticoagulantes orales, heparina (salvo las heparinas profilácticas) y otros anticoagulantes
parenterales, insulinas, citostáticos, bloqueadores neuromusculares, medicamentos por vía
epidural e intratecal, cloruro potásico concentrado y metotrexato oral.
El estándar solo se considerará alcanzado cuando el centro disponga de uno o varios
protocolos que regulen el manejo de todos y cada uno de los grupos de medicamentos que
están recogidos en la lista de medicamentos de alto riesgo de primera categoría disponibles
en el centro.
35

Farmacia
Tipo: estructura
Periodicidad: anual




36
Identificación de los medicamentos de alto riesgo disponibles en MAR.04

el Servicio de Farmacia
Número de MAR identificados × 100 / Número total de MAR disponibles en el Servicio de
Farmacia

farmacoterapéutica del centro y que estos estén correctamente identificados en el Servicio
de Farmacia para tener especial cuidado en su manejo.
Con la identificación de los cajetines de los MAR se incrementa la seguridad del paciente.
La guía farmacoterapéutica del centro recoge la totalidad de medicamentos que están a

disposición de los profesionales.
El sistema de identificación de los MAR se escogerá a criterio de cada centro.
Umbral recomendado: 100%
Fuente de datos: observación directa periódica

Farmacia
Tipo: proceso
Periodicidad: anual
37


<http://www.ismp-espana.org/ficheros/Medicamentos%20alto%20riesgo%202012.pdf >


http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpacient
e/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJ
O_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf>   

<http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD4/>  
38
Identificación de los medicamentos de alto riesgo disponibles en MAR.05

todas las unidades asistenciales del centro
Número de MAR identificados × 100 / Número total de MAR disponibles en las unidades
asistenciales

farmacoterapéutica del centro y que estos estén correctamente identificados en las
unidades asistenciales para tener especial cuidado en su manejo.
Con la identificación de los cajetines de los MAR se incrementa la seguridad del paciente.
La guía farmacoterapéutica del centro recoge la totalidad de medicamentos que están a

disposición de los profesionales.
El sistema de identificación de los MAR se escogerá a criterio de cada centro.

Farmacia
Tipo: proceso
Periodicidad: anual
39




EJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf>  
40
Identificación de los medicamentos de alto riesgo en el circuito de MAR.06

prescripción
Total de MAR prescritos identificables × 100 / Total de MAR disponibles

Es necesario introducir prácticas seguras en todas y cada una de las etapas que configuran
el sistema de utilización de los medicamentos. La identificación de los MAR en la
prescripción puede ser una buena herramienta para reforzar el mensaje de especial
atención.

distintas.
Una vez que el centro haya revisado los MAR, deberá incluirlos en la guía
farmacoterapéutica e identificarlos para que el prescriptor, cada vez que prescriba un
medicamento de la lista, reciba una alerta en la que se indique que es un MAR.
Exclusiones: este indicador solo será válido para los centros que dispongan de
prescripción electrónica.
Fuente de datos: aplicación informática del centro para la prescripción

Farmacia
Tipo: proceso
Periodicidad: anual
41



EJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf> 
42

validación
Total de MAR validados identificables × 100 / Total de MAR disponibles

el sistema de utilización de los medicamentos. La identificación de los MAR en la validación
puede ser una buena herramienta para reforzar el mensaje de especial atención.

distintas.
farmacoterapéutica e identificarlos para que el validador, cada vez que valide un
medicamento de la lista, reciba una alerta en la que se indique que es un MAR.
Fuente de datos: aplicación informática del centro para la validación de la prescripción

médica

Farmacia
Tipo: proceso
Periodicidad: anual
43



44

administración
Total de MAR administrados identificables × 100 / Total de MAR disponibles

el sistema de utilización de los medicamentos. La identificación de los MAR en la
administración puede ser una buena herramienta para reforzar el mensaje de especial
atención.

distintas.
farmacoterapéutica e identificarlos para que el personal de enfermería, cada vez que
administre un medicamento de la lista, reciba una alerta en la que se indique que es un
MAR.
Fuente de datos: aplicación informática del centro para la administración

Farmacia
Tipo: proceso
Periodicidad: anual
45



46
Existencia de prescripción electrónica que establezca alertas de MAR.09

seguridad en cuanto a medicamentos de alto riesgo
Existencia de prescripción electrónica que contemple alertas de seguridad en la
prescripción por los MAR, bien sean automáticas o bien consultables desde la prescripción.

La práctica clínica correcta se ve favorecida por la estandarización de los procesos y las
ayudas a la prescripción.
Las alertas integradas en los sistemas informáticos constituyen una buena herramienta
para garantizar la calidad de la prescripción.
Las alertas deben incluir avisos durante la prescripción como, por ejemplo, dosis máxima,
dosificación en situaciones especiales, duplicidades, interacciones o alergias.
La guía farmacoterapéutica es la que recoge la totalidad de los fármacos disponibles en

una organización.
Las alertas o ayudas a la prescripción pueden estar automatizadas en el sistema

informático o bien ser consultables desde la prescripción, como es el caso de
dosificaciones en condiciones especiales.

Farmacia
Tipo: estructura
Periodicidad: anual
47



48
Profesionales sanitarios que han recibido formación en el uso MAR.10

seguro de los medicamentos de alto riesgo
Número de profesionales sanitarios que han recibido formación en MAR durante el año
evaluado × 100 / Número total de profesionales sanitarios en el centro durante el año
evaluado

La formación sobre MAR da autonomía y aumenta la seguridad en el profesional que los
debe prescribir, dispensar y/o administrar, con el objetivo de disminuir los errores
relacionados con estos medicamentos.
Todos los profesionales que trabajan con medicamentos deben conocer el protocolo de
gestión de medicamentos de alto riesgo del centro y recibir formación sobre MAR.
Se debe realizar un mínimo de seis horas de formación acreditada presencial o en línea.
Exclusiones: no se contemplan exclusiones
Umbral recomendado: ≥ 80%
Fuente de datos: unidad de formación continua del centro: registros de inscripciones,

hojas de asistencia, evaluaciones de los conocimientos, etc.

Farmacia
Tipo: resultado
Periodicidad: anual

49


50
Profesionales sanitarios de nueva incorporación que han recibido MAR.11

formación en el uso seguro de los medicamentos de alto riesgo
Número de profesionales sanitarios de nueva incorporación que han recibido formación en
MAR durante el año evaluado × 100 / Número total de profesionales sanitarios de nueva
incorporación al centro durante el año evaluado.

La formación sobre MAR da autonomía y aumenta la seguridad en el profesional que los
debe prescribir, dispensar y/o administrar, con el objetivo de disminuir los errores
relacionados con estos medicamentos.
Todos los profesionales que trabajan con medicamentos deben conocer el protocolo de
gestión de medicamentos de alto riesgo del centro y recibir formación sobre MAR.
La formación puede ser tanto presencial como en línea.
Umbral recomendado: ≥ 90%
Fuente de datos: unidad de formación continua del centro: registros de inscripciones,

hojas de asistencia, evaluaciones de los conocimientos, etc.

Farmacia
Tipo: resultado
Periodicidad: anual

51

autoevaluacion.pdf> 

52
Existencia de hojas de información para los pacientes a los que se MAR.12

prescribe un medicamento de alto riesgo en el hospital y que debe
seguir tomando al alta
Existencia de hojas de información sobre MAR en el centro.

La implicación de los pacientes en el tratamiento de su enfermedad es necesaria para
alcanzar los objetivos de salud y minimizar los eventos adversos.
La información sobre la medicación que debe tomar el paciente le da autonomía y aumenta
la seguridad para llevar a cabo correctamente el tratamiento.
El hecho de que el paciente no esté bien informado de la medicación que toma puede
aumentar el riesgo de que se produzca un error de medicación.
El centro dispone de hojas de información de los MAR que se prescriben y que el paciente
debe seguir tomando al alta, y que se incluyen en la lista elaborada por el Grupo de Trabajo
de Medicamentos de Alto Riesgo del Departamento de Salud y pertenecen a la primera
categoría.
El estándar se considerará alcanzado cuando el centro disponga de una o varias hojas de
información sobre el manejo de los MAR clasificados en la primera categoría.
Fuente de datos: aplicación de gestión documental del centro

Farmacia
Tipo: estructura
Periodicidad: anual
53

autoevaluacion.pdf>
3. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Campaña de prevención de

errores de medicación ocasionados por similitud en los nombres de los medicamentos -
Estrategias para prevenir los errores de medicación. Disponible en línea en:
<http://www.portalfarma.com/Profesionales/campanaspf/categorias/Paginas/estrategias
usoseguro.aspx>
54
Existencia de protocolo específico o de apartados incluidos en el MAR.13

protocolo institucional que establezcan el sistema de doble
control para el manejo de los medicamentos de alto riesgo
clasificados en la primera categoría
Existencia de protocolos, correctamente implantados, de la instauración del SDC en el
manejo de la totalidad de MAR disponibles en el centro clasificados en la primera categoría,
bien sea en forma de documentos específicos o bien como apartados incluidos en un
protocolo institucional general.

El SDC es un sistema que lleva a cabo dos verificaciones en los puntos más proclives a
error en la cadena de utilización de los medicamentos y/o los pacientes de riesgo. Uno de
los métodos consiste en SDC independientes, en los que una persona revisa el trabajo de
otra, o bien la utilización de sistemas de códigos de barras que ofrecen un SDC automático.

en el centro.
55

Farmacia
Tipo: estructura
Periodicidad: anual


4. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Evidence briefings on

interventions to improve medication safety. Double-checking medication administration.
Vol. 1, Issue 3. Agosto de 2013. Disponible en línea en:
<https://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2013/12/Evidence-briefings-
on-interventions-to-improve-medication-safety-Double-checking-medication-
administration-PDF-888KB.pdf>
5. Alsulami Z et al. Double checking the administration of medicines: what is the evidence?
A systematic review. Arch Dis Child. Septiembre de 2012; 97(9):833-7. Disponible en
línea en: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22550322>
56
Existencia de protocolo específico o de apartados incluidos en el MAR.14

protocolo institucional que establezcan la estandarización de las
perfusiones de medicamentos de alto riesgo
Existencia de protocolos, correctamente implantados, que incluyan la estandarización de
las perfusiones de los medicamentos de alto riesgo disponibles en el centro clasificados en
la primera categoría, bien sea en forma de documentos específicos o bien como apartados
incluidos en un protocolo institucional general.

Las perfusiones estandarizadas son aquellas con concentraciones únicas que se deben
utilizar, al menos, en el 90% de los casos en toda la institución.

de un órgano competente y autorizado; también su difusión y publicación de forma que sea

en el centro.

Farmacia
57
Tipo: estructura
Periodicidad: anual

autoevaluacion.pdf>
3. Recomendaciones para el etiquetado de los medicamentos inyectables que se

administran en anestesia. Sistema Español de notificaciones en Seguridad en Anestesia
(SENSAR) e Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España). enero
de 2011. Disponible en línea en: <http://www.ismp-
espana.org/ficheros/Recomendaciones%20ETIQUETADO%20Enero%202011.pdf>
58
Disponibilidad de jeringas específicas para la administración de MAR.15

medicamentos líquidos por vía oral o por sonda nasogástrica
Disponibilidad de jeringas específicas de administración por vía oral o por sonda
nasogástrica.

El uso de jeringas con cono luer o luer-lock para administración oral conlleva el riesgo de
que la medicación oral que se deba administrar en jeringa (suspensiones/soluciones) se
administre, por error, por vía parenteral.
Las jeringas específicas para administración oral o sonda nasogástrica impiden la conexión
a los equipos o accesos intravenosos.
El uso de jeringas específicas para la administración oral o por sonda nasogástrica es una
práctica prioritaria recomendada por la OMS.
Las jeringas con conectores específicos impiden la posibilidad de conexión a catéteres o

puertos intravenosos, lo que evita el riesgo de administración por vía errónea.
Fuente de datos: datos de dispensación de farmacotecnia. Farmacia oncológica.

Farmacia
Tipo: proceso
Periodicidad: anual
59

autoevaluacion.pdf> 

4. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. ISMP-España. Boletín

n.º 35. Octubre de 2012. Disponible en línea en: <http://www.ismp-
espana.org/ficheros/Boletin%2035-%20Octubre%202012.pdf>
60

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Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo.

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Guía para el manejo de los

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Servicio de Promoción de la Calidad y la Bioética

Fernando Alava y Marta Massanés

Servicio de Promoción de la Calidad y la Bioética. Dirección General de Ordenación

Autoría y redacción (por orden alfabético):

Àngels Andreu. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol

Teresa Arranz. Hospital Comarcal del Alt Penedès

Carme Bravo. Hospital Comarcal del Alt Penedès

Xavier Cabré. Hospital Universitario Arnau de Vilanova

Consuelo Climent. Hospital Clínic de Barcelona

Marta Duero. Hospital Universitario Vall d’Hebron

Anna Estefanell. Consorcio Corporación Sanitaria Parc Taulí de Sabadell

Edurne Fernández de Gamarra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Àfrica Fortes. Hospital Sant Pau i Santa Tecla

Anna Mas. Hospital Sant Joan de Déu de Esplugues de Llobregat

Rosa M. Parés. Consorcio Sanitario del Anoia

Rebeca Recha. Hospital Comarcal de Móra d’Ebre

Ana Soler. Consorcio Corporación Sanitaria Parc Taulí de Sabadell

Camil·la Valls. Consorcio Hospitalario de Vic

Dirección General de Ordenación Profesional y Regulación Sanitaria.

Barcelona, julio de 2018

Servicio de Planificación Lingüística del Departamento de Salud.

Los EM son la causa principal de eventos adversos vinculados a la asistencia

En el campo de la prevención de EM, organizaciones internacionales como la

intervenciones de mejora.6 A partir de este estudio y de los casos notificados al

Se denominan medicamentos de alto riesgo (MAR) los que presentan un riesgo

 Establecer una lista de MAR común para todos los hospitales.

 Describir el manejo de los MAR de forma general y proporcionar

 Definir los indicadores que permitan evaluar las estrategias y los

3. Nueva lista de medicamentos de alto riesgo

Se presentan, a continuación, las distintas categorías:

Agrupa los medicamentos que se considera imprescindible que sean objeto de

GRUPOS TERAPÉUTICOS MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS

* Se excluyen las presentaciones de heparinas de bajo peso molecular con indicación

GRUPOS TERAPÉUTICOS MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS

5. Personal que interviene en el uso de medicamentos de alto

Responsables de seguimiento: núcleos, comités o referentes de seguridad de

6. Principios generales para la prevención de errores de

 Reducir la posibilidad de que ocurran los errores.

Todos los aspectos que se describen a continuación se refieren a acciones que

determinada y a optimizar los procedimientos de información a fin de promover

Las diferentes recomendaciones se deben ir instaurando paulatinamente para

− Difundir información sobre los nuevos MAR incorporados a la guía

− Difundir e informar de los EM relacionados con MAR que tienen lugar en el

− Proporcionar formación a los pacientes, informándolos de los posibles EM

− Establecer un símbolo específico para identificar los MAR (por ejemplo, ).

− Estandarizar la prescripción, el almacenamiento, la preparación y la

− Elaborar protocolos para uniformizar los procesos y para reducir su

− Favorecer el acceso de los profesionales del centro a toda la información

− Introducir cambios en los productos o en los procedimientos de trabajo que

− Disponer de sistemas de información en la prescripción electrónica y otras

− Elaborar una lista de nombres de medicamentos similares con letras

6.3.1. Selección y adquisición

− Estandarizar los MAR disponibles en el hospital, limitando el número de

− Identificar y sustituir las presentaciones de MAR incluidos en la guía

− Identificar los contenedores de los MAR tanto en los servicios de farmacia

− Retirar o limitar las existencias de algunos MAR de los botiquines de las

− Estandarizar la dosificación en las unidades asistenciales limitando el número

6.3.3. Prescripción y transcripción

Si se dispone de prescripción electrónica se aconseja:

− Incorporar sistemas de alerta automatizada como dosis máximas,