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Historia de la

enfermedad actual
Introducción a la clínica I
Estudiante: Carmen Cecilia Avelar
Nº cuenta: 20111000571

Historia de la enfermedad actual
• Constituye el nucleo primordial del interrogatorio.

• Es en esta dónde se precisa la enfermedad que está
cursando el paciente al momento de consultar.

• Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de
enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han
evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha
ocurrido.

• Debe escribirse como una narración lúcida, sucinta y
cronológica.


• Se inicia la narración del paciente preguntándole:
“ ¿Qué es lo que le pasa? "¿Qué problema le trae
aquí hoy?" o "¿En qué puedo ayudarle?“. Escuche
un poco lo que cuenta el paciente sin interrumpirlo.

• Una vez el paciente termine su relato se puede
proseguir a la elaboración de preguntas que nos
ayuden a profundizar en áreas que se consideren
mas importantes.

• Las preguntas deben avanzar de lo general a lo
específico, y no deben ser tendenciosas.




• Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese
párrafo conviene agotar sus distintos aspectos.

• Por ejemplo, en una persona que llega con una
hemorragia digestiva:

"El paciente presentó una deposición negra, de
consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la
noche anterior a consultar. Esto se repitió dos
veces más. Se fue sintiendo muy débil y sus
familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse
de pie, se mareaba".

• Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:

"La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar,
y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en
pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y
algo turbia. Un día después de los primeros síntomas,
se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En
vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".

• En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa
lumbar derecha", aunque lo más probable fue que la
paciente mencionó que le dolía el "riñón" o
simplemente indicó con su mano dónde le dolía.
• En este sentido, el médico debe escribir en la
ficha clínica con un lenguaje más técnico.

• No es necesario usar las mismas palabras que
usó el paciente (salvo en algunas fichas de
pacientes psiquiátricos o neurológicos en las
que conviene respetar la frase tal como fue
expresada).
• Usando la terminología médica, "ardor al
orinar" es disuria, "orinar muy seguido",
es poliaquiuria.


• El relato de la evolución de la enfermedad
debe ser consecuente respecto a la
ordenación de los eventos según las fechas en
las que ocurrieron.

• Pueden haber varias alternativas:
– Con respecto al momento de consultar o de
hospitalizarse.
– Respecto a fechas importantes.


– Según determinadas fechas:

"El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico,
comenzó con dolor en la región lumbar; seis días
después, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la
extremidad inferior derecha, por la cara posterior
del muslo".

Semiografia
• Descripción completa de los signos y
síntomas de una enfermedad.
Parámetros de un sintoma
• Para diferenciar un padecimiento de otro se
deben reconocer una serie de atributos o
parámetros que son fundamentales para
reconocer una enfermedad de otra.
– Cronología
– Sitio – Irradiación
– Calidad
– Cuantificación

Cronología
• Ciencia cuya finalidad es determinar el orden
de los acontecimientos según han ido
ocurriendo.

• La cronología de un síntoma va desde su
comienzo, duración, y su progresión.
Comienzo
• Toda enfermedad tiene su época de comienzo,
la cual se inicia en el momento que el paciente
deja de sentirse bien.

• Se debe realizar preguntas como: ¿Cuánto
hace que comenzó a sentirse enfermo?
¿Desde cuando comenzó a sentir molestias?



• Este dato nos permite determinar si el proceso
es superagudo, agudo, subagudo, subcrónico
o crónico dependiendo si tiene menos de 48
horas de evolución, menos de 1 mes, menos
de 6 meses, menos de 1 año o más de 1 año.

• Esto se refiere a que se puede plantear
diversas posibilidades diagnósticas de acuerdo
a la cronología de la enfermedad.
Duración
• Esta puede variar de:
– Crisis: Ataques de dolor muy cortos, breves.
– Brotes: Dolor con duración de dias o semanas.
– Continuo: Permanece en tiempo indefinido.

• La pregunta a realizar es: ¿Durante cuanto
tiempo…?




Progresión
• Son las modificaciones que el síntoma ha ido
teniendo desde su comienzo.

• Si ha sido de aparición y resolución
rápida(horas o días), progresiva(semanas) o
insidiosa(meses); si ha sido regresiva o
recurrente. A cada síntoma se le debe seguir
su evolución: si es permanente o intermitente,
fluctuante o aislado.
• Síntomas intermitentes: disfagia. Síntoma
recurrente: dolor abdominal.

• Síntoma progresivo: ictericia.

• Síntoma de aparición y resolución rápida: rash
cutaneo.
Sitio - Irradiación
• Es muy importante cuando estamos en presencia
de dolor

• Consiste en situar el síntoma en el espacio
corporal. Lo cual permite una primera sospecha
sobre la localización del proceso casual y las
estructuras afectada. Cabe decir que la
localización puede se única o múltiple, y en este
ultimo caso, simultanea o sucesiva. Y distinguir si
este es proyectado o referido.



Calidad
• Propiedad o conjunto de propiedades
inherentes a algo, que permiten juzgar
su importancia o gravedad.

• La calidad de un síntoma se mide por su:
– Carácter: Es subjetivo, es como el paciente
describe su malestar.
– Contenido
• Por ejemplo, si hablamos de dolor este puede ser de carácter:

• Cólico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un
máximo y luego disminuye; (p.ej.: intestino, vesícula biliar,
colédoco, uréter, conductos de glándulas salivales e incluso el
útero).

• Urente: como una quemadura (p.ej., dolor del herpes zóster que
afecta un dermátomo).

• Constrictivo: de tipo opresivo (p.ej.: dolor de origen coronario,
angina de pecho).

• Pungitivo o de tipo punzante

• Fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica

• Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.:
algunas odontalgias).

Cuantificacion
• Es el proceso de convertir un objeto a un
grupo de valores discretos.

• Es medir la intensidad, frecuencia,
periodicidad, volumen, extensión y la
limitación funcional de un síntoma.



Intensidad
• Grado de fuerza con que se manifiesta un
agente natural, una magnitud física, una
cualidad, una expresión, etc.


• Esto nos permite evaluar qué tan severo es un
síntoma. Se debe reportar cada cuánto
aparece y cuántos episodios por hora, en las
24 horas, en la semana, al mes o al año.
Frecuencia
Periodicidad
• Hay enfermedades que se presentan de forma
periódica dependiendo de las estaciones, medio
ambiente, ingesta de fármacos, exposición
agentes químicos o térmicos,etc.

• Se debe averiguar: fecha del primer episodio,
manifestaciones del primer episodio, duración de
cada episodio, frecuencia de presentación,
intensidad,etc. Ejemplo de enfermedad
recurrente tenemos el asma bronquial y la colitis
ulcerativa.
Volumen
• Cantidad de espacio que ocupa algo. En el
caso de diarrea, vómitos, hemoptisis o
diaforesis.


• Indica el área que abarca una lesión o
malestar. Especialmente útil en lesiones de la
piel.
Extensión
Limitación funcional
• Como su nombre lo dice, son las serie de
limitantes producidas por una patología que
no permiten el funcionamiento normal del
cuerpo.
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN