"MEJORAMIENTO Y FICHA DE SEGUIMIENTO SINTOMATOLÓGICO DEL RGISTRO :

AMPLIACIÓN DEL COVID-19 FSSC19_MDW/SSOMA_27

SERVICIO DE
EDUCACIÓN DATOS DEL EMPLEADOR: FECHA : 10/01/2022
SECUNDARIA EN LA
I.E. SAGRADO REVISIÓN : 01
CORAZÓN DE JESUS MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CALCA
CALCA DEL PÁGINA : 1 de 1

RAZÓN SOCIAL: Municipalidad Provincial de Calca RUC: 20156074242

AREA: DEPARTAMENTO DE LIMPIEZA PÚBLICA

APELLIDOS Y NOMBRES:
ÁREA DE TRABAJO: DNI:

DIRECCIÓN DEL AREA DE TRABAJO: N° CELULAR:

 
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

  SI NO
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar    
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar    
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal    
4. Perdida de gusto y/o del Olfato    
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19
Especifique:

FECHA: _________/_________/____________

HUELLA

__________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR

RESPONSIBLE DEL REGISTRO

________________________ _________________ ___________________________

JEFE DE LA DIVISION DE GESTION JEFE DEL DEPARTAMENTO DE LIMPIEZA PREVENCIONISTA SSOMA
AMBIENTAL PUBLICA