Sistema General de Seguridad Social en Salud

Sistema General de Seguridad Social en Salud

Yuly Andrea Marín Ospina, médica y magister en salud pública
Docente Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública
Revisado enero de 2020
Tabla de contenido

Introducción

1. Generalidades de los sistemas de salud

1.1. Metas de los sistemas de salud
1.2. Funciones de los sistemas de salud
2. Antecedentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud
3. Propósitos y principios del SGSSS
4. Funciones del SGSSS
4.1. Rectoría
4.2. Aseguramiento
4.2.1. Afiliación
4.2.2. Régimen contributivo
4.2.3. Régimen subsidiado
4.2.4. Continuidad en la afiliación
4.2.5. Sisbén
4.2.6. Otros aspectos de la afiliación
4.2.7. Movilidad entre regímenes
4.2.8. Poblaciones no afiliadas al SGSSS
4.3. Financiación
4.3.1. Recaudo de los recursos
4.3.2. Mancomunación de los recursos
4.3.3. Pagos realizados por los usuarios en el SGSSS
4.3.4. Pago o compra
5. Prestación de los servicios de salud
5.1. Política de Atención Integral en Salud
5.2. Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud
5.3. Servicio de consulta externa
5.4. Servicio de consulta prioritaria
5.5. Servicio de urgencias
5.6. Servicios de medicina especializada y hospitalización
5.7. Portabilidad
6. Generación de recursos
6.1. Plan de Beneficios en Salud
Introducción

La salud de las poblaciones está determinada por diferentes factores: la calidad de la alimentación,
los entornos en que habita, los oficios que desempeña y las condiciones en que lo hace, el nivel de
educación, sus prácticas culturales, entre muchos otros aspectos. Antes del ingreso de las personas
a los servicios sanitarios, muchas condiciones inciden en la forma como vivimos, enfermamos y
morimos, por tal razón los sistemas de salud son una más de las respuestas o herramientas con que
cuenta la sociedad para mantener, mejorar y proteger la salud.

Para la promoción de la salud se requiere de la participación de diferentes sectores y áreas del

conocimiento, siendo un campo de acción en donde los sistemas de salud si bien pueden aportar,
no son el único actor. Por otro lado, en la prevención, detección, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, e incluso en el proceso que nos lleva a la muerte, los sistemas de salud cobran
relevancia y de ahí la importancia de que el talento humano en salud (THS) conozca el sistema en el
que se forma y se posiblemente se desempañará.

El conocimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es una necesidad para
cualquier ciudadano; sin embargo, el THS debe comprenderlo de forma amplia porque la efectividad
de sus acciones no depende solo de su pericia y del estado del arte de cada área del conocimiento,
sino también de variables como el acceso oportuno, la calidad de los servicios de salud, la capacidad
resolutiva, la autonomía profesional, entre otros. En nuestro contexto donde la vulneración del
derecho a la salud es algo cotidiano, es también función del THS educar a los pacientes y a sus
familias en la comprensión del sistema de salud y de los procesos para hacer efectivo el derecho a
la salud. Este texto presenta elementos básicos del SGSSS, sin profundizar en cada uno de ellos; de
igual forma no presenta una postura crítica del mismo, aunque la intención de educar va siempre
de la mano de reflexionar y transformar.

En la primera parte se hace una descripción general de los sistemas de salud, sus metas y funciones,
para posteriormente presentar el SGSSS desde esta estructura, haciendo la salvedad de que por la
particularidad de nuestro sistema, se requiere abordar elementos como el Sisbén, el aseguramiento,
la afiliación, las entidades promotoras de salud, entre otros. Finalmente en la generación de
recursos, se hace referencia al plan de beneficios, sin contemplar los recursos físicos y humanos que
hacen parte del sistema.

Las fallas estructurales del SGSSS ampliamente descritas por diferentes actores, hacen que sea
reformado continuamente por leyes, decretos, resoluciones, acuerdos, sentencias y demás normas,
que sin transformarlo de fondo, complejizan su estudio y comprensión, el desempeño de quienes
trabajan en este sector y por supuesto la garantía del derecho fundamental a la salud. Por esta
razón, el texto que se presenta está continuamente en construcción, esperando claro está, que
nuestro sistema avance hacia un modelo más equitativo.
 1. Generalidades de los sistemas de salud

Los sistemas de salud se definen como un conjunto de organizaciones, instituciones, recursos,

normas y acciones de la sociedad y del Estado, que tienen como principal objetivo promover,
mantener y mejorar la salud de la población. En Colombia, la Ley Estatutaria en Salud de 2015 define
el Sistema de Salud como:

“El conjunto articulado y armónico de principios y normas; políticas públicas; instituciones;

competencias y procedimientos; facultades, obligaciones, derechos y deberes; financiamiento;
controles; información y evaluación, que el Estado disponga para la garantía y materialización del
derecho fundamental de la salud”1.

Cada país, según sus necesidades, recursos y desarrollo, tiene un sistema de salud diferente, sin
embargo, aún con sus particularidades, los sistemas de salud tienen metas y funciones similares que
permiten medir su desempeño y analízalos comparativamente.2, 3 Ver gráfica 1.

1.1. Metas de los sistemas de salud

En el 2000 la Organización Mundial de la Salud (OMS) planteó tres metas intrínsecas que deben
desarrollar los sistemas salud: 1. Mejorar la salud de la población (meta definitoria del sistema de
salud), 2. Acrecentar la capacidad de respuesta a las expectativas legítimas de la población y 3.
Mejorar la equidad en la contribución financiera. Cada una de estas metas implica acciones del
Estado y la sociedad tanto para su desarrollo como para su medición y evaluación.

1.1.1. Mejorar la salud de la población: Los sistemas de salud buscan como principal objetivo
que el nivel de salud de su población se incremente y que las desigualdades evitables
en salud disminuyan. A pesar de lo subjetivo y amplio que puede ser el concepto de
salud, el cumplimiento de esta meta se puede evidenciar con indicadores como el
aumento de la esperanza de vida al nacer, la disminución de la mortalidad infantil en
menores de 5 años, la disminución de muertes por dengue, entre otros.
1.1.2. Acrecentar la capacidad de respuesta a las expectativas de la población: En términos
generales la población tiene dos tipos de expectativas con respecto a los sistemas de
salud: i. En la dimensión ética y ii. En la satisfacción de la atención al usuario. En la
dimensión ética, la ciudadanía espera de los sistemas de salud un trato digno, respeto
por su autonomía y confidencialidad. En la dimensión de la satisfacción al usuario, las
personas esperan lo que podrían esperar de cualquier otro servicio, tener acceso
oportuno, recibir atención con calidad, pertinencia, seguridad y la posibilidad de elegir
libremente el proveedor de estos servicios.

1 Colombia. Congreso de la República. Ley Estatutaria en Salud 1751 de 2015. Por medio de la cual se regula el derecho
fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. Artículo 4.
2 OMS. ¿Por qué son importantes los sistemas de salud? Internet. Consultado: septiembre de 2019. Disponible en:

http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_ch1_es.pdf
3 Murray C, Frenk J. Un marco para evaluar el desempeño de los sistemas de salud. Bulletin of the World Health

Organization 2000, 78 (6): 717–731. Consultado: septiembre de 2019. Disponible en:

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/58011/Bull-of-WHO-2000-3-p149-162-
spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
 1.1.3. Equidad de la contribución financiera: Un sistema de salud equitativo implica que cada
persona o familia aporte al sistema en la medida de sus posibilidades y reciba en la
medida de sus necesidades. Los sistemas de seguridad social (en sus componentes de
salud, riesgos laborales y pensiones) buscan disminuir el efecto económico que las
familias sufren a razón de contingencias o riesgos como muerte, enfermedad,
incapacidad, invalidez, embarazo, etc.

1.2. Funciones de los sistemas de salud

Los sistemas de salud tienen funciones comunes como la rectoría, la financiación, la prestación de
los servicios de salud y la generación de recursos. La forma como se organizan, se desarrollan y se
articulan estas funciones, determina el tipo de sistema que tiene un país y su efectividad a la hora
de cumplir con las metas trazadas. A continuación se describe cada una de las funciones.

1.2.1. Rectoría: Es una metafunción, lo cual indica que tiene injerencia directa con la
organización de las otras funciones: la financiación, la prestación de servicios de salud
y la generación de los recursos. A través de esta función los sistemas de salud diseñan
las políticas y legislación sanitaria, realizan su implementación, evalúan los resultados,
controlan y vigilan el sistema, y procuran diferentes tipos de acciones encaminadas a
direccionar el funcionamiento global del sistema.

1.2.2. Prestación de servicios de salud: Esta función hace referencia a los servicios que reciben
directamente las personas, sean de promoción de la salud, de prevención, detección y
tratamiento de la enfermedad, de rehabilitación o de cuidado paliativo; los cuales se
prestan directamente al individuo. Existen otros servicios que no se prestan al individuo,
sino sobre el entorno o las comunidades, como por ejemplo actividades educativas o la
fumigación para control del vector del dengue. Dependiendo de la naturaleza jurídica,
del nivel de complejidad, del tipo de servicio que provean, estas instituciones se pueden
clasificar de diferente forma. Para una adecuada atención de la población, los territorios
deben organizar redes de prestadores de servicios de salud que posibiliten una atención
integral de las personas según sus necesidades y el territorio en que habitan.

1.2.3. Financiación: El funcionamiento adecuado de los sistemas de salud depende en gran

medida de los recursos económicos dispuestos para tal fin. La financiación de los
sistemas pasa por tres etapas: recaudo de los recursos, mancomunación y compra o
pago de los servicios.
• Recaudo de los recursos: los recursos para la financiación de los sistemas de salud
provienen por lo general de impuestos generales y contribuciones de empleadores
y trabajadores. Estos cobros pueden tener un carácter obligatorio o voluntario
(como en el caso de las pólizas de medicina pre-pagada); y se pueden recaudar
antes de la atención (prepago) o en el momento de la misma.

• Mancomunación: tiene que ver con la forma en que se acumulan los recursos
recaudados. La mancomunación de los recursos puede hacerse de manera
 descentralizada, cuando los entes territoriales tienen esta función; de manera
centralizada cuando es únicamente el gobierno nacional quien maneja los recursos,
o en una combinación de ambas formas. En esta etapa pueden participar diferentes
instituciones, públicas y privadas. La forma en que se organiza esta etapa, el número
de instituciones que participan y el funcionamiento adecuado, afectarán
directamente la sostenibilidad del sistema de salud.

• Compras y pagos: finalmente, los recursos acumulados se asignan a los

proveedores, sean personas o instituciones, para la prestación de los servicios de
salud a las familias y a la comunidad. Este pago o traslado de recursos se puede
hacer antes de la prestación de los servicios o una vez se haya realizado la misma.

1.2.4. Generación de recursos: para el funcionamiento adecuado y el cumplimiento de las

metas, los sistemas de salud requieren de diferentes tipos de recursos como:
• Recursos humanos: comprende las personas que ejercen diferentes oficios
relacionados con el sistema de salud como profesionales en medicina, enfermería,
microbiología, nutrición, odontologías, tecnología en salud pública, etc. En la
formación de este tipo de recursos participan universidades, centros de
investigación y otras instituciones educativas.
• Recursos físicos: hacen referencia a la infraestructura sanitaria, instalaciones y
tecnologías, productos farmacéuticos, dispositivos y equipos. Los contenidos de los
planes de beneficios pertenecen a esta categoría.
• Conocimiento: este recurso se relaciona con el conocimiento producto de la
investigación científica y de la experiencia acumulada por las instituciones,
organizaciones y comunidades que propenden por proteger, mejorar y mantener la
salud de la población.
 Mejorar el estado de
salud

Responder a las
Sistema de salud
Metas
expectativas

Contribuir a la equidad

Financiación

Prestación de servicios
Funciones Rectoría
de salud

Generación de recursos

Gráfica 1. Sistemas de salud: metas y funciones

2. Antecedentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud4

En la década de los 60s en nuestro país, la asistencia sanitaria no estaba organizada como tal en un
sistema de salud, sin embargo, se identificaban cinco formas de atención: 1. La atención privada
para personas con capacidad de pago, 2. La asistencia pública o de beneficencia para la población
pobre, 3. Las prácticas de medicina popular, 4. El seguro obligatorio para algunos trabajadores y 5.
Algunas prácticas de control de epidemias y enfermedades de interés en salud pública.

En el año 1968 se creó el Sistema Nacional de Salud (SNS), el cual fue implementado en 1975. Este
sistema estaba organizado en cuatro niveles: Nacional (Ministerio de Salud), Seccional (conformado
por los servicios seccionales de salud con sede en la capital de cada departamento), Regional
(integrado por agrupaciones de municipios que coincidían con el hospital de segundo nivel de la
región) y Local (compuesto en cada municipio por las direcciones locales de salud y hospitales
locales)5.

En relación con la cobertura, existían tres subsistemas:

• Seguridad social: al que se pertenecían los trabajadores del sector privado y público. Los
empleados del sector público se afiliaban a las cajas de previsión y los empleados del sector
privado se afiliaban al Instituto de Seguros Sociales (ISS). Los trabajadores aportaban un

4 Hernández M. Reforma sanitaria, equidad y derecho a la salud en Colombia. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro,
18(4):991-1001, jul-ago, 2002
5 Rodríguez Rafael. Estudio sobre la seguridad social. Ediciones Uninorte. 2009. Páginas 45-52.
 porcentaje de su salario para la cotización y el empleador otro porcentaje. Bajo este
esquema no existía cubrimiento total de la familia del trabajador. En algunos casos se tenía
cobertura para la conyugue e hijos menores de un año que accedían a algunos servicios Esta
modalidad alcanzaba una cobertura que oscilaba entre el 16 y el 21% de la población.

• Asistencia pública: en la cual se atendía a la población no afiliada a la seguridad social, en

centros de salud y hospitales públicos y con programas de salud pública. A este subsistema
le correspondía atender el 80% de la población, sin embargo tenía capacidad para atender
solo un 40%. Con lo cual se calcula que el 25 % de la población no tenía acceso a los servicios
de salud. Este subsistema se financiaba por recursos públicos.

• Sector privado: integrado por entidades de medicina prepagada, instituciones y

profesionales que prestaban servicios de forma particular, con una cobertura entre el 5 y
10%.

En la década de los ochentas y noventas se presentaron reformas de los sistemas de salud en

América Latina, derivadas de la crisis económica, la expansión del capitalismo, la globalización y la
presencia de actores privados interesados en participar en el mercado sanitario. A esto se sumó un
panorama interno en el cual se traían inconformidades acumuladas del SNS, en un contexto nacional
de reforma de la Constitución Política en donde se debatían posturas tanto neoliberales como social
demócratas.

Como resultado de estos y otros factores se crea en 1993 con la Ley 1006, el Sistema General de
Seguridad Social Integral (SGSSI), en el cual se expresa la tendencia internacional y las
recomendaciones de organismos multilaterales como el Banco Mundial y el Fondo Monetario
Internacional, encaminadas a la disminución de la participación del Estado, posibilitar la
participación de agentes privados en la prestación y el aseguramiento y la división entre las acciones
de atención individual y salud pública, entre otras7.

El Sistema Nacional de Salud presentaba diversos problemas (algunos de los cuales persisten en
nuestro SGSSS), a los que se sumaron los propios del nuevo modelo. Se escapa a los propósitos de
este documento conocer el Sistema Nacional de Salud y compararlo con el actual SGSSS, sin
embargo, es importante que el lector considere que nuestro sistema tiene un trasegar histórico
determinado por contextos políticos y económicos a nivel nacional e internacional, que posibilitan
su comprensión y análisis como realidad transformable.

El Sistema General de Seguridad Social Integra creado por la Ley 100 de 1993 está compuesto por
cuatros subsistemas: Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), Sistema General de
Riesgos Laborales, Sistema General de Pensiones y Servicios Complementarios. Este documento

6 Colombia. Congreso de la República. Ley 100 de 1993. Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se
dictan otras disposiciones. Bogotá, diciembre de 1993
7 Hernández M. El Derecho a la Salud en Colombia: Obstáculos Estructurales para su Realización. Rev. salud pública. 2 (2):

121 -144, 2000. Consultado marzo 2017. Disponible en: file:///C:/Users/yuli.marin/Downloads/18882-61746-1-

PB%20(2).pdf
hace referencia al SGSSS, el cual ha tenido dos reformas importantes: la Ley 1122 de 20078 y la Ley
1438 de 20119. Como todo sistema de salud, cuenta con las funciones de rectoría, prestación de
servicios de salud, financiación y generación de recursos, vistas anteriormente. Sin embargo tiene
algunas particularidades a las que es necesario referirse.

3. Propósitos y principios del SGSSS

La ley 1438 de 2011 plantea que el SGSSS está:

“Orientado a generar condiciones que protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del
usuario el eje central y núcleo articulador de las políticas en salud. Para esto concurrirán acciones de
salud pública, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y demás prestaciones que, en el
marco de una estrategia de Atención Primaria en Salud, sean necesarias para promover de manera
constante la salud de la población”.

De igual manera esta última reforma plantea como principios rectores del sistema: universalidad,
solidaridad, igualdad, obligatoriedad, prevalencia de derechos, enfoque diferencial, equidad,
calidad, eficiencia, participación social, progresividad, libre escogencia, sostenibilidad,
transparencia, descentralización administrativa, complementariedad y concurrencia,
corresponsabilidad, irrenunciabilidad, intersectorialidad, prevención y continuidad10. Analizar cada
uno de éstos principios en contraste con la realidad de nuestro sistema es un ejercicio que ayuda a
comprender el SGSSS y algunas de sus fallas estructurales.

4. Funciones del SGSSS

4.1. Rectoría11

A nivel nacional la función de rectoría del SGSSS está en cabeza del Ministerio de Salud y Protección
Social que cumple entre otras, las siguientes funciones:

• Formular las políticas, planes, programas y proyectos relacionados con su propósito

misional de contribuir al mejoramiento de la salud de la población.
• Dirigir y coordinar el funcionamiento armónico el Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
• Ejecutar las políticas públicas en salud.
• Evaluar las políticas sanitarias.

8 Colombia. Congreso de la República. Ley 1122 de 2007. Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General

de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Bogotá, enero de 2007.

9 Colombia. Congreso de la República. Ley 1438 de 2011. Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad

social en salud y se dictan otras disposiciones. Bogotá, enero de 2011.

10 Colombia. Congreso de la República. Ley 1438 de 2011. Artículo 2. Por medio de la cual se reforma el sistema general

de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones. Bogotá, enero de 2011.

11Colombia. Congreso de Colombia. Ley 715 de Diciembre 21 de 2001. Por la cual se dictan normas orgánicas en materia

de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la
Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud,
entre otros. Artículos 42, 43, 44.
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS)12 cumple con las funciones de Inspección, Vigilancia
y Control (IVC). La inspección hace referencia al conjunto de actividades encaminadas al
seguimiento y evaluación del sistema. La vigilancia consiste en advertir, prevenir, orientar y asistir a
los diferentes actores del sistema para el cumplimiento de la norma. Por último, el control se refiere
a ordenar los correctivos para la superación de las situaciones críticas o irregulares.

Existen otras instituciones de nivel nacional que aportan a la organización del sistema como el
Instituto Nacional de Salud (INS), el Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA)
e Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS).

A nivel departamental13, las Secretarías Seccionales de Salud y Protección Social (DSS) dirigen,
coordinan y vigilan el SGSSS en el departamento, formulan planes, programas y proyectos que
puedan dar cumplimiento a las directrices nacionales, además de responder a las necesidades
particulares de cada región. Garantizan la prestación adecuada de los servicios de salud a la
población, implementan las actividades de salud pública y vigilancia de medicamentos. Dirigen la
red de instituciones públicas del departamento, supervisan y controlan el recaudo y la aplicación de
los recursos propios (cedidos por la Nación y del Sistema General de Participaciones con destinación
específica para salud).

A nivel municipal, las Secretarias Locales de Salud y Protección Social se encargan de dirigir el SGSSS
en el municipio, coordinar e implementar las políticas, planes y programas de orden nacional y
departamental. Además, formular programas y proyectos que den respuesta a las necesidades en
salud particulares de su territorio. Fomentan la afiliación de la población vulnerable al régimen
subsidiado, cofinancian el régimen subsidiado y la atención de la población pobre no asegurada en
el primer nivel de atención. Supervisan el SGSSS en su territorio y gestionan e implementan las
acciones de salud pública.

La gráfica 2 ilustra la rectoría del SGSSS según los diferentes niveles de dirección.

12 Colombia. Congreso de la República. Ley 1943 de 2019. Por la cual se adicionan y modifican algunos artículos de las
leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, y se dictan otras disposiciones.
13 Colombia. Gobernación de Antioquia. Decreto 2575 de 2008. Por medio del cual se determina la estructura Orgánica de

la Administración Departamental del orden central, se definen las dependencias que conforman los organismos y se
señalan sus funciones. Artículo 32.
 Rectoría

A nivel

Nacional Departamental Municipal

Secretaria Seccional Secretaría Local

Ministerio de Salud y
de Salud y Protección de Salud y Protección
Protección Social
Social Social

Superintendencia
Nacional de Salud

INS
INVIMA
IETS

Gráfica 2. Rectoría del Sistema General de Seguridad Social en Salud

4.2. Aseguramiento

La función de aseguramiento está definida en Ley 1122 de 2007 como:

“La administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los
servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los
servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin
perjuicio de la autonomía del usuario”.

En Colombia ésta función la cumplen las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las cuales son
responsables de la inscripción de las personas al sistema, del recaudo de cotizaciones en el régimen
contributivo, de la contratación con las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) para la
atención de los afiliados, de garantizar el acceso al Plan de Beneficios y de pagar las prestaciones
económicas (para cotizantes del régimen contributivo) como licencia de maternidad (la cual se paga
proporcional del número de días cotizados) y las incapacidades temporales por enfermedad general.

El aseguramiento en Colombia está organizado en dos regímenes: el régimen contributivo y el

régimen subsidiado. Para afiliarse al SGSSS, los ciudadanos deben registrarse en el sistema de
afiliación transaccional (SAP) e inscribirse en una EPS en el régimen que corresponda.

4.2.1. Afiliación14, 15, 16

El decreto 2353 de 2015, que actualiza y unifica las normas en afiliación al SGSSS, define la afiliación
como:

“el acto de ingreso al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través del Sistema de
Afiliación Transaccional, por una única vez, y de la inscripción en una Entidad Promotora de
Salud o Entidad Obligada a Compensar”.

La afiliación al sistema de salud tiene dos características importantes, en primer lugar es obligatoria,
lo cual quiere decir que es un deber de los ciudadanos, empleadores o autoridad sanitaria local
gestionar la afiliación al SGSSS. En segundo lugar, es irrenunciable, lo que indica que si se cumplen
los criterios para estar afiliado, no se puede renunciar a este derecho.

Para afiliarse y posteriormente inscribirse al SGSSS existen dos opciones:

• El régimen subsidiado
• El régimen contributivo

4.2.2. Régimen contributivo: es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los

individuos y las familias al SGSSS, cuando tal vinculación se hace a través del pago de
una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado
directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.17 A este
régimen, las personas pueden afiliarse como cotizantes o beneficiarios

Cotizantes:

• Colombianos o residentes vinculados mediante contrato laboral.

• Servidores públicos.

14
Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Decreto 2353 de 2015. Por el cual se unifican y actualizan las reglas
de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, se crea el Sistema de Afiliación Transaccional y se definen
los instrumentos para garantizar la continuidad en la afiliación y el goce efectivo del derecho a la salud.
15 Ministerio de Salud y Protección Social. ABCDÉ de la Afiliación en Salud. Decreto 2353 de 2015. Consultado

septiembre de 2019. Disponible en https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/COM/abece-

afiliacion-salud.pdf
16
Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Decreto 064 de 2020. Por el cual se modifican los
artículos 2.1,3.11, 2.1.3. 2.1.5.1, 2.1.7.7, 2.1.7.8 Y 2.1.3.17, Y se adicionan los artículos 2,1.5.4 Y 2.1,5.5 del
Decreto 780 de en relaci6n con los afiliados al régimen subsidiado. la afiliación de oficio y se dictan otras
disposiciones.
17 Colombia. Congreso de la República. Ley 100 de 1993. Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se
dictan otras disposiciones. Bogotá, diciembre de 1993. Artículo 202.
 • Pensionados (por vejez, por sobrevivencia o por invalidez y jubilados).
• Trabajadores independientes.
• Todas las personas sin vinculación laboral que tengan ingresos mensuales iguales o
superiores a 1 mínimo mensual legal vigente (SMMLV).

Beneficiarios, son los miembros del núcleo familiar que incluyen:

• Cónyuge.
• A falta de cónyuge, compañero (a) permanente incluyendo parejas del mismo sexo.
• Los hijos menores de veinticinco años de edad que dependen económicamente del
cotizante.
• Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente18 y dependen
económicamente del cotizante.
• Los hijos del cónyuge o compañero permanente del afiliado, incluyendo los de las parejas
del mismo sexo, que dependan del cotizante, tengan menos de 25 años o incapacidad
permanente.
• Los hijos de los beneficiarios (nietos) hasta que dichos beneficiarios conserven tal condición.
• Los hijos menores veinticinco (25) años y los hijos cualquier edad con incapacidad
permanente que como consecuencia del fallecimiento de los padres, la pérdida la patria
potestad o ausencia de éstos, que se encuentren hasta tercer grado de consanguinidad con
el cotizante y dependan de éste.
• Los menores de dieciocho (18) años entregados en custodia legal.
• A falta de cónyuge o compañero permanente y de hijos, se permite la inscripción de los
padres que no estén pensionados y que sean económicamente dependientes.
• Cuando los dos cónyuges son cotizantes, tanto éstos como sus beneficiarios deben estar en
la misma EPS. Adicionalmente en este caso, uno de los cónyuges puede afiliar a los hijos y
el otro a sus padres, si dependen económicamente de él.

Cuando una persona cumpla con la condición para ser beneficiara y el cotizante se niegue a realizar
el proceso de afiliación e inscripción, la autoridad competente (Comisaría de Familia, Defensores de
Familia o Personería Municipal) puede solicitar la inscripción a la EPS.

4.2.3. Régimen subsidiado:19 es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los

individuos al SGSSS, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización
subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad.

A este grupo pertenecen las personas desempleadas, sin capacidad de pago, que fueron
identificadas en la encuesta del Sisbén Versión III (próximamente versión IV) y cuyo puntaje los
clasifican para el nivel 1 y 2 para régimen subsidiado, las personas fueron identificadas en el nivel III
del Sisbén y que a la vigencia de la Ley 1122 de 2007 se encontraban en el régimen subsidiado. Las

18
La incapacidad permanente se certifica a través de la Valoración de Pérdida de Capacidad Laboral y
Ocupacional que realiza un profesional en medicina con especialización en salud ocupacional y que esta a
cargo de la EPS o del Fondo de pensiones del afiliado cotizante.
19 Colombia. Congreso de la República. Ley 100 de 1993. Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se
dictan otras disposiciones. Bogotá, diciembre de 1993. Artículo 211.
poblaciones consideradas especiales (algunas de las cuales se identifican por listados censales), que
no trabajan, independiente del resultado de la encuesta del Sisbén también acceden al régimen
subsidiado.

Se consideran poblaciones especiales:

✓ Población infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar

(ICBF).
✓ Población infantil abandonada a cargo de otras instituciones diferentes al Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar.
✓ Personas que dejen de ser madres comunitarias o sustitutas.
✓ Habitante de calle.
✓ Víctimas del conflicto armado (Ley 1448 de 2011).
✓ Población desmovilizada.
✓ Comunidades indígenas.
✓ Personas de la tercera edad de escasos recursos y en condición de abandono, que se
encuentran en centros de protección.
✓ Población ROM (Gitana).
✓ Menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF.
✓ Personas incluidas en el programa de protección a testigos.
✓ Población privada de la libertad.
✓ Población colombiana migrante de la República Bolivariana de Venezuela.
✓ Voluntarios acreditados y activos de la Cruz Roja y Defensa Civil Colombianas y
Bomberos.
✓ Personas entre los 10 y 60 años con discapacidad y que se encuentren en centros de
protección.
✓ Migrantes Venezolanos. Los migrantes venezolanos sin capacidad de pago pobres y
vulnerables con Permiso Especial de Permanencia - PEP vigente, así como sus hijos
menores de edad con documento de identidad válido

Las personas que cumplan con estos requisitos deben identificar y escoger una EPS que opere en su
municipio y solicitar ser afiliados a ésta. Cuando cumpliendo con los requisitos la persona se rehúse
a afiliarse, la entidad territorial procederá a inscribirla de oficio en una EPS de las que operen en el
municipio y le comunicará dicha inscripción.

4.2.4. Continuidad en la afiliación al sistema de salud: la continuidad en la afiliación al sistema

de salud de los trabajadores que pierden su empleo se puede garantizar por varias vías:
• Protección laboral: cuando un trabajador pierde su empleo y por lo tanto su capacidad de
seguir cotizando, las EPS deben garantizar el plan de beneficios al cotizante y sus
beneficiarios por periodo de 1 mes si llevaban más de 12 meses cotizando en la misma EPS
y hasta por 3 meses si llevaba 5 años o más de cotización. Esta norma aplica para
beneficiarios en caso de muerte del cotizante.
• Protección al cesante: cuando un trabajador pierde el empleo, tanto el afiliado cotizante y
su núcleo familiar, pueden recibir el beneficio de continuar cotizando al sistema de salud y
 de pensiones por un ingreso base de 1 SMMLV hasta por 6 meses, periodo durante el cual
tiene de derecho al plan de beneficios y al pago de las prestaciones económicas. Esto se
realiza a través del Fondo de Fomento al Empleo y Protección al Cesante.
• Inscripción como beneficiario o afiliado adicional: cuando un afiliado pierde la posibilidad
de estar como cotizante o beneficiario al régimen contributivo, no puede seguir cotizando
como independiente y no puede hacer movilidad, tiene la posibilidad de permanecer
inscrito en una EPS como beneficiario o afiliado adicional, lo que implica el pago de una UPC
adicional.
• Movilidad, que se explicara más adelante.

4.2.5. Sisbén20

El Sisbén - Sistema de Identificación de potenciales Beneficiarios a Programas Sociales - es un

mecanismo mediante el cual, a través de una encuesta, se seleccionan personas que por sus
características pueden acceder a algunos programas sociales en salud, vivienda, alimentación,
educación, etc. En la actualidad está en vigencia la versión III del Sisbén implementada desde 2011.
Sin embargo, esta en desarrollo la implementación de la versión IV del Sisbén, que se proyecta para
202021.

Teniendo en cuenta que para la afiliación al régimen subsidiado cobra relevancia la encuesta y nivel
del Sisbén, a continuación se hará alusión a algunos aspectos de este sistema.

En cada municipio la secretaría de planeación municipal debe asignar e informar a la ciudadanía el

o los puntos de atención del Sisbén, en el cual las personas solicitan (de manera verbal o escrita) ser
encuestados por primera vez, informan el cambio de domicilio, el retiro o inclusión de miembros
del hogar o se manifiestan inconformidad con el puntaje asignado22.

Para realizar la encuesta se requiere:

• Copia de documento de identidad de las personas que residen en la vivienda y deseen ser
encuestadas.
• Copia de la cuenta de servicios públicos de la residencia (no mayor a 3 meses, sin ser
necesario su pago).

El tiempo entre la realización de la encuesta y la asignación del puntaje es variable y depende de la

capacidad de cada municipio (en la práctica se ha observado que va de 1 a 3 meses). Los resultados

20 Alcaldía Mayor de Bogotá. ABC del Sisbén. Consultado en septiembre de 2019. Disponible en:
http://www.sdp.gov.co/sites/default/files/abc_sisben_04-03-2019.pdf
21 República de Colombia. Departamento Nacional de Planeación. Consejo nacional de política económica y social.

departamento nacional de planeación. Documento CONPES 3877. Consultado en septiembre de 2019. Disponible en:
https://www.sisben.gov.co/Documents/Compes%20IV/6285-CONPES%203877.pdf
22Ruta para la actualización de la base de datos del Sisbén por parte de los ciudadanos. Consultado en septiembre de 2019.

Disponible en
https://www.sisben.gov.co/Documents/ruta%20de%20atenci%C3%B3n/Ruta%20de%20Atenci%C3%B3n%20Intervenido
%20VF.pdf
de la encuesta y el puntaje se pueden consultar en la oficina en donde se solicita la encuesta o a
través de la página web: https://www.sisben.gov.co/

Una vez se conozca el puntaje, según el municipio y la zona en donde se realizó la encuesta (rural o
urbana), se deben identificar los programas sociales a los cuales se puede acceder. Para consultar
los puntos de corte para el acceso a los programas sociales puede ingresar a la página
https://www.sisben.gov.co/Paginas/Noticias/Puntos-de-corte.aspx.

El acceso al régimen subsidiado según el puntaje del Sisbén está regulado por la Resolución 3778 de
201123, que establece los puntos de corte según el lugar en que se realizó la encuesta. Ver Tabla 1.

Tabla 1. Puntos de corte del Sisbén para acceder al régimen subsidiado

Programa División Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
Ministerio de Protección Social 14 ciudades 0 – 47,99 48,00 – 54, 86
Resolución 3778 de 2011 Resto Urbano 0 – 44, 79 44,80 – 51,57
Régimen subsidiado Rural 0 – 32, 98 32,99 – 37,80
*14 ciudades: Bogotá, Medellín, Cali, Barranquilla, Cartagena, Cúcuta, Bucaramanga, Ibagué, Pereira,
Villavicencio, Pasto, Montería, Manizales y Santa Marta.

4.2.6. Otros aspectos de la afiliación

Con respecto a la afiliación al SGSSS existen algunas normas generales como:

• Los ciudadanos tienen el derecho a la libre escogencia de la EPS a la cual se van a afiliar.
• Las EPS no podrán negar la inscripción a ninguna persona por razones de su edad, su estado
previo, actual o potencial de salud.
• Las autoridades y entidades no podrán promover o inducir la afiliación a una determinada
EPS.
• La desafiliación del sistema sólo se producirá por el fallecimiento del afiliado.
• El afiliado podrá acceder a todo los servicios de salud del plan beneficios desde el momento
de la afiliación, traslado o movilidad.
• El recién nacido será afiliado al sistema desde su nacimiento en la EPS a la cual está inscrita
la madre. Si el padre tiene la condición de cotizante se podrá realizar el traslado de EPS
después de 1 mes de nacimiento. En los casos en los cuales ninguno de los padres este
afiliado al sistema y existe un padre que puede tener la condición de cotizante, la IPS debe
registrar al padre y al menor en el sistema transaccional de afiliación. Si ninguno de los
padres cumple con la condición de cotizante, pero cumple criterios para pertenecer al
régimen subsidiado, la IPS registrará a la madre como cabeza de familia y a los demás
integrantes del grupo familiar al régimen subsidiado. Cuando los padres de un recién nacido
no cumplen con los criterios para pertenecer al régimen contributivo, ni subsidiado, la IPS
debe registrar el recién nacido y a los padres en el sistema e inscribirlo en una EPS del
régimen subsidiado, los padres tienen 5 días hábiles para solicitar la encuesta del Sisbén. La
Entidad Territorial tiene un plazo no mayor a 4 meses para verificar si se cumplen con los

23Colombia. Ministerio de la Protección Social. Resolución 3778 de 2011. Por la cual se establecen los puntajes de corte
del Sisbén Metodología III y se dictan otras disposiciones.2011
 criterios para pertenecer en el régimen subsidiado, en caso de que no se cumplan, se
termina la inscripción de los padres y se deja al menor. Esta medida aplica para los menores
de edad que demanden servicios de salud y no estén afiliados. 24
• Las IPS que atiendan recién nacidos de parto no institucional deben expedir el certificado
de nacido vivo, registrarlo en el sistema de afiliación e inscribirlo en la EPS a la cual está
inscrita la madre.
• Si una persona cumple con los criterios para estar régimen contributivo, de excepción o
especial, prevalece esté régimen sobre el régimen subsidiado.
• Ninguna persona pude estar afiliada en más de una EPS, o estar en el régimen contributivo
y subsidiado, o estar en alguno estos regímenes y en un régimen especial o exceptuado, u
ostentar la condición de cotizante y beneficiario. Esto se considera afiliación múltiple.
• Cuando no se realice el pago de la cotización por dos meses consecutivos y la EPS hubiera
solicitado el pago de la cotización, ésta pude suspender la prestación de los servicios de
salud, excepto en gestantes y en menores de edad hasta por 12 meses.
• Cuando el empleador no realiza la cotización, pero descuenta del salario del trabajador los
aportes para salud, la EPS debe garantizar al afiliado el plan de beneficios.
• Si un afiliado dale del país y ubica su residencia en el extranjero debe reportar la novedad a
la EPS.
• Las IPS y las Entidades Territoriales pueden hacer afiliaciones de oficio cuando las personas
no se encuentres inscritas a ninguna EPS y cumplan las condiciones para estar en el régimen
contributivo y subsidiado según los respectivos criterios. Cuando no cumpla con los
requisitos para pertenecer a estos regímenes y no tenga encuesta del Sisbén, se inscribirá
en una EPS del régimen subsidiado, el afiliado debe solicitar la encuesta y la entidad
territorial tiene hasta 4 meses para verificar si cumple con criterios para pertenecer al
régimen subsidiado, de lo contrario se terminará la inscripción (excepto para menores de
18 años).

Para traslados entre EPS, el afiliado debe:

✓ Efectuar la solicitud de traslado cualquier día del mes.

✓ Encontrarse inscrito en la misma EPS por un periodo mínimo de 360 días continuos o
discontinuos contados a partir del momento de la inscripción.
✓ No estar el afiliado o cualquier miembro del grupo familiar internado en una IPS.
✓ El cotizante independiente debe estar a paz y salvo con las cotizaciones al SGSSS.
✓ Inscribir en la solicitud de traslado a todo el grupo familiar.

No se exigirá la regla general de permanencia en la misma EPS por un año cuando:

✓ Haya revocatoria de la habilitación de la EPS.

✓ Cuando la EPS se retire del municipio.

24
Ministerio de Salud y Protección Social. Decreto 064 de 2020. Por el cual se modifican los artículos
2.1.3.11, 2.1.3.13, 2.1.5.1, 2.1.7.7, 2.1.7.8 Y 2.1.3.17, Y se adicionan los articulas 2.1.5.4 y 2.1.5.5 del Decreto
780 de 2016, en relación con los afiliados al régimen subsidiado, la afiliación de oficio y se dictan otras
disposiciones.
 ✓ Cuando se presenten casos de deficiente prestación o suspensión del servicio.
✓ Por unificación del grupo familiar: cuando los cónyuges o compañeros permanentes se
hayan afiliados a diferentes EPS.
✓ Cuando el afiliado y su núcleo familiar cambien de lugar de residencia y la EPS no tenga
cobertura en dicho municipio.

4.2.7. Movilidad entre regímenes

Una de las dificultades que presenta el actual SGSSS es que la afiliación al sistema depende de la
situación económica y laboral de los ciudadanos, lo cual en un país con altas tasas de desempleo e
informalidad se traducen en una fluctuación en la afiliación que dificulta tanto el acceso a los
servicios de salud, como la prestación de éstos de forma integral. Para dar solución a esta dificultad
se reglamentó la Movilidad entre regímenes. Con respecto a ésta, el Artículo 5 del Decreto 3047 de
2013 la define como:

El derecho de que son titulares los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en
Salud, focalizados en los niveles I y II del Sisbén, que los faculta para migrar del
régimen subsidiado al régimen contributivo y viceversa, con todo su núcleo familiar,
sin solución de continuidad, ni necesidad de efectuar un nuevo proceso de afiliación,
permaneciendo en la misma EPS.

Este decreto define:

• Paso del régimen subsidiado al contributivo: cuando una persona afiliada al

régimen subsidiado adquiere capacidad de pago o se vincule laboralmente, y
se le impone la obligación de estar en el régimen contributivo, pero desee
mantenerse en la misma EPS del régimen subsidiado; podrá hacerlo en calidad
de cotizante y afiliar a los beneficiarios que cumplan los requisitos. Cuando un
afiliado pasa del régimen subsidiado al contributivo dentro de la misma EPS,
esta deberá garantizar la continuidad en la prestación de los servicios del Plan
de Beneficios de manera integral desde el primer día.

• Paso del régimen contributivo al subsidiado: Cuando una persona afiliada al

régimen contributivo pierda la calidad de cotizante o de beneficiario de dicho
régimen y se encuentre focalizado en los niveles I y II del Sisbén, podrá
permanecer en la misma EPS, pero como beneficiario del régimen subsidiado.
Cuando el afiliado deje de cotizar en el régimen contributivo e ingrese al
subsidiado, lo hará con su grupo familiar (siempre y cuando estén focalizados
en Nivel I o II del Sisbén). En los casos en los cuales las personas hayan estado
previamente en el régimen subsidiado, solo se requiere el histórico de la
afiliación a éste régimen.

Frente a la movilidad el Decreto 2353 de 2015 estipula:

 • Cuando los afiliados ejerzan la movilidad y residan en un municipio diferente donde les fue
aplicada la encuesta del Sisbén, el puntaje obtenido en el municipio de origen se considera
válido hasta tanto el municipio en el que actualmente reside le realice la encuesta. El
cambio de residencia en ningún caso podrá afectar la continuidad del aseguramiento.
• Los afiliados manifestarán su voluntad de ejercer la movilidad en el formulario que adopte
el Ministerio y se suscribirá y reportará ante la EPS, de manera individual cuando se realice
al régimen subsidiado y de manera conjunta con el empleador cuando se realice al régimen
contributivo.
• La novedad de la movilidad del régimen contributivo al subsidiado deberá hacerse al día
siguiente de la terminación laboral o de la pérdida de las condiciones para seguir cotizando
como independiente. Del régimen subsidiado al contributivo deberá hacerse el día que
obtiene la vinculación laboral o las condiciones para cotizar como independiente.
• La novedad de movilidad del régimen contributivo al subsidiado producirá efectos a partir
del día siguiente al vencimiento del periodo de protección laboral y de protección al cesante
(para los casos en que aplique).
• Del régimen subsidiado al contributivo producirá efectos a partir del primer día calendario
del mes siguiente a la fecha de registro de la novedad.
• Es importante que los afiliados reporten las novedades en movilidad en los tiempos
establecidos por la norma.

No habrá lugar a movilidad cuando:

• El afiliado y su grupo familiar cambien de municipio de residencia y la EPS no tenga

cobertura en dicho municipio.
• Cuando no se registran las novedades en los términos previstos de tiempo y requisitos.
• Cuando no se registra la novedad de los beneficiarios que pierden las condiciones para
seguir inscritos a la misma EPS.

4.2.8. Poblaciones no afiliadas al SGSSS

A pesar del aumento de la población asegurada que para el 2019 presenta un promedio nacional
del 95%25, nuestro sistema aún no tiene una cobertura universal y siguen existiendo poblaciones
excluidas. Se hará alusión a la población pobre no asegurada y pobre no asegurada no identificada,
indicando algunas particularidades de cada una.

• Población pobre no asegurada

Son las personas que no cumplen con los requisitos para pertenecer el régimen subsidiado, ni
contributivo. Este es el caso de las personas que han sido encuestadas por el Sisbén y les ha sido
asignado un puntaje que las clasifica como nivel 3 y que a pesar de esto, no tienen capacidad de
pago, no trabajan y no pueden ser beneficiarios en el régimen contributivo. También pertenecen a

25
Ministerio de salud y Protección Social. Cifras de aseguramiento en salud. Consultado septiembre de 2019. Disponible
en https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Paginas/cifras-aseguramiento-salud.aspx
este grupo las personas que tiene encuestas del Sisbén que los clasifican en un nivel 1 o 2 para salud,
pero que no han realizado el trámite de afiliación e inscripción a una EPS. Este grupo de personas se
denominan en el SGSSS: Pobres no asegurados.

Los recursos para la atención de la población pobre no asegurada están a cargo de las Secretarías
Locales de Salud, en el primer nivel de complejidad, éstas deben contratar la red de servicios para
la atención de esta población. La atención en el II y III nivel de complejidad está a cargo de las
Secretarías Seccionales de Salud. La población pobre no asegurada, realiza un pago denominado
cuota de recuperación.

• Población pobre no asegurada no identificada

Esta población no está afiliada al régimen contributivo, ni subsidiado y no ha sido identificada con
la encuesta del Sisbén. Para este grupo de personas la normatividad indica que en caso de requerir
atención médica y no tener capacidad de pago, la IPS a la cual ingrese el paciente debe gestionar su
afiliación a la EPS del régimen subsidiado que opere en el municipio, a través de un mecanismo
abreviado. Una vez afiliado el paciente, la EPS debe realizar el pago a la IPS y posteriormente
verificar si la persona cumple con los requisitos para continuar afiliada el régimen subsidiado. Se
recomienda que las personas soliciten la encuesta del Sisbén (aun para quienes pertenecen al
régimen contributivo) antes de requerir atención médica, con el fin de no exponerse a barreras de
acceso a los servicios de salud. 26

4.3. Financiación27 28

Esta función se describirá siguiendo las etapas de recaudo de los recursos, mancomunación y
compra o pago, haciendo aclaraciones sobre las particularidades que tiene nuestro sistema de salud
en esta función.

4.3.1. Recaudo de los recursos

Los recursos para financiar el SGSSS provienen de dos fuentes: recursos fiscales y parafiscales, los
recursos fiscales se refieren a los impuestos; los parafiscales, a recursos provenientes de fuentes
como las cotizaciones: aportes de los empleadores y empleados; los copagos, cuotas moderadoras
y cuotas de recuperación. Dado que nuestro sistema segmenta la población en régimen contributivo
y subsidiado, y pobres no asegurados, los recursos para financiar la atención de cada grupo
provienen de diferentes fuentes.

26 Colombia. Congreso de la República. Ley 1438 de 2011. Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad
social en salud y se dictan otras disposiciones. Artículo 32. Bogotá, enero de 2011.
27 Colombia. Procuraduría General de la Nación. de Financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud,

seguimiento y control preventivo a las políticas públicas. Internet. Visitado 9 de septiembre de 2014. Disponible en:
http://www.procuraduria.gov.co/portal/media/file/Publicaci%C3%B3n%20-%20Finanzas%20en%20Salud(1).pdf. Página
1-31.
28 Melo L, Ramos J. Algunos aspectos fiscales y financieros del sistema de Salud en Colombia. Borradores de economía.

No. 624. 2010.

 • Régimen contributivo

Los recursos para financiar la atención de la población afiliada al régimen contributivo, provienen
de los aportes de los trabajadores dependientes, independientes, pensionados y de las personas
que según la norma tiene capacidad de pago (quienes tienen ingresos iguales o mayores a 1
SMMLV), y en algunos casos de los empleadores.

Los trabajadores dependientes, aportan un 4 % de su ingreso base de cotización29 (IBC). Los

trabajadores independientes aportan el 12.5 % (del 40 % de sus ingresos mensuales) y los
empleadores aportan un 8.5 % del IBC del trabajador, solo cuando sus empleados devengan un
salario mayor de 10 salarios mínimos mensuales legal vigente (SMMLV). La cotización al SGSSS se
realiza como mínimo por 1 SMMLV.

• Régimen subsidiado

Los recursos para financiar la atención de la población afiliada al régimen subsidiado (en el cual los
afiliados no cotizan) provienen del Sistema General de Participación (SGP)30 y de los recursos fiscales
de los entes territoriales: regalías, recursos obtenidos como producto del monopolio de juegos de
suerte y azar, el licor y el cigarrillo.

• Pobres no asegurados

Según la Ley 715 de 2001 es función de las entidades territoriales gestionar y financiar la atención
de la población no afiliada al SGSSS: los pobres no asegurados. Estos recursos provienen del Sistema
General de Participación, con una destinación para la atención de esta población en el primer nivel
(administrados por los municipios descentralizados) y otra proporción para la atención en el
segundo y tercer nivel (administrados por los departamentos). En el caso de municipios no
descentralizados el departamento administra el 100% de los recursos.

4.3.2. Mancomunación de los recursos

Como se explicó inicialmente, los recursos pueden mancomunarse de manera descentralizada y/o
centralizada. En Colombia se combinan estas dos formas, parte del manejo de estos recursos se
realiza a través de la ADRES (Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social
en Salud), y otra parte de los recursos del sistema de salud se administra directamente en los
municipios y departamentos con destinaciones específicas para inversión en salud.

29
El Ingreso Base de Cotización o IBC es la proporción del salario del trabajador que se toma como base para realizar los
aportes a la seguridad social y que debe ser como mínimo un salario mínimo mensual legal vigente.
30 El sistema General de Participación son los recursos que la Nación transfiere a las entidades territoriales para financiar

los servicios que tienen a su cargo como salud (con una participación del 24.5%), educación (58.5%), agua potable y
saneamiento básico (5.4%), entro otros rubros. La distribución de los recursos del SGP destinados a salud (24.5%) fue
recientemente modificada por la ley 1955 de 2019 (artículo 235) Plan Nacional de Desarrollo, quedando así: régimen
subsidiado 87%, salud pública 10% y atención población pobre no asegurada 3%.
La ADRES31,32 reemplazó al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) que hasta el 2016 realizaba
algunas de las funciones que en la actualidad realiza esta administradora desde 2017. La gráfica 3
presenta algunas de las funciones, procesos y recursos que administra la ADRES.

Recursos que Destino de los

Funciones Procesos que opera
recauda recursos

•Administrar los •Recaudo de los •Sistema General de •Reconocimiento de la

recusos recursos del SGSSS Participación Salud UPC a las EPS
•Efectuar •Administración de la •Monopolio de juegos y •Atención e
reconocimiento y pago Base de Datos Única azar Indemnización de
de la UPC de Afiliados- BDUA del •Cotizaciones del victimas de atentados
•Realizar pagos, giros SGSSS régimen contributivo y terroristas
directos a los •Procesos de régimenes especiales •Programas de
prestadores y Reconocimiento y •Impuesto sobre la promoción y
proveedores Pago de Recursos a renta para la equidad prevención
•Adelantar favor de actores del CREE •Inspeción, Vigilancia y
verificaciones SGGGS •Aportes del Control
•Desarrollar los presupuesto general •Pago de las
mecanismos para el de la nación para salud prestaciones no
fortalecimiento •Recaudos del Seguro incluidadas en el plan
•Administrar la Obligatorio de de beneficios
información propia de Accidente de Tránsito •Otros
sus operaciones •Otros
•Otras

Gráfica 3. Funciones, procesos y recursos a cargo de la ADRES.

Para garantizar el plan de beneficios en salud a sus afilados, las EPS reciben un valor anual
denominado Unidad de Pago por Cápita (UPC) por cada afiliado. La UPC cambia cada año y se estima
en relación con la edad, el sexo y el territorio en donde habita el afiliado y es menor para el régimen
subsidiado33. En la tabla 2 se expone el promedio de la UPC para el régimen contributivo en 2019.
Se recomienda consultar la resolución para identificar el valor de la UPC de cada afiliado según sus
diferentes características (sexo, edad, régimen y lugar de residencia).

31
Ministerio de Salud y Protección Social. ADCDÉ Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en
Salud. Consultado septiembre de 2019. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/COM/abece-adres.pdf
32
Ministerio de Salud y Protección Social. Decreto 1429 de 2016. Por el cual se modifica la estructura de la administradora
de los recursos del sistema general de seguridad social en salud – adres – y se dictan otras disposiciones. Consultado
septiembre de 2019. Disponible en: http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/decreto_1429_2016.html
33
Ministerio de Salud y Protección Social. Circular 44 de 2019. Incremento porcentual de la UPC para 2020. Resolución
3513 de 2019.
Tabla 2. Valor de la UPC para el Régimen Contributivo en 2020.

GRUPO DE EDAD VALOR AÑO

Menores de 1 año 2.649.121
1-4 años 850.640
5-14 años 297.144
15-18 años hombres 283.219
15-18 años mujeres 44.7.544
19-44 años hombres 503.956
19-44 años mujeres 934.988
45-49 años 924.814
50-54 años 1.179.558
55-59 años 1.441.893
60-64 años 1.855.695
65-69 años 2.308.330
70-74 2.769.976
75 años y mayores 3.480.836

Además de la UPC, las EPS del régimen contributivo y subsidiado recaudan pagos como las cuotas
moderadores y copagos, que se cobran a los afiliados y que varían según el régimen, el tipo de
afiliado, el rango salarial y el nivel de Sisbén. Los pobres no asegurados también realizan un pago a
las IPS denominado cuota de recuperación. A continuación, se detallan algunos elementos de estos
pagos.

4.3.3. Pagos realizados por los usuarios del SGSSS34,35,36

El Acuerdo 260 de 2004 define los pagos compartidos y las cuotas moderadoras en el SGSSS de la
siguiente manera:

• Cuota moderadora: pagos que tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud
y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de
atención integral desarrollados por las EPS. Se aplican para cotizantes y beneficiarios del
régimen contributivo. En el régimen subsidiado no se realiza este pago. Las cuotas
moderadoras se aplican a:

✓ Consulta externa médica, odontológica, paramédica, de medicina alternativa aceptada y por

médico especialista.

34 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 260 de 2004. Por el cual se define el régimen de pagos
compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
35 Ministerio de Salud y Protección Social. Copagos y cuotas moderadoras 2020.

https://pospopuli.minsalud.gov.co/PospopuliWeb/files/cuotas-moderadoras-copagos-2020.pdf

36
Ministerio de Salud y Protección Social. Circular No. 00016 de 2014. Exención concurrente del pago de cuotas
moderadoras y copagos. https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Circular%200016%20de%202014.pdf
 ✓ Medicamentos para tratamientos ambulatorios. Solo se cobra una sola cuota por la
totalidad de medicamentos prescitos en una misma consulta.
✓ Exámenes de diagnósticos por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria. La
cuota moderadora se cobra por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta.
✓ Exámenes de diagnósticos por imagenología, ordenados en forma ambulatoria. Solo se
cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta.

Tabla 2. Cuotas moderadoras en el régimen contributivo para 2020. Fuente Minsalud.

Exentos de cobro de cuota moderadora

✓ Atención de urgencias.
✓ Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral de patologías.
✓ Los niños, niñas y adolescentes de nivel Sisbén 1 y 2 con discapacidades físicas, sensoriales
y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas certificadas por el médico tratante,
(artículo 18 de la Ley 1438 de 2011).
✓ Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de
maltrato que estén certificadas por la autoridad competente (artículo 19 de la Ley 1438 de
2011).
✓ Mujeres víctimas de violencia física o sexual, certificados por la autoridad competente. La
prestación del servicio médico incluirá la atención psicológica y psiquiátrica y la habitación
provisional (Ley 1258 de 2007, artículo 54 de la Ley 1438 de 2011).

• Copago: son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio
demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Se aplican a beneficiarios
del régimen contributivo y del régimen subsidiado y su cobro tiene un tope anual y por
evento que no puede ser excedido. Los copagos se aplican a los siguientes servicios:
✓ Los servicios del Plan de Beneficios de atención hospitalaria y los procedimientos de cirugía.
✓ Los procedimientos no quirúrgicos necesarios para rehabilitación, como las terapias física,
respiratoria, ocupacional, de lenguaje, entre otras.
✓ Las imágenes diagnósticas invasivas tales como el procedimiento de endoscopia,
rectoscopia y que requieran medios de contraste.
✓ Los procedimientos de odontología diferente a consulta, tales como la obturación y la
endodoncia.

Tabla 3. Copagos en el régimen contributivo 2020. Fuente Minsalud.

Tabla 4. Copagos en el régimen subsidiado 2020. Fuente Minsalud.

Exentos de cobro de copagos

✓ Control prenatal, atención del parto y sus complicaciones.
✓ Servicios de promoción y prevención.
✓ Programas de control en atención materno infantil.
✓ Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
✓ Enfermedades catastróficas o de alto costo.
✓ Atención inicial de urgencias
✓ Los servicios por los que se paga cuota moderadora
✓ Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral de patologías.

En el Régimen Subsidiado están exentos de copagos

✓ Niños durante el primer año de vida.
✓ Población con clasificación UNO mediante encuesta SISBEN (cualquier edad).
✓ Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN,
tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza
similares a las del nivel UNO del SISBEN tales como:
➢ Población infantil abandonada mayor de un año
➢ Población indigente (habitante de calle)
➢ Población en condiciones de desplazamiento forzado
➢ Población indígena
➢ Población desmovilizada
➢ Personas de la tercera edad en protección de ancianatos
➢ Población rural migratoria
➢ Población ROM
➢ El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN,
no será sujeto del cobro de copagos siempre y cuando se clasifique en el nivel UNO del SISBEN.)
La Circular 016 expedida en 2014 actualizó la normativa relacionada con situaciones exentas de
copagos y cuotas moderadoras, las cuales incluyen:
✓ Las personas con discapacidad mental que tienen derecho a los servicios de salud de manera gratuita,
a menos que su patrimonio le permita asumir tales gastos (Ley 1306 de 2009, artículo 12).
✓ La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado el diagnóstico de cáncer en cualquiera
de sus etapas, tipos o modalidades. (Ley 1388 de 2010).
✓ La población menor de 18 años con diagnóstico pediátrico de aplasias medulares y Síndromes de
falla medular, Desórdenes hemorrágicos hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas,
Histiocitosis y Desórdenes Histiocitarios. (Ley 1388 de 2010)
✓ Las personas mayores de edad, en relación con la práctica de vasectomía o ligadura de trompas (Ley
1412 de 2010, artículos 2° y 3°).
✓ Las víctimas del conflicto armado interno y las pertenecientes a las comunidades negras,
afrocolombianas, raizales y palenqueras, en los términos del artículo 3° del Decreto-Ley número 4635
de 2011, que se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que
requieran.
✓ Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional, cuando
se haya establecido el procedimiento requerido, en concordancia con los artículos 65 y 66 de la Ley
1438 de 2011 (Ley 1618 de 2013, artículo 9°, numeral 9).
✓ Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar
o corrosiva, respecto de los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e
intervenciones necesaria para restituir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas (Ley 1438
de 2011, artículo 53ª, adicionado por el artículo 5° de la Ley 1639 de 2013).

• Cuota de recuperación37: Son los dineros que debe pagar a la IPS toda persona no afiliada a
un régimen del SGSSS que necesite atención médica y las personas afiliadas que necesitan
atención con servicios no cubiertos en el Plan de Beneficios.

En relación con todos los pagos mencionados anteriormente es importante aclarar que:
✓ No pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios.
✓ No podrán aplicarse simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas
moderadoras.
✓ Los recursos captados por las EPS a través del cobro de estos pagos, tienen el carácter de
parafiscales y siempre deben ser destinados al servicio.
La tabla 5 resume los pagos que realizan las personas en el SGSSS.

37 Supersalud. ¿En qué consisten las cuotas de recuperación? Consultado septiembre de 2019. Disponible en:
https://www.supersalud.gov.co/es-co/Noticias/listanoticias/en-que-consisten-las-cuotas-de-recuperacion
Tabla 5. Pagos en el sistema de salud según el régimen, el nivel del Sisbén o el rango salarial.

Situación del afiliado en el Cuota moderadora Copago Cuota de

Sistema de Salud recuperación
Nivel de Sisbén 1
Niños durante el
primer año. No paga
Afiliado al Población especial
Régimen No paga Paga el 10 % del No paga
Subsidiado servicio sin
Nivel de Sisbén 2 exceder medio
SMMLV* por
evento, ni 1
SMMLV por año.
Cotizante No paga
Afiliado al Si paga**
Régimen No cotizante Si paga*** No paga
Contributivo (beneficiario)

Nivel 1 del Sisbén Paga el 5% del valor de

la atención sin exceder
el equivalente a 1
SMMLV.
Nivel 2 del Sisbén Paga el 10 % del valor
Pobre no No paga No paga de la atención sin
asegurado exceder el equivalente
a 2 SMMLV.
Nivel 3 paga hasta el
30% del valor de la
atención sin exceder el
Nivel 3 ó más del equivalente a 3
Sisbén SMMLV.
Nivel 4, 5, 6 o personas
con capacidad de
pago, pagan la
totalidad del valor del
servicio.

*SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente

** Las cuotas moderadoras se determinan así: menor de 2 salarios mínimos paga un 11,7% del valor de
un salario mínimo diario, quien perciba de 2 a 5 salarios paga el 46,1%, y quien gane más de 5 salarios
mínimos paga 121,5%.
*** El valor de los copagos se determina así: menos de dos salarios mínimos tendrá un tope a pagar del
57,7% de un salario mínimo mensual, quienes ganen entre 2 y 5 salarios su tope será de 230% y quienes
devenguen más de 5 su tope será de 460% de un SMMLV
 4.3.4. Pago o compra

Finalmente, en la esta última etapa de la financiación, las EPS y las entidades territoriales deben
pagar a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y proveedores, los servicios prestados a
los afiliados o a la población a cargo. Existen cuatro modalidades de pago: por capitación, por
evento, por paquete o grupo y pago global prospectivo.38,39

• En el pago por capitación, la EPS le entrega al prestador (IPS) una suma fija mensual por
afiliado, con esta suma fija el prestador debe ofrecer determinados servicios de salud al
afiliado (por lo general servicios de primer nivel). Esta modalidad de pago puede generar
que el prestador (IPS) evite la demanda (que las persona no consulten y generen menos
gastos) para obtener mayor rentabilidad.
• En el pago por evento, las EPS (aseguradoras) o entidades territoriales realizan un pago a
las IPS por cada servicio que se preste al afiliado. Esta modalidad puede incentivar a que el
prestador aumente el número de servicios que ofrece al afiliado para incrementar la
rentabilidad.
• En el pago por grupo o paquete, el asegurador le paga al prestador una tarifa previamente
establecida por un conjunto de actividades ligadas a un evento de salud específico, por
ejemplo: atención de paciente con infarto agudo de miocardio. Esta modalidad puede
generar que el prestador ofrezca menor número de servicios para aumentar la rentabilidad.
• En el pago global prospectivo40, en esta modalidad se paga en forma prospectiva, con base
en un plan de desembolsos. Se define un conjunto de servicios dirigidos a una población
definida que puede obedecer a una distribución territorial y que serán prestados por una o
varias IPS de diferentes niveles de complejidad, de las cuales se espera trabajen en red.

En la actualidad en el SGSSS se presentan estas cuatro modalidades de pago, cada modalidad,

especialmente las tres primeras han generado incentivos inadecuados en los actores donde ha
prevalecido la rentabilidad económica sobre el derecho a la salud. Una de las opciones planteadas
frente a esta situación son los incentivos ligados a resultados en salud.

38 Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Decreto 4747 de 2007. Por medio del cual se regulan algunos aspectos
de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud
de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones. Diciembre de 2007.
39 Castaño A. Mecanismos de pago en salud. Anatomía, fisiología y fisiopatología. Ecoe ediciones. 2014
40Precios y Contratos en Salud.

2008.https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/PRECIOS%20Y%20CONTRATOS%20EN%20SALU
D.pdf
 5. Prestación de Servicios de Salud

La Resolución 2003 de 201441 define los servicios de salud como “el conjunto de recursos, insumos,
procesos y procedimientos organizados y autorizados con el objeto de prevenir las enfermedades,
promover, mantener, recuperar y/o rehabilitar la salud de las personas, excluyendo la educación, la
vivienda, la protección, la alimentación y el apoyo a la justicia”.

Para cumplir con esta función, las EPS y las Entidades Territoriales deben contratar con las IPS, que
son instituciones cuyo objetivo es la prestación de servicios de salud, para lo cual deben estar
habilitadas. Adicionalmente, deben conformar una red de prestadores de servicios de salud, para
bridar atención en salud en los diferentes niveles a la población que tienen a su cargo. Toda persona
una vez realizada la afiliación e inscripción a una EPS debe elegir para la atención ambulatoria una
IPS primaria de la red de prestadores conformada por las EPS.
Según el artículo 13 de la Ley Estatutaria en Salud, el sistema de salud debe organizarse en redes
integradas de servicios de salud (RISS), las cuales son definidas como:
“el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud u organizaciones funcionales de servicios
de salud, públicos, privados o mixtos, ubicados en un ámbito territorial con el fin de garantizar el
acceso efectivo a los servicios de salud, y la atención oportuna, continua, integral y resolutiva,
contando con los recursos humanos, técnicos, financieros, físicos y de información, para garantizar la
gestión adecuada de la atención, así como también, mejorar los resultados en salud 42”.

Desde antes de la Ley 100 de 1993, los servicios de salud se organizaban en diferentes niveles de
atención,43 definidos como una forma ordenada y estratificada de organizar los recursos para
satisfacerlas necesidades de la población. Existen tres niveles de atención:

• Primer nivel: comprende las instituciones más cercanas a la población, que posibilitan el
primer contacto con el sistema de salud. Está orientado a la atención de las necesidades de
atenciones básicas y más frecuentes. Se caracteriza por contar con establecimientos de baja
complejidad, y se calcula que puede resolver aproximadamente entre el 80 y el 85% de los
problemas en salud.
• Segundo nivel: está conformado por establecimientos donde se prestan servicios
relacionados con la atención en medicina interna, pediatría, gineco-obstetricia y cirugía
general; se estima que en este nivel se pueden resolver el 10 y 15 % de los problemas
sanitarios.
• Tercer nivel: enfocado a la atención de problemas poco prevalentes y complejos que
requieren procedimientos especializados y de alta tecnología. Se calcula que puede
resolver el 5% restante los problemas en salud.

41 Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 2003 de 2014. Por la cual se definen los procedimientos
y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud.
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%202003%20de%202014.pdf.
42 Colombia Ministerio de Salud y Protección Social. Por la cual se establecen los estándares, criterios y procedimientos

para la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud y se dictan otras disposiciones
43 Julio V, Vacarezza M. Niveles de atención, de prevención y atención primaria de la salud. Arch Med Interna 2011; XXXIII

(1):11-14
El concepto de nivel de atención, es confundido en ocasiones con el de nivel de complejidad, que
también se usaba desde antes del actual SGSSS. La resolución 5261 de 1994 clasifican los niveles de
complejidad44 en:

• Nivel I: IPS que cuenta con médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o
de otros profesionales de la salud no especializados.
• Nivel II: IPS que cuanta con médico general y/o profesional paramédico con
interconsulta, remisión y/o asesoría de personal o recursos especializados.
• Nivel III y IV: IPS que cuenta con médico especialista con la participación del médico
general y/o profesional paramédico.

Más adelante con la regulación del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, aparece el
concepto de servicios de baja, mediana y alta complejidad que corresponden a los niveles I, II y III
de complejidad, respectivamente. La recomendación del ministerio es relacionar la complejidad a
los servicios y el nivel de atención a las instituciones45.

En Colombia las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) están reguladas por la Resolución
1441 de 2016, que contempla en la prestación un componente primario y otro complementario,
correspondiendo al primario la “resolución de los eventos más frecuentes, a nivel personal, familiar
y comunitario, durante todos los momentos del curso de la vida y en los diferentes entornos” y al
complementario “las acciones individuales de mayor complejidad en la atención, para lo cual utilizan
la referencia desde el componente primario y su contra referencia a éste, para garantizar la
integralidad y continuidad en la atención”46.

Otra forma de clasificar las IPS además de los niveles de atención es según39:
• La modalidad de prestación: En intramural, extramural y telemedicina
• El grupo de servicios que prestan: de protección específica y detección temprana,
consulta externa, urgencias, apoyo diagnóstico, internación, quirúrgicos y de traslado.
• La naturaleza Jurídica: en IPS de derecho privado (con y sin ánimo de lucro) y de
derecho público (Empresas Sociales del Estado ESE).

Las Empresas Sociales del Estado (ESE) son IPS que constituyen una categoría especial de entidad
pública descentralizada de carácter nacional, distrital departamental o municipal, cuyo objeto es la
prestación de servicios de salud como servicio público a cargo del Estado.

44
Colombia. Ministerio de Salud. Resolución 5261 de 1994. Por la cual se establece el Manual de Actividades,
Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
45 Sarmiento Limas S. Comentarios a niveles de complejidad y actividades de promoción de la salud y prevención de la

enfermedad. Consultado en septiembre de 2019. Disponible en

https://www.minsalud.gov.co/Normatividad%20CRES/Acuerdo%2008%20de%202009%20-%20Anexo%203%20-
%20Comentarios%20complejidad%20y%20promocion%20de%20la%20salud%20y%20prevencion%20enfermedad.pdf
46
Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Prestador Primario de Servicios de Salud
Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria. Consultado en septiembre de 2019. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PSA/documento-marco-prestador-primario.pdf
Una IPS o ESE puede entonces prestar servicios de I, II; III y/o IV nivel de complejidad, ser de
naturaleza jurídica privada o pública, prestar servicios de forma intramural y/o extramural; y
pertenecer al I, II o III nivel de atención de un territorio, o al componente primario o
complementario.

En el uso que realiza la población los servicios, instituciones y redes, existe una corresponsabilidad,
que implica tanto a las personas como a las instituciones, en este sentido es deber de las EPS y de las
IPS informar a sus afiliados sobre la oferta de los servicios y buscar activamente las personas. Por otra
parte, es deber de las personas el cuidado de su salud y la de su familia, lo que implica hacer uso
adecuado de los servicios.

A continuación, se describen algunas normas y procedimientos que regulan los servicios de

promoción y mantenimiento de la salud, de atención en consulta externa y prioritaria, y de atención
en urgencias; servicios con los cuales tanto el THS como los usuarios están en contacto directo.

5.1. Política de Atención Integral en Salud (PAIS)

La prestación de los servicios de salud en el marco del SGSSS ha estado regulada por una amplia
normativa (para algunos excesiva), sin embargo, una de las falencias que se atribuyen a nuestro
sistema es la carencia de un modelo de atención que direccionara la gestión sanitaria. La Ley
Estatutaria en Salud de 2015 instó al Estado a tomar decisiones que permitieran garantizar el derecho
a la salud y por lo tanto el acceso oportuno, eficaz y con calidad a los servicios de salud. Mas adelante
el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 en el artículo 65 indicó al Ministerio de Salud y Protección
Social, definir una Política de Atención Integral en Salud (PAIS), la cual fue reglamentada por la
Resolución 429 de 2016 e integra los enfoques: i) atención primaria en salud (APS); ii) salud familiar
y comunitaria, iii) articulación de las actividades individuales y colectivas y iv) enfoque poblacional y
diferencial. El Modelo de Atención Integral en Salud (MIAS) recientemente modificado por la
resolución ahora 2626 de 2019 que adopta el Modelo de Atención Integral y Territorial (MAITE)47
comprende como una de las herramientas las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS), las cuales
son de tres tipos: i) Ruta integral de atención para la promoción y mantenimiento de la salud en el
curso de vida, ii) Ruta integral de atención en salud para grupos de riesgo y iii) Ruta integral de
atención en salud para eventos específicos.

5.2. Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud

Hasta el 2018 la Resolución 412 de 200048 estableció las normas técnicas de obligatorio cumplimiento

47
Ministerio de Salud y Proyección Social. Resolución 2626 de 2019. Por la cual se modifica la Política de Atención
Integral en Salud y se adopta el Modelo de Atención Integral Territorial.
48
Colombia. Ministerio de Salud. Resolución 412 de 2000. Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e
intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención
para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés
en salud pública.2000. https://docs.supersalud.gov.co/PortalWeb/Juridica/OtraNormativa/R0412000.pdf
en relación con las actividades de protección específica, detección temprana y las guías de atención
para el manejo de las enfermedades de interés en salud pública. La Resolución 3280 de 2018
reemplazó la 412 y reglamentó la Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud (RPMS) en el
marco de la PAIS y del MIAS. En la actualidad estamos en un periodo de transición entre ambas
resoluciones. Teniendo en cuenta que aún se está aplicando la Resolución 412 de 2000, en la tabla 6
se presenta un resumen de la misma.

Tabla 6. Programas protección específica, detección temprana y enfermedades de interés en

salud pública. Resolución 412 de 2000.
Tipo de Nombre del programa
programa
Vacunación según el Esquema del Programa Ampliado de
Inmunizaciones (PAI)
Protección Atención Preventiva en Salud Bucal
Específica Atención del Parto
Atención al Recién Nacido
Atención en Planificación Familiar para hombres y mujeres
Detección temprana de las alteraciones del Crecimiento y
Desarrollo (Menores de 10 años)
Detección temprana de las alteraciones del desarrollo del
Detección joven (10-29 años)
temprana Detección temprana de las alteraciones del embarazo
Detección temprana de las alteraciones del adulto (mayor de
45 años)
Detección temprana del cáncer de cuello uterino
Detección temprana del cáncer de seno
Detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual
Bajo peso al nacer, alteraciones asociadas a la nutrición
Guías de (Desnutrición proteico calórica y obesidad), Infección
atención de Respiratoria Aguda (menores de cinco años), Tuberculosis
enfermedades Pulmonar y Extrapulmonar, Meningitis Meningocóccica, Asma
de interés en Bronquial, Síndrome convulsivo, Fiebre reumática, Vicios de
salud pública refracción, Estrabismo, Cataratas, Enfermedades de
Transmisión Sexual (Infección gonocóccica, Sífilis, VIH/SIDA),
Hipertensión arterial, Hipertensión arterial y Hemorragias
asociadas al embarazo, Menor y Mujer Maltratados, Diabetes
Juvenil y del Adulto, Lesiones preneoplasicas de cuello uterino,
Lepra, Malaria, etc.
Con respecto a estos servicios, es necesario mencionar que desde 1998 con el Acuerdo 117 se
estableció que los servicios de protección específica y de detección temprana no son demandados
por los usuarios en forma espontánea y por lo tanto las EPS están en la obligación de diseñar e
implementar estrategias para inducir la demanda a estos servicios, de manera que se garanticen
las coberturas necesarias para impactar la salud de la colectividad. Las consultas médicas, así como
los exámenes diagnósticos y medicamentos que se derivan de las atenciones en programas de
promoción y mantenimiento de la salud no implican el pago de cuotas moderadoras o copagos,
esto incluye también los programas de enfermedades crónicas49.

La reciente Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud tiene como objetivo “definir, ordenar
e integrar las intervenciones individuales, colectivas, poblacionales y acciones de gestión de la salud
pública, requeridas para la promoción de la salud y la gestión oportuna e integral de los principales
riesgos en salud de los individuos, las familias y las comunidades”50. Esta ruta esta dirigida a toda la
población del territorio nacional y plantea intervenciones a nivel poblacional, colectivo e individual,
las cuales se exponen en la siguiente gráfica.

• Políticas Públicas que inciden en los Determinates sociales y ambientales de

la salud
Intervenciones Poblaciones • Información en Salud
• Participación en Social

• Entorno hogar
• Entorno educativo
Intervenciones Colectivas • Entorno comunitario
• Entorno laboral
• Entorno institucional (IPS- Intramural)

• Primera infancia (0-5)

Intervenciones Individuales
• Infancia (6 a 11)
• Adolescencia (12 a 17)
• Junventud (18 a 28)
• Adultez (29 a 59)
• Vejez (60 en adelante)

Gráfico 4. Intervenciones consideradas en la RPMS.

Se escapa al propósito de este documento desarrollar el contenido de la PAIS, del MIAS y de la

RPMS, sin embargo, se hace énfasis en que es función del sistema de salud, proteger la salud y
prevenir y detectar tempranamente las enfermedades, y por tanto las EPS, IPS y el THS deben
educar a la población para el uso adecuado de estos servicios, hacer una búsqueda activa de
potenciales beneficiarios, realizar la respectiva demanda inducida y aplicar las guías vigentes para
cada programa.

49
Colombia. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 0260 de 2004. Por el cual se define el régimen de
pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Parágrafo 2 del
artículo 6.
50 Colombia. Ministerio de Salud y Protección Socia. Resolución 3280 de 2018. Consultado en septiembre de 2019.

Disponible en: Por medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos de la Ruta Integral de Atención para
la Promoción y Mantenimiento de la Salud y la Ruta Integral de Atención en Salud para la Población Materno Perinatal y
se establecen las directrices para su operación Consultado en septiembre de 2019. Disponible en
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%20No.%203280%20de%2020183280.pdf
 5.3. Servicio de consulta externa
La atención por consulta externa está definida como la “atención en salud en la cual toda actividad,
procedimiento e intervención, se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Permite
la definición de un diagnóstico y conducta terapéutica para el mantenimiento y/o mejoramiento de
la salud del paciente. En ocasiones se realizan tratamientos que son de tipo ambulatorio39.
Cada EPS debe informar a sus afiliados la unidad de atención primaria en la cual le corresponde
consultar y la forma de acceder a los servicios. La atención por médico y odontólogo general debe
realizarse en un plazo máximo de 72 horas51.

Como se mencionó antes, Las personas afiliadas al régimen subsidiado no pagan cuotas
moderadoras. Por el contrario, las personas afiliadas al régimen contributivo deben cancelar la
cuota moderadora para acceder a este servicio.

5.4. Servicio de consulta prioritaria

Es un servicio orientado a atender condiciones de salud de baja complejidad que requieren ser
atendidos. No ofrece atención 24 horas e incluye consulta de un profesional de la salud y
procedimientos menores. No contempla actividades de observación para definición de conductas
y las que requieran internación.39 Este servicio aplica para las personas que presentan condiciones
clínicas que no ponen en riesgo su vida, pero con síntomas que hacen difícil esperar una cita
ambulatoria. Las EPS deben asignar una consulta prioritaria la cual se ofrecerá en menos de 24
horas de la solicitud. Tanto la atención como las ordenes derivadas de ésta atención implica el pago
de cuotas moderadoras.

5.5. Servicio de urgencias

Las urgencias médicas están definidas como alteraciones físicas, funcionales o mentales, ocasionada
por diversas causas y de diferente gravedad, que pone en riesgo la vida de las personas y que
requieren atención inmediata para evitar muertes, secuelas o complicaciones evitables52.
Todas las instituciones habilitadas para la prestación de servicios de urgencias deben atender a
quien requiere la atención sin la necesidad de contratos previos entre las EPS y las IPS y sin necesidad
de autorización previa de las EPS.53,54 Las EPS deben informar a sus afiliados cual es la red de
prestadores de servicios de salud a la cual pueden consultar.
Triage55

51
Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 1552 de 2013. Por medio de la cual se reglamenta
parcialmente los artículos 123 y 124 del Decreto - Ley 019 de 2012.
52Decreto 0412 de 1992, por el cual se reglamentan parcialmente los servicios de urgencias y se dictan
otras disposiciones. Artículo 2. marzo de 1992.

53
Colombia. Ministerio de Protección Social. Circular Externa 010 de 2006. Instrucciones sobre la atención oportuna de
la población, especialmente cuanto está en riesgo la vida de los pacientes. Marzo de 2006.
54 Colombia. Congreso de la República. Ley 1751 de 2015. Ley Estatutaria en Salud. Artículo 14.
55 Colombia. Ministerio de salud y protección social. Resolución 5596 DE 2015. Por la cual se definen los criterios técnicos

para el Sistema de Selección y Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias "Triage". 2015
Teniendo en cuenta el número de pacientes que ingresan por los servicios de urgencias, los
diferentes grados compromiso de cada paciente y la importancia de una atención oportuna; todos
los servicios de urgencias deben contar con el triage. La resolución 5596 de 2015 define el triage
como un “sistema de Selección y Clasificación de pacientes, basado en sus necesidades terapéuticas
y los recursos disponibles”… “consiste en una valoración clínica breve que determina la prioridad en
que un paciente será atendido”.

El triage debe ser realizado en:

• IPS de baja complejidad, por auxiliar de enfermería o tecnólogo en atención pre
hospitalaria, bajo la supervisión médica.
• IPS de mediana o alta complejidad, por profesionales en enfermería o medicina.

El sistema de clasificación cuenta con cinco categorías que definen la prioridad con que cada
paciente debe ser atendido:

• Triage I: Pacientes que requiere atención inmediata, por el riesgo vital y necesidad de
maniobras de reanimación.
• Triage II: Pacientes con condiciones clínicas que pueden evolucionar hacia un rápido
deterior o muerte. Requiere una atención que no debe superar los treinta (30) minutos.
• Triage III: Paciente con condición clínica que requiere de medidas diagnósticas y
terapéuticas en urgencias.
• Triage IV: Paciente que presenta condiciones médicas que no comprometen su estado
general, ni representan un riesgo evidente para la vida. No obstante, existen riesgos de
complicación o secuelas.
• Triage V: Paciente que presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o
crónicos sin evidencia de deterioro que comprometa el estado general de paciente y no
representa un riesgo evidente para la vida o la funcionalidad

Para las categorías I y II se deben cumplir con los tiempos establecidos por la norma.
Para las categorías III, IV y V, las IPS deben establecer tiempos promedio de atención e informarlos
a los pacientes y sus acompañantes. Adicionalmente, en conjunto con sus redes de prestadores de
servicios de salud, la EPS deben garantizar la oportunidad para el acceso a los servicios conexos a la
atención de urgencias, entre ellos, consulta externa, general, especializada y prioritaria.

5.6. Servicios de medicina especializada y hospitalización

El primer nivel de atención es la puerta de entrada a los servicios de salud, donde se definen las
necesidades que tienen los pacientes. La mayoría de las condiciones médicas pueden ser resueltas
en la unidad de atención primaria. Sin embargo, algunas enfermedades o condiciones clínicas
requieren la valoración por diferentes especialidades y en ocasiones la hospitalización.
El médico general que valora el paciente en los servicios de urgencias, consulta externa o consulta
prioritaria determina según el estado clínico del paciente, la necesidad de consultar de manera
urgente o ambulatoria con un médico especialista, caso en el cual la EPS a la que está afiliado el
paciente y la IPS donde está recibiendo la atención son responsables de la remisión y el traslado
adecuado hasta el servicio requerido56.

En los casos en los que se determina que la atención especializada se requiere de forma ambulatoria
la EPS debe autorizar y garantizar el acceso a este servicio a través de su red de prestadores. El
tiempo para esta valoración depende de la prioridad con que haya sido solicitada y del tipo de
especialidad. Según la norma, las EPS deben informar a los usuarios la fecha de la cita y en caso de
requerir autorización, debe generarla en 5 días hábiles57.

5.7. Portabilidad
Una de las dificultades del SGSSS es la negación de los servicios de salud cuando los afiliados
consultan en municipios diferentes al lugar donde realizaron la afiliación. El Decreto 1683 de 2013
brinda elementos para el acceso a los servicios de salud en cualquier municipio del territorio
nacional, dando pautas de acuerdo con el tipo de emigración que realice el afiliado58. La tabla 7
resume el contenido de este decreto.

56
Colombia. Ministerio de Salud. Decreto 2759 de 1991. Por el cual se organiza y establece el régimen de referencia y
contrarreferencia.1991.
57 Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 1552 de 2013. Por medio de la cual se reglamenta

parcialmente los artículos 123 y 124 del Decreto - Ley 019 de 2012.
58 Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Decreto 1683 de 2013. Por el cual se reglamenta el artículo 22 de la

Ley 1438 de 2011 sobre portabilidad nacional en el SGSSS. Bogotá, agosto de 2013.
Tabla 7. Portabilidad en el SGSSS

Tipo de Ocasional Temporal Permanente Dispersión del Régimen

emigrante grupo familiar subsidiado

Cuando una Cuando una Cuando una Cuando uno de Cuando un

persona se traslada persona persona se los integrantes afiliado al
Definición del municipio en traslada del traslada del de la familia régimen
que realizó municipio en municipio en emigra, pero el subsidiado
afiliación por un que realizó que realizó resto del grupo emigra a otro
periodo menor de 1 afiliación por afiliación por un familiar municipio
mes. un periodo periodo mayor a permanece en diferente al
mayor de 1 mes 1 año el municipio de municipio en
e inferior a 1 afiliación el que fue
año encuestado y
afiliado

Su EPS debe Su EPS debe Su EPS debe La EPS debe Se debe

garantizar la asignarle una asignarle una asignarle una afiliar a la
atención de IPS primaria, IPS primaria en IPS en el EPS del
urgencias y los garantizar el el municipio municipio régimen
servicios que se acceso a los receptor. En receptor como subsidiado
Derechos deriven de esta servicios del caso de que en el caso del del municipio
atención, en una Plan de cuente con red emigrante receptor,
IPS del municipio Beneficios y en éste, de lo temporal conservando
receptor a la red de contrario la el puntaje de
prestadores de persona debe Sisbén
servicios de realizar cambio que tenía,
salud de EPS hasta que se
re-encueste
en el nuevo
municipio

1. Las EPS deben disponer medios de información sobre portabilidad en su página Web.
2. Los afiliados deben informar a las EPS sobre su traslado y solicitar la portabilidad a por
medio escrito, telefónico, personal o por la página Web (no tiene que ser presencial).
3. Los afiliados pueden solicitar autorizaciones de órdenes médicas a través de la página
web de la EPS.
Proceso 4. La EPS debe responder en 10 días hábiles, asignando la IPS al afiliado, informando la
exclusión del afiliado de la IPS del municipio de origen y la asignación de la IPS en el
municipio receptor.
5. En caso de que la EPS no conteste, el afiliado tiene derecho a consultar y la EPS debe
pagar las atenciones en el municipio receptor.
 6. Generación de recursos

La generación de los recursos comprende los recursos humanos, físicos y el conocimiento. Toda la
infraestructura necesaria para llevar a cabo la función de prestación de servicios de salud descrita
en el apartado anterior hace parte de los recursos físicos, de igual forma el conocimiento
desarrollado en las guías de práctica clínica hacen parte de los recursos del sistema. A continuación,
se hará referencia específicamente al plan de beneficios que hace parte también de los recursos
del SGSSS.

6.1. Plan de Beneficios en Salud

El Plan de Beneficios en Salud (PBS) es el:

“conjunto de servicios y tecnologías en salud estructurados sobre una concepción integral de la salud,
que incluye la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación
de la enfermedad y que se constituye en un mecanismo de protección al derecho fundamental a la
salud para que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) o las entidades que hagan sus veces,
garanticen el acceso a los servicios y tecnologías en salud” 59.

Las EPS deben garantizar el acceso a todos sus afiliados los servicios y tecnologías incluidas en el
PBS, a través de la red de prestadores de servicios de salud. Según el artículo 25 de la Ley 1438 de
2011, el plan de beneficios se debe actualizar cada dos años, sin embargo, por lo general tiene
actualizaciones anuales. La última actualización se realizó a través de la Resolución 3512 de 2019,
la cual contiene las acciones en promoción de la salud y prevención de la enfermedad, acciones
para la recuperación de la salud, procedimientos, medicamentos, dispositivos médicos, acciones en
salud mental, acciones paliativas y tres listados anexos: de medicamentos, procedimientos y
laboratorio clínico.

El PBS ha pasado por diferentes momentos desde la implementación de la Ley 100. En una primera
etapa se denominaba Plan Obligatorio de Salud (POS), el cual contemplaba servicios y tecnologías
diferentes para los afiliados al régimen contributivo y subsidiado (siendo menor para este último
grupo). Posteriormente, el POS se fue unificando paulatinamente hasta ser el mismo para ambos
regímenes. Mas adelante, la Ley Estatutaria en Salud 1751 de 2015 en el artículo 5 indicó que el
derecho fundamental a la salud se garantizaría a través de la prestación de servicios y tecnologías
estructurados sobre una concepción integral en salud y que no se podrían hacer uso de los recursos
del sistema y por tanto estarían excluidos del plan de beneficios, los servicios o tecnologías que: i)
tuvieran como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario, ii) no existiera evidencia
científica sobre su efectividad clínica, iii) su uso no hubiera sido autorizado por la autoridad
competente, iv) se encontrara en fase de experimentación y v) tuviera que ser prestados en el
exterior. Se esperaba entonces que al cabo de 2 años el Ministerio presentara un listado de las
exclusiones, lo que conoce como listado negativo o servicios no cubiertos por el PBS. Sin embargo,
a pesar de desarrollar un listado de exclusiones, en la actualidad se cuenta con tres instrumentos:

59Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 3512 de 2019 y Anexos. Por la cual se actualiza integralmente el
plan de beneficios en salud con cargo a la unidad de pago por capitación (UPC).
i) Plan de Beneficios en Salud57 (listado positivo, lo que si cubre el SGSSS), ii) Listado de exclusiones
60
(listado negativo, lo que no cubre el SGSSS) y iii) el Mipres61, como mecanismo para la prescripción
de servicios y tecnologías en salud que no están en el PBS, los cuales son financiados por el Estado
a través de la ADRES.

Teniendo en cuenta que la normativa que regula el PBS es regularmente modificada se recomienda
al THS identificar las rutas de acceso a esta información y considerarla para en la atención de las
personas, con el fin de posibilitar la garantía del derecho a la salud.

A manera de cierre

Este texto pretende brindar al lector elementos generales del SGSSS que le permitan comprender
el sistema y apropiar algunas herramientas para la protección del derecho fundamental a la salud.
Sin embargo, es necesario crear espacios para profundizar en el estudio del sistema de salud, su
desarrollo histórico, los contextos que lo determinan y que determina, sus funciones a la luz de los
resultados en salud, la situación del talento humano en salud, etc. Estos espacios trascienden el
texto escrito, se dan en el aula, al calor de una discusión, en una movilización, en los escenarios de
formación, en el ejercicio profesional, entre otros escenarios.

La transformación del SGSSS en un sistema de salud que sea coherente con los principios que
postula y de forma más reciente con la Ley Estatutaria, requiere del conocimiento y de reflexión,
pero adicionalmente, de cambios que nos involucran como ciudadanos y como talento humano en
salud, aportando desde nuestro quehacer a su transformación.

60
Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 0244 de 2019. Por la cual se adopta el listado de servicios y
tecnologías que serán excluidas de la financiación con recursos públicos asignados a la salud.
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%c3%b3n%20No.%20244%20de%202019.pdf
61 Ministerio de Salud y Protección Social. ABCDÉ MIPRES. Consulado septiembre de 2019. Disponible en:

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/AF/abece-ctc-reporte-prescripcion.pdf