Fecha: 23/03/2023

Apellido

Nombre

Fecha de nacimiento

Motivo de consulta

Nombre del audioprotesista

Toma medicamentos ?

Edad de primeros pasos

Fecha de aparición del trastorno

auditivo

Tipo de hipoacusia perception transmission mixte

Grado de hipoacusia leve moderada severa profunda

Trastornos de voz ?

Fecha del diagnostic

¿Cuál es la causa? ¿Exámenes en

curso?

Antecedentes familiares de sordera

Situación auditiva de los padres

Condiciones acústicas especiales

(entorno ruidoso, cine, teléfono, etc.)
DISPOSITIVOS AUDITIVOS

Protesis auditiva Si No

Implante o varios Si No

Mixto Si No

¿Nada? -> elección de los padres,

anomalías anatómicas ...

Desde cuando (si tiene) ?

Llevar estos dispositivos: ¿aceptación o

rechazo, en qué situaciones?

¿Se lleva el dispositivo cuando se levanta

o más tarde?

Según los lugares de vida el apaga los

aparatos ?

¿Los lleva con regularidad? El niño se

cansa? -> modificará el desarrollo del
lenguaje según el ritmo que lleven los
dispositivos

AUTONOMIA

Para informar de un mal funcionamiento

de la batería

Para manejar el aparato

Utilización de otros accesorios:

micrófono de alta frecuencia, teléfono,
mp3, etc.
COMMUNICACIÓN

Edad de las primeras palabras

¿Modo de comunicación de forma

cronológica ? ¿En qué medida se ha
establecido el lenguaje ?

Medios de comunicación entre el niño y los

padres

Comportamientos comunicativos del niño:

¿intercambios familiares, intercambios
escolares?

Presencia de bilingüismo

¿Entiende lo que se le dice?

¿Siente frustración a veces al hecho de no

oír ?