CÓDIGO: LJ-SIG-SST-F-010

SUMARIN INGENIERIA Y CONSTRUCCIÓN S.A.C. REVISIÓN: 01

FECHA: 16-03-2021
PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE / DISCO DE CORTE Y DESBASTE PÁGINA: 1 de 1

OBRA: FECHA:
EMPRESA: HORA DE INICIO:
LUGAR DE TRABAJO: HORA DE TERMINO:
ACTIVIDAD:

MEDIDAS DE SEGURIDAD SI NO N/A OBSERVACIONES

1 El personal ha analizado y ha sido advertido de los peligros del trabajo y del área
2 El personal recibió entrenamiento o Capacitación en trabajos en caliente.
3 Se entrenó o Capacito al personal en el uso de herramientas eléctricas.
4 El personal está capacitado para manejar un extintor
5 Zona con potencial presencia de gases o combustible
6 Se cuenta con extintor operativo en el área de trabajo
7 La actividad será en zonas con riesgo a caída de objetos.
8 La actividad será realizada en un espacio confinado.
9 Se cuenta con biombos o similar no inflamable para evitar la radiación ultravioleta.
El lugar se encuentra libre de materiales inflamables en un radio no menor de 10
10 metros al mismo nivel y niveles adyacente, en caso de responder no, detalle como
estaría aislando estos peligros
Se ha realizado los check list de los equipos a usar como amoladora, máquina de
11
soldar u otro que se use en la actividad

EPP PARA TRABAJOS EN CALIENTE

1 Casco y barbiquejo 4 Protección auditiva 7 Careta facial 10 Mandil de cuero
2 Lentes de seguridad 5 Uniforme 8 Careta de soldar 11 Guantes de cuero
3 Protección respiratoria 6 Botín de Seguridad 9 Escarpines de cuero 12 OTRO:

TIPO DE ACTIVIDAD A EJECUTARSE

N° MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA TRABAJO DE SOLDADURA SI NO N/A OBSERVACIONES
El tanque, tubería o equipo en el cual se realizará el trabajo está libre de sustancias
1
combustibles o inflamables
Se cuenta con mantas a prueba de fuego y/o planchas metálicas sin filos y asegurada han
2
sido usadas para cubrir aberturas, ranuras donde podrían filtrarse chispas.
3 El equipo de soldadura, cables y puesta a tierra están en buen estado.
El equipo oxicorte cuenta con válvulas anti - retorno en las dos líneas tanto en las válvulas
4
de salida de los cilindros como en la entrada de las válvulas de la caña de soldar.
Los balones de gases del equipo oxicorte se encuentran asegurados con cadenas a la
5
carretilla que los transporta.
6 Los balones del equipo oxicorte cuentan con sus pruebas hidrostáticas vigentes
7 Las mangueras del equipo oxicorte se encuentran libre de rajaduras y empalmes

N° MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS CON DISCO DE CORTE SI NO N/A OBSERVACIONES

1 El disco de corte, desbaste o pulido soporta más rpm que indicada por el esmeril angular
El disco de corte tiene alguna rajaduras, picaduras o estuvo sumergido en agua o algún
2
líquido, o no encaja libremente en el eje
3 Disco de 7" deberá ser usado hasta 6 cm desde el centro de su eje de colocación.
4 Disco de 4 1/2" deberá ser usado hasta 4 cm desde el centro de su eje de colocación.
El ajuste es mínimo para fijar el disco de tal manera evitar que la brida o tuerca comprima
5
el disco y provoque trozaduras, destrucciones o rompimientos bruscos del disco.
Los biombos, mantas a prueba de fuego y/o planchas metálicas sin filos y asegurada han
6
sido usadas para cubrir aberturas, ranuras donde podrían filtrarse chispas.
El operador “siempre” deberá usar el esmeril con todos los accesorios y sujetarlo con las
7
dos manos, una en el cuerpo del esmeril y otra mano en la empuñadura.
* Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE.

N° APELLIDOS Y NOMBRE CARGO FIRMA

1
2
3
4
5
6
7

JEFE DE GRUPO INGENIERO AUTORIZANTE V° B° SSOMA

Nombre: Nombre: Nombre: