E.A.

-SSOMA-2016
PROYECTO: Ver. 1
Fecha 14/10/2016

PERMISO DE TRABAJO Pagina 1

PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE

LUGAR DE TRABAJO:

FECHA: HORA INICIO : HORA FINAL :

TRABAJO A REALIZARSE:

MARQUE CON UNA X

ITEM LISTA DE VERIFICACION DE EPP ITEM OPERATIVIDAD DE EQUIPOS SI NO ITEM PROCEDIMIENTO DE TRABAJO
1 CASCO CON BARBIQUEJO 1 MAQUINA DE SOLDAR 1 El observador de fuego presente
2 LENTES 2 EQUIPO DE OXICORTE 2 Los trabajadores conocen los procedimientos de trabajo
3 ROPA JEAN (PANTALON ,CASACA) 3 TALADRO 3 Los peligros potenciales se han retirado
4 ZAPATOS DE SEGURIDAD 4 ESMERIL 4 Existen equipos contra incendio en el area
5 MANGAS DE CUERO 5 BALON DE GAS CON MECHERO 5 El personal esta debidamente entrenado
6 MANDIL DE CUERO CROMO 6 EXTENCIONES ELECTRICAS 6 Se ha puesto en conocimiento al Prevencionista SSOMA
7 ESCARPINES DE CUERO 7 PISTOLA DE CALOR 7
8 PROTECCION NASAL 8 TROZADORA 8
9 CARETA DE SOLDADOR 9 ITEM LUGAR DE TRABAJO
10 GUANTES PARA SOLDADOR 10 1 Adecuadamente ventilado
11 ARNES DE SEGURIDAD 11 2 Libre de gases, vapores líquidos o sólidos peligrosos
12 LINEAS DE VIDA 12 3 Tuberías totalmente desconectadas o con bridas ciegas
13 otros EPPs:………………………………….. 13 4 Áreas cercanas seguras para trabajos en caliente
14 14 5 Otras inspecciones especiales
15 15 6
16 16 7

Se concede permiso para realizar trabajos en caliente después de haber leído y entendido el procedimiento de trabajo y los requerimientos de estos permisos a los Sres.:

N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

1 7

2 8

3 9

4 10

5 11

6 12

NOMBRE DEL OBSERVADOR DE FUEGO :

FIRMA:

EL EQUIPO Y LUGAR HA SIDO INSPECCIONADO CUIDADOSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONCEDE PERMISO PARA PROCEDER AL TRABAJO DESCRITO

FIRMA Y SELLO DE ING. RESPONSABLE FIRMA Y SELLO DEL SUPERVISOR SSOMA

Nota: PERMISO VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO