EXAMEN DE POLIGRAFO PRE EMPLEO

Importante: Tenga en cuenta que toda la información consignada en este formulario será
verificada y cualquier inconsistencia será tomada como un intento de fraude en su proceso de
ingreso.
Empresa que solicita los servicios de polígrafo: _______________________________________

Cargo al que aspira: ___________________________________ fecha del examen: ____________

1. DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos: _______________________________________________________________
Número de cedula _________________________ lugar de expedición ______________________
Número de libreta militar _________________________ Clase _______ Distrito ___________
Tarjeta de conducta calificada como: ___________________________________
Por qué no presto servicio militar. _________________________________________________
Fecha de nacimiento ______________________ Lugar de nacimiento _______________ Edad: ___
Dirección de domicilio _____________________________ Barrio _________________________
Ciudad de domicilio ____________________________ Departamento _____________________
Teléfono fijo ____________________ Celular _______________ Estado civil ________________
Vivienda: propia _________ arriendo: _____ familiar _____
Licencia de conducción: Sí ___ No ___ Clase ________
Debe Comparendos? Sí ____ No ____
Exámenes de poligrafía anteriores: No ___ si ___ Cuantos ____
Email: ______________________________________

2. INFORMACION FAMILIAR

PARENTESCO NOMBRE EDAD OCUPACION CIUDAD

PADRE
MADRE
HERMANOS

CONYUGE
TIEMPO DE
RELACION:
HIJOS

3. ESTADO DE SALUD
Califica su estado general de salud: Excelente ___ Bueno ___ Regular ___ Malo ___

Calle 29 No. 9-74 del barrio Lagos 1 de Floridablanca a 20 metros de la entrada de ACUALAGO, ACADEMIA DE
SEGURIDAD ATS, Teléfono 3187953452. mail:atspoligrafia2012@gmail.com
Problemas de salud: ______________________________________________________________

¿Ha recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico? Sí ___ No ___ ¿Cuando? ______________

Motivo: ______________________________________________________________________

¿Ha sido intervenido (a) quirúrgicamente en el último año? SI ___ NO ____

En caso afirmativo, de que y en qué fecha: _____________________________________________
________________________________________________________________________________

¿Se encuentra en estado de embarazo? SI ___ NO ___

4. INFORMACION ACADEMICA

Primaria (nombre institución) ___________________________________________ Año: ________

Secundaria (nombre institución) _________________________________________ Año: ________

Técnica ___ Tecnológica ___ Universitaria ___ Postgrado ___

Título: ________________________________________________ Año: _________________

Ciudad: _________________________________ Departamento _______________________

5. ANTECEDENTES JUDICIALES

¿Tiene su certificado de antecedentes judiciales vigente? Sí ___ No ___

Fecha de última consulta: ________________________________

¿Tiene antecedentes judiciales?: Si ___ No ___ Juzgado: _________________________________

Motivo: _________________________________________________________________________

¿Ha sido investigado (a) por algún delito? Si ___ No ___ Juzgado: __________________________

Motivo: _______________________________________________________________________

¿Ha estado detenido (a) por más de 24 horas? Si ___ No ___ Cuanto tiempo: ________________

Motivo: ______________________________________________________________________

Lugar: _______________________________________ Fecha: __________________________

¿Ha estado preso (a) por algún delito? Si ___ No ___ Tiempo: _____________________________

Lugar ________________________________________ Fecha: __________________________

Calle 29 No. 9-74 del barrio Lagos 1 de Floridablanca a 20 metros de la entrada de ACUALAGO, ACADEMIA DE
SEGURIDAD ATS, Teléfono 3187953452. mail:atspoligrafia2012@gmail.com
¿Tiene algún proceso penal, civil o administrativo pendiente? Si ___ No ___

Juzgado: _______________________________________________________________________

Motivo: _______________________________________________________________________

¿Conoce usted la cárcel? Si ___ No ___ Cual(es): ______________________________________

Motivo: _______________________________________________________________________

¿Alguien de su familia ha estado preso? Sí ___ No ___ ¿Quién?: __________________________

Motivo: _______________________________________________________________________

DELITOS GRAVES

Indique si ha cometido algún delito grave como:

a) Homicidio Sí ___ No ___ _________________________________

b) Intento de homicidio Sí ___ No ___ _________________________________
c) Secuestro Sí ___ No ___ _________________________________
d) Estafa Sí ___ No ___ _________________________________
e) Extorsión Sí ___ No ___ _________________________________
f) Sabotaje Sí ___ No ___ _________________________________
g) Vandalismo Sí ___ No ___ _________________________________
h) Terrorismo Sí ___ No ___ _________________________________
i) Fraudes Sí ___ No ___ _________________________________
j) Porte ilegal de armas de fuego Sí ___ No ___ _________________________________
k) Robo, atraco, taquillazo Sí ___ No ___ __________________________________
l) Paseo millonario Sí ___ No ___ __________________________________
m) Llamadas millonaria Sí ___ No ___ __________________________________
n) Clonación de tarjetas Sí ___ No ___ __________________________________
o) Crímenes sexuales Sí ___ No ___ __________________________________
p) Trafico de drogas Sí ___ No ___ __________________________________
q) Falsificación de documentos Sí ___ No ___ __________________________________
r) Lavado de activos Sí ___ No ___ __________________________________
s) Testaferrato Sí ___ No ___ __________________________________

6. HISTORIA LABORAL
ULTIMOS 4 EMPLEOS
Inicie por su último o actual empleo

Calle 29 No. 9-74 del barrio Lagos 1 de Floridablanca a 20 metros de la entrada de ACUALAGO, ACADEMIA DE
SEGURIDAD ATS, Teléfono 3187953452. mail:atspoligrafia2012@gmail.com
Nombre de la empresa Lugar

Cargo desempeñado Fecha de ingreso Fecha de retiro

Salario devengado Tipo de contrato Despedido Renuncia

Otro:
Motivo:

Llamados de atención, sanciones?:_________________________________________________

Jefe inmediato y cargo: _______________________________________________________

Nombre de la empresa Lugar

Cargo desempeñado Fecha de ingreso Fecha de retiro

Salario devengado Tipo de contrato Despedido Renuncia

Otro:
Motivo:

Llamados de atención, sanciones?:_________________________________________________

Jefe inmediato y cargo: __________________________________________________________

Nombre de la empresa Lugar

Cargo desempeñado Fecha de ingreso Fecha de retiro

Salario devengado Tipo de contrato Despedido Renuncia

Otro:
Motivo:

Llamados de atención, sanciones?:_________________________________________________

Jefe inmediato y cargo: _________________________________________________________

Nombre de la empresa Lugar

Cargo desempeñado Fecha de ingreso Fecha de retiro

Salario devengado Tipo de contrato Despedido Renuncia

Otro:
Motivo:

Llamados de atención, sanciones?:_________________________________________________

Jefe inmediato y cargo: ______________________________________________________

Calle 29 No. 9-74 del barrio Lagos 1 de Floridablanca a 20 metros de la entrada de ACUALAGO, ACADEMIA DE
SEGURIDAD ATS, Teléfono 3187953452. mail:atspoligrafia2012@gmail.com
Se enteró del empleo por intermedio de: ______________________________________________

Por qué quiere ingresar a la empresa: _________________________________________________

De alguno de sus empleos ¿fue usted despedido (a) por mala conducta? Sí ___ No ____

Motivo: _______________________________________________________________________

En alguna de las empresas donde usted ha laborado:

¿Robo dinero? Sí ___ No ___ ____________________________________________

¿Robo Mercancías? Sí ___ No ___ ____________________________________________

¿Robo información? Sí ___ No ___ ____________________________________________

7. CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS

Consume Usted bebidas alcohólicas? SI ____ NO ____

¿Con que frecuencia consume usted bebidas alcohólicas? _________________________________

¿Qué bebidas consume habitualmente? ______________________________________________

¿Qué cantidad promedio consume por ocasión? ________________________________________

¿Algún familiar tiene problemas de alcoholismo? Sí ___ No ___ ________________________

¿En alguno de sus empleos llegó usted a trabajar en algún grado de alicoramiento? Sí ___ No ___

Explique: _______________________________________________________________________

¿Cuándo fue la última vez que consumió licor? _______________________________________

¿Ha conducido vehículos en estado de embriaguez? ___________________________________

8. JUEGOS DE AZAR
Le gustan los juegos de azar? Sí ____ No ___
En qué clase de juego le gusta apostar: ____________________________________
Cada cuanto lo hace? _________________________
Apuesta dinero? Sí ____ No ___
En caso afirmativo, que cantidad apuesta? ____________________________
Ha tenido problemas Familiares por causa del juego? Sí ___ No ___
Cual? ___________________________________________________________________________
Ha tenido problemas laborales a causa del juego? Sí ___ No ___

Calle 29 No. 9-74 del barrio Lagos 1 de Floridablanca a 20 metros de la entrada de ACUALAGO, ACADEMIA DE
SEGURIDAD ATS, Teléfono 3187953452. mail:atspoligrafia2012@gmail.com
Cual? ________________________________________________________________________

¿Qué actividades hace en su tiempo libre? ____________________________________________

9. CONSUMO DE DROGAS ILEGALES

De las siguientes drogas ilegales, ¿Cuáles ha probado o consumido alguna vez?

a) Marihuana Sí ___ No ___

b) Cocaína (perico) Sí ___ No ___
c) Heroína Sí ___ No ___
d) Bazuco Sí ___ No ___
e) LCD Sí ___ No ___
f) Éxtasis Sí ___ No ___
g) Otra Si ___ No ___ Explique: ______________________________

¿Cuándo fue la última vez que consumió o probó alguna droga ilegal? _______________________

¿Cuál? ________________________________________________________________________

¿Con que frecuencia consume? _____________________________________________________

Alguien de su familia ha consumido drogas ilegales? ____________________________________

¿Usted ha transportado drogas ilegales? Sí ___ No ___ ¿Cuándo?:______________

¿Ha vendido drogas ilegales? Sí ___ No ___ ¿Cuando?: ______________

¿Usted ha recibido beneficio de las drogas ilegales? Sí ___ No ___ ¿Cuándo? ______________

¿Algún familiar ha participado en actividades de Narcotráfico? _____________________________

¿Usted fuma? __________________

¿Con qué frecuencia lo hace? ___________________________

10. VÍNCULOS CON GRUPOS AL MARGEN DE LA LEY

Indique si ha tenido algún tipo de vínculo, relación, trato, negocio o nexo familiar o personal con:

t) Pandillas Sí ___ No ___ _________________________________

u) Atracadores Sí ___ No ___ _________________________________
v) Estafadores Sí ___ No ___ _________________________________
w) Piratas terrestres Sí ___ No ___ _________________________________
x) Haladores de carros Sí ___ No ___ _________________________________
y) Secuestradores Sí ___ No ___ _________________________________
z) Extorsionistas Sí ___ No ___ _________________________________
aa) Guerrilleros Sí ___ No ___ _________________________________
Calle 29 No. 9-74 del barrio Lagos 1 de Floridablanca a 20 metros de la entrada de ACUALAGO, ACADEMIA DE
SEGURIDAD ATS, Teléfono 3187953452. mail:atspoligrafia2012@gmail.com
 bb) Paramilitares Sí ___ No ___ _________________________________
cc) Narcotraficantes Sí ___ No ___ _________________________________
dd) Otro Sí ___ No ___ ¿Cuál? ____________________________

¿Algún miembro de su familia ha estado vinculado con grupos al margen de la ley?

Si ___ No ___ Especifique: _______________________________________________________

¿Amigos con relacionados con personas al margen de la ley?

_________________________________________________________________________

11. INTENCIONES DE INFILTRACIÓN

¿Tiene Usted planes de ingresar a la empresa para cometer actos ilícitos (robo, secuestro,
extorsión, estafa, narcotráfico o cualquier otro acto perjudicial en contra de la empresa o sus
socios? Sí ___ No ___
________________________________________________________________________________

¿Ha recibido propuestas para suministrar información de la empresa o sus socios? Sí ___ No ___

¿Cómo llego su hoja de vida a la empresa? _____________________________________________

¿Tiene familiares o amigos que trabajen en la empresa? __________________________________

¿Qué sabe usted de la empresa? ____________________________________________________

¿Qué expectativas tiene con respecto al ingreso a la empresa? ____________________________

12. INFORMACION FINANCIERA

Salario que devenga actualmente: ___________________________________________________

Su presupuesto mensual de gastos es: $ _______________________________________________

Representado en:
GASTOS MENSUALES: $
Arriendo: $
Alimentación: $
Servicios: $
Transporte: $
Celular: $

¿Tiene ingresos por otras actividades: Si ___ No ___ Indique: ____________________________

¿Tiene finca raíz? Si ___ No ___ Indique: _______________________________________

Calle 29 No. 9-74 del barrio Lagos 1 de Floridablanca a 20 metros de la entrada de ACUALAGO, ACADEMIA DE
SEGURIDAD ATS, Teléfono 3187953452. mail:atspoligrafia2012@gmail.com
Avaluado en:_________________________________________

¿Tiene vehículos? Si ___ No ___ Indique: _______________________________________

Avaluado en: _____________________________________________

¿Tiene algún préstamo con personas naturales? Si __ No __ Monto: $ __________________

Cuota: $ ________________

Créditos con almacenes: Si __ No __ Monto: $ ______________ cuota: $ ____________

¿Ha estado reportado en data crédito o centrales de riesgo? Si ___ No ___ En caso afirmativo,
indique que entidad lo reporto, el tiempo en mora y el valor total de la deuda _______________
_____________________________________________________________________________

Relacione sus créditos con entidades financieras y sus tarjetas de crédito vigentes:

ENTIDAD TIPO DE CREDITO O MONTO DE LA DEUDA CUOTA MENSUAL

TARJETA

Relacione sus cuentas bancarias activas, incluidas las de nómina

ENTIDAD CIUDAD TIPO DE CUENTA VALOR

ADMISIONES
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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__________________________ ____________________________
Firma del Examinado Firma del Poligrafista

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