CODIGO: FOR02-SG-SST

ENCUESTA DIARIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INFECCIÓN VERSIÒN: FECHA:

RESPIRATORIA 02 05/06/2020

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Ciudad: __________________ Proyecto/Obra: ____________________________________________ Cargo: _____________________________

Nombre trabajador: ____________________________________________________________ Cédula: __________________________________

Esta información se recoge con fines estrictamente de interés público ante la situación decretada por las Autoridades Públicas, para proteger y salvaguardar un interés esencial para la vida
de las personas, en consecuencia, autorizo a la ARL SURA y a BPS BUILDING PANEL SOLUTIONS S.A.S, para el manejo de la información aportada en esta encuesta para desarrollar acciones
de promoción y prevención frente al contagio por COVID-19 acorde con lo normado por el Ministerio de Salud y las demás autoridades competentes, esta encuesta se realiza antes iniciar
la jornada laboral bajo la gravedad de juramento, por lo tanto, debe suministrar información clara y veraz sobre su estado de salud.

AUTORIZO: SÍ ____ NO ____

DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA

ASPECTOS A EVALUAR

Marque con una X según corresponda SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Tiene o ha presentado FIEBRE en las últimas 12 horas.

Tiene o ha presentado TOS SECA en las últimas 12 horas.

Uso adecuado de elementos de protección personal

Tiene algún síntoma de gripa (estornudo, secreciones nasales,

malestar general) en las últimas 12 horas.

Ha tenido usted contacto en los últimos 14 días con alguna

persona con diagnostico positivo de Covid-19.
Aspectos a valorar

Tiene o ha presentado DOLOR DE GARGANTA en las últimas 12

horas.

Tiene o ha presentado DIFICULTAD PARA RESPIRAR en las

últimas 12 horas.
Tiene o ha presentado PERDIDA DEL GUSTO Y/O OLFATO en las
últimas 12 horas.
Tiene o ha presentado trastornos gástricos o intestinales
(náuseas, vómito, diarrea) en las últimas 12 horas.

Tiene o ha presentado FATIGA, DOLOR EN LAS ARTICULACIONES O

MALESTAR GENERAL en las últimas 12 horas

Algún integrante de su grupo familiar ha presentado alguno de los

síntomas mencionados en este formato en las últimas 12 horas

Donde más estuvo usted el día y/o noche anterior?

Firma trabajador

Observaciones: _________________________________________________________________________________________________________________
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