9/12/22, 18:14 Amyloid cardiomyopathy: Treatment and prognosis - UpToDate

Amyloid cardiomyopathy: Treatment and prognosis

Autor: Dra. Marianna Fontana
Editores de sección: San Vicente Rajkumar, MD, Dr. William J. McKenna
Redactor adjunto: Todd F. Dardas, MD, MS

Divulgaciones de contribuyentes

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .

Revisión de la literatura actual hasta:  noviembre de 2022. | Última actualización de este tema:  23 de marzo de 2021.

INTRODUCCIÓN

La amiloidosis se refiere al depósito extracelular de fibrillas que se componen de subunidades de bajo peso
molecular (5 a 25 kD) de una variedad de proteínas séricas. Estas fibrillas adoptan una configuración de
hoja plegada beta que conduce a cambios histológicos característicos. Los depósitos de amiloide pueden
ocurrir en una variedad de órganos, siendo la participación del corazón, los riñones, el hígado y el sistema
nervioso autónomo los responsables más frecuentes de la morbilidad y la mortalidad. (Consulte
"Descripción general de la amiloidosis" .)

La frecuencia de afectación cardíaca varía entre los tipos de amiloidosis. El pronóstico de la miocardiopatía
amiloide también varía entre los tipos de amiloidosis, con altas tasas de mortalidad, particularmente en la
amiloidosis de cadena ligera (AL).

Este tema revisará el tratamiento de la miocardiopatía amiloide. Las manifestaciones clínicas y el

diagnóstico de la miocardiopatía amiloide se analizan por separado. (Consulte "Amiloidosis cardíaca:
epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO

Amiloidosis cardíaca ATTR

Amiloidosis ATTR de tipo salvaje  :  los informes originales de amiloidosis por transtiretina de tipo salvaje
(ATTRwt) sugirieron una mediana de supervivencia de >5 años [ 1 ]; estudios posteriores [ 2-4 ] han
informado peores resultados, con una mediana de supervivencia de 3,5 años [ 5 ].

Amiloidosis ATTR hereditaria  :  el fenotipo clínico de la ATTR hereditaria (ATTRm) varía entre las
variantes de TTR e incluye polineuropatía primaria (Val30Met), miocardiopatía (Val122Ile, Leu111Met,
Ile68Leu) y fenotipo mixto (T60A). La neuropatía periférica y la disfunción autonómica tienen un impacto
significativo en la calidad de vida, pero la afectación cardíaca es el principal determinante del pronóstico
con una mediana de supervivencia de cuatro a cinco años cuando hay amiloidosis cardíaca [6 ] .

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Amiloidosis AL cardíaca  :  los estudios de historia natural encontraron que los pacientes con amiloidosis
AL cardíaca e insuficiencia cardíaca (IC) sin tratamiento específico de la enfermedad tenían una mediana de
supervivencia general de solo seis meses [ ] . Con el manejo contemporáneo, la mediana de supervivencia
para la amiloidosis AL con afectación cardíaca ha mejorado significativamente (p. ej., 5,5 años después del
diagnóstico [ 8 ]). (Consulte "Tratamiento y pronóstico de la amiloidosis de cadena ligera (AL) de
inmunoglobulina" .)

PUESTA EN ESCENA

Amiloidosis AL  :  se han propuesto múltiples sistemas de estadificación para la amiloidosis AL, como se
analiza por separado ( tabla 1 ). (Consulte "Tratamiento y pronóstico de la amiloidosis de cadena ligera
(AL) de inmunoglobulina", sección "Estadificación" ).

Como ejemplo, el sistema Revised Mayo Stage se basa en los niveles séricos de péptido natriurético tipo B
N-terminal (NT-proBNP), troponina T cardíaca y cadenas ligeras libres [9] . . El sistema de puntuación asigna
1 punto para NT-pro-BNP ≥1800 pg/mL, troponina T ≥0,025 ng/mL y diferencia entre las cadenas ligeras
libres kappa y lambda ≥18 mg/dL. La mediana de supervivencia para los pacientes en estadio III fue de 14
meses y para los pacientes en estadio IV fue de 5,8 meses [ 9] . ]. Dentro del estadio III, NT-proBNP >8500
pg/mL combinado con una presión arterial sistólica <100 mmHg identifica un grupo de pacientes con la
mayor mortalidad (IIIb).

En la amiloidosis AL, los cambios en NT-proBNP también se han utilizado para predecir la respuesta al
tratamiento y la progresión de la enfermedad ( tabla 2 ), con una disminución en NT-proBNP de >30 por
ciento y >300 ng/L desde un valor inicial ≥650 ng /L asociado con un mejor pronóstico [ 10 ].

Amiloidosis ATTR  :  se han propuesto dos sistemas de estadificación en pacientes con amiloidosis ATTR:

● El primer sistema de estadificación publicado para ATTRwt se basa en los niveles séricos de NT-
proBNP y troponina T cardíaca [ 5 ]. Se utilizaron umbrales de troponina T (0,05 ng/ml) y NT-proBNP
(3000 pg/ml). Las estimaciones respectivas de supervivencia general a cuatro años fueron 57, 42 y 18
por ciento para el estadio I (ambos valores por debajo del límite), el estadio II (uno por encima) y el
estadio III (ambos por encima), respectivamente.

● El segundo sistema de estadificación, validado tanto en ATTRwt como en ATTRm, se basa en los
niveles séricos de NT-proBNP y la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) [ 11 ]. El estadio I se
define como NT-proBNP ≤3000 ng/l y eGFR ≥45 ml/min, el estadio III se define como NT-proBNP >3000
ng/l y eGFR <45 ml/min, y el resto eran estadio II. La mediana de supervivencia entre los pacientes en
estadio I fue de 69,2 meses, los pacientes en estadio II 46,7 meses y los pacientes en estadio III 24,1
meses [ 11 ].

TRATAMIENTO

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Consideraciones generales  :  el tratamiento de la amiloidosis cardíaca sintomática es doble: terapia para
la insuficiencia cardíaca y tratamiento de la enfermedad subyacente. Los pacientes con ATTRm o ATTRwt
generalmente responden mejor a la terapia HF que los pacientes con amiloidosis AL. Sin embargo, existen
más opciones terapéuticas para abordar la enfermedad subyacente en la amiloidosis AL, y si se puede
controlar la discrasia de células plasmáticas, a menudo hay una disminución relativamente rápida de los
biomarcadores séricos de insuficiencia cardíaca [12 ] .

Terapia de insuficiencia cardíaca

Enfoque de la insuficiencia cardíaca  :  el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes con

amiloidosis cardíaca difiere de la terapia generalmente recomendada en pacientes con insuficiencia
cardíaca diastólica o sistólica. Si bien los diuréticos de asa son un pilar del tratamiento de la amiloidosis
cardíaca, no hay evidencia de que los bloqueadores beta y los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA) estén asociados con un beneficio pronóstico en la amiloidosis cardíaca a pesar de su
eficacia en otros tipos de insuficiencia cardíaca sistólica. Además, suelen ser mal tolerados, especialmente
en la amiloidosis AL. De manera similar, los bloqueadores de los canales de calcio que pueden ser útiles en
el tratamiento de la IC diastólica están contraindicados en la miocardiopatía amiloide. Es probable que las
respuestas adversas a los fármacos en la amiloidosis cardíaca se deban a sus características
fisiopatológicas únicas.

La IC en pacientes con amiloidosis cardiaca es secundaria a alteraciones fisiopatológicas complejas. Los

cambios patológicos que resultan de la infiltración amiloide extensa dan como resultado una cavidad
biventricular de tamaño normal a pequeño no dilatada, con disfunción diastólica significativa debido a la
disminución de la distensibilidad. La disfunción sistólica está casi invariablemente presente y suele afectar
primero a la contracción longitudinal (que se evalúa mejor con la tensión longitudinal) y, en etapas
posteriores, a la contracción radial (fracción de eyección reducida). Además, la infiltración de las aurículas
puede alterar gravemente la contracción auricular, disminuyendo aún más el llenado ventricular. Esta
combinación da como resultado una disminución del volumen sistólico y del gasto cardíaco y una marcada
elevación de las presiones intracardíacas con aparición frecuente de insuficiencia mitral y tricuspídea
funcional. Además, existe evidencia experimental de que las cadenas ligeras libres circulantes excesivas en
la amiloidosis AL son cardiotóxicas, lo que posiblemente explique el peor pronóstico en la amiloidosis AL
cardíaca en comparación con la ATTR. (Ver "Amiloidosis cardíaca: epidemiología, manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección sobre 'Tipos de amiloidosis' .)

Terapia médica  :  los diuréticos de asa son un pilar del tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Si el
edema es grave, se debe considerar seriamente la hospitalización y un curso de diuréticos intravenosos.
Esto debe ir acompañado de un control cuidadoso de la presión arterial y la función renal, ya que una
diuresis demasiado vigorosa puede provocar azotemia progresiva. La terapia con antagonistas de la
aldosterona (p. ej., espironolactona ) junto con diuréticos de asa generalmente se tolera sin desarrollar
hipotensión excesiva.

Aunque los bloqueadores beta reducen la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia
cardíaca sistólica en general, no tienen un beneficio comprobado en pacientes con insuficiencia cardíaca

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por amiloidosis cardíaca. De hecho, son mal tolerados en pacientes con amiloidosis cardíaca en los que el
gasto cardíaco depende de la frecuencia cardíaca debido a la presencia de un volumen sistólico fijo bajo.

La seguridad y eficacia de los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina
(BRA) en pacientes con amiloidosis cardíaca es incierta. No existen ensayos clínicos de inhibidores de la ACE
o ARB en la amiloidosis, pero la experiencia clínica ha demostrado que estos agentes a menudo provocan
hipotensión profunda en la amiloidosis AL, posiblemente al exponer una neuropatía autonómica subclínica.
Los inhibidores de la ACE y los ARB parecen tolerarse mejor en pacientes con amiloidosis ATTRwt, en
quienes la neuropatía autonómica es rara. La tolerabilidad de los inhibidores de la ACE y los ARB en la
miocardiopatía ATTR debida a una proteína mutante depende de la presencia o ausencia de disfunción
autonómica concomitante. Si se intenta una prueba de inhibición de la ECA en un paciente con amiloidosis
AL, el inicio debe ser con una dosis muy baja de captopril .con un control cuidadoso de la presión arterial y
un aumento de la dosis lento y cuidadosamente controlado, si se tolera.

Las fibrillas de amiloide se unen a la digoxina y esta interacción puede explicar el aumento de la
susceptibilidad a la toxicidad digitálica [ 13 ]. Aunque la digoxina no tiene ningún papel en el tratamiento de
la IC debida a la miocardiopatía amiloide, el uso cuidadoso de la digoxina puede ser valioso en un paciente
con fibrilación auricular y una respuesta ventricular rápida, particularmente cuando la hipotensión hace
insostenible el uso de bloqueadores beta [14 ] . (Consulte "Fibrilación auricular: descripción general y
tratamiento de la fibrilación auricular de nueva aparición" y "Control de la frecuencia ventricular en la
fibrilación auricular: tratamiento farmacológico" .)

No se ha demostrado que los bloqueadores de los canales de calcio como el verapamilo o el diltiazem que
se usan para disminuir la frecuencia cardíaca y que posiblemente mejoren la relajación ventricular en la IC
diastólica (p. ej., en la cardiopatía hipertensiva o en la miocardiopatía hipertrófica) sean eficaces en la
amiloidosis cardíaca, y esto probablemente relacionado con el diferente mecanismo que conduce a la
disfunción diastólica, ya que la disfunción diastólica se debe al amiloide y no a la disfunción celular
miocárdica. De hecho, estos fármacos están contraindicados, ya que sus efectos inotrópicos negativos
pueden ser profundos, posiblemente debido a una unión anormal a las fibrillas de amiloide, y pueden
deprimir las respuestas compensatorias de la frecuencia cardíaca al bajo volumen sistólico y gasto cardíaco
[13,15,16 ] .

Trasplante de corazón y dispositivos de asistencia ventricular  :  la gran mayoría de los pacientes con
amiloidosis AL cardíaca tienen una amiloidosis no cardíaca significativa y no son candidatos adecuados
para un trasplante de corazón. Por ejemplo, en una serie, solo el 4 por ciento de los pacientes tenían
enfermedad cardíaca clínicamente aislada [ 17 ]. La experiencia temprana con el trasplante cardíaco en la
amiloidosis AL no abordó la importancia de una respuesta clonal sostenida y, como era de esperar, cuando
la enfermedad recayó, la enfermedad progresó en otros órganos y/o regresó al corazón trasplantado. .].
Los pocos centros importantes que aceptan pacientes con amiloidosis AL para trasplante cardíaco aceptan
solo a aquellos que tienen la enfermedad clínicamente aislada del corazón. El trasplante de corazón para la
amiloidosis AL en estos centros es seguido por quimioterapia de dosis alta y trasplante autólogo de células
madre hematopoyéticas dentro de un período de 12 meses. Los datos de seguimiento a largo plazo en
estos pacientes aún no están disponibles, pero varios parecen haber tenido excelentes resultados cardíacos
y una respuesta hematológica duradera [ 20-24 ].

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Los pacientes con amiloidosis ATTRwt generalmente tienen la enfermedad clínicamente aislada del corazón
y, como tal, parecen ser candidatos más adecuados. Sin embargo, la mayoría de los pacientes son
diagnosticados en su séptima u octava década de vida y son excluidos en función de su edad. Sin embargo,
se ha llevado a cabo un trasplante de corazón exitoso en algunos pacientes con amiloidosis ATTRwt que se
presentaron a una edad más temprana [ 25 ].

Los pacientes con amiloidosis cardíaca ATTRm suelen ser más jóvenes que los pacientes ATTRwt y pueden
ser candidatos para un trasplante de corazón si la neuropatía amiloide está ausente o es leve. Sin embargo,
dado que la TTR mutante se produce en el hígado, la mayoría de las mutaciones pueden necesitar un
trasplante combinado de hígado y corazón para prevenir la recurrencia en el corazón trasplantado. Catorce
pacientes en un solo centro en Italia se sometieron a un trasplante combinado de hígado y corazón por
miocardiopatía amiloide familiar entre 1999 y 2012. La supervivencia actuarial a uno y cinco años fue del 93
y 82 por ciento, respectivamente, y el hígado explantado se retrasplantó a otro receptor (no amiloide). en 8
de 14 casos. No se informó amiloide recurrente en receptores de corazón-hígado [ 26]. Una excepción al
requisito de trasplante de hígado es probablemente la mutación Val122Ile, común en los afroamericanos,
en los que se ha realizado un trasplante de corazón aislado sin documentación de enfermedad recurrente
[27 ] .

Los dispositivos de asistencia ventricular se han utilizado con muy poca frecuencia en la amiloidosis
cardíaca, debido a las dificultades técnicas cuando se utilizan en una miocardiopatía restrictiva, así como a
la presencia de amiloidosis no cardíaca coexistente [28 ] .

Tratamiento de la fibrilación auricular  :  si se desarrolla fibrilación auricular con una respuesta
ventricular rápida en un paciente con amiloidosis AL o ATTR, el bloqueo beta en dosis bajas y el uso
cuidadoso de digoxina pueden ayudar a controlar la frecuencia (a pesar de las preocupaciones anteriores
sobre el uso de betabloqueantes y digoxina en pacientes con amiloidosis). miocardiopatía en general). A
pesar del deterioro grave de la función contráctil auricular, puede producirse una mejoría clínica tras la
restauración del ritmo sinusal en un paciente con fibrilación auricular de aparición reciente, posiblemente
debido a una regularización de la frecuencia cardíaca. amiodaronael uso para mantener el ritmo sinusal
parece ser bien tolerado sin efectos secundarios específicos relacionados con la amiloidosis. La experiencia
con la ablación con catéter para las arritmias auriculares en pacientes con amiloidosis cardíaca es limitada.
Los resultados en 26 pacientes durante dos décadas indican una mejoría sintomática pero sin evidencia de
cambio en la mortalidad relacionada con la enfermedad [ 29 ]. (Consulte "Fibrilación auricular: descripción
general y manejo de la fibrilación auricular de nueva aparición" y "Fibrilación auricular de nueva aparición"
.)

Anticoagulación  :  la miocardiopatía amiloide se asocia con un alto riesgo de trombos intracardíacos,
predominantemente en las aurículas [ 30 ]. (Consulte "Amiloidosis cardíaca: epidemiología, manifestaciones
clínicas y diagnóstico", sección "Afectación cardíaca" .)

La anticoagulación está indicada si un paciente con amiloide desarrolla fibrilación auricular, ya que el
riesgo de trombo intracardíaco es muy alto. El papel de la anticoagulación en pacientes en ritmo sinusal es
incierto. La insuficiencia auricular, incluso en presencia de ritmo sinusal, es muy común en la amiloidosis y

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se asocia con la formación de trombos auriculares, particularmente en pacientes con amiloidosis tipo AL [
30-32 ].

Aunque la amiloidosis se asocia con un mayor riesgo hemorrágico debido a angiopatía amiloide, amiloide
intestinal o vesical, o coagulopatía, el sangrado mayor en pacientes anticoagulados no parece exceder el
observado en otros pacientes con grados similares de enfermedad no amiloide, por lo que no se debe
suspender la anticoagulación si indicado a menos que exista una contraindicación clara. No hay datos
controlados sobre el riesgo de sangrado de los anticoagulantes orales en la amiloidosis cardíaca, pero no
se ha encontrado que el sangrado sea excesivo, y se ha usado warfarina o uno de los anticoagulantes
orales más nuevos (inhibidor directo de la trombina oral o inhibidor directo del factor Xa) sin efectos
inesperados. problemas. (Consulte "Fibrilación auricular en adultos: uso de anticoagulantes orales" .)

Enfermedad de conducción  :  los pacientes con miocardiopatía amiloide corren el riesgo de padecer una
enfermedad del sistema de conducción con el requisito potencial de terapia con marcapasos; se deben
aplicar las indicaciones generales para la estimulación cardiaca. (Consulte "Estimulación cardíaca
permanente: descripción general de los dispositivos e indicaciones" .)

Desfibrilador cardioversor implantable  :  la eficacia de la terapia con desfibrilador cardioversor

implantable (DCI) en pacientes con amiloidosis cardíaca es incierta. La muerte cardíaca súbita (SCD, por sus
siglas en inglés) es común en pacientes con amiloidosis AL cardíaca y los ICD profilácticos se han sugerido
como una opción para reducir este riesgo. Sin embargo, la disociación electromecánica parece ser una
causa importante de SCD en estos pacientes, por lo que no está claro el papel de la terapia con ICD en la
prevención de SCD en esta población.

Este problema se ilustró en un estudio en el que 19 pacientes con amiloidosis AL cardíaca con antecedentes
de síncope (n = 4) o arritmias ventriculares de alto grado (n = 10), o ambos (n = 5) recibieron un DAI [ 33 ] .
Posteriormente, dos se sometieron a un trasplante cardíaco y uno murió de una enfermedad no
relacionada. Hubo seis muertes cardíacas, todas repentinas a pesar del DAI. Un paciente recibió descargas
apropiadas pero luego murió por disociación electromecánica, que también fue la causa de muerte en los
otros cinco. Solo un paciente recibió descargas apropiadas de ICD con supervivencia a largo plazo.

Se informaron hallazgos similares en un análisis retrospectivo de una cohorte de 53 pacientes con

miocardiopatía amiloide (33 con amiloidosis AL cardíaca confirmada por biopsia endomiocárdica) que se
habían sometido a la implantación de DAI (77 por ciento para prevención primaria) en un solo centro entre
2000 y 2009 [ 34 ]. Durante un seguimiento medio de 23 meses, 15 pacientes (12 con amiloidosis AL
cardiaca) recibieron al menos una descarga adecuada del DAI, y ninguna de estas descargas se produjo en
pacientes que recibieron el DAI estrictamente como prevención primaria debido a una reducción de la
eyección del ventrículo izquierdo. fracción. Sin embargo, no hubo una diferencia significativa en la
supervivencia entre los pacientes que recibieron una descarga adecuada del DAI y los que no recibieron la
descarga del DAI.

Por lo tanto, los limitados datos clínicos disponibles no respaldan el uso de ICD para la prevención primaria
de SCD en pacientes con amiloidosis cardíaca de cualquier etiología. En el paciente con amiloidosis cardiaca
que es reanimado de una arritmia ventricular potencialmente mortal, se debe considerar la implantación
de un ICD.
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TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEL PLEGAMIENTO INCORRECTO DE LA PROTEÍNA

SUBYACENTE

El tratamiento del trastorno de plegamiento incorrecto de proteínas subyacente varía según la causa del
exceso de producción de fibrillas.

Terapia específica para la amiloidosis AL  :  como se analiza en detalle por separado, la supervivencia en
pacientes con amiloidosis AL varía según el grado de afectación de los órganos, y la mediana de
supervivencia es tan corta como de cuatro a seis meses en aquellos con insuficiencia cardíaca (ver
"Tratamiento y pronóstico de la inmunoglobulina leve") . amiloidosis de cadena (AL)", apartado de
'Pronóstico' y "Amiloidosis cardiaca: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" ). Sin embargo,
con un diagnóstico más temprano, una selección cuidadosa de los pacientes y el uso de los regímenes
quimioterapéuticos actualmente disponibles, la supervivencia puede prolongarse significativamente [ 12 ].
Los regímenes médicos disponibles se discuten por separado, pero los principios básicos se revisarán aquí.
(Ver "Treatment and prognosis of immunoglobulin light chain (AL) amiloidosis" .)

En general, la terapia implica la administración de quimioterapia y/o trasplante autólogo de células madre
(ASCT) en un intento de tratar el clon de células plasmáticas subyacente responsable de la formación de
amiloide AL. El objetivo de la terapia en pacientes con compromiso cardíaco es lograr una reducción del 90
por ciento o más en los niveles de cadenas ligeras libres en suero, pero es posible que no todos los
pacientes puedan alcanzar este nivel de respuesta. La intensidad y el tipo de terapia elegida se ven
afectados por el número y la extensión de la afectación de órganos. Los regímenes de quimioterapia inicial
más comunes usados ​ahora son regímenes basados ​en bortezomib como daratumumab , ciclofosfamida ,
bortezomib , dexametasona(dara-CyBorD) o ciclofosfamida, bortezomib, dexametasona (CyBorD). Para los
pacientes que son candidatos para un trasplante de células madre, el TACM implica la administración de
dosis altas de melfalán seguida del rescate de células madre. El riesgo de mortalidad relacionada con el
tratamiento asociado con el ASCT en la amiloidosis AL restringe el uso de este procedimiento a un pequeño
grupo de pacientes seleccionados.

La clase funcional III o IV de la IC de la New York Heart Association (NYHA) generalmente se considera una
contraindicación para el TACM en pacientes con amiloidosis AL. Estos pacientes también han sido
clasificados como amiloidosis AL estadio III ( tabla 1 ). (Consulte "Tratamiento y pronóstico de la
amiloidosis de cadena ligera (AL) de inmunoglobulina" .)

El pronóstico de tales individuos, que han sido excluidos de muchos de los estudios terapéuticos clínicos, se
evaluó en un estudio de 346 pacientes en estadio III tratados con regímenes quimioterapéuticos estándar.
La mediana de supervivencia fue de siete meses, y el 24 % sobrevivió hasta los 24 meses [ 35 ]. La tasa de
respuesta hematológica general fue del 33 por ciento, incluida una tasa de respuesta completa del 12 por
ciento. El péptido natriurético tipo B N-terminal pro (NT-proBNP) >8500 ng/L y la presión arterial sistólica
<100 mmHg predijeron un mal resultado. Sin embargo, estos pacientes fueron tratados antes del uso
generalizado de bortezomib , y es probable que los regímenes actuales sean superiores en términos de
supervivencia [ 36 ].

Terapia específica para la amiloidosis ATTR  :  para la miocardiopatía ATTR, las opciones incluyen:
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● Para pacientes con miocardiopatía ATTR con clase funcional NYHA I a III, recomendamos el
tratamiento con tafamidis . En esta población, un ensayo aleatorizado encontró que la terapia con
tafamidis redujo la mortalidad, así como las hospitalizaciones relacionadas con enfermedades
cardiovasculares, y redujo la disminución de la capacidad funcional y la calidad de vida [ 37 ]. (Ver
'Tafamidis' a continuación).

● Además, los pacientes diagnosticados con miocardiopatía ATTRm deben someterse a una evaluación
para trasplante de hígado, ya que esto puede ser curativo en pacientes seleccionados con ATTRm pero
no en ATTRwt, como se analiza a continuación.

Tafamidis  :  el ensayo multicéntrico aleatorizado ATTR-ACT demostró que tafamidis es una terapia eficaz
para pacientes con miocardiopatía ATTR [ 37 ]. Tafamidis estabiliza el tetrámero de transtiretina y, por lo
tanto, puede reducir la formación de amiloide TTR [ 38,39 ]. En el ensayo ATTR-ACT, 441 pacientes con
miocardiopatía amiloide ATTR (variante o de tipo salvaje) fueron asignados al azar en una proporción de
2:1:2 para recibir 80 mg de tafamidis, 20 mg de tafamidis o placebo una vez al día durante 30 meses [ 37 ].
Los criterios de exclusión incluyeron IC de clase funcional IV de la NYHA o una tasa de filtración glomerular
estimada inferior a 25 ml por minuto por 1,73 m 2de superficie corporal. Tafamidis redujo la mortalidad en
comparación con el placebo (29,5 frente a 42,9 %; cociente de riesgos instantáneos 0,70, IC del 95 %: 0,51 a
0,96) y también redujo las hospitalizaciones relacionadas con enfermedades cardiovasculares (0,48 frente a
0,70 por año; cociente de riesgos 0,68, IC del 95 %: 0,56 a 0,81). Tafamidis también redujo la tasa de
disminución en la distancia de caminata de seis minutos y el Resumen general del Cuestionario de
cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ-OS). La incidencia de eventos adversos fue similar en los grupos de
tafamidis y placebo.

Se observaron efectos consistentes sobre la mortalidad y la hospitalización cardiovascular en los subgrupos

de tipo de TTR, dosis de tafamidis y clase funcional de la NYHA al inicio, excepto para los pacientes con
clase III de la NYHA al inicio, para quienes el riesgo de hospitalización relacionada con problemas
cardiovasculares fue mayor con tafamidis. Este hallazgo puede deberse a una mayor supervivencia en
pacientes con síntomas graves.

Las dosis y formulaciones de tafamidis para la miocardiopatía amiloide aprobadas por la Administración de
Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) son una dosis diaria de 80 mg de tafamidis meglumina
(Vyndaqel) para la miocardiopatía amiloide o, alternativamente, una dosis diaria de 61 mg de tafamidis
(Vyndamax). La dosis de 80 mg de tafamidis meglumina fue aprobada por la FDA porque un análisis
combinado de 11 estudios encontró que la estabilización ex vivo de los tetrámeros de transtiretina fue
mayor con la dosis de 80 mg que con la dosis de 20 mg, y los resultados de seguridad fueron similares para
las dos dosis [ 40 ]; la importancia clínica de este criterio de valoración alternativo es incierta.

Trasplante de hígado  :  en la amiloidosis ATTR, la fuente de la proteína amiloidogénica es el hígado. El

trasplante de hígado elimina la TTR amiloidogénica mutante en ATTRm, pero en ATTRwt la proteína
precursora es TTR nativa y, por lo tanto, no está indicado el trasplante de hígado. Desafortunadamente, la
enfermedad cardíaca ha progresado después del trasplante de hígado en algunos pacientes con ATTR
familiar, aunque los depósitos en otros lugares pueden estabilizarse [ 41 ]. El examen de la composición de
TTR en el corazón de pacientes con miocardiopatía progresiva después de un trasplante de hígado revela

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que el mecanismo es un depósito mejorado de TTR de tipo salvaje en una plantilla de amiloide derivado de
TTR variante. Los pacientes con enfermedad cardíaca avanzada pueden ser tratados con trasplante
combinado de corazón e hígado [ 42].

Una vez que se determina que un paciente con una mutación de transtiretina tiene una biopsia positiva
para amiloide, debe someterse a una evaluación para un trasplante de hígado, con el objetivo de recibir el
trasplante lo más temprano posible en la enfermedad. Si una miocardiopatía amiloide está presente con
insuficiencia cardíaca significativa, el trasplante de hígado aislado está contraindicado y se debe considerar
un trasplante combinado de hígado y corazón o solo corazón.

Esto parece ser particularmente cierto en pacientes con la mutación Ala60 en quienes la miocardiopatía
casi siempre está presente y en quienes el trasplante de hígado por sí solo no detiene la miocardiopatía
progresiva [ 43 ].

Agentes en investigación  :  varios agentes en investigación para la amiloidosis ATTR se encuentran en
ensayos activos, pero no se han establecido los efectos sobre los resultados cardiovasculares. Las terapias
dirigidas al ARN que interfieren con la síntesis de TTR hepática y, por lo tanto, reducen la disponibilidad de
monómero mal plegado para formar depósitos de amiloide incluyen patisiran e inotersen , que se analizan
más adelante por separado (ver "Descripción general de la amiloidosis", sección sobre "Tratamiento" ):

● Patisiran es una formulación de nanopartículas lipídicas de ácido ribonucleico de interferencia

pequeño (siRNA) anti-TTR. Un ensayo aleatorizado que comparó patisiran con placebo en pacientes
con amiloidosis ATTRm con polineuropatía encontró que patisiran redujo significativamente los
síntomas y el deterioro de la neuropatía y mejoró la calidad de vida [ 44 ]. En un subgrupo cardíaco,
patisiran redujo significativamente los niveles de NT-proBNP y el grosor de la pared del VI y redujo el
empeoramiento de la tensión longitudinal. El fármaco fue generalmente bien tolerado.

● Inotersen es una construcción de oligonucleótidos antisentido que inhibe la producción hepática de

TTR. Un ensayo aleatorizado que comparó el inotersén con el placebo encontró que el inotersén
redujo significativamente los síntomas y el deterioro de la neuropatía y mejoró la calidad de vida [ 45
]. Los eventos adversos graves más frecuentes fueron glomerulonefritis y trombocitopenia grave.

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de
todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: Amiloidosis
cardíaca" y "Enlaces de las pautas de la sociedad: Arritmias en adultos" y "Enlaces de las pautas de la
sociedad: Insuficiencia cardíaca en adultos" y "Enlaces de las pautas de la sociedad: Amiloidosis de cadena
ligera (AL) de inmunoglobulina" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

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UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico".
Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje sencillo, con un nivel de
lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente puede tener
sobre una afección determinada. Estos artículos son mejores para los pacientes que desean una
descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de
educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos
para un nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información detallada
y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar
artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando "información del paciente" y
las palabras clave de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: amiloidosis AL (Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● El tratamiento de la amiloidosis cardíaca sintomática es doble: tratamiento de la insuficiencia cardíaca

(IC) y tratamiento de la enfermedad subyacente. (Consulte "Consideraciones generales" más arriba).

● El tratamiento de la IC en pacientes con amiloidosis cardíaca difiere de la terapia generalmente

recomendada en pacientes con IC diastólica o sistólica. Si bien los diuréticos de asa son la base del
tratamiento de la amiloidosis cardíaca, los bloqueadores beta y los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina a menudo no se toleran a pesar de su eficacia en otros tipos de
insuficiencia cardíaca sistólica. De manera similar, los bloqueadores de los canales de calcio que
pueden ser útiles en el tratamiento de la IC diastólica están contraindicados en la miocardiopatía
amiloide. (Consulte 'Terapia de insuficiencia cardíaca' más arriba).

● Se recomienda la anticoagulación en pacientes con miocardiopatía amiloide con fibrilación auricular,

trombos intracardiacos o un evento embólico. (Ver 'Anticoagulación' más arriba.)

● La eficacia de la terapia con desfibrilador automático implantable en pacientes con amiloidosis

cardíaca grave no está clara. (Consulte 'Desfibrilador automático implantable' más arriba).

● La principal opción de tratamiento en pacientes con amiloidosis de cadena ligera (AL) es la

quimioterapia. Se utilizan una variedad de regímenes, incluido el melfalán en dosis altas con
trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas. Los regímenes basados ​en bortezomib son la
terapia de primera línea para la mayoría de los pacientes que no son candidatos para el trasplante de
células madre hematopoyéticas, incluso en pacientes con enfermedad cardíaca avanzada (clase
funcional III o IV de la New York Heart Association [NYHA]) (tabla 3 ) . (Consulte "Tratamiento
específico para la amiloidosis AL" más arriba).

● Para la miocardiopatía por amiloidosis por transtiretina (ATTR), las opciones incluyen (ver
"Tratamiento específico para la amiloidosis por ATTR" más arriba):
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• Para pacientes con miocardiopatía ATTR con clase funcional I a III de la NYHA, recomendamos el
tratamiento con tafamidis ( Grado 1B ). En esta población, un ensayo aleatorizado encontró que la
terapia con tafamidis redujo la mortalidad, así como las hospitalizaciones relacionadas con
problemas cardiovasculares, y redujo la disminución de la capacidad funcional y la calidad de vida.
(Ver 'Tafamidis' arriba).

• Además, los pacientes diagnosticados con miocardiopatía ATTR familiar (ATTRm) deben someterse
a una evaluación para trasplante de hígado, ya que esto puede ser curativo en pacientes
seleccionados con ATTRm pero no en aquellos con amiloidosis ATTR de tipo salvaje (ATTRwt). Sin
embargo, la enfermedad cardíaca ha progresado después del trasplante de hígado en algunos
pacientes con ATTRm. Los pacientes con cardiopatía avanzada con ATTRm pueden tratarse con un
trasplante combinado de corazón e hígado. (Consulte 'Trasplante de hígado' más arriba).

RECONOCIMIENTO

El equipo editorial de UpToDate reconoce a Rodney H Falk, MD, quien contribuyó a las versiones anteriores
de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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