GUIAS PARA EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN PATOLOGIA CARDIOVASCULAR 2004

COMITE DE EDUCACION CONTINUA SOCIEDAD CHILENA DE CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR

Este documento fue elaborado por una Comisión ad-hoc conformada por los Drs: Carmen Wilson B, Sandra Braun J, Claudio Parra R, Gastón Dussaillant N y Eduardo Guarda S

Correspondencia: Dr. Eduardo Guarda S. Marcoleta 367, Santiago FAX 6333171 eguarda@med.puc.cl

ANTECEDENTES Un alto porcentaje de la morbilidad cardiovascular es secundaria a activación no deseada de la coagulación sanguínea, la que conduce a la formación de trombos ya sea en arterias, venas o en cavidades cardíacas. Por esta razón, un objetivo terapéutico común en un amplio espectro de enfermedades cardiovasculares está orientada a evitar la activación de la coagulación o a promover la lisis de los trombos ya formados. Esto debe balancearse con el riesgo implícito de esta terapia, cual es el de inducir complicaciones hemorrágicas. El objetivo de estas Pautas es delinear lo más precisamente posible las indicaciones y las complicaciones derivadas de esta terapia, con el fin de disminuir su morbilidad y optimizar la relación riesgo/beneficio para cada situación. Aspectos relevantes de la trombosis en Cardiología • Los trombos pueden estar compuestos por fibrina, plaquetas y glóbulos rojos. Dependiendo principalmente de factores hemodinámicos, la trombosis en el sistema venoso es distinta de la que ocurre en el sistema arterial. Los trombos venosos se forman en áreas de estasia sanguínea y están compuestos principalmente por glóbulos rojos y fibrina, con una proporción menor de plaquetas. Los trombos arteriales se forman bajo condiciones de alto flujo sanguíneo y están compuestos por aglomeraciones de plaquetas unidas entre sí por redes de fibrina. Cuando un trombo arterial se hace oclusivo, puede ocurrir estasis sanguínea, y el trombo puede propagarse en base a glóbulos rojos y fibrina. • En la medida que el trombo envejece, sufre cambios estructurales debido a la acción de leucocitos y por efecto del sistema fibrinolítico. El trombo puede ser digerido completamente o puede ser reemplazado por tejido colágeno (trombo organizado). • Las consecuencias de la trombosis derivan ya sea de la obstrucción del flujo (isquemia distal a la obstrucción) o de la embolización del material trombótico. • En el caso de la trombosis arterial, son importantes tanto la activación de los factores de la coagulación como la activación plaquetaria. Estos dos mecanismos están fuertemente entrelazados: la trombina, enzima clave en la coagulación plasmática, es uno de los más potentes activadores de las plaquetas, las cuales a su vez activan factores de la coagulación plasmática. De allí que tanto anticoagulantes como antiplaquetarios sean efectivos en la prevención y tratamiento de cuadros secundarios a trombosis arterial. • En cambio, en la trombosis venosa, el mecanismo principal depende de la activación del sistema de la coagulación plasmática, siendo menos importante la activación de las plaquetas. Por este motivo los anticoagulantes y no las drogas antiplaquetarias son los indicados para el tratamiento de la trombosis venosa. • En el caso de la trombosis intracardíaca, los trombos se forman en el subendocardio correspondiente a zonas aquinéticas (secuela de infarto del miocardio), en válvulas protésicas y en las aurículas sin contracción efectiva (ejemplo: fibrilación auricular). Aunque en el caso de los trombos de prótesis mecánicas, éstos pueden producir trastornos hemodinámicos importantes (estenosis de rápida instalación que lleve a edema pulmonar), en general los trombos intracardíacos generan complicaciones más bien debido a tromboembolismo hacia cerebro o a la circulación general. La patogénesis de estos trombos 2

y en el endotelio vascular para formar prostaciclina ( PGI2). Este efecto revierte sólo con la formación de nuevas plaquetas. cuya prevalencia oscilaría entre el 5. La decisión de suspender AAS por lo menos cinco días antes de cirugía electiva debe resolverse en forma individual. fundamentalmente a nivel gastrointestinal. Sin embargo. El TXA2 es un potente procoagulante y vasoconstrictor. Este tipo de pacientes debe ser enviado a centros de referencia donde se pueda precisar el tipo de alteración que motiva la resistencia al AAS.40% de la población. inferior a 100 mg. etc). En los últimos años se ha descrito que existen pacientes resistentes al AAS.suele depender principalmente de la activación de la coagulación. sólo adquieren importancia si existe diátesis hemorrágica o si la cirugía se ha efectuado sobre territorios en donde la hemorragia sea difícil de controlar (neurocirugía y cirugía ocular). pero se ha asociado a polimorfismos de receptores plaquetarios (ejemplo el polimorfismo de la glicoproteina IIIa (subunidad B). Es importante tener presente que la acción del AAS sobre las plaquetas es parcial. FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS PRINCIPALES MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA TERAPIA ANTIPLAQUETARIA 1.. predomina ampliamente el efecto antiplaquetario de inhibición del TXA2 porque la acción sobre las plaquetas es irreversible. La etiología de este cuadro clínico está en estudio. sin embargo. La dosis necesaria para inhibir totalmente la formación de TXA2 es muy baja. Indicaciones de AAS: 3 . trombina. ya que la activación y agregación plaquetaria puede también ser inducida por otros factores que activan receptores específicos (catecolaminas. ADP. dependiendo del test de función plaquetaria que se aplique. aunque los antiplaquetarios pueden aumentar la eficacia de los anticoagulantes en la prevención de tromboembolismo. La acción antiplaquetaria del AAS es muy rápida alcanzando su efecto máximo 15 a 30 minutos después de la ingestión. Las complicaciones hemorrágicas en cirugía cardíaca y extracardíaca en pacientes bajo tratamiento con AAS son leves. mientras que la PGI2 tiene efectos opuestos (vasodilatadores y antiagregantes paquetarios). El principal efecto adverso del AAS es la complicación hemorrágica. pero puede ser causa de hemorragia en pacientes mayores o ulcerosos. Con 100 mg/día el efecto hemorragíparo es mínimo. recuperándose alrededor de 50% de ellas en 5 a 6 días.Acido acetil salicílico El ácido acetilsalicílico (AAS) es un inhibidor de la ciclooxigenasa. mientras que el efecto sobre las células endoteliales es reversible. y puede volver a sintetizar ciclooxigenasa. enzima que actúa sobre el ácido araquidónico de las plaquetas para formar tromboxano A2 (TXA2). En términos prácticos. donde es dependiente de la dosis utilizada. la resistencia a la aspirina es infrecuente y debe sospecharse frente a casos de trombosis reiterada o en pacientes con historia familiar sugerente.

• prevención de accidentes vasculares encefálicos y accidentes isquémicos transitorios. Clopidogrel difiere de la ticlopidina por la adición de un grupo carboximetilo. Se ha comprobado su eficacia hasta 9 meses después de angioplastía coronaria. dispepsia. Indicaciones: • Está indicado en el sindrome coronario agudo. El mayor inconveniente de la ticlopidina es que puede producir neutropenia severa (en menos de 1%) y excepcionalmente trombocitopenia.. exantemas. para luego seguir con 75 mg/d. Indicaciones de la ticlopidina: • prevención de oclusión subaguda post-angioplastía con stents (usado en combinación con AAS). Es recomendable realizar hemograma con recuento de plaquetas para pesquisar estas complicaciones en el caso de usar ticlopidina. por lo cual en la mayoría de los estudios recientes se usa clopidogrel. Se utiliza en dosis de carga oarl entre 300 y 600 mg.Antagonistas de los receptores IIb/IIIa plaquetarios 4 . Su actividad se inicia alrededor de los 2 días y alcanzando el máximo en cinco a siete días. cuando hay intolerancia o contraindicación al uso de AAS 3. dolor abdominal. cuando hay intolerancia o contraindicación al uso de AAS 3. púrpura. actúan hasta que la plaqueta desaparece.. vértigo. pero un porcentaje de los pacientes refiere distensión abdominal y flatulencia.Tienopiridinas (Clopidogrel y Ticlopidina) Son potentes inhibidores de la unión de adenosin difosfato (ADP) a receptores plaquetarios específicos. no se ha descrito que induzca gastritis erosiva. Su efecto máximo se observa entre 3 y 7 dias una vez iniciado el tratamiento. diarrea. A diferencia del AAS. la que estaría mediada principalmente por liberación de ADP.• Sindromes coronarios agudos y crónicos • Patología arterial ateroesclerótica (periférica y carotídea) • Diabetes Mellitus • Pacientes en diálisis crónica • Potenciador del tratamiento anticoagulante oral cuando éste fracasa en prevención de fenómenos tromboembólicos 2. náuseas. Produce menos efectos adversos sobre los leucocitos que la ticlopidina.Clopidogrel Potente antiagregante antiplaquetario que actúa por inhibición de la adenosina difosfato. que se observa por ejemplo en estenosis arteriales). y existen evidencias que también tendría un efecto favorable cuando la angioplastía se realiza sin stents. Su efecto es irreversible. con o sin angioplastía. asociado a la aspirina. Tendrían ventajas sobre el AAS en la agregación plaquetaria inducida por flujo turbulento (shear stress. Puede haber cefalea.. • prevención de accidentes vasculares encefálicos y accidentes isquémicos transitorios.

lo que hace que sus receptores IIb/IIIa se puedan unir a otras moléculas de adhesión. principalmente fibrinógeno. El compuesto heparina-AT III produce su efecto sobre el factor de coagulación y luego la heparina se separa quedando libre para unirse nuevamente a otra molécula de AT III. Un grupo de pacientes que podría beneficiarse especialmente de estos medicamentos son los diabéticos que cursan un SCA. Agrastat®. Por vía subcutánea ésta se retarda por 1 o 2 horas.Una vez que las plaquetas se adhieren a algún componente de la matriz subendotelial. Es importante destacar que para inactivar la trombina. y la formación de trombos plaquetarios. trombina. a diferencia de los antiplaquetarios más débiles. En cambio. que sólo bloquean la vía del TXA2 o del ADP. El largo de estas cadenas es muy variable y el peso molecular varía entre 3. como AAS o tienopiridinas. HEPARINAS La heparina es un compuesto heterogéneo de glicosaaminoglicanos consistente en cadenas de disacáridos alternados con ácido urónico. Por este motivo. respectivamente). la heparina debe unirse simultáneamente a AT III y a trombina. pueden ser activadas a través de diferentes vías. no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular o fraccionada. cualquiera haya sido la causa de la activación plaquetaria (actúan como una vía final común. y detienen el proceso de agregación.000 (promedio 15. eptifibatide. Esta es la diferencia fundamental entre la heparina habitual. sólo las moléculas con 18 sacáridos o más pueden inactivar la trombina. lo que contribuye 5 . los 2/3 restantes son prácticamente inactivos. epinefrina. Así. Se une a AT III por el pentasacárido y para unirse a la trombina se requiere otros 13 sacáridos más. especialmente cuando los pacientes son sometidos inmediatamente a angioplastía coronaria. ReoPro®) y no peptídicos (tirofiban. las más cortas no tienen esta capacidad. Al activarse.000). lo que inicia el proceso de agregación plaquetaria. Por vía endovenosa su acción es inmediata. Su principal inconveniente es su muy alto costo. pero sí pueden inactivar al factor Xa. La heparina actúa a través de su unión con la antitrombina III (AT III). Actúa principalmente sobre trombina (factor IIa) y factor Xa y más débilmente sobre otras. Integrilina®) por vía intravenosa. por lo que debe emplearse por vía endovenosa o subcutánea. para inactivar al factor Xa basta que la heparina esté unida a AT III. Los antagonistas de estos receptores bloquean la unión del fibrinógeno con las plaquetas.000 y 30. La heparina no se absorbe por vía oral. Los más usados y disponibles en el país son antagonistas peptídicos (abciximab. la plaqueta modifica su estructura. en la que produce un cambio estructural que acelera notoriamente su habilidad para inactivar las enzimas de coagulación activadas. los medicamentos antagonistas de los receptores IIb/IIIa se han estudiado extensamente en los últimos años y han demostrado disminuir la incidencia de infarto del miocardio y de angina refractaria en pacientes con SCA. Los efectos son mucho más modestos cuando los pacientes con SCA son manejados médicamente. principalmente TXA2. La heparina no fraccionada en el torrente sanguíneo tiene gran afinidad por las proteínas plasmáticas y también por macrófagos y células endoteliales. ADP y colágeno. Hay un sitio único en la molécula de heparina para la unión con AT III y este sitio está ubicado en una secuencia pentasacárida que está presente en sólo un tercio de las moléculas de heparina.

000 UI /día por vía ev y debe aumentarse en 10% por vía sc ya que hay una menor biodisponibilidad. Pero en dosis altas.000 c/12 h 12. pequeños incrementos de heparina producen grandes cambios de efecto. por lo cual la vida media de la heparina se prolonga. y 2) una fase renal más lenta e insaturable. por lo tanto debe monitorizarse con el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) que mide la secuencia de coagulación iniciada por vía intrínseca (desde el factor XII). En dosis bajas la heparina se metaboliza rápidamente por el primer mecanismo. que en dosis bajas se requieren aumentos considerables de ésta para aumentar los efectos. pero. Actualmente la heparina se usa por vía endovenosa en infusión contínua o por vía subcutánea cada 12 horas. El clearance de heparina se hace en dos fases: 1) una primera rápida. El rango normal es muy amplio. Esta monitorización tiene limitaciones. Para un efecto terapéutico con dosis mayores hay una importante variabiliad de respuesta.75 kg 4. Todos estos efectos favorecen una tendencia hemorragípara.000 5. El objetivo del tratamiento es prolongar el TTPA en 1.000 24. lo que es muy importante en el manejo clínico. hay que tener presente que las mismas condiciones que motivan el tratamiento pueden alterar el TTPA basal. La dosis recomendada por laboratorios norteamericanos es mayor de 30. En general. Esto puede solucionarse tomando un TTPA basal al iniciar el tratamiento. disminuye su biodisponibilidad.000 Dosis infusión inicial/día 20. el tratamiento tanto endovenoso como subcutáneo conviene iniciarlo con un bolo endovenoso para saturar la unión a proteínas y endotelio y así obtener un efecto rápido.5 a 2 veces el tiempo basal. de allí que en personas susceptibles o con mayor riesgo de hemorragias se prefiera la infusión contínua. entre 20 y 40 segundos. pero en dosis mayores éste se satura y la metabolización se hace lenta.a complicar su metabolización. Cuando se usa vía endovenosa en bolos cada 4 horas. saturable. Otro aspecto interesante es que la heparina tiene otros efectos independientes de la AT III. puede aumentar el riesgo de hemorragia. determina la variabilidad de respuesta a dosis fijas y sería responsable de las dificultad de la monitorización de su efecto. Para profilaxis de trombosis venosas se usan dosis subcutáneas fijas de 5000 a 7500 UI c/12 hrs. sin monitorización de TTPA. El TTPA normal es variable de una persona a otra y además depende de los reactivos usados en el laboratorio. entre los que destacan un aumento de la permeabilidad vascular y una inhibición de la función plaquetaria.000 Dosis subcutánea/día 10. Influye en forma importante el peso del paciente por lo que se ha recomendado un bolo inicial de 80 UI/kg de peso y una infusión inicial de 18 UI /kg/peso/hora. Esto resulta en la práctica. Para simplificar y con dosis algo menores para nuestro medio proponemos: Bolo iv < 50 kg 50 .5000 c /12 h 6 . en ambos casos por unión a endotelio y plaquetas respectivamente. que se realiza en las células endoteliales y macrófagos a los cuales se ha unido.

al iniciar un tratamiento con heparina es conveniente efectuar un recuento plaquetario y repetirlo una vez a la semana.5 veces el TTPA basal). aumento de proteínas plasmáticas y probablemente de factores procoagulantes (factor VIII). Otros casos más graves de TEP pueden requerir el uso de trombolisis sistémica. tromboembolismo pulmonar y coagulación intravascular diseminada. y hacer los cambios en forma similar a la iv. 2. está descrita en general en tratamientos prolongados. de más de tres meses con dosis ≥ 20. Habitualmente la trombocitopenia es leve a moderada (< 100.000 15. Efectos adversos de la heparina: Las complicaciones más frecuentes son las hemorrágicas. La osteoporosis es excepcional en nuestro medio. En estos casos los incrementos exagerados de dosis pueden ser peligrosos. lo que se ha descrito como resistencia a la heparina y dependería de múltiples factores. esta cifra es > 10%. Si el TTPA es subóptimo (< 1. con una tasa de recurrencia menor al 5%.000 UI y subir 100 UI/h.. Se han descrito otras complicaciones poco frecuentes. el mecanismo es inmunológico (anticuerpos de tipo IgG contra el complejo heparina – factor plaquetario 4).000 UI/d. son suficientes en la gran mayoría de los casos. como son la osteoporosis y la trombocitopenia. para luego reiniciar con una dosis 100 UI/h menor.000 UI /d. Para la heparina subcutánea se aconseja el primer control 4-6 h después de la segunda dosis. que con infusión contínua es de alrededor del 4 %. principalmente diferencias de peso. aunque para la infusión intermitente en bolos cada 4 horas. La trombocitopenia inducida por heparina puede ser de dos tipos: 1. En estos casos la trombocitopenia puede ser severa (< 50000 plaq/mm 3 ) y puede ocurrir trombosis arterial.> 75 kg 6.El segundo tipo de trombocitopenia aparece entre los 8-14 días de comenzada la heparina.La que se presenta en los primeros días del tratamiento (2-4 días) entre el 1-3% de los casos. Por ello. Si el TTPA es mayor de 90 – 100 s se aconseja disminuir la dosis en 100 UI/h o suspender la infusión por 30 a 60 m si hay mayor riesgo hemorragíparo. con urokinasa o estreptokinasa. con una frecuencia más baja (< 1%). seguido de anticoagulantes orales por 3 – 6 meses.. potencialmente graves.4. y debida al parecer a la acción directa de la heparina o sus contaminantes sobre las plaquetas. Indicaciones del uso de Heparina: • Tratamiento de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar (TEP): numerosos trabajos han demostrado que con 7 –10 días de heparina IV. prácticamente sin manifestaciones clínicas y de curso autolimitado. En un 30% de los pacientes los requerimientos de heparina son superiores a 30. cuando ya hay mayor estabilidad. debe usarse nuevamente un bolo de 2.000 plaq/mm3 . 7 .000 c/12 h La monitorización con TTPA debe hacerse a las 6 h de iniciada la terapia (bolo + infusión) y posteriormente a las 4 h después de haberse hecho modificaciones a la infusión.000 30.000 .

Heparinas de bajo peso molecular Tienen un peso molecular promedio de 5000 d (1/3 de la heparina no fraccionada). dosis-respuesta estable debido a su baja afinidad por las proteínas plasmáticas y el endotelio. dependiendo del tipo de preparación comercial. Las ventajas de la heparina de bajo peso molecular son: • Previenen reinfarto. debido a que se puede usar en 1 . Manejo perioperatorio y periparto de pacientes con tratamiento anticoagulante oral crónico El uso profiláctico de heparina subcutánea (estandar o fraccionada) ha demostrado reducir significativamente eventos de trombosis venosa. infartos anteriores extensos y en procedimentos de revascularización. • Tambien hay información clara sobre su eficacia en angina inestable. su uso es indispensable en angioplastía coronaria. Lo fundamental es que estos fragmentos menores no poseen los 18 sacáridos requeridos para inactivar trombina. En trabajos clínicos. Su principal desventaja consiste en su alto costo. disminuyen la necesidad de revascularización y se comparan favorablemente con las heparinas no fraccionadas. pero sí mantienen su acción sobre el factor Xa. y no requiere de monitoreo. en cambio su uso no está indicado cuando la trombolisis se realiza con estreptoquinasa. que se explicaría porque no tienen acción sobre las plaquetas y la permeabilidad vascular. lo que hace innecesario efectuar monitorización • vida media y efectos más prolongados por su eliminación predominantemente renal lo que permite su uso cada 12 y hasta 24 horas. • menor incidencia de osteoporosis y trombocitopenia. Específicamente. usada en conjunto con AAS. tanto en pacientes con patología quirúrgica como médica . Ver “Normas de manejo del IAM”. en particular angina inestable. las dosis se han estandarizado de acuerdo a su acción inhibitoria sobre el factor Xa en unidades internacionales (UI Anti Xa). • parecen tener menor tendencia hemorragípara.2 dosis/día vía subcutánea. Es más conveniente. • En Chile se dispone varias heparinas de bajo peso molecular: Las dosis recomendadas son las siguientes: Drogas Anticoagulación plena 8 Profilaxis TVP – TEP . Indicaciones de la Heparina de bajo peso molecular: • Estudios recientes señalan que pueden usarse en vez de la heparina no fraccionada en prevención de la trombosis venosa y de tromboembolismo pulmonar. • mayor biodisponibilidad.• • • Sindromes coronarios agudos. y post trombolisis sistémica con tPA. La heparina no fraccionada por definición tiene un actividad anti IIa (trombina) y anti Xa equivalentes (1:1). mientras que las heparinas de bajo peso molecular tienen una relación anti IIa : anti Xa de 1: 2 a 1: 4.

El resultado del examen varía según la sensibilidad de la tromboplastina que se emplea. y a través una carboxilación (mediada por una carboxilasa). de manera que los resultados son comparables en todos los laboratorios. transformándola en vitamina K epóxido. como proenzimas (Figura 1).Enoxiparine (Clexane®) Bolo 30 mg iv . la vitamina K epóxido reductasa y la vitamina K reductasa. Este compuesto se reduce a KH2 mediante 2 reacciones de reducción. Por este motivo las tromboplastinas comerciales tienen especificada su sensibilidad en un índice (ISI). catalizadas por 2 enzimas. aunque también pueden inhibir a la vitamina K reductasa.60 El efecto anticoagulante se controla con el tiempo de protrombina. variando 9 . Esta inhibición lleva a la depleción de los niveles de KH2. iniciando así la cascada de la coagulación por vía extrínseca. se transforman en enzimas. que se compara con una tromboplastina patrón con índice de sensiblidad 1. Este resultado normalizado se entrega como INR (International Normalized Ratio) y representa cuánto tiempo más que lo normal se demora la formación del trombo. estos factores están presentes en forma de zimógeno o proenzima. 1 mg kg c/12 h sc 20 – 40 mg /d Nadroparine (Fraxiparine®) 225 UIC Anti Xa/ kg c/12 sc 100 UIC AntiXa/kg/d Dalteparine (Fragmin®) 120 UI Anti Xa kg c/ 12 sc 2500-5000 UI Anti Xa /d ANTICOAGULANTES ORALES Son drogas que actúan como tales al interferir a nivel hepático en la carboxilación de los factores de la coagulación que necesitan de la vitamina K para su activación. Habitualmente los tratamientos anticoagulantes requieren de un INR entre 2 y 4. El INR normal es 1. Estos son los factores II. IX y X. Estos factores tienen vida media diferentes y el efecto anticoagulante se manifiesta a medida que los factores activos circulantes se catabolizan y son reemplazados por las nuevas proteínas decarboxiladas. Los cumarínicos ejercen su acción principalmente a través de la inhibición de la vitamina K epóxido reductasa. independiente de la tromboplastina utilizada. También dependen de vitamina K para su activación los anticoagulantes naturales proteína C y proteína S. lo que impide la carboxilación de las proteínas dependientes de vitamina K. al poner el plasma en estudio en contacto con tromboplastina (reactivo obtenido de extractos de tejidos con factor tisular y fosfolípidos). Normalmente. Esto permite al laboratorio expresar el resultado de acuerdo a la tromboplastina patrón. Un INR de 2 significa que el tiempo de formación del coágulo se ha duplicado. VII. Factor VII IX X II Vida Media (horas) 5–6 28 – 40 40 – 50 48 . que mide el tiempo que demora la formación de un trombo de fibrina. Esta reacción oxida a la vitamina K. que quedan por lo tanto. La carboxilasa requiere de vitamina K reducida (KH2) para actuar.

el estado del hígado. hipertensión arterial. de 42 hrs. etc (ver anexo sobre interacciones de drogas). debiendo manejarse siempre dentro de un rango. la absorción del cumarínico. su alta afinidad por las proteínas plasmáticas. su absorción en que participa la flora intestinal. o 10 . por sensibilidades individuales y también varía en una misma persona en distintos momentos debido a la multiplicidad de factores que influyen en su farmacocinética y farmacodinámica y a las interrelaciones con el metabolismo de la vitamina K. etc. La dosis de anticoagulante necesaria para lograr un determinado INR es muy variable de un paciente a otro. • Es conveniente tomar un tiempo de protrombina basal. Observaciones sobre el manejo práctico del tratamiento anticoagulante • De acuerdo a la patología que motiva el TACO debe determinarse el nivel de INR deseable. es necesario hacer las correcciones de dosis en forma oportuna ya que con niveles bajos no hay buena protección (aumenta el riesgo tromboembólico) y con niveles altos hay riesgo de complicaciones hemorrágicas potencialmente graves. aunque en personas con función hepática normal éste podría obviarse. Con estas dosis es muy poco probable que se alcancen niveles de INR peligrosos.de acuerdo a la indicación del tratamiento. la velocidad del tránsito intestinal. como por ejemplo: insuficiencia cardíaca con congestión hepática. Pero sin duda lo que más influye y dificulta un buen tratamiento es el mal cumplimiento del tratamiento indicado por baja motivación o falta de comprensión por parte del paciente. las drogas que actúan en los microsomas. por ejemplo: 1 tableta el primer. insuficiencia hepática. etc. Por estos motivos influyen la dieta. como por ejemplo. Por ejemplo tienen importancia: la cantidad de vitamina K ingerida. antecedentes de úlcera gastro-duodenal. los medicamentos que se unen a las proteínas plasmáticas y desplazan a los cumarínicos. los antibióticos que puedan afectar a la flora. • Recomendamos iniciar el tratamiento con una dosis de carga baja para probar la sensibilidad del paciente. Sin embargo. La influencia de tantos factores obliga a efectuar controles periódicos del tiempo de protrombina y hace muy difícil mantener un INR constante. 2. su metabolización en el hígado donde interviene la variable actividad de los microsomas. Las drogas anticoagulantes orales disponibles en nuestro medio son cumarínicos: acenocumarol (Neosintrom® 4 mg) y warfarina (Coumadin®. • Es fundamental la educación del paciente con respecto a la necesidad de efectuar este tratamiento. antiplaquetarios. No nos parece útil hacer exámenes diarios como lo recomienda la literatura. excepto en pacientes de alto riesgo (ancianos.5 y 5 mg). de sus riesgos. 1/2 tableta el tercer dia y luego al 4° dia controlar el INR. El acenocumarol tiene una vida media corta de 9 hrs y la warfarina más larga. La terapia anticoagulante oral (TACO) es considerada adecuada cuando los niveles están dentro de los rangos de INR deseados más del 70% de las veces. de reconocer complicaciones y a la importancia del cumplimiento estricto de las indicaciones. 1 tableta el segundo día. Además es necesario conocer si el paciente está recibiendo otras drogas que pudieran interactuar. Es importante conocer otras patologías concomitantes que puedan influír sobre el TACO.

pero sumando y repartiendo las dosis no tomadas. En nuestra experiencia esta práctica tiende a desorientar. hematomas. se indican las dosis para los próximos 5 a 7 días. • Si el INR está entre 5 y 7 se recomienda suspender la TACO por un día y reanudar el tratamiento con una dosis reducida en aproximadamente un 25%. gingivorragia. etc) se recomienda suspender la dosis siguiente y controlar la protrombina a la brevedad para readecuar la dosis. rectorragia leve. • En caso de complicaciones hemorrágicas leves (epistaxis. • En casos de cirugía electiva se recomienda suspender el TACO 48 a 72 hrs antes del procedimiento. Debe destacarse que por su vida media más prolongada tiene un efecto más estable que el acenocumarol. 2 . • Si la complicación hemorrágica es más importante el paciente debe ser hospitalizado.pacientes con insuficiencia hepática o insuficiencia cardíaca descompensada o al inicio de la TACO en los post operados de cirugía cardíaca). 11 . la que se puede suspender en 3 o 4 días cuando se ha alcanzado un INR útil. Si se necesita reversión urgente se debe administrar plasma freso congelado y en su defecto sangre total. Sin embargo. Esto se debería a que con los anticoagulantes de acción más corta habrían amplias fluctuaciones del factor VII (vida media 5-6 h). con control de protrombina en una semana. encontraron un 72 % de los controles en rango terapéutico con warfarina versus un 67% con acenocumarol. por lo que el efecto anticoagulante completo no se obtiene antes de cuatro días. y reanudar el tratamiento cuando el cirujano lo estime prudente. controlar protrombina en el preoperatorio inmediato. En un estudio de Pattacini y cols comparando ambas drogas. • WARFARINA: es el anticoagulante más usado en Estados Unidos y Europa. Se puede administrar vitamina K1. teniendo presente que su efecto no se hace manifiesto antes de 8 hrs y que al reiniciar el TACO. Debe mantenerse la heparina IV hasta que se pueda reiniciar el TACO. realizando controles diarios. Si fuera necesaria una anticoagulación urgente ésta debe iniciarse con heparina simultáneamente. Por este motivo en casos en que el efecto anticoagulante deba reponerse en forma urgente debe usarse heparina transitoriamente. Para tratamiento dental cruento y cirugía menor basta suspender el TACO por 48 hrs antes del procedimiento y reanudar el mismo día o al día siguiente con secuencia habitual. hematuria menor. en los 2 primeros días del reinicio de la terapia anticoagulante. el efecto del cumarínico estará bloqueado por una semana. Es importante recordar que la vida media de algunos factores de la coagulación es prolongada. Esta misma conducta es aplicable en casos de cirugía de urgencia. ocasionalmente si los niveles son muy variables es necesario efectuar controles más frecuentes incluso en el curso de tratamientos crónicos. para luego continuar con controles mensuales. Con INR más prolongados o si no coagula.5 mg iv lento u oral. con secuencia habitual. sólo en los últimos años está disponible en Chile. es conveniente reemplazar el cumarínico por heparina en el preoperatorio para mantenerla hasta pocas horas antes de la operación. como por ejemplo las prótesis valvulares mitrales. • Una vez conocida la sensibilidad del paciente al medicamento y si el nivel de INR es aceptable. En pacientes en que la indicación de anticoagulación es muy perentoria. recomendamos suspender 2 o más días y reiniciar con el 50% de la dosis.

La tableta de 5 mg de Coumadin es menos activa que la 4 mg de Neosintrom. por lo poco frecuente que es esta condición (embarazo en paciente con tratamiento anticoagulante). Esta experiencia fue confirmada en un estudio nacional por Stockins y cols (resumen presentado en Congreso de Cardiología 1997). debiera suspenderse al menos 5 días antes de la cirugía. con mucho mayor estabilidad.5 mg con esquema 1/4 – 1/4 . con lo cual duplican o disminuyen a la mitad su dosis.0 . • Para pacientes que requieren dosis muy bajas. De allí que recomendamos que en la receta médica se deje muy claro los mg que se requieren. podría reemplazarse con Coumadin 2. Anticoagulación oral y embarazo Durante el embarazo se produce un estado de hipercoagulabilidad. • Aunque la existencia de tabletas de warfarina con 2 dosis diferentes es muy útil. • Cada vez con más frecuencia se deben usar combinaciones de antiplaquetarios y anticoagulantes. y de efecto más prolongado. es conveniente la tableta de 2. a daño neurológico del niño por malformaciones del SNC. pero ello también implica una desaparición más lenta de su efecto. En esos casos se recomienda usar AAS 50 – 100 mg/d ( o 100 mg en días alternos). y sus controles son erráticos. Esta triple asociación debe ser la excepción. en la práctica se presta a confusión. la verdadera incidencia de estas complicaciones no es bien 12 . • La actividad mg a mg de warfarina es menor que la de acenocumarol. Se estima que el riesgo de embriopatía fluctúa entre 3 y 4% y el riesgo de daño neurológico del feto sería de 2%. clopidogrel 75 mg/d.0 . ya que 1/2 tableta es menos activa que 1/4 de acenocumarol. Por este motivo. si un paciente requiere un esquema de Neosintrom de 1/4 . grandes infartos con trombos intraventriculares. Por ejemplo.001). lo que puede aumentar la incidencia de tromboembolismo en pacientes con prótesis cardíacas. y warfarina o acenocumarol a dosis suficientes para mantener INR de 2. etc) y en quienes se ha debido practicar una angioplastía con stent coronario. lo importante de destacar es: • Por su efecto más prolongado la warfarina niveles más estables de INR. y los pacientes pueden adquirir en la farmacia inadvertidamente tabletas de las dosis no indicadas. se aumentan las posibilidades de hemorragia.0 . Es conocido que el uso de cumarínicos puede asociarse a una embriopatía (hipoplasia nasal. ya que si bien disminuye los fenómenos tromboembólicos.Aunque esta diferencia entre ambas drogas no parece demasiada.5 mg de warfarina. En la práctica. alteraciones en la calcificación de las epífisis) cuando la madre está expuesta a ellos entre la 6a y 12a semana de gestación. Ello está especialmente indicado en pacientes que tienen una indicación formal de anticoagulantes (ejemplos: prótesis valvular.1/4 – 1/4 . a hemorragia cerebral durante todo el embarazo y a mayor incidencia de aborto.1/4 . Sin embargo. arritmia completa por fibrilación auricular crónica. fue estadísticamente significativa (p < 0. Después de 2 semanas de instalado el stent se podría suspender el clopidogrel. y que el paciente tome conciencia de las dosis que le han sido indicadas.

19%) de abortos. La heparina tiene la ventaja de que no atraviesa la barrera placentaria. En USA se recomienda pasar a heparina a estas pacientes especialmente durante el período de la organogénesis. así como el aborto. suspender la infusión al iniciar el trabajo de parto y reiniciar TACO a las 24 hrs post parto. En un intento para evitar el uso de anticoagulantes durante el embarazo. En Chile. con control frecuente de TTPA. su uso también presenta problemas: es difícil de monitorizar. se observó degeneración acelerada de la prótesis hasta en un tercio de los casos. Algunos autores recomiendan realizar cesárea electiva a las 38 semanas. De hecho el principal problema suele ser que la paciente consulta tardíamente. años atrás se recomendó el implante de prótesis biológicas en mujeres en edad fértil. para evitar riesgo de hemorragia fetal durante el trabajo de parto. sin embargo. sin que exista una solución definitiva. prematurez y mortinato por hemorragia retroplacentaria. Por lo expuesto en los párrafos anteriores. con INR preestablecido según patología hasta 7 días antes de la fecha de parto (por la inmadurez del hígado fetal el efecto anticoagulante es más prolongado en el feto y pueden haber hemorragias graves en el RN durante el traumatismo del parto) y reemplazarlos por heparina no fraccionadas IV. A pesar de los riesgos del uso de anticoagulantes durante el embarazo. la incidencia de complicaciones fetales y maternas ha sido muy baja. lo que en nuestro medio es generalmente impracticable. época en la cual se usaban altos niveles de anticoagulación. constituyen una alternativa posible. con riesgos mucho mayores tanto para la madre como para el feto.conocida. con 2 o 3 meses de embarazo. pero en esta situación igual debe suspenderse el TACO unos 7 días antes y reemplazarla por Heparina estandar IV. tanto para la madre como para el feto. la experiencia clínica ha sido positiva al mantener la TACO con acenocumarol. existen distintas posiciones respecto del manejo: a) Como norma general. existe un 70 a 80% de posibilidad de un embarazo libre de complicaciones maternas y fetales en este grupo de mujeres. Debido a que las heparinas de bajo peso molecular no cruzan la barrera hematoplacentaria. recomendamos mantener los cumarínicos durante todo el embarazo. los requerimientos son mayores durante el embarazo y sus efectos secundarios como la trombocitopenia pueden ser riesgosos para la madre. es portadora de una prótesis de nueva generación (buena hemodinamia. En base a estos antecedentes. con control estricto del tiempo de protrombina cada 3 semanas. sin embargo no se dispone de suficientes ensayos clínicos como para recomendar su uso en prevención o tratamiento de tromboembolismo arterial. la anticoagulación en pacientes embarazadas presenta una doble amenaza. poca trombogenicidad) y en posición 13 . El uso prolongado de heparina aumenta los riesgos de tromboembolismo y hemorragia materna. la gran mayoría de los casos graves reportados corresponden al período en que no se había uniformado el uso de las tromboplastinas. Por otro lado. b) Si la paciente consulta antes de las 13 semanas de gestación. lo que con frecuencia obligó al reemplazo valvular de urgencia durante el embarazo. Sin embargo. pero sí se ha observado una tasa alta (18 .

Carpentier . Las prótesis biológicas requieren anticoagulación sólo por 3 meses después de la cirugía.aórtica. La lactancia materna no está contraindicada para estas pacientes. En el caso de que una madre con prótesis de alto riesgo y en posición mitral decida no usar TAC oral durante el primer trimestre. • sindromes de hipercoagulabilidad: síndrome antifosfolípidos. la prótesis de dos discos (St. En cambio.. de mayor a menor trombogenicidad se mencionan las prótesis de un disco pivotante (Björk Shiley. Indicaciones de tratamiento anticoagulante y sus niveles • trombosis venosa profunda y embolía pulmonar (tratamiento de mantención después de heparina) • prevención de embolías sistémicas en: fibrilación auricular. ajustando esta dosis para mantener un TTPA entre 2 y 3 veces su valor basal. A continuación nos referiremos brevemente a las indicaciones de TAC más habituales: 1. y seguir como en la primera alternativa. si la madre está recibiendo TAC.Edwards y Starr. Medtronic Hall. déficit de antitrombina III. mientras se endotelizan las suturas. por lo cual este panel recomienda mantener el TAC oral durante todo el embarazo. valvulopatías. las doble prótesis y la presencia de fibrilación auricular aumentan aún más el riesgo. las de canastillo y bola (Starr. las prótesis biológicas heteroinjertos (Hancock. La posición mitral.Prótesis valvulares En nuestro país por razones de costo con frecuencia aún se implantan prótesis con un perfil hemodinámico no óptimo y probablemente más trombogénicas que las usadas en países desarrollados. patología vascular periférica.000 U sbc cada 12 horas. Esto hace necesario que establezcamos nuestros propios niveles de intensidad de anticoagulación. infarto del miocardio. Carbomedics. incluyendo las de última generación. comenzar TACO. Omnicarbon). algunos recomiendan controlar el tiempo de protrombina del niño en forma ocasional. disfunción ventricular severa. La fibrilación auricular obliga al uso de anticoagulantes a permanencia. sólo pasarían metabolitos inactivos de los cumarínicos a la leche materna. Según el tipo de prótesis. proteínas C y S. Una vez alcanzadas las 13 semanas de gestación.Macchi). son altamente trombogénicas. Edwards Duromedics). que son los homoinjertos y según posición de la 14 . resistencia a la proteína C activada. ya que se ha demostrado que la concentración de los anticoagulantes (acenocumarol o warfarina) es bajísima en la leche materna y no debería afectar la coagulación en el niño.Edwards) y finalmente las menos trombogénicas. se ha sugerido que la alternativa más adecuada sería la heparina iv hasta la semana 13. sin embargo que el uso de heparina subcutánea acarrea un serio riesgo de aumento de trombosis de las prótesis mecánicas. Jude. se podría usar heparina estándar 10. todas las prótesis valvulares mecánicas. No obstante lo anterior. prótesis valvulares mecánicas y biológicas. siempre que el paciente esté en ritmo sinusal. Debemos insistir.

0 y 3.5 Mitro-aortico doble disco 2.5 2.0 – 4. Se recomienda anticoagular por lo menos 2 meses a los pacientes que van a ser sometidos a plastía mitral con balón aunque estén en ritmo sinusal.4. disminuyendo así el número de complicaciones hemorrágicas (ver tabla).0 – 4.5 – 4. podríamos resumir lo siguiente: en presencia de prótesis mecánicas la recomendación es mantener un INR en rango 3.. se recomienda agregar aspirina 100 mg día.5 3. Existe experiencia nacional e internacional que avala el uso de ecocardiografía transesofágica inmediatamente antes de realizar la valvuloplastía mitral para pesquisar trombos auriculares.5 2.0 Aórtica 3. En la práctica. mitro tricuspídea).5 a 3. 15 .5 – 4.0 . a pesar de su alta sensibilidad.0 . Cuando la estenosis es moderada o cerrada. posición mitral y posición aórtica. mucho menos trombogénica es una prótesis de doble disco en posición aórtica.4.0 – 4. sería conveniente iniciar TAC porque un porcentaje de estos pacientes ya tienen trombos en la AI.5 – 3.0 Doble disco 2.prótesis de mayor a menor trombogenicidad tenemos: posición tricuspidea.0 – 4.0 – 4. que incluyan a la posición mitral (mitro-aórtica.Fibrilación auricular (FA) Numerosos estudios prospectivos recientes han demostrado que todos los pacientes con FA.3. En el otro extremo..0 – 4.0 y en las prótesis biológicas que así lo requieran (ejemplo: paciente en fibrilación auricular) un INR de 2 . en ellos se recomiendan niveles de INR entre 2 y 3. no descarta 100% la presencia de trombos auriculares. sin embargo.0 . las combinaciones más trombogénicas son las dobles prótesis. En estas circunstancias la intensidad del TACO debiera acercarse al nivel superior de lo recomendado y posiblemente agregar un antiagregante plaquetario. 3.0 – 4.0 – 4.5 3.4.0 – 4. doble prótesis.0 – 3.0 Tricuspídea 3. o porque el inicio de la fibrilación auricular se puede acompañar de embolías o porque pueden existir fibrilaciones paroxísticas no detectadas clínicamente.5 durante el primer año y luego bajar a 2 – 3. Si se presentan complicaciones embólicas en presencia de niveles adecuados de anticoagulación en los controles previos.5 2. En estos casos puede considerarse usar niveles de INR entre 2. aunque mantenga ritmo sinusal.5 Doble reemplazo 3.5 3.5 3.5 2. 2.5 – 3. en cuyo caso el nivel de anticoagulación pudiera mantenerse en el mínimo de lo recomendado.0 y si ya ha habido embolía un INR de 2.5 En forma simplificada.0 3.5 Monodisco Bjork Shiley 3.5 – 3. Todas las otras valvulopatías requieren anticoagulación sólo cuando caen en fibrilación auricular. Prótesis Posición Mitral Canastillo 3.5 Monodisco 3.Valvulopatías La estenosis mitral en fibrilación auricular tiene un riesgo de embolía en ausencia de anticoagulantes superior a 10% por año-paciente.

Hay evidencias de que la contractilidad auricular se 16 . se podría efectuar la cardioversión sin anticoagulación previa ni posterior. el antecedente de embolía previa. si no hay certeza absoluta de que se trata de un flutter estable. que correspondería al tiempo que demora la aurícula en recuperar su contractilidad normal. es importante mantener los anticoagulantes por lo menos 4 semanas después de la cardioversión. Son factores que aumentan el riesgo embólico la edad mayor a 65 años. por lo tanto. esto otorgaría una protección cercana al 20%. Es importante tener presente estos factores en el momento de decidir una terapia anticoagulante en pacientes con mayor riesgo hemorrágico. En estos casos consideramos prudente asociar tratamiento con heparina. se han descrito casos de tromboembolismo en estos pacientes y no es inusual que el flutter auricular y la FA se alternen. Además. tienen riesgo de tromboembolismo sistémico significativo que se reduce en alrededor de un 70% con tratamiento anticoagulante oral. la diabetes mellitus. que es un factor de riesgo de tromboembolismo. sin HTA y sin embolías previas. aunque se reconoce que esta indicación es empírica y que no es posible asegurar que no se hayan formado trombos en ese lapso. no hay embolías previas y no hay hipertiroidismo. Pero en una FA o flutter de alta frecuencia no se puede postergar el uso drogas que eventualmente van a convertir la arritmia. Por mucho tiempo se ha considerado que para cardiovertir un flutter auricular no se requiere anticoagulación previa. No se ha demostrado que la cardioversión farmacológica tenga menos riesgo de desprender trombos. La única instancia en que nos parece indicado efectuar una cardioversión de una FA sin anticoagulación previa sería en la FA idiopática de menos de 48 hrs de evolución. Además. es preferible proceder con las mismas precauciones que con la FA. el paciente debiera recibir anticoagulantes orales por lo menos 3 semanas con niveles adecuados para asegurar que no existan trombos de reciente formación que se puedan desprender en el momento de la cardioversión.5 (aunque la prevención pudiera ser menor). la hipertensión arterial. Si el riesgo de la anticoagulación oral es muy alto. El ecocardiograma transesofágico permite detectar con mucho mayor precisión que el ecocardiograma transtorácico la presencia de trombos auriculares para proceder a la cardioversión de una FA reciente con seguridad. Por este motivo. Se estima en aproximadamente 2 semanas el tiempo que demoran los trombos en organizarse y adherirse a la pared auricular. la AI no es muy grande. Cuando hay indicación de practicar cardioversión eléctrica en una FA. Si la FA es reciente. recomendamos en pacientes con alto riesgo tromboembólico efectuar tratamiento anticoagulante oral en la forma tradicional previo a la cardioversión. menos de 48 hrs. Esta práctica ha permitido detectar trombos en un 14% de los pacientes con FA reciente y contraste espontáneo de la aurícula. excepcionalmente el ecocardiograma transesofágico no es capaz de detectar algunos trombos que se desarrollan en zonas ciegas. y no hay estenosis mitral. Sin embargo. debe reemplazarse por aspirina 100 mg/ día.8 a 2. disfunción sistólica importante del VI. pero en pacientes muy añosos puede ser más seguro fijarse niveles de 1.excepto FA idiopática en menores de 65 años. la insuficiencia cardíaca clínica o la disfunción sistólica moderarda o severa del ventrículo izquierdo ecocardiográfica y la aurícula izquierda dilatada (> de 45 mm). El nivel de INR recomendado en estos casos es entre 2 y 3.

6. después de angioplastía coronaria (en presencia de trombos intracoronarios). Esto debe tenerse en cuenta para la duración de la anticoagulación post cardioversión.Aterosclerosis aórtica Con el uso de la ecocardiografía transesofágica se ha comprobado que la ateromatosis aórtica complicada puede ser fuente de origen de embolía sistémica.Accidente vascular cerebral isquémico En los pacientes con accidente vascular cerebral con alta probabilidad de ser embólico. la tendencia es a mantenerlo en forma indefinida. 5. Cuando la trombosis es de venas proximales (íleofemorales y cava) el tratamiento se prolonga a 6 meses. de tamaño moderado o pequeño. La indicación habitual es iniciar el tratamiento con heparina por 5 a 7 días y sobreponer anticoagulantes orales hasta lograr INR 2 a 3 para mantenerlo por un mínimo de tres meses. Esto es especialmente cierto en pacientes con embolías periféricas. que se reduciría en aproximadamente un 50% con TAC. no es posible identificar el origen de la presunta embolía. -Trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar La trombosis venosa profunda fue la primera patología en la que se usó anticoagulación oral y su utilidad está plenamente demostrada. en 1 a 2 semanas. y cirugía de revascularización miocárdica es necesario el TAC por períodos variables. en nuestra opinión (pensamos) sería preferible mantenerlo en forma indefinida si no hay 17 .recuperaría en un plazo menor que post cardioversión eléctrica.. En estos casos se recomienda el uso de anticoagulantes orales con INR 2 a 3.. En estos casos es discutible la mantención del tratamiento anticoagulante oral. En estos casos se ha visto beneficio respecto de prevención de TEP. 4. especialmente cuando hay placas ateroescleróticas complicadas con componente móvil o cuando hay trombos intraaóticos. Ocasionalmente. En los pacientes con disfunción ventricular izquierda marcada se recomienda anticoagulación a permanencia. La anticoagulación debe postergarse por 2 semanas si la lesión cerebral es extensa o el paciente sufre de hipertensión arterial mal controlada. Ocasionalmente cuando la causa de la trombosis es permanente (coagulopatías. Este mismo plazo de 6 meses se mantiene en todos los casos en que ha existido embolía pulmonar.Cardiopatía coronaria El tratamiento anticoagulante oral está indicado en los pacientes con infartos extensos de cara anterior en sus primeros 3 meses de evolución en los que se ha demostrado un riesgo embólico significativo. o en caso de recurrencias el tratamiento debe ser indefinido. neoplasias). Aunque no está bien establecida la duración de este tratamiento. En un porcentaje no despreciable de accidentes vasculares con las características clínicas neurológicas de ser embólico. por períodos prolongados. en los que la tomografía computada de cerebro practicado por lo menos 48 hrs después no muestra transformación hemorrágica se debe iniciar tratamiento anticoagulante con niveles de INR 2 a 3.. 7. manteniendo INR entre 2 y 3 durante este período.

contraindicación. antinflamatorios. propafenona. Cuando se conoce que la droga por indicar modifica otros elementos de la coagulación. sulfinpirazona. fenitoína. fibrinolíticos. un INR entre 2.5 y 3. DROGAS DE CONOCIDA INFLUENCIA EN TAC ORAL Potencian efecto: • por inhibición del metabolismo de los cumarínicos en los microsomas hepáticos: amiodarona.5). piroxicam. En la actualidad las únicas indicaciones de mantener un INR entre 3 y 4. • Aumentan el riesgo de sangramiento sin cambiar nivel de anticoagulación: antiplaquetarios. barbitúricos. ciprofloxacino. 18 . neomicina. quinidina. existe el riesgo de la potenciación de efectos y conviene regular el TAC oral a niveles más cercanos al límite inferior de INR deseable. macrólidos. aunque pueden hacerse ligeras variaciones en casos particulares. tales como los antiplaquetarios. heparina. cloramfenicol) • mecanismos no bien establecidos: isoniacida. • por interferencia con absorción intestinal de los cumarínicos: colestiramina. por lo que conviene controlar con más frecuencia el tratamiento cuando se introducen drogas nuevas. ANEXO INTERACCIÓN DE DROGAS CON WARFARINA (PROBABLEMENTE VÁLIDO PARA ACENOCUMAROL) Prácticamente cualquier droga puede interferir con el TAC. omeprazol. o cuando la droga debilita la integridad de las mucosas.5 en el síndrome antifosfolípido y para todas las otras patologías en la práctica son adecuados niveles entre 2 y 3. metronidazol.0 son las prótesis mecánicas (algunas hasta 4. fluconazol. ingesta aguda de alcohol. • mecanismos no bien conocidos: carbamazepina. Disminuyen efecto: • por inducción del metabolismo de los cumarínicos en los microsomas hepáticos: rifampicina. griseofulvina. cotrimoxazol. fenilbutazona. • por interferencia con absorción de vit K al actuar sobre flora intestinal: antibióticos (tetraciclina. cimetidina. A continuación mencionaremos las drogas cuya interacción con los anticoagulantes es conocida y su mecanismo de acción (no siempre bien conocido) y finalmente nos referiremos a grupos de drogas de uso general frecuente especialmente en cardiópatas. En suma. ingesta crónica de alcohol. . el TAC óptimo es aquel que logra los mejores niveles de protección antitrombótica con un mínimo de complicaciones hemorrágicas.

• diuréticos: la furosemida no tiene efecto. neomicina. las cefalosporinas en general. no existe información con respecto a pravastatina y atorvastatina. la sulfas. bloqueadores de canales de calcio. • betabloqueadores: se ha descrito efecto débil para el propranolol y ausencia de efecto del atenolol y metoprolol. Las estatinas lovastatina y simvastatina. La rifampicina disminuye en forma muy importante el efecto anticoagulante. Los con menos efecto. y ketorolaco. • antinflamatorios: todos tienen un efecto antiplaquetario y algunos producen irritación gástrica por lo que facilatarían los sangramientos. sotalol. clindamicina y vancomicina. tetraciclina. que se podrían usar con relativa más tranquilidad son: ibuprofeno. benzodiazepinas. kanamicina. flurbiprofeno. • antibióticos: potencian el efecto los macrólidos. naproxeno. • antiácidos: potencian el efecto anticoagulante la cimetidina y el omeprazol. etc. En la práctica deben considerarse sin efecto significativo. las tiazidas y la espironolactona disminuyen débilmente el efecto • hipolipemiantes: los fibratos potencian el efecto de los ACO. El metronidazol potencia el efecto anticoagulante en forma significativa. Tienen muy poco efecto las penicilinas en general.EFECTOS DE DROGAS DE USO FRECUENTE EN CARDIOPATAS SOBRE EL TAC • no tienen efecto: inhibidores de enzima convertidora. La acarbosa (Glucobay® ) y la metformina (Glucophage®) no tiene efecto. glicazide) y la clorpropamida aumentan el efecto anticoagulante. también potenciarían el efecto. La colestiramina disminuye el efecto el impedir la absorción lo que se puede evitar administrando el ACO en forma separada (6 horas). ni lidocaína. Los efectos más importantes están descritos para la fenilbutazona y el piroxicam. 19 . • hipoglicemiantes orales: las sulfonamidas (glibenclamida. La ranitidina tiene un efecto más débil y la famotidina no tendría efecto significativo. debiendo tenerse especial cuidado con el bezafibrato para el que se ha descrito un efecto muy potente que obligaría a una conducta similar a la recomendada para la amiodarona. adenosina. digital. La propafenona y la quinidina tienen un efecto potenciador más débil. fluoxetina. • antiarrítmicos: la amiodarona tiene un efecto potenciador muy importante lo que hace necesario reducir la dosis de anticoagulante a la mitad y controlar en 5 días tiempo de protrombina. no hay interacciones descritas con lincomicina. No se encontraron referencias con respecto a la tolbutamida. el ciprofloxacino y todos los antibióticos de amplio espectro que inhiben la flora intestinal (cloramfenicol. glipizide.). No hay interacciones descritas con flecainide.

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