GUIAS PARA EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN PATOLOGIA CARDIOVASCULAR 2004

COMITE DE EDUCACION CONTINUA SOCIEDAD CHILENA DE CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR

Este documento fue elaborado por una Comisión ad-hoc conformada por los Drs: Carmen Wilson B, Sandra Braun J, Claudio Parra R, Gastón Dussaillant N y Eduardo Guarda S

Correspondencia: Dr. Eduardo Guarda S. Marcoleta 367, Santiago FAX 6333171 eguarda@med.puc.cl

ANTECEDENTES Un alto porcentaje de la morbilidad cardiovascular es secundaria a activación no deseada de la coagulación sanguínea, la que conduce a la formación de trombos ya sea en arterias, venas o en cavidades cardíacas. Por esta razón, un objetivo terapéutico común en un amplio espectro de enfermedades cardiovasculares está orientada a evitar la activación de la coagulación o a promover la lisis de los trombos ya formados. Esto debe balancearse con el riesgo implícito de esta terapia, cual es el de inducir complicaciones hemorrágicas. El objetivo de estas Pautas es delinear lo más precisamente posible las indicaciones y las complicaciones derivadas de esta terapia, con el fin de disminuir su morbilidad y optimizar la relación riesgo/beneficio para cada situación. Aspectos relevantes de la trombosis en Cardiología • Los trombos pueden estar compuestos por fibrina, plaquetas y glóbulos rojos. Dependiendo principalmente de factores hemodinámicos, la trombosis en el sistema venoso es distinta de la que ocurre en el sistema arterial. Los trombos venosos se forman en áreas de estasia sanguínea y están compuestos principalmente por glóbulos rojos y fibrina, con una proporción menor de plaquetas. Los trombos arteriales se forman bajo condiciones de alto flujo sanguíneo y están compuestos por aglomeraciones de plaquetas unidas entre sí por redes de fibrina. Cuando un trombo arterial se hace oclusivo, puede ocurrir estasis sanguínea, y el trombo puede propagarse en base a glóbulos rojos y fibrina. • En la medida que el trombo envejece, sufre cambios estructurales debido a la acción de leucocitos y por efecto del sistema fibrinolítico. El trombo puede ser digerido completamente o puede ser reemplazado por tejido colágeno (trombo organizado). • Las consecuencias de la trombosis derivan ya sea de la obstrucción del flujo (isquemia distal a la obstrucción) o de la embolización del material trombótico. • En el caso de la trombosis arterial, son importantes tanto la activación de los factores de la coagulación como la activación plaquetaria. Estos dos mecanismos están fuertemente entrelazados: la trombina, enzima clave en la coagulación plasmática, es uno de los más potentes activadores de las plaquetas, las cuales a su vez activan factores de la coagulación plasmática. De allí que tanto anticoagulantes como antiplaquetarios sean efectivos en la prevención y tratamiento de cuadros secundarios a trombosis arterial. • En cambio, en la trombosis venosa, el mecanismo principal depende de la activación del sistema de la coagulación plasmática, siendo menos importante la activación de las plaquetas. Por este motivo los anticoagulantes y no las drogas antiplaquetarias son los indicados para el tratamiento de la trombosis venosa. • En el caso de la trombosis intracardíaca, los trombos se forman en el subendocardio correspondiente a zonas aquinéticas (secuela de infarto del miocardio), en válvulas protésicas y en las aurículas sin contracción efectiva (ejemplo: fibrilación auricular). Aunque en el caso de los trombos de prótesis mecánicas, éstos pueden producir trastornos hemodinámicos importantes (estenosis de rápida instalación que lleve a edema pulmonar), en general los trombos intracardíacos generan complicaciones más bien debido a tromboembolismo hacia cerebro o a la circulación general. La patogénesis de estos trombos 2

Este tipo de pacientes debe ser enviado a centros de referencia donde se pueda precisar el tipo de alteración que motiva la resistencia al AAS. y puede volver a sintetizar ciclooxigenasa. Indicaciones de AAS: 3 . fundamentalmente a nivel gastrointestinal. Es importante tener presente que la acción del AAS sobre las plaquetas es parcial. En términos prácticos. dependiendo del test de función plaquetaria que se aplique. predomina ampliamente el efecto antiplaquetario de inhibición del TXA2 porque la acción sobre las plaquetas es irreversible. trombina. inferior a 100 mg.40% de la población. y en el endotelio vascular para formar prostaciclina ( PGI2). FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS PRINCIPALES MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA TERAPIA ANTIPLAQUETARIA 1. aunque los antiplaquetarios pueden aumentar la eficacia de los anticoagulantes en la prevención de tromboembolismo. Este efecto revierte sólo con la formación de nuevas plaquetas.. ya que la activación y agregación plaquetaria puede también ser inducida por otros factores que activan receptores específicos (catecolaminas. ADP. mientras que la PGI2 tiene efectos opuestos (vasodilatadores y antiagregantes paquetarios). pero se ha asociado a polimorfismos de receptores plaquetarios (ejemplo el polimorfismo de la glicoproteina IIIa (subunidad B). Las complicaciones hemorrágicas en cirugía cardíaca y extracardíaca en pacientes bajo tratamiento con AAS son leves. sólo adquieren importancia si existe diátesis hemorrágica o si la cirugía se ha efectuado sobre territorios en donde la hemorragia sea difícil de controlar (neurocirugía y cirugía ocular). recuperándose alrededor de 50% de ellas en 5 a 6 días. Con 100 mg/día el efecto hemorragíparo es mínimo. La acción antiplaquetaria del AAS es muy rápida alcanzando su efecto máximo 15 a 30 minutos después de la ingestión.suele depender principalmente de la activación de la coagulación. La dosis necesaria para inhibir totalmente la formación de TXA2 es muy baja. pero puede ser causa de hemorragia en pacientes mayores o ulcerosos. En los últimos años se ha descrito que existen pacientes resistentes al AAS. mientras que el efecto sobre las células endoteliales es reversible. donde es dependiente de la dosis utilizada. sin embargo. La etiología de este cuadro clínico está en estudio. enzima que actúa sobre el ácido araquidónico de las plaquetas para formar tromboxano A2 (TXA2). Sin embargo. cuya prevalencia oscilaría entre el 5. la resistencia a la aspirina es infrecuente y debe sospecharse frente a casos de trombosis reiterada o en pacientes con historia familiar sugerente. etc). El TXA2 es un potente procoagulante y vasoconstrictor. El principal efecto adverso del AAS es la complicación hemorrágica.Acido acetil salicílico El ácido acetilsalicílico (AAS) es un inhibidor de la ciclooxigenasa. La decisión de suspender AAS por lo menos cinco días antes de cirugía electiva debe resolverse en forma individual.

Antagonistas de los receptores IIb/IIIa plaquetarios 4 . náuseas. la que estaría mediada principalmente por liberación de ADP. actúan hasta que la plaqueta desaparece.. que se observa por ejemplo en estenosis arteriales). por lo cual en la mayoría de los estudios recientes se usa clopidogrel. Indicaciones de la ticlopidina: • prevención de oclusión subaguda post-angioplastía con stents (usado en combinación con AAS). Produce menos efectos adversos sobre los leucocitos que la ticlopidina. cuando hay intolerancia o contraindicación al uso de AAS 3. dolor abdominal. cuando hay intolerancia o contraindicación al uso de AAS 3. El mayor inconveniente de la ticlopidina es que puede producir neutropenia severa (en menos de 1%) y excepcionalmente trombocitopenia. no se ha descrito que induzca gastritis erosiva. Se utiliza en dosis de carga oarl entre 300 y 600 mg. Su actividad se inicia alrededor de los 2 días y alcanzando el máximo en cinco a siete días. Tendrían ventajas sobre el AAS en la agregación plaquetaria inducida por flujo turbulento (shear stress. Es recomendable realizar hemograma con recuento de plaquetas para pesquisar estas complicaciones en el caso de usar ticlopidina. y existen evidencias que también tendría un efecto favorable cuando la angioplastía se realiza sin stents. Su efecto es irreversible. Clopidogrel difiere de la ticlopidina por la adición de un grupo carboximetilo. diarrea. • prevención de accidentes vasculares encefálicos y accidentes isquémicos transitorios.Tienopiridinas (Clopidogrel y Ticlopidina) Son potentes inhibidores de la unión de adenosin difosfato (ADP) a receptores plaquetarios específicos.. dispepsia. para luego seguir con 75 mg/d. vértigo. Indicaciones: • Está indicado en el sindrome coronario agudo.. exantemas. Puede haber cefalea. asociado a la aspirina. Su efecto máximo se observa entre 3 y 7 dias una vez iniciado el tratamiento. púrpura.Clopidogrel Potente antiagregante antiplaquetario que actúa por inhibición de la adenosina difosfato. • prevención de accidentes vasculares encefálicos y accidentes isquémicos transitorios. A diferencia del AAS. Se ha comprobado su eficacia hasta 9 meses después de angioplastía coronaria. con o sin angioplastía. pero un porcentaje de los pacientes refiere distensión abdominal y flatulencia.• Sindromes coronarios agudos y crónicos • Patología arterial ateroesclerótica (periférica y carotídea) • Diabetes Mellitus • Pacientes en diálisis crónica • Potenciador del tratamiento anticoagulante oral cuando éste fracasa en prevención de fenómenos tromboembólicos 2.

000 y 30. Así. la plaqueta modifica su estructura. eptifibatide. Se une a AT III por el pentasacárido y para unirse a la trombina se requiere otros 13 sacáridos más. Hay un sitio único en la molécula de heparina para la unión con AT III y este sitio está ubicado en una secuencia pentasacárida que está presente en sólo un tercio de las moléculas de heparina. respectivamente). Al activarse. Es importante destacar que para inactivar la trombina. ReoPro®) y no peptídicos (tirofiban. pero sí pueden inactivar al factor Xa. epinefrina. Los más usados y disponibles en el país son antagonistas peptídicos (abciximab. La heparina actúa a través de su unión con la antitrombina III (AT III). HEPARINAS La heparina es un compuesto heterogéneo de glicosaaminoglicanos consistente en cadenas de disacáridos alternados con ácido urónico. lo que inicia el proceso de agregación plaquetaria. en la que produce un cambio estructural que acelera notoriamente su habilidad para inactivar las enzimas de coagulación activadas. las más cortas no tienen esta capacidad. lo que contribuye 5 . la heparina debe unirse simultáneamente a AT III y a trombina. como AAS o tienopiridinas. En cambio. Por vía subcutánea ésta se retarda por 1 o 2 horas. La heparina no fraccionada en el torrente sanguíneo tiene gran afinidad por las proteínas plasmáticas y también por macrófagos y células endoteliales. Por este motivo. cualquiera haya sido la causa de la activación plaquetaria (actúan como una vía final común.000 (promedio 15. sólo las moléculas con 18 sacáridos o más pueden inactivar la trombina. Un grupo de pacientes que podría beneficiarse especialmente de estos medicamentos son los diabéticos que cursan un SCA. por lo que debe emplearse por vía endovenosa o subcutánea. los 2/3 restantes son prácticamente inactivos. Por vía endovenosa su acción es inmediata. a diferencia de los antiplaquetarios más débiles. La heparina no se absorbe por vía oral. principalmente fibrinógeno. y detienen el proceso de agregación. Su principal inconveniente es su muy alto costo. para inactivar al factor Xa basta que la heparina esté unida a AT III. Los efectos son mucho más modestos cuando los pacientes con SCA son manejados médicamente. no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular o fraccionada. Integrilina®) por vía intravenosa. pueden ser activadas a través de diferentes vías. ADP y colágeno.000). El compuesto heparina-AT III produce su efecto sobre el factor de coagulación y luego la heparina se separa quedando libre para unirse nuevamente a otra molécula de AT III. El largo de estas cadenas es muy variable y el peso molecular varía entre 3. y la formación de trombos plaquetarios. Los antagonistas de estos receptores bloquean la unión del fibrinógeno con las plaquetas. Esta es la diferencia fundamental entre la heparina habitual. especialmente cuando los pacientes son sometidos inmediatamente a angioplastía coronaria. Agrastat®. los medicamentos antagonistas de los receptores IIb/IIIa se han estudiado extensamente en los últimos años y han demostrado disminuir la incidencia de infarto del miocardio y de angina refractaria en pacientes con SCA.Una vez que las plaquetas se adhieren a algún componente de la matriz subendotelial. principalmente TXA2. trombina. que sólo bloquean la vía del TXA2 o del ADP. lo que hace que sus receptores IIb/IIIa se puedan unir a otras moléculas de adhesión. Actúa principalmente sobre trombina (factor IIa) y factor Xa y más débilmente sobre otras.

por lo tanto debe monitorizarse con el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) que mide la secuencia de coagulación iniciada por vía intrínseca (desde el factor XII). determina la variabilidad de respuesta a dosis fijas y sería responsable de las dificultad de la monitorización de su efecto. El objetivo del tratamiento es prolongar el TTPA en 1. Actualmente la heparina se usa por vía endovenosa en infusión contínua o por vía subcutánea cada 12 horas. El rango normal es muy amplio. que se realiza en las células endoteliales y macrófagos a los cuales se ha unido. entre los que destacan un aumento de la permeabilidad vascular y una inhibición de la función plaquetaria. Esta monitorización tiene limitaciones. por lo cual la vida media de la heparina se prolonga.a complicar su metabolización.75 kg 4.5 a 2 veces el tiempo basal. En general.000 24.000 c/12 h 12. pequeños incrementos de heparina producen grandes cambios de efecto. hay que tener presente que las mismas condiciones que motivan el tratamiento pueden alterar el TTPA basal. El TTPA normal es variable de una persona a otra y además depende de los reactivos usados en el laboratorio. Para simplificar y con dosis algo menores para nuestro medio proponemos: Bolo iv < 50 kg 50 .5000 c /12 h 6 . El clearance de heparina se hace en dos fases: 1) una primera rápida. saturable. el tratamiento tanto endovenoso como subcutáneo conviene iniciarlo con un bolo endovenoso para saturar la unión a proteínas y endotelio y así obtener un efecto rápido. Otro aspecto interesante es que la heparina tiene otros efectos independientes de la AT III. Para un efecto terapéutico con dosis mayores hay una importante variabiliad de respuesta. y 2) una fase renal más lenta e insaturable. en ambos casos por unión a endotelio y plaquetas respectivamente. pero en dosis mayores éste se satura y la metabolización se hace lenta. La dosis recomendada por laboratorios norteamericanos es mayor de 30.000 Dosis subcutánea/día 10. puede aumentar el riesgo de hemorragia.000 Dosis infusión inicial/día 20. entre 20 y 40 segundos.000 5. de allí que en personas susceptibles o con mayor riesgo de hemorragias se prefiera la infusión contínua.000 UI /día por vía ev y debe aumentarse en 10% por vía sc ya que hay una menor biodisponibilidad. pero. Todos estos efectos favorecen una tendencia hemorragípara. disminuye su biodisponibilidad. Pero en dosis altas. Esto puede solucionarse tomando un TTPA basal al iniciar el tratamiento. Para profilaxis de trombosis venosas se usan dosis subcutáneas fijas de 5000 a 7500 UI c/12 hrs. lo que es muy importante en el manejo clínico. En dosis bajas la heparina se metaboliza rápidamente por el primer mecanismo. Cuando se usa vía endovenosa en bolos cada 4 horas. Influye en forma importante el peso del paciente por lo que se ha recomendado un bolo inicial de 80 UI/kg de peso y una infusión inicial de 18 UI /kg/peso/hora. Esto resulta en la práctica. sin monitorización de TTPA. que en dosis bajas se requieren aumentos considerables de ésta para aumentar los efectos.

potencialmente graves. Habitualmente la trombocitopenia es leve a moderada (< 100.000 UI /d. como son la osteoporosis y la trombocitopenia.000 plaq/mm3 . con una tasa de recurrencia menor al 5%.000 30.000 UI/d. Si el TTPA es subóptimo (< 1. Por ello. prácticamente sin manifestaciones clínicas y de curso autolimitado. aunque para la infusión intermitente en bolos cada 4 horas. con urokinasa o estreptokinasa. para luego reiniciar con una dosis 100 UI/h menor.000 UI y subir 100 UI/h. En un 30% de los pacientes los requerimientos de heparina son superiores a 30. que con infusión contínua es de alrededor del 4 %. al iniciar un tratamiento con heparina es conveniente efectuar un recuento plaquetario y repetirlo una vez a la semana. Efectos adversos de la heparina: Las complicaciones más frecuentes son las hemorrágicas. tromboembolismo pulmonar y coagulación intravascular diseminada. lo que se ha descrito como resistencia a la heparina y dependería de múltiples factores. el mecanismo es inmunológico (anticuerpos de tipo IgG contra el complejo heparina – factor plaquetario 4). La trombocitopenia inducida por heparina puede ser de dos tipos: 1.4. cuando ya hay mayor estabilidad. esta cifra es > 10%.000 15.000 c/12 h La monitorización con TTPA debe hacerse a las 6 h de iniciada la terapia (bolo + infusión) y posteriormente a las 4 h después de haberse hecho modificaciones a la infusión.El segundo tipo de trombocitopenia aparece entre los 8-14 días de comenzada la heparina. principalmente diferencias de peso. seguido de anticoagulantes orales por 3 – 6 meses.La que se presenta en los primeros días del tratamiento (2-4 días) entre el 1-3% de los casos. está descrita en general en tratamientos prolongados. Otros casos más graves de TEP pueden requerir el uso de trombolisis sistémica. con una frecuencia más baja (< 1%). 7 . de más de tres meses con dosis ≥ 20. La osteoporosis es excepcional en nuestro medio. 2. y hacer los cambios en forma similar a la iv.5 veces el TTPA basal).. aumento de proteínas plasmáticas y probablemente de factores procoagulantes (factor VIII).000 . Se han descrito otras complicaciones poco frecuentes. debe usarse nuevamente un bolo de 2.. En estos casos los incrementos exagerados de dosis pueden ser peligrosos. En estos casos la trombocitopenia puede ser severa (< 50000 plaq/mm 3 ) y puede ocurrir trombosis arterial. Si el TTPA es mayor de 90 – 100 s se aconseja disminuir la dosis en 100 UI/h o suspender la infusión por 30 a 60 m si hay mayor riesgo hemorragíparo.> 75 kg 6. Indicaciones del uso de Heparina: • Tratamiento de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar (TEP): numerosos trabajos han demostrado que con 7 –10 días de heparina IV. Para la heparina subcutánea se aconseja el primer control 4-6 h después de la segunda dosis. son suficientes en la gran mayoría de los casos. y debida al parecer a la acción directa de la heparina o sus contaminantes sobre las plaquetas.

infartos anteriores extensos y en procedimentos de revascularización. La heparina no fraccionada por definición tiene un actividad anti IIa (trombina) y anti Xa equivalentes (1:1). disminuyen la necesidad de revascularización y se comparan favorablemente con las heparinas no fraccionadas. En trabajos clínicos. que se explicaría porque no tienen acción sobre las plaquetas y la permeabilidad vascular. Es más conveniente. y post trombolisis sistémica con tPA. en cambio su uso no está indicado cuando la trombolisis se realiza con estreptoquinasa. • En Chile se dispone varias heparinas de bajo peso molecular: Las dosis recomendadas son las siguientes: Drogas Anticoagulación plena 8 Profilaxis TVP – TEP . Específicamente.2 dosis/día vía subcutánea. las dosis se han estandarizado de acuerdo a su acción inhibitoria sobre el factor Xa en unidades internacionales (UI Anti Xa). Lo fundamental es que estos fragmentos menores no poseen los 18 sacáridos requeridos para inactivar trombina. Las ventajas de la heparina de bajo peso molecular son: • Previenen reinfarto.• • • Sindromes coronarios agudos. Indicaciones de la Heparina de bajo peso molecular: • Estudios recientes señalan que pueden usarse en vez de la heparina no fraccionada en prevención de la trombosis venosa y de tromboembolismo pulmonar. pero sí mantienen su acción sobre el factor Xa. • menor incidencia de osteoporosis y trombocitopenia. en particular angina inestable. Heparinas de bajo peso molecular Tienen un peso molecular promedio de 5000 d (1/3 de la heparina no fraccionada). dependiendo del tipo de preparación comercial. su uso es indispensable en angioplastía coronaria. usada en conjunto con AAS. dosis-respuesta estable debido a su baja afinidad por las proteínas plasmáticas y el endotelio. debido a que se puede usar en 1 . y no requiere de monitoreo. mientras que las heparinas de bajo peso molecular tienen una relación anti IIa : anti Xa de 1: 2 a 1: 4. lo que hace innecesario efectuar monitorización • vida media y efectos más prolongados por su eliminación predominantemente renal lo que permite su uso cada 12 y hasta 24 horas. • Tambien hay información clara sobre su eficacia en angina inestable. tanto en pacientes con patología quirúrgica como médica . Su principal desventaja consiste en su alto costo. Ver “Normas de manejo del IAM”. Manejo perioperatorio y periparto de pacientes con tratamiento anticoagulante oral crónico El uso profiláctico de heparina subcutánea (estandar o fraccionada) ha demostrado reducir significativamente eventos de trombosis venosa. • mayor biodisponibilidad. • parecen tener menor tendencia hemorragípara.

1 mg kg c/12 h sc 20 – 40 mg /d Nadroparine (Fraxiparine®) 225 UIC Anti Xa/ kg c/12 sc 100 UIC AntiXa/kg/d Dalteparine (Fragmin®) 120 UI Anti Xa kg c/ 12 sc 2500-5000 UI Anti Xa /d ANTICOAGULANTES ORALES Son drogas que actúan como tales al interferir a nivel hepático en la carboxilación de los factores de la coagulación que necesitan de la vitamina K para su activación. También dependen de vitamina K para su activación los anticoagulantes naturales proteína C y proteína S. Estos factores tienen vida media diferentes y el efecto anticoagulante se manifiesta a medida que los factores activos circulantes se catabolizan y son reemplazados por las nuevas proteínas decarboxiladas. Estos son los factores II. como proenzimas (Figura 1). aunque también pueden inhibir a la vitamina K reductasa. la vitamina K epóxido reductasa y la vitamina K reductasa. La carboxilasa requiere de vitamina K reducida (KH2) para actuar. lo que impide la carboxilación de las proteínas dependientes de vitamina K. de manera que los resultados son comparables en todos los laboratorios. Los cumarínicos ejercen su acción principalmente a través de la inhibición de la vitamina K epóxido reductasa. iniciando así la cascada de la coagulación por vía extrínseca. El resultado del examen varía según la sensibilidad de la tromboplastina que se emplea. Normalmente. Esta inhibición lleva a la depleción de los niveles de KH2. que quedan por lo tanto. Este resultado normalizado se entrega como INR (International Normalized Ratio) y representa cuánto tiempo más que lo normal se demora la formación del trombo. Un INR de 2 significa que el tiempo de formación del coágulo se ha duplicado. Este compuesto se reduce a KH2 mediante 2 reacciones de reducción. que se compara con una tromboplastina patrón con índice de sensiblidad 1. y a través una carboxilación (mediada por una carboxilasa). VII. que mide el tiempo que demora la formación de un trombo de fibrina. El INR normal es 1.Enoxiparine (Clexane®) Bolo 30 mg iv . al poner el plasma en estudio en contacto con tromboplastina (reactivo obtenido de extractos de tejidos con factor tisular y fosfolípidos). se transforman en enzimas. IX y X. Esta reacción oxida a la vitamina K. Habitualmente los tratamientos anticoagulantes requieren de un INR entre 2 y 4.60 El efecto anticoagulante se controla con el tiempo de protrombina. variando 9 . estos factores están presentes en forma de zimógeno o proenzima. Esto permite al laboratorio expresar el resultado de acuerdo a la tromboplastina patrón. catalizadas por 2 enzimas. transformándola en vitamina K epóxido. Por este motivo las tromboplastinas comerciales tienen especificada su sensibilidad en un índice (ISI). Factor VII IX X II Vida Media (horas) 5–6 28 – 40 40 – 50 48 . independiente de la tromboplastina utilizada.

1/2 tableta el tercer dia y luego al 4° dia controlar el INR. el estado del hígado. la absorción del cumarínico. por sensibilidades individuales y también varía en una misma persona en distintos momentos debido a la multiplicidad de factores que influyen en su farmacocinética y farmacodinámica y a las interrelaciones con el metabolismo de la vitamina K. La influencia de tantos factores obliga a efectuar controles periódicos del tiempo de protrombina y hace muy difícil mantener un INR constante. o 10 . Es importante conocer otras patologías concomitantes que puedan influír sobre el TACO.de acuerdo a la indicación del tratamiento. 2. 1 tableta el segundo día. aunque en personas con función hepática normal éste podría obviarse. los medicamentos que se unen a las proteínas plasmáticas y desplazan a los cumarínicos. de 42 hrs. • Es conveniente tomar un tiempo de protrombina basal. Pero sin duda lo que más influye y dificulta un buen tratamiento es el mal cumplimiento del tratamiento indicado por baja motivación o falta de comprensión por parte del paciente. insuficiencia hepática. Además es necesario conocer si el paciente está recibiendo otras drogas que pudieran interactuar. • Es fundamental la educación del paciente con respecto a la necesidad de efectuar este tratamiento. etc. hipertensión arterial. El acenocumarol tiene una vida media corta de 9 hrs y la warfarina más larga. por ejemplo: 1 tableta el primer. Por estos motivos influyen la dieta. La dosis de anticoagulante necesaria para lograr un determinado INR es muy variable de un paciente a otro. como por ejemplo. • Recomendamos iniciar el tratamiento con una dosis de carga baja para probar la sensibilidad del paciente. su alta afinidad por las proteínas plasmáticas. Por ejemplo tienen importancia: la cantidad de vitamina K ingerida. Observaciones sobre el manejo práctico del tratamiento anticoagulante • De acuerdo a la patología que motiva el TACO debe determinarse el nivel de INR deseable. antiplaquetarios. los antibióticos que puedan afectar a la flora. Con estas dosis es muy poco probable que se alcancen niveles de INR peligrosos. de reconocer complicaciones y a la importancia del cumplimiento estricto de las indicaciones. la velocidad del tránsito intestinal.5 y 5 mg). Sin embargo. es necesario hacer las correcciones de dosis en forma oportuna ya que con niveles bajos no hay buena protección (aumenta el riesgo tromboembólico) y con niveles altos hay riesgo de complicaciones hemorrágicas potencialmente graves. como por ejemplo: insuficiencia cardíaca con congestión hepática. etc (ver anexo sobre interacciones de drogas). debiendo manejarse siempre dentro de un rango. su absorción en que participa la flora intestinal. de sus riesgos. su metabolización en el hígado donde interviene la variable actividad de los microsomas. Las drogas anticoagulantes orales disponibles en nuestro medio son cumarínicos: acenocumarol (Neosintrom® 4 mg) y warfarina (Coumadin®. etc. antecedentes de úlcera gastro-duodenal. La terapia anticoagulante oral (TACO) es considerada adecuada cuando los niveles están dentro de los rangos de INR deseados más del 70% de las veces. las drogas que actúan en los microsomas. No nos parece útil hacer exámenes diarios como lo recomienda la literatura. excepto en pacientes de alto riesgo (ancianos.

teniendo presente que su efecto no se hace manifiesto antes de 8 hrs y que al reiniciar el TACO. Es importante recordar que la vida media de algunos factores de la coagulación es prolongada. Sin embargo. 2 . 11 . sólo en los últimos años está disponible en Chile. el efecto del cumarínico estará bloqueado por una semana. pero sumando y repartiendo las dosis no tomadas. Se puede administrar vitamina K1. Si se necesita reversión urgente se debe administrar plasma freso congelado y en su defecto sangre total. se indican las dosis para los próximos 5 a 7 días. • En caso de complicaciones hemorrágicas leves (epistaxis. en los 2 primeros días del reinicio de la terapia anticoagulante. la que se puede suspender en 3 o 4 días cuando se ha alcanzado un INR útil. gingivorragia. En nuestra experiencia esta práctica tiende a desorientar. con secuencia habitual. • Una vez conocida la sensibilidad del paciente al medicamento y si el nivel de INR es aceptable. controlar protrombina en el preoperatorio inmediato. hematuria menor. es conveniente reemplazar el cumarínico por heparina en el preoperatorio para mantenerla hasta pocas horas antes de la operación. para luego continuar con controles mensuales. En pacientes en que la indicación de anticoagulación es muy perentoria.5 mg iv lento u oral. • Si el INR está entre 5 y 7 se recomienda suspender la TACO por un día y reanudar el tratamiento con una dosis reducida en aproximadamente un 25%. • WARFARINA: es el anticoagulante más usado en Estados Unidos y Europa. • En casos de cirugía electiva se recomienda suspender el TACO 48 a 72 hrs antes del procedimiento. Esto se debería a que con los anticoagulantes de acción más corta habrían amplias fluctuaciones del factor VII (vida media 5-6 h). recomendamos suspender 2 o más días y reiniciar con el 50% de la dosis. etc) se recomienda suspender la dosis siguiente y controlar la protrombina a la brevedad para readecuar la dosis. encontraron un 72 % de los controles en rango terapéutico con warfarina versus un 67% con acenocumarol. Por este motivo en casos en que el efecto anticoagulante deba reponerse en forma urgente debe usarse heparina transitoriamente. rectorragia leve. Esta misma conducta es aplicable en casos de cirugía de urgencia. hematomas.pacientes con insuficiencia hepática o insuficiencia cardíaca descompensada o al inicio de la TACO en los post operados de cirugía cardíaca). Para tratamiento dental cruento y cirugía menor basta suspender el TACO por 48 hrs antes del procedimiento y reanudar el mismo día o al día siguiente con secuencia habitual. Con INR más prolongados o si no coagula. realizando controles diarios. • Si la complicación hemorrágica es más importante el paciente debe ser hospitalizado. con control de protrombina en una semana. Si fuera necesaria una anticoagulación urgente ésta debe iniciarse con heparina simultáneamente. por lo que el efecto anticoagulante completo no se obtiene antes de cuatro días. como por ejemplo las prótesis valvulares mitrales. Debe mantenerse la heparina IV hasta que se pueda reiniciar el TACO. Debe destacarse que por su vida media más prolongada tiene un efecto más estable que el acenocumarol. En un estudio de Pattacini y cols comparando ambas drogas. y reanudar el tratamiento cuando el cirujano lo estime prudente. ocasionalmente si los niveles son muy variables es necesario efectuar controles más frecuentes incluso en el curso de tratamientos crónicos.

y warfarina o acenocumarol a dosis suficientes para mantener INR de 2.1/4 – 1/4 . lo que puede aumentar la incidencia de tromboembolismo en pacientes con prótesis cardíacas.Aunque esta diferencia entre ambas drogas no parece demasiada. podría reemplazarse con Coumadin 2. • Para pacientes que requieren dosis muy bajas. pero ello también implica una desaparición más lenta de su efecto.0 . a daño neurológico del niño por malformaciones del SNC. con lo cual duplican o disminuyen a la mitad su dosis. clopidogrel 75 mg/d. es conveniente la tableta de 2. etc) y en quienes se ha debido practicar una angioplastía con stent coronario. Esta experiencia fue confirmada en un estudio nacional por Stockins y cols (resumen presentado en Congreso de Cardiología 1997). Es conocido que el uso de cumarínicos puede asociarse a una embriopatía (hipoplasia nasal. fue estadísticamente significativa (p < 0. Se estima que el riesgo de embriopatía fluctúa entre 3 y 4% y el riesgo de daño neurológico del feto sería de 2%. debiera suspenderse al menos 5 días antes de la cirugía. En la práctica. Sin embargo. grandes infartos con trombos intraventriculares. y que el paciente tome conciencia de las dosis que le han sido indicadas. Por este motivo.5 mg de warfarina.001). lo importante de destacar es: • Por su efecto más prolongado la warfarina niveles más estables de INR. • Cada vez con más frecuencia se deben usar combinaciones de antiplaquetarios y anticoagulantes. a hemorragia cerebral durante todo el embarazo y a mayor incidencia de aborto. La tableta de 5 mg de Coumadin es menos activa que la 4 mg de Neosintrom. arritmia completa por fibrilación auricular crónica. si un paciente requiere un esquema de Neosintrom de 1/4 .5 mg con esquema 1/4 – 1/4 . • Aunque la existencia de tabletas de warfarina con 2 dosis diferentes es muy útil. por lo poco frecuente que es esta condición (embarazo en paciente con tratamiento anticoagulante). la verdadera incidencia de estas complicaciones no es bien 12 . De allí que recomendamos que en la receta médica se deje muy claro los mg que se requieren. ya que si bien disminuye los fenómenos tromboembólicos. Anticoagulación oral y embarazo Durante el embarazo se produce un estado de hipercoagulabilidad. Esta triple asociación debe ser la excepción. Después de 2 semanas de instalado el stent se podría suspender el clopidogrel. Ello está especialmente indicado en pacientes que tienen una indicación formal de anticoagulantes (ejemplos: prótesis valvular. y sus controles son erráticos. se aumentan las posibilidades de hemorragia. y los pacientes pueden adquirir en la farmacia inadvertidamente tabletas de las dosis no indicadas. en la práctica se presta a confusión.0 . y de efecto más prolongado. En esos casos se recomienda usar AAS 50 – 100 mg/d ( o 100 mg en días alternos). Por ejemplo. alteraciones en la calcificación de las epífisis) cuando la madre está expuesta a ellos entre la 6a y 12a semana de gestación.0 . ya que 1/2 tableta es menos activa que 1/4 de acenocumarol.1/4 . • La actividad mg a mg de warfarina es menor que la de acenocumarol. con mucho mayor estabilidad.

pero sí se ha observado una tasa alta (18 . la anticoagulación en pacientes embarazadas presenta una doble amenaza. la gran mayoría de los casos graves reportados corresponden al período en que no se había uniformado el uso de las tromboplastinas. con control estricto del tiempo de protrombina cada 3 semanas. En USA se recomienda pasar a heparina a estas pacientes especialmente durante el período de la organogénesis. pero en esta situación igual debe suspenderse el TACO unos 7 días antes y reemplazarla por Heparina estandar IV. El uso prolongado de heparina aumenta los riesgos de tromboembolismo y hemorragia materna. Por lo expuesto en los párrafos anteriores. En Chile. b) Si la paciente consulta antes de las 13 semanas de gestación. De hecho el principal problema suele ser que la paciente consulta tardíamente. prematurez y mortinato por hemorragia retroplacentaria. existe un 70 a 80% de posibilidad de un embarazo libre de complicaciones maternas y fetales en este grupo de mujeres. así como el aborto. existen distintas posiciones respecto del manejo: a) Como norma general. con 2 o 3 meses de embarazo. años atrás se recomendó el implante de prótesis biológicas en mujeres en edad fértil. se observó degeneración acelerada de la prótesis hasta en un tercio de los casos. la experiencia clínica ha sido positiva al mantener la TACO con acenocumarol. Debido a que las heparinas de bajo peso molecular no cruzan la barrera hematoplacentaria. su uso también presenta problemas: es difícil de monitorizar.19%) de abortos. con INR preestablecido según patología hasta 7 días antes de la fecha de parto (por la inmadurez del hígado fetal el efecto anticoagulante es más prolongado en el feto y pueden haber hemorragias graves en el RN durante el traumatismo del parto) y reemplazarlos por heparina no fraccionadas IV. Algunos autores recomiendan realizar cesárea electiva a las 38 semanas. para evitar riesgo de hemorragia fetal durante el trabajo de parto. sin que exista una solución definitiva. época en la cual se usaban altos niveles de anticoagulación. los requerimientos son mayores durante el embarazo y sus efectos secundarios como la trombocitopenia pueden ser riesgosos para la madre. suspender la infusión al iniciar el trabajo de parto y reiniciar TACO a las 24 hrs post parto. En un intento para evitar el uso de anticoagulantes durante el embarazo. recomendamos mantener los cumarínicos durante todo el embarazo. En base a estos antecedentes. sin embargo no se dispone de suficientes ensayos clínicos como para recomendar su uso en prevención o tratamiento de tromboembolismo arterial. lo que con frecuencia obligó al reemplazo valvular de urgencia durante el embarazo. la incidencia de complicaciones fetales y maternas ha sido muy baja. A pesar de los riesgos del uso de anticoagulantes durante el embarazo. Por otro lado. constituyen una alternativa posible. es portadora de una prótesis de nueva generación (buena hemodinamia. sin embargo.conocida. Sin embargo. poca trombogenicidad) y en posición 13 . tanto para la madre como para el feto. La heparina tiene la ventaja de que no atraviesa la barrera placentaria. lo que en nuestro medio es generalmente impracticable. con riesgos mucho mayores tanto para la madre como para el feto. con control frecuente de TTPA.

Macchi). sin embargo que el uso de heparina subcutánea acarrea un serio riesgo de aumento de trombosis de las prótesis mecánicas. Medtronic Hall.Edwards y Starr. ajustando esta dosis para mantener un TTPA entre 2 y 3 veces su valor basal. sólo pasarían metabolitos inactivos de los cumarínicos a la leche materna. las doble prótesis y la presencia de fibrilación auricular aumentan aún más el riesgo. si la madre está recibiendo TAC. Edwards Duromedics). y seguir como en la primera alternativa. las prótesis biológicas heteroinjertos (Hancock. comenzar TACO. se podría usar heparina estándar 10. ya que se ha demostrado que la concentración de los anticoagulantes (acenocumarol o warfarina) es bajísima en la leche materna y no debería afectar la coagulación en el niño. mientras se endotelizan las suturas. resistencia a la proteína C activada. Jude. infarto del miocardio. se ha sugerido que la alternativa más adecuada sería la heparina iv hasta la semana 13. por lo cual este panel recomienda mantener el TAC oral durante todo el embarazo. Las prótesis biológicas requieren anticoagulación sólo por 3 meses después de la cirugía. La lactancia materna no está contraindicada para estas pacientes. Debemos insistir. disfunción ventricular severa. que son los homoinjertos y según posición de la 14 . La posición mitral. prótesis valvulares mecánicas y biológicas. de mayor a menor trombogenicidad se mencionan las prótesis de un disco pivotante (Björk Shiley. siempre que el paciente esté en ritmo sinusal. Carpentier . En el caso de que una madre con prótesis de alto riesgo y en posición mitral decida no usar TAC oral durante el primer trimestre. A continuación nos referiremos brevemente a las indicaciones de TAC más habituales: 1. son altamente trombogénicas. la prótesis de dos discos (St.000 U sbc cada 12 horas. valvulopatías. Indicaciones de tratamiento anticoagulante y sus niveles • trombosis venosa profunda y embolía pulmonar (tratamiento de mantención después de heparina) • prevención de embolías sistémicas en: fibrilación auricular. incluyendo las de última generación. Según el tipo de prótesis. La fibrilación auricular obliga al uso de anticoagulantes a permanencia.Edwards) y finalmente las menos trombogénicas. • sindromes de hipercoagulabilidad: síndrome antifosfolípidos. Carbomedics.Prótesis valvulares En nuestro país por razones de costo con frecuencia aún se implantan prótesis con un perfil hemodinámico no óptimo y probablemente más trombogénicas que las usadas en países desarrollados. Esto hace necesario que establezcamos nuestros propios niveles de intensidad de anticoagulación. patología vascular periférica. No obstante lo anterior. proteínas C y S. En cambio.. todas las prótesis valvulares mecánicas. las de canastillo y bola (Starr. algunos recomiendan controlar el tiempo de protrombina del niño en forma ocasional. Omnicarbon). Una vez alcanzadas las 13 semanas de gestación. déficit de antitrombina III.aórtica.

5 3. se recomienda agregar aspirina 100 mg día.0 Doble disco 2..5 durante el primer año y luego bajar a 2 – 3.prótesis de mayor a menor trombogenicidad tenemos: posición tricuspidea. Cuando la estenosis es moderada o cerrada.5 2.0 – 4. mucho menos trombogénica es una prótesis de doble disco en posición aórtica.0 y 3. Prótesis Posición Mitral Canastillo 3.4.5 Monodisco Bjork Shiley 3.0 – 4.0 – 4.Valvulopatías La estenosis mitral en fibrilación auricular tiene un riesgo de embolía en ausencia de anticoagulantes superior a 10% por año-paciente. Se recomienda anticoagular por lo menos 2 meses a los pacientes que van a ser sometidos a plastía mitral con balón aunque estén en ritmo sinusal. posición mitral y posición aórtica. disminuyendo así el número de complicaciones hemorrágicas (ver tabla).5 Monodisco 3. a pesar de su alta sensibilidad.Fibrilación auricular (FA) Numerosos estudios prospectivos recientes han demostrado que todos los pacientes con FA.0 Aórtica 3.0 Tricuspídea 3.0 – 4. no descarta 100% la presencia de trombos auriculares.0 – 3. Si se presentan complicaciones embólicas en presencia de niveles adecuados de anticoagulación en los controles previos.0 3. en ellos se recomiendan niveles de INR entre 2 y 3.0 – 4.5 En forma simplificada. 15 . podríamos resumir lo siguiente: en presencia de prótesis mecánicas la recomendación es mantener un INR en rango 3.5 2.0 .5 – 3. 2.5 3. en cuyo caso el nivel de anticoagulación pudiera mantenerse en el mínimo de lo recomendado. mitro tricuspídea). o porque el inicio de la fibrilación auricular se puede acompañar de embolías o porque pueden existir fibrilaciones paroxísticas no detectadas clínicamente.0 – 4. Todas las otras valvulopatías requieren anticoagulación sólo cuando caen en fibrilación auricular. Existe experiencia nacional e internacional que avala el uso de ecocardiografía transesofágica inmediatamente antes de realizar la valvuloplastía mitral para pesquisar trombos auriculares.4.5 Doble reemplazo 3. aunque mantenga ritmo sinusal.3.5 – 3.0 – 4.5 2.0 – 4. En estos casos puede considerarse usar niveles de INR entre 2.4. que incluyan a la posición mitral (mitro-aórtica. En estas circunstancias la intensidad del TACO debiera acercarse al nivel superior de lo recomendado y posiblemente agregar un antiagregante plaquetario.5 – 4.0 .5 – 3.0 y en las prótesis biológicas que así lo requieran (ejemplo: paciente en fibrilación auricular) un INR de 2 . doble prótesis. En el otro extremo..5 2. sería conveniente iniciar TAC porque un porcentaje de estos pacientes ya tienen trombos en la AI. sin embargo. 3. En la práctica.5 – 4.0 y si ya ha habido embolía un INR de 2.5 3. las combinaciones más trombogénicas son las dobles prótesis.5 Mitro-aortico doble disco 2.5 a 3.0 – 4.5 3.0 .

el paciente debiera recibir anticoagulantes orales por lo menos 3 semanas con niveles adecuados para asegurar que no existan trombos de reciente formación que se puedan desprender en el momento de la cardioversión. Por mucho tiempo se ha considerado que para cardiovertir un flutter auricular no se requiere anticoagulación previa.8 a 2. excepcionalmente el ecocardiograma transesofágico no es capaz de detectar algunos trombos que se desarrollan en zonas ciegas. El nivel de INR recomendado en estos casos es entre 2 y 3. Sin embargo. Son factores que aumentan el riesgo embólico la edad mayor a 65 años. debe reemplazarse por aspirina 100 mg/ día. disfunción sistólica importante del VI. Esta práctica ha permitido detectar trombos en un 14% de los pacientes con FA reciente y contraste espontáneo de la aurícula. la AI no es muy grande. aunque se reconoce que esta indicación es empírica y que no es posible asegurar que no se hayan formado trombos en ese lapso. la hipertensión arterial. Si el riesgo de la anticoagulación oral es muy alto. que es un factor de riesgo de tromboembolismo. menos de 48 hrs. Si la FA es reciente. pero en pacientes muy añosos puede ser más seguro fijarse niveles de 1. es preferible proceder con las mismas precauciones que con la FA. Hay evidencias de que la contractilidad auricular se 16 . la insuficiencia cardíaca clínica o la disfunción sistólica moderarda o severa del ventrículo izquierdo ecocardiográfica y la aurícula izquierda dilatada (> de 45 mm). El ecocardiograma transesofágico permite detectar con mucho mayor precisión que el ecocardiograma transtorácico la presencia de trombos auriculares para proceder a la cardioversión de una FA reciente con seguridad. Se estima en aproximadamente 2 semanas el tiempo que demoran los trombos en organizarse y adherirse a la pared auricular. tienen riesgo de tromboembolismo sistémico significativo que se reduce en alrededor de un 70% con tratamiento anticoagulante oral. por lo tanto. No se ha demostrado que la cardioversión farmacológica tenga menos riesgo de desprender trombos. sin HTA y sin embolías previas. En estos casos consideramos prudente asociar tratamiento con heparina. se podría efectuar la cardioversión sin anticoagulación previa ni posterior. si no hay certeza absoluta de que se trata de un flutter estable.5 (aunque la prevención pudiera ser menor). es importante mantener los anticoagulantes por lo menos 4 semanas después de la cardioversión. Además. se han descrito casos de tromboembolismo en estos pacientes y no es inusual que el flutter auricular y la FA se alternen. la diabetes mellitus. Pero en una FA o flutter de alta frecuencia no se puede postergar el uso drogas que eventualmente van a convertir la arritmia. Además.excepto FA idiopática en menores de 65 años. Por este motivo. La única instancia en que nos parece indicado efectuar una cardioversión de una FA sin anticoagulación previa sería en la FA idiopática de menos de 48 hrs de evolución. esto otorgaría una protección cercana al 20%. Es importante tener presente estos factores en el momento de decidir una terapia anticoagulante en pacientes con mayor riesgo hemorrágico. Cuando hay indicación de practicar cardioversión eléctrica en una FA. el antecedente de embolía previa. no hay embolías previas y no hay hipertiroidismo. y no hay estenosis mitral. que correspondería al tiempo que demora la aurícula en recuperar su contractilidad normal. recomendamos en pacientes con alto riesgo tromboembólico efectuar tratamiento anticoagulante oral en la forma tradicional previo a la cardioversión.

después de angioplastía coronaria (en presencia de trombos intracoronarios). La indicación habitual es iniciar el tratamiento con heparina por 5 a 7 días y sobreponer anticoagulantes orales hasta lograr INR 2 a 3 para mantenerlo por un mínimo de tres meses.. Cuando la trombosis es de venas proximales (íleofemorales y cava) el tratamiento se prolonga a 6 meses. Aunque no está bien establecida la duración de este tratamiento. Esto es especialmente cierto en pacientes con embolías periféricas. Ocasionalmente.Cardiopatía coronaria El tratamiento anticoagulante oral está indicado en los pacientes con infartos extensos de cara anterior en sus primeros 3 meses de evolución en los que se ha demostrado un riesgo embólico significativo.. En estos casos es discutible la mantención del tratamiento anticoagulante oral. manteniendo INR entre 2 y 3 durante este período. Este mismo plazo de 6 meses se mantiene en todos los casos en que ha existido embolía pulmonar. En estos casos se ha visto beneficio respecto de prevención de TEP.Accidente vascular cerebral isquémico En los pacientes con accidente vascular cerebral con alta probabilidad de ser embólico. y cirugía de revascularización miocárdica es necesario el TAC por períodos variables. Esto debe tenerse en cuenta para la duración de la anticoagulación post cardioversión. 7. -Trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar La trombosis venosa profunda fue la primera patología en la que se usó anticoagulación oral y su utilidad está plenamente demostrada. 4. en los que la tomografía computada de cerebro practicado por lo menos 48 hrs después no muestra transformación hemorrágica se debe iniciar tratamiento anticoagulante con niveles de INR 2 a 3. 6. neoplasias). o en caso de recurrencias el tratamiento debe ser indefinido. no es posible identificar el origen de la presunta embolía. de tamaño moderado o pequeño. que se reduciría en aproximadamente un 50% con TAC.. En un porcentaje no despreciable de accidentes vasculares con las características clínicas neurológicas de ser embólico. Ocasionalmente cuando la causa de la trombosis es permanente (coagulopatías.recuperaría en un plazo menor que post cardioversión eléctrica. La anticoagulación debe postergarse por 2 semanas si la lesión cerebral es extensa o el paciente sufre de hipertensión arterial mal controlada. especialmente cuando hay placas ateroescleróticas complicadas con componente móvil o cuando hay trombos intraaóticos. En estos casos se recomienda el uso de anticoagulantes orales con INR 2 a 3. en nuestra opinión (pensamos) sería preferible mantenerlo en forma indefinida si no hay 17 . En los pacientes con disfunción ventricular izquierda marcada se recomienda anticoagulación a permanencia. la tendencia es a mantenerlo en forma indefinida. 5. por períodos prolongados.Aterosclerosis aórtica Con el uso de la ecocardiografía transesofágica se ha comprobado que la ateromatosis aórtica complicada puede ser fuente de origen de embolía sistémica. en 1 a 2 semanas.

por lo que conviene controlar con más frecuencia el tratamiento cuando se introducen drogas nuevas. existe el riesgo de la potenciación de efectos y conviene regular el TAC oral a niveles más cercanos al límite inferior de INR deseable. • mecanismos no bien conocidos: carbamazepina. • por interferencia con absorción intestinal de los cumarínicos: colestiramina. quinidina. antinflamatorios. aunque pueden hacerse ligeras variaciones en casos particulares. ANEXO INTERACCIÓN DE DROGAS CON WARFARINA (PROBABLEMENTE VÁLIDO PARA ACENOCUMAROL) Prácticamente cualquier droga puede interferir con el TAC. macrólidos. cloramfenicol) • mecanismos no bien establecidos: isoniacida. sulfinpirazona. tales como los antiplaquetarios. neomicina. cimetidina. Disminuyen efecto: • por inducción del metabolismo de los cumarínicos en los microsomas hepáticos: rifampicina. A continuación mencionaremos las drogas cuya interacción con los anticoagulantes es conocida y su mecanismo de acción (no siempre bien conocido) y finalmente nos referiremos a grupos de drogas de uso general frecuente especialmente en cardiópatas.5 en el síndrome antifosfolípido y para todas las otras patologías en la práctica son adecuados niveles entre 2 y 3. • Aumentan el riesgo de sangramiento sin cambiar nivel de anticoagulación: antiplaquetarios. fibrinolíticos. fluconazol. . griseofulvina. ingesta aguda de alcohol. piroxicam. propafenona. metronidazol.contraindicación. heparina. Cuando se conoce que la droga por indicar modifica otros elementos de la coagulación. un INR entre 2. el TAC óptimo es aquel que logra los mejores niveles de protección antitrombótica con un mínimo de complicaciones hemorrágicas.0 son las prótesis mecánicas (algunas hasta 4. omeprazol. fenilbutazona. DROGAS DE CONOCIDA INFLUENCIA EN TAC ORAL Potencian efecto: • por inhibición del metabolismo de los cumarínicos en los microsomas hepáticos: amiodarona.5). 18 . o cuando la droga debilita la integridad de las mucosas. • por interferencia con absorción de vit K al actuar sobre flora intestinal: antibióticos (tetraciclina. cotrimoxazol.5 y 3. barbitúricos. En suma. ciprofloxacino. En la actualidad las únicas indicaciones de mantener un INR entre 3 y 4. fenitoína. ingesta crónica de alcohol.

glipizide. La colestiramina disminuye el efecto el impedir la absorción lo que se puede evitar administrando el ACO en forma separada (6 horas). la sulfas. fluoxetina. y ketorolaco. glicazide) y la clorpropamida aumentan el efecto anticoagulante. La propafenona y la quinidina tienen un efecto potenciador más débil. • betabloqueadores: se ha descrito efecto débil para el propranolol y ausencia de efecto del atenolol y metoprolol. • antiácidos: potencian el efecto anticoagulante la cimetidina y el omeprazol. tetraciclina. clindamicina y vancomicina. flurbiprofeno. el ciprofloxacino y todos los antibióticos de amplio espectro que inhiben la flora intestinal (cloramfenicol. neomicina. digital. • antinflamatorios: todos tienen un efecto antiplaquetario y algunos producen irritación gástrica por lo que facilatarían los sangramientos. Los con menos efecto. • hipoglicemiantes orales: las sulfonamidas (glibenclamida. La rifampicina disminuye en forma muy importante el efecto anticoagulante. sotalol.). que se podrían usar con relativa más tranquilidad son: ibuprofeno.EFECTOS DE DROGAS DE USO FRECUENTE EN CARDIOPATAS SOBRE EL TAC • no tienen efecto: inhibidores de enzima convertidora. benzodiazepinas. las tiazidas y la espironolactona disminuyen débilmente el efecto • hipolipemiantes: los fibratos potencian el efecto de los ACO. • antibióticos: potencian el efecto los macrólidos. Tienen muy poco efecto las penicilinas en general. no existe información con respecto a pravastatina y atorvastatina. no hay interacciones descritas con lincomicina. 19 . también potenciarían el efecto. debiendo tenerse especial cuidado con el bezafibrato para el que se ha descrito un efecto muy potente que obligaría a una conducta similar a la recomendada para la amiodarona. kanamicina. adenosina. No se encontraron referencias con respecto a la tolbutamida. ni lidocaína. En la práctica deben considerarse sin efecto significativo. las cefalosporinas en general. naproxeno. Las estatinas lovastatina y simvastatina. La acarbosa (Glucobay® ) y la metformina (Glucophage®) no tiene efecto. etc. No hay interacciones descritas con flecainide. El metronidazol potencia el efecto anticoagulante en forma significativa. • diuréticos: la furosemida no tiene efecto. • antiarrítmicos: la amiodarona tiene un efecto potenciador muy importante lo que hace necesario reducir la dosis de anticoagulante a la mitad y controlar en 5 días tiempo de protrombina. Los efectos más importantes están descritos para la fenilbutazona y el piroxicam. La ranitidina tiene un efecto más débil y la famotidina no tendría efecto significativo. bloqueadores de canales de calcio.

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