ANEXO N° 1: PADRON O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW-MODALIDAD - PRODUCTOS – ENTREGA N° 01

INSTITUCIÓN EDUCATIVA: _________________________________ NIVEL: Primaria GRADO/SECCIÓN: __________________ CÓDIGO MODULAR: ____________________ FECHA : _____________________ HORARIO DE REPARTO: __________________
DEPARTAMENTO: LAMBAYEQUE PROVINCIA: LAMBAYEQUE DISTRITO: OLMOS CENTRO POBLADO: ________________________________________

NOMBRES Y APELLIDOS CANTIDAD DE ALIMENTOS POR CADA GRUPO

PROTEÍNA DE
LÁCTEOS ORIGEN AZÚCAR CEREALES ACEITE HOJUELAS

OBSERVACIÓN
ANIMAL
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA NÚMERO DE
N° FIRMA O HUELLA CONSERVA DE ARROZ FIDEO
HOJUELAS
USUARIA O USUARIO MADRE/PADRE/APODERADO DNI CELULAR LECHE
PESCADO EN
AZÚCAR
FORTIFICADO 500 g.
DE AVENA HOJUELAS
ACEITE 250 g. ACEITE
EVAPORADA 170 g. RUBIA CON DE AVENA
200 ml
400 g. 250 g. QUINUA 250 g.
250 g.

10

TOTAL

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD LOCAL
Nombres y Apellidos del integrante Nombres y Apellidos del integrante Nombres y Apellidos del integrante U OTRO PARTICIPANTE DE LA ACTIVIDAD
CAE: Nombres y Apellidos:
CAE: CAE:
DNI
DNI: DNI: DNI: