HISTORIA CLINICA

I. DATOS GENERALES

 Nombres y Apellidos : L.D.C.P

 Edad : 7 añ os
 Lugar de Nacimiento : Arequipa
 Domicilio : Rafael Belaunde Zona B- Manzana F-Lote 11-
Alto Cayma
 Grado de instrucción : 1er Grado Primaria
 Ocupación : Estudiante
 Estado civil : Soltero
 Sexo : Masculino
 Fecha : 19 de noviembre del 2013
 Lugar que ocupa en la familia : Hijo ú nico

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Mama refiere que el menor tiene problemas de lenguaje en los exá menes del colegio, no
responde ninguna pregunta y deja la prueba en blanco y ú ltimamente presenta problemas de
conducta, no haciendo caso en casa y haciendo berrinche………………………………….

III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

Se muestra triste, tímido, pasivo, tranquilo. ………………………………….

IV. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL O DEL PROBLEMA ACTUAL

El paciente actualmente no responde a preguntas de los exá menes, dejando la prueba en

blanco y muestra ciertos problemas de conducta………………………………

V. ANTECEDENTES PERSONALES

 Etapa pre-natal

Madre refiere que el embarazo no fue deseado, el padre no aceptaba el embarazo,

peor finalmente acepto, la madre no tuvo ninguna complicació n durante el embarazo,
el parto fue natural, demoró mucho en dilatar. Durante el embarazo mamá refiere que
lloraba con mucha frecuencia, por el maltrato psicoló gico que recibía por parte del
padre ……………………………….

 Etapa post natal

Primeros años

Mama refiere que el niñ o lacto hasta los 3 meses y tomo leche gloria hasta los 11
meses, logro gatear antes del añ o y caminar posteriormente. …………………..

 Etapa escolar

Madre refiere que en el jardín el niñ o no recibió una buena estimulació n y cuando un
niñ o se portaba mal se usaba d castigo la caligrafía.

Actualmente realiza sus estudios en 1ro de Primaria , sus compañ eros le dice algunos
insultos como chuky y no responde a las preguntas del examen dejando la prueba en
blanco.

La tutora del colegio le da clases particulares y el niñ o responde adecuadamente

cuando se le toma las pruebas solo, el niñ o pronuncia las palabras entrecortadas al
momento de leer……………………….
  Hábitos e intereses

Manifiesta tener interés recreativas como jugar futbol, le gusta participar en

actividades que realizan ene le colegio, le gusta mucho pintar y leer en sus tiempos
libres…………..

Religión

Refiere ser cató lico ……………………

 Enfermedades y accidentes

Niega antecedentes……………

 Personalidad

Un niñ o muy tranquilo, reservado, tímido, inseguro…………………….

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

Familia compuesta por madre e hijo, los padre se separaron hace 4 añ os por existir mucha
violencia por parte del padre en el hogar.

 Composició n familiar:
 Las relaciones familiares fueron siempre problemá ticas, sus padres discutían con
mucha frecuencia, el padre constantemente golpeaba a su esposa, llegando a sacarle
sangre en presencia del niñ o, el niñ o gritaba y lloraba al presenciar estos conflictos
entre sus padres. Cuando el niñ o tenía 2 añ os de edad la madre intento suicidarse
tomando legía con agua oxigenada pero fue rescatada de inmediato realizá ndole un
lavado gastrointestinal, después de ese incidente su esposo le dijo que mejor hubiera
muerto en ese intento de suicidio que tuvo, motivando esto a la señ ora a separarse y
vivir aparte solo con hijo.

La madre se golpeaba la cabeza en los muebles refiriendo que se quería morir,

aproximadamente a los tres añ os el menos al ver esta conducta en su madre también
 hacia lo mismo, refiriendo que también que no quería estar vivo y que estaba harto de
toda la situació n.

La madre en sus momentos de có lera lanzaba las cosas, antes golpeaba a su hijo con
un cable, refiriendo que actualmente no golpea a su hijo.

Actualmente el niñ o solo vive con su madre, y su padre lo saca a pasear algunos fines
de semana.

 Condició n socioeconó mica:

Su madre está haciendo la construcció n de si casa de materia doble, es de condició n

econó mica baja, la madre el quien se encarga de mantener el hogar, recibiendo un
sueldo del trabajo que tiene por las noches hasta la madrugada.

 Antecedentes familiares psicopatoló gicos:

Madre niega antecedentes por parte suya y del padre.

VII. Resumen.-

Paciente nacido de un embarazo norma, no fue planificado ni deseado por parte de los
padres, inicialmente fue el padre quien no aceptaba el embarazo, luego si acepto que
era su hijo, durante el embarazo la madre solía llorar bastante. Madre refiere que en
jardín el niñ o no recibió una buena estimulació n, actualmente en el colegio recibe el
insulto de chuky por parte de sus compañ eros, le gusta participar en actividades que
se realizan en el colegio.

Cuando el menor tenía 2 añ os de edad la madre intento suicidarse tomando legía con
agua oxigenada pero fue rescata de inmediato realizá ndole un lavado gastrointestinal.
El niñ o presenciaba todo el maltrato que su madre recibía por su padre. El niñ o a los 3
añ os se golpeaba la cabeza en los muebles refiriendo que estaba harto y se quería
morir.

El niñ o presenta problema de lectura, y no responde a preguntas de los exámenes

dejando la prueba en blanco.
 EXAMEN MENTAL O PSICOLOGICO

I. DATOS GENERALES

 Nombres y Apellidos : L.D.C.P

 Edad : 7 añ os
 Lugar de Nacimiento : Arequipa
 Domicilio : Rafael Belaunde Zona B- Manzana F-Lote 11-
Alto Cayma
 Grado de instrucción : 1er Grado Primaria
 Ocupación : Estudiante
 Estado civil : Soltero
 Sexo : Masculino
 Fecha : 19 de noviembre del 2013
 Lugar que ocupa en la familia : Hijo ú nico
 Informante : Madre

II. ACTITUD, PORTE Y COMPORTAMIENTO

Paciente de 7 añ os, sexo masculino, test trigueñ a, contextura delgada, de talla

promedio y aparenta la edad que tiene.

Se observa que inicialmente durante las entrevista se muestra poco comunicativo,

tímido, retraído.

Su lenguaje es de tono bajo, coherente, al momento de leer entrecorta algunas

palabras, refiere que en el colegio lo molestan.
III. ATENCIÓN, CONCIENCIA, ORIENTACIÓN

ATENCIÓ N:

 Se distrae con cierta facilidad al momento de realizar sus tareas, no respone a

preguntas realizadas en los exá menes……………………….

ORIENTACIÓ N

 Se encuentra lú cido, orientado en tiempo, espacio y persona, reconocer el dia ,mes y

añ o actual, en relació n al lugar y espacio reconoce el lugar donde vive.
……………………….

LENGUAJE Y PENSAMIENTO

 Lenguaje

Su lenguaje es comprensible, coherente, de un tono moderado y algunas palabras

entrecortadas, es poco fluido……………………….

 Pensamiento:

Su pensamiento es de curso y contenido adecuad………………………….

 Percepció n:

No hay evidencia que alteraciones perceptivas. Su percepció n auditiva esta

conservada…………………..

 Memoria remota y reciente

Memoria reciente conservada, al momento de realiza su examen deja la hoja en

blanco, no se siente seguro de responder adecuadamente las
preguntas……………………….

 Funcionamiento intelectual
 En las evaluaciones del colegio no responde a preguntas dejando la prueba en
blanco…………………..

IV. Estado de ánimo y afectos

El paciente se encuentra afligido triste ansioso irritable presenta alteraciones del

sueñ o, se muestra nervioso……………..

V. Resumen

El Paciente aparenta su edad cronoló gica se encuentra ubicado en el tiempo espacio y

lugar, Luggie es de tés trigueñ a, de estatura promedio posee un aseo y cuidado
personal adecuado, su actitud psicomotora no presenta alteraciones, su tono de voz
es bajo y pronuncia algunas palabras entrecortadas, se mostró colaborador al
momento de la entrevista.

Su lenguaje es comprensible, coherente, de un tono moderado y algunas palabras

entrecortadas, es poco fluido

Su pensamiento es de curso y contenido adecuado, no hay evidencia que alteraciones

perceptivas, su percepció n auditiva esta conservada.

Memoria reciente conservada, al momento de realizar un examen deja la hoja en

blanco, no se siente seguridad de responder adecuadamente las preguntas. El paciente
se encuentra afligido triste ansioso irritable presenta alteraciones del sueñ o, se
muestra nervioso…………..
 INFORME PSICOMÉTRICO

I. DATOS GENERALES

 Nombres y Apellidos : L.D.C.P

 Edad : 7 añ os
 Lugar de Nacimiento : Arequipa
 Domicilio : Rafael Belaunde Zona B- Manzana F-Lote 11-
Alto Cayma
 Grado de instrucción : 1er Grado Primaria
 Ocupación : Estudiante
 Estado civil : Soltero
 Sexo : Masculino
 Fecha : 19 de noviembre del 2013
 Lugar que ocupa en la familia : Hijo ú nico
 Informante : Madre

I. MOTIVO DE CONSULTA.-

Madre refiere que tienes problema d conducta y no responde adecuadamente a pregunta

en el examen dejando la prueba en blanco en el colegio.

II. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

El paciente se mostró colaborador para la realizació n de las pruebas, las realiza con
cierta tranquilidad y inicialmente no muestra mucha seguridad, poco a poco se va
soltando y muestra má s confianza, utilizando el tiempo adecuado para cada una de
ellas. Al termina las pruebas se mostró tranquilo.
III. TÉCNICAS Y PRUEBAS PSICOLÓGICAS USADAS
- Observació n
- Entrevista
- Pruebas psicoló gicas
a) Test de la figura humana de Karen Machover
b) Test del dibujo de la familia
c) Wppsi- III
d) Bender
a) Test de la figura humana de Karen Machover
Es una prueba grá fica proyectada a toda una gama de rasgos significativos y ú tiles
para un mejor diagnó stico de la personalidad. El paciente se mostró colaborador,
ansioso, intranquilo y también mostro cierta tristeza y có lera.
b) Test del dibujo de la familia
El test de dibujo de la familia permite proyectas al exterior las tendencias
reprimida en el inconsciente, de esta manea revelamos los verdaderos
sentimientos que profesa a los suyos. El paciente se mostró colaborador y muy
ansioso.
c) Wppsi- III
El test Wppsi- III permite la  evaluació n de las capacidades cognitivas en niñ os
d) Bender
El test Bender permite la evaluació n de maduració n de los niñ os y adultos
deficientes y ver verificar posibles problemas demencias, oligofrenia, neurosis.

IV. ANÁLISIS TE INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS

a) Test de la figura humana de Karen Machover
 Falta de adaptació n social
 Agresividad, introversió n.
 Normalidad psicoló gica
 Buen humor, placer.
 Infantilismo, defensa, superficialidad emocional. Indiscriminació n
 Preocupació n por criticas
  Contacto social débil
 Falta de direcció n en la vida
 Sentimientos de inferioridad
 Adaptació n adecuada.
 Angustia
 realismo

b) Test del dibujo de la familia

- Después de realizar el test del dibujo de la familia se le hizo unas preguntas afirmando
que:
- Dibujo a su mamá, él y sus macotas
- Dibuja primero a la mama y al lado izquierdo, dando a entender que es una persona
muy importante para el niñ o.
- Por ultimo dibuja a sus mascotas, quienes también son importantes para el niñ o.
- Muy poca distancia con la mamá

Relato del dibujo de la familia:

 Su mamá se llama Wendy.

 Está n en un parque
 Está n paseando
 La má s buena es su mamá
 El menor es el niñ o

Interpretació n del dibujo de la familia:

 Sentimientos de indefensió n, desvalorizació n,

 Retraimiento, temor hacia el exterior, desconfianza, timidez.
 Inhibició n de la expansió n vital y una fuerte tendencia a replegarse en si mismo
 Expansió n vital fácil y extroversió n
 Pérdida de la espontaneidad, vivir dominado por las reglas.
 Expansió n imaginativa.
 Dificultad en proyectarse a futuro
 Niñ o racional: espontaneidad inhibida
  Desvaloriza la presencia de su papá
 Se dibuja a lado de su mamá , agarrados de la mano.

V. CONCLUSIONES DE LAS PRUEBAS

Los resultados de las pruebas son

 Falta de adaptació n social, agresividad, introversió n, normalidad psicoló gica,

preocupació n por críticas, contacto social débil, falta de direcció n en la vida,
sentimientos de inferioridad adaptació n adecuada y angustia, poca autoestima.
 PLAN PSICOTERAPÉUTICO

I. DATOS GENERALES

 Nombres y Apellidos : L.D.C.P

 Edad : 7 añ os
 Lugar de Nacimiento : Arequipa
 Domicilio : Rafael Belaunde Zona B- Manzana F-Lote 11-
Alto Cayma
 Grado de instrucción : 1er Grado Primaria
 Ocupación : Estudiante
 Estado civil : Soltero
 Sexo : Masculino
 Fecha : 19 de noviembre del 2013
 Lugar que ocupa en la familia : Hijo ú nico
 Informante : Madre

I. OBJETIVO PSICOTERAPÉUTICO
Lograr que el paciente mejore su conducta, mejore su autoestima y responda
adecuadamente a las pruebas del colegio.

II. TÉCNICAS TERAPÉUTICAS

Psicoterapia interpersonal
Las sesiones de psicoterapia interpersonales se dirigieron a crear un entorno terapéutico
confiable que permitiera al paciente a sentirse libre de expresar sus sentimientos,
personales e interpersonales.
Economía de fichas
Esta terapia se dirigio a reforzar las conductas positivas en el niño.
III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Lograr que el paciente mejor su autoestima, que sea menos temeroso, logre seguridad en
las cosas que realiza, que tenga una mejor conducta en casa y fuera de casa, y que mejore
su lectura.

INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS GENERALES

 Nombres y Apellidos : L.D.C.P

 Edad : 7 añ os
 Lugar de Nacimiento : Arequipa
 Domicilio : Rafael Belaunde Zona B- Manzana F-Lote 11-
Alto Cayma
 Grado de instrucción : 1er Grado Primaria
 Ocupación : Estudiante
 Estado civil : Soltero
 Sexo : Masculino
 Fecha : 19 de noviembre del 2013
 Lugar que ocupa en la familia : Hijo ú nico
 Informante : Madre

I. MOTIVO DE CONSULTA.-
Mama refiere que el menor tiene problemas de lenguaje en los exámenes del colegio,
no responde ninguna pregunta y deja la prueba en blanco y ú ltimamente presenta
problemas de conducta, no haciendo caso en casa y haciendo berrinche.

II. TÉCNICAS PSICOLÓGICAS UTILIZADAS

- Observació n
- Entrevista
- Pruebas psicoló gicas
a) Test de la figura humana de Karen Machover
 b) Test del dibujo de la familia
c) Wppsi- III
d) Bender

III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

Durante las sesiones realizadas el paciente se mostró colaborador, timido, pasivo y
tranquilo.

IV. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

a) Test de la figura humana de Karen Machover

 Falta de adaptació n social
 Agresividad, introversió n.
 Normalidad psicoló gica
 Buen humor, placer.
 Infantilismo, defensa, superficialidad emocional. Indiscriminació n
 Preocupació n por criticas
 Contacto social débil
 Falta de direcció n en la vida
 Sentimientos de inferioridad
 Adaptació n adecuada.
 Angustia
 realismo

b) Test del dibujo de la familia

El niñ o dibujó a su mamá y a él, con al ausencia de su padre. Los dos se encuentran el
el parque se sienten felices

Después de realizar el test del dibujo de la familia se le hizo unas preguntas afirmando
que:
 Dibujo a su mamá, él y sus macotas

Dibuja primero a la mama y al lado izquierdo, dando a entender que es una persona
muy importante para el niñ o. El niñ o tiene sentimientos de indefensió n,
desvalorizació n, retraimiento, temor hacia el exterior, desconfianza, timidez,
inhibició n de la expansió n vital y una fuerte tendencia a replegarse en si mismo,
expansió n vital fá cil y extroversió n, pérdida de la espontaneidad, vivir dominado por
las reglas,. Expansió n imaginativa, dificultad en proyectarse a futuro, desvaloriza la
presencia de su papá.

c) Economía de fichas:
Inicialmente se estaba logrando el cambio en su conducta pero debido a la no
colaboració n de la terapia por parte de la madre no se pudo acabar esta terapia de
manera adecuada, ya que finalmente no hubo un resultado favorable.
V. Pronóstico.
Su pronó stico es reservado debido a que los factores ambientales y familiares pueden
modificar y son determinantes en la evolució n del caso.

VI. Recomendaciones
Que continú e con su tratamiento psicoló gico, terapia cognitivo conductual y terapia de
lenguaje.