ACTIVIDAD EVALUATIVA EJE 04

Percepción De Eventos Adversos Por Medicación En Pacientes Diabéticos Y Renales Atendidos En

Instituciones De Salud De España Año 2010

Integrantes:

Liseth Natalia Contreras Naranjo

Silen Yurani Guzmán Carmona

Ricardo Antonio Ramírez Aguirre

Tutor:

Mery González Delgado

Fundación Universitaria del Área Andina

Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte

Posgrados en Salud

Especialización en Auditoría en Salud

Módulo de seminario de Investigación en salud I

2022

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Percepción De Eventos Adversos Por Medicación En Pacientes Diabéticos Y Renales Atendidos En

Instituciones De Salud De España Año 2010

TRABAJO DE GRADO COMO REQUISITO PARCIAL PARA OPTAR EL TÍTULO DE

ESPECIALISTA EN AUDITORIA EN SALUD

Integrantes:

Liseth Natalia Contreras Naranjo

Silen Yurani Guzmán Carmona

Ricardo Antonio Ramírez Aguirre

Tutor:

Mery González Delgado

Fundación Universitaria del Área Andina

2022

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 Contenido

Resumen 4

Introducción 5

Planteamiento del problema 8

Justificación 12

Objetivos 15
General: 15
Específicos: 15

Marco teórico 16

Antecedentes 17

Marco legal 18

Marco contextual 19

Conclusiones 20

Cronograma 22

Presupuesto 23

Referencias 25

Anexos: 32
Matriz de extracción de la información 32

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 Resumen

Fundamento. Diabetes y enfermedad renal son factores de riesgo de sufrir eventos adversos (EA).

No contamos con estudios sobre la percepción del riesgo de estos pacientes. En este estudio se

analiza la frecuencia con la que los pacientes diabéticos y renales describen indicios de un posible

EA y su percepción de seguridad de la atención que reciben.

Material y métodos. Estudio descriptivo basado en entrevistas a pacientes seleccionados al azar.

Estudio de campo realizado entre febrero y mayo de 2010 en 3 centros de salud y 2 hospitales de

Alicante y Madrid.

Resultados. Respondieron 199 pacientes, 98 diabéticos y 101 con enfermedad renal. Estos últimos

acumularon mayor número de indicios de EA (21,8% refirió un EA, 17,8% dos y un 3% 3 o más)

que los diabéticos (16,3% un EA, 7,1% dos y 7,1% señaló 3 o más). En el último año, 6/98

diabéticos y 10/101 enfermos renales precisaron un tratamiento adicional. La probabilidad que el

paciente cree tener de ser víctima de un error con consecuencias graves fue establecida en 1:10. Las

mujeres con enfermedad renal creyeron tener una mayor probabilidad de sufrir un error (Chi2=12,7,

p=0,002). Los errores clínicos se atribuyeron a la falta de tiempo para atender a todos los pacientes y

a la insuficiencia de medios y recursos, sin diferencias estadísticamente significativas entre las

submuestras. Los pacientes entrevistados consideraron similar el riesgo de error clínico, accidente de

tráfico, atraco.

Conclusiones. La información que proporcionan los pacientes puede contribuir a mejorar la

seguridad de los procedimientos de trabajo.

Palabras clave: Seguridad clínica, pacientes diabéticos, pacientes renales, percepción.

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 Introducción

La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la

ausencia de afecciones o enfermedades (Gavidia Catalán & Talavera, 2012), es así que cuando

alguno de los estados cambian en el individuo se crean planes propios de atención para recuperar o

brindar una calidad de salud acorde a las necesidades del paciente, cuando ocurren eventos que

afectan estas se precisan acciones e intervenciones de los equipos de salud quienes a través de los

conocimientos y experiencias propenden a la recuperación de estos.

Así que La Organización Mundial de la Salud define un incidente relacionado con la

seguridad del paciente como “cualquier evento o circunstancia que ha ocasionado un daño necesario

a un paciente o podría haberlo hecho” (González-González et al., 2022) por tanto Una elevada

proporción de ingresos hospitalarios está motivada por Acontecimientos Adversos a Medicamentos

potencialmente prevenibles. Los resultados obtenidos apoyan la necesidad de adoptar medidas

enfocadas a mejorar el seguimiento y la prescripción de los tratamientos,(Otero López et al., 2006),

es así que basados en la experiencia se precisa realizar una revisión de los casos presentados y poder

revisar en que se presenta la falla para que se presentase el evento, además de ello se tiene en cuenta

la misma percepción de los pacientes y a la información que se brinda por parte de los profesionales.

Es importante resaltar que muchos de los eventos adversos no son reportados ante el sistema de

vigilancia que tiene la IPS, tanto por el desconocimiento de cómo realizarlo, y de todas las

implicaciones que conlleva el reporte de estos eventos y el impacto en la estadística de la entidad

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(González-González et al., 2022), por tanto así se generan subregistros de la información y se

establece acorde a lo indicado por los usuarios y su percepción.

Los análisis de las tasas y el porcentaje de eventos adversos según las características del

paciente son de especial interés. Identificar los factores de riesgo, ya sea por negligencia o error de

proceso constituye un primer paso fundamental para su prevención. (Brennan et al., 2004), es así que

las instituciones prestadoras de salud (IPS) en el marco de su organización propenden por velar por

la seguridad de los pacientes y a través de los planes de acción y de impacto mitigar los eventos

adversos por factores internos, y de talento humano adscrito a la institución

Existe una serie de factores de difíciles abordajes como lo es la incompatibilidad de

estándares de salud, implementación de sistema de información, indisponibilidad, falta de datos,

falsificación de información, entre otros; esto hace que se generen errores médicos (Popescu et al.,

2022), no obstante las lesiones que son causadas a los pacientes debido al manejo médico son la

suma de varios factores que conllevan a que se presente la eventualidad en estos.

Así bien los eventos adversos están presentes en todo el ciclo de atención brindada a los

pacientes se hace una notación de prevalencia en población con diabetes mellitus y/o enfermedad

renal por sus diversos manejos (Lobos & Febré, 2018), además la incursión y manejo de las IPS

donde se realiza el tratamiento para estos pacientes se tienen diversas concepciones de la práctica y

servicio brindado, es así que La Organización Mundial de la Salud estandarizó la información

relacionada con la seguridad del paciente, logrando formular una nomenclatura y clasificación de los

eventos adversos (Rocco & Garrido, 2017).

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 Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado se toma en consideración hacer el

respectivo análisis de los eventos adversos por medicación en una muestra fija de 200 pacientes

diabéticos y con enfermedades renales, atendidos tres centros de salud y dos hospitales (en consultas

externas) de las provincias de Alicante y Madrid en el año 2010 con el fin de disminuir en un 90% la

incidentalidad en esta población y ampliarla a los pacientes con enfermedades cardiovasculares.

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 Percepción De Eventos Adversos Por Medicación En Pacientes Diabéticos Y Renales

Atendidos En Instituciones De Salud De España Año 2010

Planteamiento del problema

La diabetes mellitus y la enfermedad renal se constituyen como enfermedades no

transmisibles que afectan el bienestar de quien lo padece además de ello estas al ser de tipo crónico

tienen desencadenantes a que se vuelvan graves y requieren en su evolución apoyo tanto familiar,

como social y de tipo económico, además de un atención especial por parte del personal médico y

todo el grupo interdisciplinario en pro de mantener un adecuado estado óptimo de salud con la

variable de su padecimiento, es así que cuando uno de estos pacientes sufre un evento diferente al

esperado en su enfermedad la percepción de la atención varia e implica que el personal de la salud

analice los factores que conllevaron a esta situación (Botero Aguirre, 2013) .

En la actualidad la diabetes mellitus tipo II está relacionada con un estilo de vida insalubre,

que esta enfermedad tiene un mayor impacto en personas que consumen excesivamente alimentos

azucarados, grasos, alcohol y que llevan un estilo de vida sedentario, constituyendo un verdadero

problema de salud pública. Esta enfermedad produce invalidez física por sus variadas

complicaciones multiorgánicas, con un incremento indudable en la morbilidad y mortalidad en los

últimos años. Los pacientes que padecen Diabetes Mellitus tipo II tienen un bienestar de vida

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variable, tanto la enfermedad como el tratamiento, ya que es una enfermedad que afecta a todo el

nivel de existencia cultural, personal y psicoemocional.

Así como la Enfermedad Renal Crónica es una enfermedad que cursa con deterioro

progresivo de la filtración glomerular aun cuando se inicie tratamiento y se controle los factores de

riesgo de base esta puede ser asintomática en periodos iniciales, a medida que avanza se pueden

desencadenar varias manifestaciones clínicas como la anemia, albuminuria, dislipidemias,

hiperparatiroidismo secundario, alteraciones de calcio y fosforo, hipertensión arterial, estas

enfermedades empeoran el pronóstico.La severidad del daño se incrementa a medida que los

glomérulos en el riñón filtran menos cantidad de sangre, por esta razón la tasa de filtración

glomerular se calcula con ecuaciones obtenidas a partir de la concentración de creatinina sérica,

sexo, edad y etnia.

Los eventos adversos precisan un error en la causa de atención por ello en el intento

consciente de evitar estos errores se debe garantizar la calidad y eficiencia de la misma,

convirtiéndose en característica primordial para el servicio y manteniendo este porcentaje de error en

cero, puesto que la percepción de la IPS cambia acorde a este tipo de eventos y los datos generados

estadísticamente.(Rocco & Garrido, 2017)

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), un evento adverso provocado

por un medicamento, es la respuesta desfavorable y no intencional provocada por el mismo, en la

dosis que normalmente se usa en pacientes para el tratamiento y diagnóstico de enfermedades.

Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son una también constituyen una causa

importante de morbilidad y mortalidad, siendo actualmente responsables de casi 200.000 muertes

anuales en Europa y la quinta causa de muerte entre los pacientes hospitalizados.

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 ¿Por qué es importante trabajar en el monitoreo de los aspectos claves en la seguridad del

paciente?

En un estudio realizado por el ministerio de salud colombiano, se evidenció que los eventos

adversos constituyen una alta tasa de muertes en nivel mundial; el estar asociado a una patología con

complicaciones crónicas, es un factor de riesgo casi que determinante para los pacientes y en ellos

existen mayor probabilidad de decesos a causa de un error humano no intencional. 

Las posibles causas de la aparición de estos efectos  adversos en pacientes con antecedentes,

se ve reflejada a una gran cantidad de factores que influyen y se modifican periódicamente, entre

ellas se pueden mencionar, la complejidad clínica de cada paciente, las condiciones humanas

relacionadas con la prestación de los servicios, la estructura de los procesos en atención de la

institución, personal capacitado y competente para dichas funciones, entre los factores internos se

encuentran, estrés y sobrecarga laboral, falta de trabajo en equipo, tecnología e insumos

inadecuados, los cambios de personal constante sin adaptación o capacitación a los procesos.

Según (Toribio, M. et at. 2018) La gran mayoría de los eventos adversos ocurridos en instituciones

de salud, precisan de una rehospitalización o prolongación de la estancia de los paciente en las

instalaciones prestadoras de salud.

Según el Consejo Internacional de Enfermería (2002), en países en vía de desarrollo, existe

mayor probabilidad de aparición de eventos adversos en comparación a países industrializados, esto

relacionado a factores como infraestructura, equipos, la falta de insumos, calidad de los

medicamentos, manejo y eliminación de desechos  incorrecta y el poco control de infecciones

nosocomiales, así como las condiciones desfavorables de la atención por parte del personal de salud.

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 A partir de estudios realizados por Ramos (2005), se demostró que la investigación y la

identificación temprana de los principales riesgos que desencadenan efectos adversos podrían

convertirse en una fuente primaria para establecer medidas administrativas que los prevengan.

Distintos estudios descriptivos demostraron que la percepción de los trabajadores de la salud,

con respecto a la actitud que tienen de cultura de seguridad en el paciente, pueden visualizarse bajo

la perspectiva de cuatro aspectos: promoción de la seguridad del paciente a nivel organizacional;

seguridad en el cuidado al paciente; prevención de errores como 4 prioridad organizacional, y

percepción de riesgos y errores que ocurren en la organización (Schwonke et al., 2016).

Los errores de administración de medicamentos, se definen como una desviación de la

prescripción médica del médico tal como está escrita en la historia clínica del paciente. (Berdot, S. et

al., 2013)

¿Cual es la percepción de eventos adversos por medicación en pacientes diabéticos y renales

atendidos entre febrero y mayo del 2010 en instituciones de salud de Alicante y Madrid

España?

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 Justificación

El presente estudio está basado en la aplicación de entrevistas a pacientes diabéticos y

renales en tratamiento en centros de salud o unidad de diálisis, este se realizó entre febrero y mayo

de 2010 en tres centros de salud y dos hospitales (en consultas externas) de las provincias de

Alicante y Madrid, además de ello durante el proceso tuvo acompañamiento por el Comité de Ética

de la Universidad Miguel Hernández .

La enfermedad renal y diabetes mellitus son enfermedades que afectan a la población

mundial por factores como lo son la demografía, la herencia, la genética, los hábitos, la

alimentación, entre otras, que a lo largo y en el ocurrir de su enfermedad requieren atenciones

especializadas y de oportunas frente a estas patologías, por tanto existen factores que generan errores

de atención en ellos ocurriendo de manera importante eventos adversos que afectan su calidad de

vida, así bien aunque no existen mucha información sobre la prevalencia de este tipo de eventos se

precisa hacer el estudio evaluando la percepción de los mismos.

A nivel mundial la prevalencia de la diabetes ha aumentado con mayor rapidez en los países

subdesarrollados, según proyecciones de la organización mundial de la salud (OMS), la diabetes

será la séptima causa de mortalidad en el año 2030 y 560 millones de personas padecerán esta
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enfermedad, actualmente la mitad de las muertes atribuyen a la hiperglucemia antes de los 70 años,

el informe mundial sobre la diabetes de la OMS nos aporta información general sobre la enfermedad

y sus posibles intervenciones para prevenirla y tratarla pero estos no ha sido del todo eficaz,

mencionado lo anterior podemos dar certeza de la gravedad, complicado y lo alarmante que son

estos datos; Así como la Enfermedad Renal Crónica es una enfermedad que cursa con deterioro

progresivo de la filtración glomerular aun cuando se inicie tratamiento y se controle los factores de

riesgo de base esta puede ser asintomática en periodos iniciales, a medida que avanza se pueden

desencadenar varias manifestaciones clínicas, por ello conociendo los análisis estadísticos se

precisan que a futuro podrían ocurrir mas eventos por el aumento mismo de la población y lo que es

claro que siendo evitables se establezcan pautas para continuar con la incidencia en cifras

minúsculas.

Los análisis descriptivos sobre los eventos adversos en este estudio se relacionan

propiamente con medicación, infecciones nosocomiales y mala comunicación o ausencia de la

información brindada por el paciente hacia el profesional que le atendía en ese momento que le

atendía en ese momento (Otero López et al., 2006), es así que esta información está netamente

relacionada con la educación que se le brinda a los pacientes en todo momento, por ello se hace

necesario que el paciente sea garante también de la seguridad propia y de la misma atención, siendo

consciente de los riesgos inherentes en la práctica clínica, también se precisa que se hagan las

revisiones de los eventos adversos como plan para el mejoramiento de los resultados (Healey et al.,

2002)

Ahora bien, la información suministrada por los pacientes está determinada a la confiabilidad

y respuesta conforme a las preguntas establecidas, es por ello que esta tiene un sesgo de credibilidad

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pues depende de la experiencia y percepción de la atención durante el transcurso de la enfermedad

(Szwako & Vera Federico, 2017).

La controversia sobre las virtudes de los litigios por mala práctica de derecho

consuetudinario ocurre sin mucha información empírica sobre la epidemiología de la atención de

mala calidad y las lesiones iatrogénicas(Botero Aguirre, 2013; Brennan et al., 1991) así que las

lesiones iatrogénicas han ocurrido en épocas anteriores y gracias a ello son citadas como referentes

para evitar nuevamente eventos adversos por la misma manera de operar.

Los costos en salud cada día se incrementan debido a las complicaciones que se presentan en

los pacientes además de ello todo lo que implican los avances para brindar una adecuada atención en

salud, además de ello la cantidad de información disponible en los medios permite a los usuarios que

analicen las situaciones y acorde a sus necesidades tomen medidas legales que generan costos

económicos a las entidades prestadoras del servicio y a los administradores de los recursos, por tanto

es una premisa brindar seguridad a los pacientes mediante la atención oportuna y minimizando los

riesgos para que no se presenten eventos adversos que se conviertan en afecciones tanto de bienestar

para el paciente y su familia, como los costos en los servicios de salud por malos manejos o

actividades propias del tratamiento. (Carnota Lauzaàn, 2010)

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 Objetivos

General:

Determinar los principales factores de eventos adversos asociados a medicación y percepción de

estos mismos en una muestra fija de 200 pacientes diabéticos y con enfermedades renales, atendidos

en 3 centros de salud y 2 hospitales de Alicante y Madrid, entre febrero y mayo de 2010.

Específicos:

Identificar la población afectada a través de la medicación con consecuencias negativas en su

salud, como alteraciones de la misa enfermedad, hospitalizaciones o eventos que requieren manejo

adicional

Establecer mediante la entrevista cualitativa la situación global de los pacientes el nivel de

manejo de la enfermedad, el ambiente y los recursos que tienen las instituciones para evitar los

posibles eventos adversos durante la atención a los usuarios diabéticos y con enfermedades renales,

atendidos en 3 centros de salud y 2 hospitales de Alicante y Madrid, entre febrero y mayo de 2010.

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 Incluir estrategias educativas que brinden seguridad a los pacientes sobre la atención

prestada por los profesionales y que sea enfocada a la corresponsabilidad de los mismos con el

sistema de salud.

Marco teórico

Un evento adverso se define como la muerte o discapacidad que prolonga la estancia

hospitalaria como resultado de la mala gestión de la afección médica del paciente, en contraposición

a la muerte o discapacidad debida a la enfermedad del paciente (Hébert, P. 2001).

Minué-Lorenzo, S. (2017) define los eventos adversos como sucesos o acontecimientos

relacionados con la atención sanitaria que tienen consecuencias negativas para el paciente. Los

divide en dos grupos generales, “Las evitables” como por ejemplo, los errores de medicación, o las

cirugías en el ojo equivocado y “Las inevitables”, como las endoftalmitis postquirúrgicas.

En un estudio realizado por Lucian Leap,. et al (1991) se identificó que la atención

negligente causaba el 75% de los eventos adversos, debido a problemas en el diagnóstico (como la

falta de diagnóstico de un embarazo ectópico).

La calidad y la seguridad del paciente son principios fundamentales y un componente clave

de la atención sanitaria (Madrid, A. y Hernandez, A. 2022), por consiguiente, los eventos adversos

son indicadores de la seguridad del paciente y la calidad de la atención. (sillero y Zabalegui 2019).

Cabe resaltar que no existen prácticas médicas que estén del todo libres de riesgo, por tanto,

es importante apuntar los objetivos, a minimizar los riesgos potenciales en la prestación de los
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servicios de salud. En la actualidad se está obligado a determinar cuáles son los procedimientos

médicos más eficaces y seguros para los pacientes, en donde involucren no solo las buenas prácticas,

el conocimiento y los protocolos, sino también, los hábitos, la intuición y la costumbre.

En mayo de 2002 la OMS en su 55° Asamblea Mundial, informó tasas altas de eventos

adversos en diferentes países que oscilan entre 3.2 y 16.6%, afirmando la problemática que existe a

nivel mundial. En esta Asamblea se pide a los Estados Miembros “que presten la mayor atención

posible al problema de la seguridad del paciente y que establezcan y consoliden sistemas de base

científica, necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención sanitaria”

(World Health Organization. 2009)

Por tanto uno de los mayores retos que enfrenta los servicios de salud en el ámbito de

seguridad de los pacientes, es el fortalecimiento de los sistemas de registro, control y seguimiento de

los eventos adversos, para facilitar el análisis y la correcta toma de decisiones para seguir mitigando

la ocurrencia de los mismos.

Antecedentes

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2004, creó la antigua Alianza Mundial por la

Seguridad de los pacientes, conocida hoy día como Programa de Seguridad del Paciente de la OMS,

en donde se procedió a trabajar en la prevención de eventos adversos.

En el estudio IBEAS realizado en latinoamérica (México, Costa Rica, Colombia, Perú y Argentina)

en 2010, se evidencio que en estos países, en promedio el 10% de los pacientes hospitalizados sufren

al menos un daño durante su atención hospitalaria.

“En el estudio IBEAS, Colombia específicamente mostró una prevalencia de eventos adversos del

13,1%.” (MinSalud, 2011). Este estudio fue el primero que se llevó a cabo en Latinoamérica a gran

escala, con el fin de medir la ocurrencia de eventos adversos en la atención médica en los hospitales.
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A partir de esto se planteó, que conocer las características y la magnitud del problema es ell paso

fundamental para conseguir soluciones y mitigar decesos o enfermedades por mala praxis en la

seguridad del paciente.

Durante el año 2005 en Colombia, el Sistema Único de Acreditación en salud implementó como

requisito de acreditación en las instituciones de salud, tener un sistema de reporte de eventos

adversos, lo que generó que voluntariamente las instituciones diseñarán planes de mejora continua

para la seguridad del paciente.

Marco legal

La seguridad del paciente está liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de

la Atención en Salud (SOGC), quienes priman la integridad del paciente ante la ocurrencia de

incidentes que atenten contra la salud y bienestar del mismo y promueven acciones para mitigar la

aparición de eventos adversos. (Ministerio de salud y protección social 2010)

El decreto 1011 de 2006 definió a la Unidad Sectorial de Normalización, como “una

instancia técnica para la investigación, definición, análisis y concertación de normas técnicas y

estándares de calidad de la atención de salud” (SOGC, 2010).

Gracias a la Resolución 2003 de 2014, se introdujo “la obligatoriedad de tener una estructura

exclusivamente dedicada a la seguridad del paciente, de tener una Política de Seguridad, un

Programa de Seguridad del Paciente y de definir procesos institucionales asistenciales seguros.”

La resolución 1446 del 2006, establece como obligatorio para todos los actores del Sistema

Obligatorio de Garantía de calidad, la vigilancia de eventos adversos. Estrategia que resulta mucho

más efectiva, si va de la mano con un sistema de reporte inmediato de los hallazgos encontrados. Sin

embargo, estos sistemas de reporte deben contar con métodos de aprendizaje para generar barreras
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de seguridad hospitalaria a los pacientes. “Es esencial proteger la intimidad y la confidencialidad del

proceso.”

Marco contextual

SEGURIDAD DEL PACIENTE Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por

minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus

consecuencias.

ATENCIÓN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para

promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.

INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia que

pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Una deficiencia para realizar una acción

prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar

mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los

procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por

definición no intencionales.

RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no

intencional produjo daño.

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Los eventos adversos no prevenibles: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado

mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento

determinado.

Los eventos adversos prevenibles: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar

del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente

que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.

COMPLICACIÓN: Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención

en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Las violaciones

de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la desviación deliberada de un

procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento.

BARRERA DE SEGURIDAD: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de

presentación del incidente o evento adverso.

SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO: Se define como el conjunto de

herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una

falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.

ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO: Son todas aquellas intervenciones que se

hacen en estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de

ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas,

proactivas como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo mientras que las

acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentación del

incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de ruta causal

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 Conclusiones

La apropiación del contenido y la realización de la estructura conceptual frente al desarrollo

de la misma permite ampliar los conocimientos y a través de ello aprender y desaprender maneras de

realizar los procesos de organización de ideas, siendo así un momento de análisis y ejecución

organizada de las mismas. Los diversos enfoques que se derivan de las actividades logran rediseñar

los campos de trabajo al igual que llegar a la especificidad y segregación del contenido, esto

conlleva a una elaboración ajustada a la realidad sin resultados al azar puesto que el enfoque es

estandarizado y ajustado sin fugas de información

La interacción con otro tipo de estudios y sus respectivas síntesis de los problemas, de su

elaboración y conclusiones, extienden la visión de investigación y conllevan a una necesidad de

crear hábitos de pensamiento crítico e investigativo, para con ello generar otros tipos de estudios

creados a través del ejercicio.

Desarrollar ejercicios desde la concepción de un estudio realizado logra estructurar varias

percepciones basados en el error y moldeamiento del mismo con enfoques a lograr la conclusión ya

referenciada, así que se prevé reinvención y ajuste de la información consignada en pro de lograr los

análisis de la misma manera.

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 Si como personal de la salud, somos capaces de identificar las causas que producen los

sucesos adversos, podremos modificar los procesos para prevenir los sucesos, y así, disminuir los

eventos adversos prevenibles, aumentando la seguridad y la calidad en la atención médica a los

pacientes.

Cronograma

MES 1 MES 2 MES 3

OBJETIVOS ACTIVIDADES
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Identificar la población
afectada a través de la
medicación con
consecuencias negativas Revision de
historia clínica
en su salud, como
de los
alteraciones de la misma pacientes con
enfermedad, EA
hospitalizaciones o
eventos que requieren
manejo adicional

Establecer mediante
entrevistas la situación
global de los pacientes Aplicación de
el nivel de manejo de la entrevistas con
enfermedad, el ambiente indicadores
cualitativos
y los recursos que tienen
para medir el
las instituciones para nivel de
evitar los posibles satisfacción de
eventos adversos los pacientes
durante la atención a los hospitalarios
usuarios diabéticos y
con enfermedades

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renales, atendidos en 3
centros de salud y 2
hospitales de Alicante
Categorizar los
y Madrid, entre febrero resultados en
y mayo de 2010. los subgrupos
definidos y
compara
resultados con
los factores de
riesgo
asociados

Incluir estrategias
Capacitaciones
educativas que brinden periódicas al
seguridad a los pacientes personal de la
sobre la atención salud
prestada por los
profesionales y que sea
enfocada a la
corresponsabilidad de Evaluación y
seguimiento a
los mismos con el los procesos y
sistema de salud. profesionales

Presupuesto

INTEGRANTE 1 INTEGRANTE 2 INTEGRANTE 3

PRESUPUESTO TOTAL
ESPECIE ESPECIE ESPECIE

1 EQUIPOS $3.500.000 $4.800.000 $2.600.000 $10.900.000

2 BIBLIOGRAFIA $26.870.000 $11.560.000 $23.000.000 $61.430.000
PERSONAL DE
3 $480.000 $480.000 $480.000 $1.440.000
ASESORÍA
4 SOFTWARE $12.356.000 $12.356.000 $15.360.000 $40.072.000
GASTOS DE
5 $2.800.000 $795.300 $6.470.000 $10.065.300
OPERACION
TOTAL $46.006.000 $29.991.300 $47.910.000 $123.907.300

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 Referencias

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Aranaz-Andrés, J. M., Aibar, C., Limón, R., Mira, J. J., Vitaller, J., Agra, Y., & Terol, E. (2012). A

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Brennan, T. A., Leape, L. L., Laird, N. M., Hebert, Lie., Russell Localio, A., Lawthers, A. G.,

Newhouse, J. P., Weiler, P. C., & Hiatt, H. H. (1991). all in Boston; and the Kennedy School

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85050873379&doi=10.1016%2fj.jhqr.2018.05.00

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practicas-seguridad-paciente2010.pdf

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud (2010) Seguridad del paciente y

atención segura. paquetes instruccionales “Buenas prácticas para la seguridad del paciente

en la atención en salud” Versión 2.0

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Seguridad del Paciente Versión 1.1.

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http://www.bienestar.unal.edu.co/fileadmin/user_upload/documentos/

Marco_conceptual_de_la_clasificacion_internacional_para_la_seguridad_del_paciente.pdf

Página 31 de 40
 Anexos:
Matriz de extracción de la información

Bases de
Similitudes Diferencias
Referencia datos y Objetivos y Variables
Metodología con otros con otros Conclusiones
del artículo algoritmos de resultados evaluadas
artículos artículos
búsqueda

Hébert, P. C. National Revisión Objetivo: Profesionales El enfoque Afrontan los El error

Library of retrospectiva revisar la de la salud que trazan al eventos médico y los
(2001). medicine. de estudios responsabilida incidencia de asumir errores adversos desde eventos
Pubmed sobre la d ética de los eventos propios una adversos
Disclosure of Adverse Event ocurrencia de profesionales adversos basándose en perspectiva juntos
eventos de la salud Etica la ética, que ética, y constituyen un
Adverse adversos y la para revelar profesional por afirman que la problema
relación de los resultados consecuencia, veracidad importante
Events and estos con error negativos de la originan sobre tales para la
médicos. atención a los eventos incidentes medicina
Errors in pacientes. adversos, adversos, es lo moderna; es
Resultados: ayuda a que los un problema
Healthcare An Estos deberes mejorar los pacientes y sus tanto para los
éticos de procesos al familias profesionales
Ethical informar identificar la quieren y como para las
pertenecen no causa real y esperan, así instituciones.
Perspective. In solo a los por lo tanto, mismo, Para abordar
médicos, sino hacer resaltan la el problema de
CURRENT también a seguimiento importancia de manera
otros para la preservan los integral y
OPINION profesionales disminución principios de asegurar al
de la salud, de los eventos calidad y público que la

Página 32 de 40
Drug Safety como ocurridos. honestidad medicina se
farmacéuticos frente a dichas toma estos
(Vol. 24, Issue y enfermeras, situaciones eventos en
que pueden ser para mejorar serio, los
15). testigos de la calidad de esfuerzos para
errores no los servicios abordar
https:// informados prestados. los resultados
cometidos por negativos
link.springer.c médicos. inesperados de
la atención
om/article/ desde
una
10.2165/00002 perspectiva de
mejora total de
018- la calidad
deben
200124150- complementar
se con una
00001 mayor
honestidad y
apertura
sobre los
incidentes
adversos.

Leape, L. L., Medical Errors Clasificación Objetivo: Negligencia, Hallar la causa Deducen que Aunque la
Brennan, T. AND de los errores análisis de los errores en de los eventos el afrontar de prevención de
A., Laird, N., Malpractice con respecto a acontecimient el manejo del adversos, es manera directa muchos
Lawthers, A. [Mesh] la negligencia, os adversos y paciente y según los el origen de eventos
G., Russell los errores en su relación seguridad del autores, la las causas de adversos debe
Localio, A., el manejo y el con el error, la mismo manera más los errores, es esperar
Página 33 de 40
Barnes, B. A., grado de negligencia y efectiva de la manera más mejoras en el
Hebert, L., discapacidad. la corregir los efectiva de conocimiento
Newhouse, J. discapacidad. procesos y evitar los médico, la alta
P., Weiler, P. Resultados: mitigar la acontecimient proporción
C., & Hiatt, H. Se aparición de os que de que se debe a
(1991). The identificaron dichos antemano, son errores de
nature of errores en la eventos. Es prevenibles manejo
adverse events gestión del 58 por esta razón para reducir sugiere que
in hospitalized por ciento de que resaltan la los riesgos y muchos otros
patients. los eventos importancia de efectos que son
Results of the adversos, entre encontrar la estos producen potencialment
Harvard los cuales casi causa directa sobre los e prevenibles
Medical la mitad se de cada error pacientes. ahora. Reducir
Practice Study atribuyeron a para el la incidencia
II (Vol. 324, negligencia. mejoramiento de estos
Issue 6). continuo de la eventos
https:// prestación de requerirá
los servicios identificar sus
www.nejm.org causas y
desarrollar
/doi/full/ métodos para
prevenir
10.1056/ errores o
reducir sus
nejm19910207 efectos.

324060

Riera- Science Direct Estudio Resultados: Servicios o Las causas de Dirigen su El estudio
Vázquez, N. Elsevier transversal, Se revisaron áreas de los eventos enfoque a las demuestra que
Página 34 de 40
A., Gutiérrez- Adverse Event incluyendo 352 historias atención en adversos se acciones las dos
Alba, G., pacientes clínicas, 61 salud. pueden esenciales para metodologías
Reyes- mayores de 16 (17%) Calidad de la clasificar bajo la seguridad utilizadas, una
Morales, H., años, con resultaron asistencia ciertos del pacientes para
Pavón-León, estancia positivas al sanitaria criterios y para la identificar los
P., hospitalaria tamizaje. Los enfocar para prevención de EA y otra para
Gogeascoeche superior a 24h turnos de mejorar la los eventos establecer sus
a-Trejo, M. C., y alta del noche con seguridad de adversos causas y
& Muños- servicio de mayor área de los pacientes. clasificación
Hernandez, J. cirugía oportunidad, El constante según la EPA,
(2022). general, no se solo con un mejoramiento demostraron
Eventos consideraron 40% y un 44% institucional, utilidad y
adversos y pacientes de va de la mano sinergia para
acciones atendidos en procedimiento con los la seguridad
esenciales para unidades de s correctos. procesos que del paciente, al
la seguridad observación de por motivos momento de
del paciente. urgencias u prevenibles o detectar los
Journal of otros servicios no, ocasionan EA, así como
Healthcare hospitalarios. eventos que determinar sus
Quality Se vulneren la causas y
Research, identificaron salud de los evaluar su
37(4), 239– los EA, se pacientes, cumplimiento.
246. clasificaron con la EPA.
https://doi.org/ por causa
10.1016/J.JHQ según las
R.2021.12.003 acciones
esenciales para
la seguridad
del paciente
(EPA) y se

Página 35 de 40
 verificó el
cumplimiento
de las EPA.

Gómez Science Direct Se realizó la Objetivo: Diabetes; Plantean una A pesar de su

Cuervo, C., Elsevier búsqueda en evaluar tanto medicina problemática beneficio para
Sánchez Adverse Event Medline. La la efectividad hospitalaria; específica, en el control
Morla, A., Relación de para disminuir Metanálisis la que tratan glucémico
Pérez-Jacoiste probabilidades los eventos de reducir los durante la
Asín, M. A., fue la medida adversos eventos hospitalizació
Bisbal Pardo, resumen clínicos como adversos de n, esta revisión
O., Pérez principal. Vea la seguridad pacientes no ha
Ordoño, L., & empleó un de la terapia diabéticos a objetivado que
Vila Santos, J. modelo de con insulina través de la el uso de la
(2016). efectos basal-bolo implementació pauta BB
Eficacia en la aleatorios con correctiva o n de nuevas disminuya ya
reducción de la técnica de basal- técnicas de eventos
eventos Mante- correctora en manejo clínicos en
adversos de la Haenszel. comparación hospitalarios. pacientes
insulinoterapia con la terapia Desafortunada hospitalizados
en pauta bolo- con insulina mente no en planta
basal frente a de "escala evidenciaron convencional.
la pauta móvil" en resultados Debido a la
deslizante en pacientes con positivos de heterogeneida
pacientes con diagnóstico significancia d en los
diabetes reciente de clínica ante el resultados,
durante la diabetes o estudio. consideramos
hospitalizació hiperglucemia. que se
n Resultados: requieren
convencional: Novecientas ensayos
revisión cincuenta y clínicos que
Página 36 de 40
sistemática de siete citas de contemplen su
la literatura y las cuales 9 efecto en
metaanálisis. fueron subgrupos de
Endocrinologí finalmente pacientes en
a y Nutrición, incluidas en la los que la
63(4), 145– revisión pauta BB se
156. sistemática. puede usar de
https://doi.org/ forma segura y
10.1016/J.EN con períodos
DONU.2015.1 de
1.008 seguimiento
más
prolongados.

Adler, J. L., adverse[All Categorizació Objetivo: Las variables Los eventos Dirigen su El error del
Gurley, K., Fields] AND ny comparar la categóricas se adversos se enfoque a los residente,
Rosen, C. L., events[All clasificación frecuencia y compararon presentan en la tipos de como era de
Wolfe, R. E., Fields] de grupos de los tipos de mediante la gran mayoría errores y esperar, está
& Grossman, science direct errores y errores y prueba exacta de los casos, eventos más
S. A. (2022). eventos según eventos de Fisher. gracias a los adversos que comúnmente
Assessing el cargo del adversos Error Eventos errores por se presentan relacionado
residents and personal. atribuidos a adversos parte del por acción del con las
attending error los residentes Residente personal que personal de intervenciones
and adverse de medicina Asistiendo labora en las salud que de tratamiento
events in the de emergencia Emergencia instituciones ofrece y rara vez se
emergency con los prestadoras de servicios en el debe a un error
department. atribuidos a salud. El área de individual del
The American los asistentes atribuir el urgencias. residente. En
Journal of de medicina error a un área Afirman que cambio, el
Emergency de o persona los errores se error del
Medicine, 54, emergencia. específica pueden residente
Página 37 de 40
228–231. Resultados: ayuda a atribuir al parece reflejar
https://doi.org/ Los errores identificar de personal un error
10.1016/J.AJE relacionados manera más asistencial por concomitante
M.2022.01.01 con el clara la causa la jerarquía de por parte del
5 tratamiento y evitar los roles que asistente. Es
fueron los efectos de los existe en los más probable
tipos de error eventos. diferentes que el error,
más comunes, rangos en general, así
tanto para los como los
asistentes eventos
como para los adversos, se
grupos de atribuyen sólo
residentes. a un asistente
que a un
residente

Aranaz- Oxford Se realizó un Objetivo: El Profesión Encaminan el Dirigen su A pesar de que

Andrés, J. M., academy. estudio objetivo de Regiones de origen de los estudio no un EA es
Aibar, C., European transversal este estudio españa eventos solo a los menos dañino
Limón, R., journal of observacional fue describir la adversos hacia daños en CP, un gran
Mira, J. J., public health. en 48 centros naturaleza de las posibles ocasionados a número de
Vitaller, J., Events adverse de AP de 16 los EA en CP soluciones los pacientes pacientes y
Agra, Y., & regiones de en España, sus para evitar la por los profesionales
Terol, E. España factores continua eventos sufren sus
(2012). A contribuyentes aparición de adversos, sino consecuencias
study of the , estos. también los cada año. El
prevalence of consecuencias A través de la daños que conocimiento
adverse events y evitabilidad. revisión acarrean los de la magnitud
in primary Resultados: bibliográfica, profesionales y el impacto
healthcare in Se resaltan la de la salud de la EA es el
Spain. identificaron importancia de como primer paso en
Página 38 de 40
European un total de 773 los daños consecuencia el camino
Journal of EA (Eventos causados a los de dichos hacia el
Public Health, Adversos). pacientes por eventos, ya sea cambio
22(6), 921– El factor las acciones por malas cultural
925. causal más inseguras por prácticas necesario para
https://doi.org/ frecuente de parte del individuales o lograr una
10.1093/eurpu los EA estuvo personal de la colectivas asistencia
b/ckr168 asociado a la salud. sanitaria más
medicación, segura.
pero los
problemas de
comunicación
y manejo
estuvieron en
la raíz de
muchos de los
EA.

Sillero-Sillero, Pubmed. Estudio Objetivo: sociodemográf Cuando existe Determinan Hay aumento
A., & adverse event transversal, investigar la icas, la mayor los factores de de eventos
Zabalegui, A. Science direct multinivel, seguridad y percepción del apropiación riesgo para la adversos
(2019). Safety correlacional satisfacción de clima laboral, por parte de aparición de cuando los
and con 105 los pacientes y el desgaste los eventos de enfermeros
satisfaction of enfermeras del su relación profesional y trabajadores, adversos en están
patients with área quirúrgica con el cuidado la satisfacción se observa una salud insatisfechos
nurse’s care in y 150 del enfermero en el trabajo. notable asociados a los en el trabajo,
the pacientes en el Seguridad de mejoria en la trabajadores y menor
perioperative. operados en perioperatorio. los eventos ocurrencia de a los pacientes compromiso
Revista un hospital de Resultados: la adversos y el eventos profesional y
Latino- tercer nivel satisfacción nivel de adversos baja
Americana de español. Para laboral, el satisfacción, disponibilidad
Página 39 de 40
Enfermagem, los pacientes, compromiso mediante la para participar
27. se utilizaron profesional y aplicación de en los temas
https://doi.org/ análisis la cuestionarios. de su unidad.
10.1590/1518- univariados y participación Por otro lado,
8345.2646.314 multivariados. en asuntos los eventos
2 hospitalarios adversos
fueron disminuyen
predictores cuando los
negativos de enfermeros
eventos realizan los
adversos cuidados en el
relacionados postoperatorio.
con el La satisfacción
paciente, fue buena y no
mientras que hubo
la atención de asociación con
enfermería en las
el características
postoperatorio de la atención
fue predictor de las
positivo. enfermeras. Se
recomienda
mejorar estos
predictores
para aumentar
la seguridad
de los
pacientes
quirúrgicos.

Página 40 de 40