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Ecografia en el estudio del nódulo de tiroides

Chapter · November 2014

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Oscar Rosero
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ECOGRAFIA EN EL ESTUDIO DEL NODULO DE TIROIDES
Oscar Rosero Olarte

Una mujer de 35 años consulta por cuadro gripal, en el examen físico se

encuentra en cuello un nódulo solitario móvil de 2cm x 3cm sin adenopatías
palpables, la paciente no refiere dolor en cuello ni otros síntomas de disfunción
tiroidea. No tiene historia personal y familiar de enfermedad tiroidea, ni de
radiación externa en el cuello y sus niveles de TSH están normales. Cuál sería el
abordaje diagnostico en cuanto a imágenes? Que características ecografías me
harían pensar en indicar una biopsia aspiración con aguja fina en esta paciente?

La glándula tiroides puede ser fácilmente estudiada por ultrasonido, dada su

ubicación superficial, vascularidad, tamaño y ecogenicidad (1). Los nódulos
tiroideos son lesiones sonografiacamente discretas que pueden ser identificadas
en un parénquima tiroideo normal o anormal, este término involucra lesiones tanto
solidas como quísticas.
Los nódulos tiroideos son una de las entidades endocrinológicas más frecuentes
alrededor del mundo, ellos afectan cerca del 4-7% de la población en áreas de
suficiencia de yodo, con un marcado incremento en áreas con deficiencia de yodo,
siendo malignos solo entre un 9-15% (2)
El ultrasonido de tiroides es la técnica de elección para el estudio de los nódulos
de tiroides, siendo esta una técnica muy sensible para su detección, alcanzando a
reconocer imágenes de tan solo 2-3 mm, el doppler y la elastografia han mejorado
la capacidad de predecir malignidad (3)
Cerca de 50-60% de los nódulos detectados por ecografía no pueden ser
palpados (4), y en cerca del 48% de los casos se encuentran nódulos adicionales
a los que se logran palpar, la incidencia de enfermedad nodular tiroidea se
incrementa con la edad (5).
Características ecográficas de los nódulos de tiroides.
La ecografía de tiroides no solo detecta la presencia, localización y tamaño de
nódulos en la glándula tiroides, sino que también identifica las características de la
imagen de estos nódulos.
Una vez la lesión nodular ha sido identificada, se tienen dos consideraciones para
categorizar y determinar si el nódulo debe ir a toma de aspiración con aguja fina
(ACAF): Apariencia y tamaño (6).
Empecemos hablando de cada característica en particular:
Tamaño:
El tamaño del nódulo tiroideo no es de gran utilidad en la distinción entre benigno
y maligno, pero puede ser documentado como parte del seguimiento, sin embargo
muchos árboles de diagnóstico tienen como criterio de toma de la aspiración con
aguja fina (ACAF) el tamaño nodular dado que este claramente mejora la tasa de
resultados satisfactorios en cuanto a muestras. La Asociación americana de
tiroides recomienda tomar Biopsia con aguja fina de los nódulos de más de 5mm
con factores de riesgo para malignidad como lo son: historia de cáncer en
familiares de primer grado, exposición a radiación externa, historia de
hemitiroidoectomia por malignidad, neoplasia endocrina múltiple (7). La asociación
americana de endocrinólogos clínicos recomienda la toma de biopsia a nódulos de
cualquier tamaño si tiene historia de irradiación en cuello, historia familiar de
carcinoma medular o MEN 2, crecimiento extra glandular o ganglios linfáticos
metástasicos (8).
Un trabajo recientemente publicado encontró que el tamaño mayor de 2 cm se
asocia a mayor riesgo de cáncer (9) y en otro trabajo se establece el riesgo de
malignidad en nódulos de más de 4 cm en un 22% y una tasa de falsos negativos
en la biopsia de tan solo el 10% (10). El crecimiento es otro factor importante si
bien los nódulos benignos pueden crecer en más del 90% de los casos, el rápido
crecimiento se suele asociar a malignidad (11). De acuerdo con la guía de la
Asociación Americana de Tiroides (ATA) se define como crecimiento al aumento
de más del 20% del diámetro mayor con un aumento mínimo en 2 o más
dimensiones de al menos 2 mm, lo que representa un aumento del 50% en
volumen (6).
Forma del nódulo:
La forma del nódulo ha ganado importancia en los últimos años, un estudio
multicentrico grande mostro que nódulos más altos que anchos son sugestivos de
tumor maligno con una especificidad del 89% y un valor predictivo positivo del
86%. Los nódulos de forma irregular se ven tanto en condiciones benignas como
la tiroiditis focal, así como en condiciones malignas (12). Figura 1A-B.

a. b

Figura 1A. a . Forma ovoide b. forma más alta que ancha sugestiva de tumor
maligno

Figura 1B. Nódulo sólido, hipoecoico ovoide, con áreas de degeneración quística
en su interior, halo hipoecoico parcial periférico. Se envió a toma de biopsia con
aguja fina y el reporte de patología fue Bethesda II
Ecogenicidad:
La ecogenicidad de los nódulos se refiere al brillo comparado con el parénquima
tiroideo normal. La imagen de tiroides normal es homogéneamente hiperecoica y
su brillo es comparado a los músculos cercanos en el cuello (13).
Los nódulos son generalmente Hiper, iso o hipoecoicos. La marcada
hipoecogenicidad es altamente indicativa de malignidad con una especificidad de
92-94% (14).
El fluido quístico es anecoico, verdaderos quistes de 1,5 a 2 cm con raros, <2% de
todas la lesiones, pero si están presentes casi siempre son benignos. (15).Figura
2.
Un componente quístico se encuentra en el 13-26% de todas las lesiones
malignas de la glándula tiroides (16), la presencia de un componente solido
vascularizado en interior de un nódulo quístico aumenta la sospecha de
malignidad (17), en un nódulo quístico un foco de brillo denominado
frecuentemente como “cola de cometa” se denomina quiste coloide y es
usualmente benigno (18).

Figura 2. Nódulo anecoico. Contenido quístico.

Márgenes del nódulo:

Estudios previos ha reportado que márgenes espiculadas o microlobuladas y mal
definidas son sugestivas de malignidad (14) sin embargo esta descripción esta
sujeta a gran variación interobservador. Figura 3.

Figura 3. Nódulo hipoecoico redondeado, patrón doppler periférico, sin

calcificaciones.

Halo:
El halo es un anillo sonolucido que rodea el nódulo y que puede representar vasos
perinodulares comprimidos, así como tejido conectivo y cambios inflamatorios
crónicos (19). Un halo completo sugiere benignidad con una especificidad del
47,5%, sin embargo más de la mitad de los nódulos benignos no lo tienen,
además entre un 10 a un 24% de los carcinomas papilares tienen un halo
completo (20).
Calcificaciones:
Las calcificaciones pueden estar presentes en más del 30% de los nódulos tanto
malignos como benignos. Pueden ser microcalcificiaciones, macrocalcificiones o
calcificaciones en anillo. Patológicamente las microcalcificaciones son cuerpos de
psammoma de 10-100 micras (<1mm), laminares, cristalinos, con depósitos
cálcicos; son muy específicos del carcinoma papilar de tiroides, con una
especificidad del 86-95% (21).
Grandes calcificaciones dismorficas pueden verse tanto en patología benigna
como maligna y estar presentes en áreas de fibrosis y degeneración de tejidos y
necrosis. Una gran calcificación de más de 1 mm en un nódulo solido sugiere más
malignidad que benignidad (12). La calcificación periférica en cascara de huevo
recientemente ha generado debate, tradicionalmente se consideró como un
indicador de benignidad, sin embargo cuando estas macro calcificaciones se
acompañan de un halo hipoecoico y a su vez no son continuas, pueden indicar
mayor riesgo de malignidad (22).
Vascularidad:
El Doppler color y el Power Doppler pueden ser usados para la evaluación de la
vascularización intratumoral de los nódulos de tiroides.
La vascularidad del nódulo se cataloga como ausente (tipo I), peri nodular (tipo II),
o peri e intra nodular (tipo III) (13)
Aunque la hipervascularidad intratumoral es observada en el 69-74% de los
carcinomas de tiroides, (23) no es un signo especifico, recientes análisis no
confirman una asociación independiente con carcinoma papilar de tiroides, la
vascularización intranodular se observa en 31% de los nódulos benignos y solo
17% de los malignos (24), una posible explicación de esta discrepancia puede ser
el tipo específico de cáncer, pequeños carcinomas papilares como los analizados
en este trabajo pueden no tener mucha vascularización. Sin embargo es un
parámetro que siempre debe ser tenido en cuenta en el momento de evaluar
ecográficamente un nódulo.
Elastografia:
La elastografia es una nueva técnica dinámica para medir la elasticidad de un
tejido, el tejido en las lesiones malignas es más firme que el tejido del parénquima
o el de un nódulo benigno (25), la eslatografia cuantifica la firmeza de un tejido y
esta es visualizada en un mapa de elastografia. Un reciente metanalisis evaluó
2233 nódulos encontrando una sensibilidad del 74,1% y una especificidad de
69,7%, con un valor predictivo negativo de 91,9% (26).
Benigno Maligno
Iso o hiperecoico Hipoecoico
Macrocalcificaciones Microcalcificaciones
Bordes regulares Bordes irregulares
Márgenes no infiltrados Márgenes infiltrados
Ausencia de ganglios cervicales Ganglios cervicales anormales
anormales
Vascularización periférica Vascularización central
Tabla 1. Parámetros ecográficos sugestivos de malignidad (27).

Resolución del caso:

Basados en las guías de la asociación americana de tiroides y la asociación
americana de endocrinólogos clínicos se recomienda una ecografía de tiroides a
los pacientes con nódulos palpables, considerando las siguientes razones:
confirmar que el nódulo sea de la glándula tiroides, 1 de cada 6 pacientes con
nódulos palpables en la tiroides este no se evidencia en la ecografía, detección de
nódulos adicionales, como lo mencionamos anteriormente la ecografía nos permite
detectar casi un 50% de nódulos no palpables, y determinar las características del
nódulo, dado que diferentes signos ecográficos pueden estar asociados con mayor
riesgo de malignidad (ver tabla 1), de la misma manera si el tamaño está en el
límite para la toma de ACAF, la apariencia sonografica puede ayudar en la
decisión de toma o no de ACAF. (6-7-8) tabla 2.

Sensibilidad Especificidad
Hipoecogenicidad 68.7% 60.3%
Microcalcificaciones 44.1% 75.9%
Macrocalcificaciones 10% 94%
Ausencia de halo 68.3% 47.5%
Doppler color 44.2% 81.5%
Bordes irregulares 45.5% 79.6%
Forma más alto que 25.9% 95.9%
ancho
Elastografia 73.3% 69.3%
Tabla 2. Signos ecográficos asociados a malignidad (20).

El reporte de la ecografía es el siguiente:

Lesión nodular ubicada en el segmento posterior del lóbulo derecho, hipoecoica,
redondeada, de bordes definidos con halo periférico parcial, con presencia de
macrocalcificacion en su interior y áreas de degeneración quística, de 2 cm de
diámetro mayor, con vascularización intranodulo grado III.
Con estos hallazgos se decide toma de ACAF guiado por ecografía cuyo resultado
fue: Bethesda IV. (Neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular) se
remite a cirugía de cabeza y cuello.

Conclusiones.
1. La ecografía de tiroides es fundamental en el estudio de la patología
nodular
2. Se deben evaluar todos los aspectos en cuanto a las características de un
nódulo para un adecuado abordaje.
3. En la patología nodular se debe realizar una ecografía antes que cualquier
otro tipo de imagen
4. Aun con nódulos de pequeño tamaño si las características ecográficas son
sospechosas de malignidad se debe remitir a ACAF guiado por ecografía.
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