Intolerancias alimentarias: mito vs realidad y uso de

probióticos

Dra. Ana Fiandor Román

Hospital Universitario la Paz, Madrid
 Distensión abdominal,
incomodidad, meteorismo, INGESTIÓN DE
eructos, dolor, diarrea ALIMENTOS
alteración del hábito intestinal

Síntomas inespecíficos ¿ALIMENTO?

Manifestación de diferentes entidades
Mecanismos patogénicos diversos ¿ALERGIA?
Necesidades terapéuticas distintas

La ingestión de alimentos produce una respuesta compleja que permite la digestión,

propulsión y absorción de nutrientes, así como la eliminación de desechos
Cualquier alteración de este proceso puede producir diferentes síntomas pero no
siempre se deben a un alimento determinado
 Reacción adversa
a alimentos

Alergia a alimentos

Intolerancia a alimentos
Reacción adversa a un alimento es cualquier repuesta clínicamente
anormal, atribuible a la ingestión, contacto o inhalación de un
alimento, o de sus derivados, o de un aditivo contenido en el mismo
 Reacciones adversas a alimentos

Reacciones tóxicas Reacciones no tóxicas

 Producidas por toxinas propias  Causadas por sustancias no

del alimento: setas venenosas
 Toxinas procedentes de
contaminantes: marea roja -
mejillón, toxina botulínica
tóxicas, que sólo afectan a
personas susceptibles
 Pueden deberse a un mecanismo
inmunológico o no
 REACCIONES NO TÓXICAS

Reacciones de Hipersensibilidad

Hipersensibilidad
Mecanismo Hipersensibilidad
Mecanismo
INTOLERANCIAS
NOno alérgica
inmunológico alérgica
inmunológico

Enzimática Mediada No mediada

por IgE • Alergia mediada por IgE por IgE
Farmacológica • Enfermedad Celíaca
Mixto
Indeterminada IgE+No IgE
 Dolor y distensión abdominal, flatulencia, alteraciones del ritmo intestinal…….

Causadas por alimentos Papel de los alimentos

no bien establecido
Reacciones de Hipersensibilidad
Enf. inflamatoria intestinal
Hipersensibilidad
INTOLERANCIAS
alérgica
S. Funcionales intestinales
Enzimática (S. Intestino irritable)
Mediada por IgE
Farmacológica No mediada por IgE
Mixto IgE + No IgE
Sobrecrecimiento bacteriano
Indeterminada
 Reacciones inmediatas
(mediadas por IgE)
• Comienzo rápido (<1 hora)
• Síntomas cutáneos (>80%)
• Rinitis, tos, disnea sibilante
• Náusea, dolor abdominal, diarrea
• Mínimas cantidades del alérgeno
pueden causar síntomas graves
• Son impredecibles y pueden progresar
a cuadros graves (anafilaxia) con
compromiso vital
Hipersensibilidad no alérgica
(Intolerancia)
• Comienzo variable
• No síntomas cutáneos
• No síntomas respiratorios
• Náusea, dolor abdominal, diarrea
• La cantidad de alimento es
proporcional a la gravedad
• El cuadro clínico se repite con cada
exposición, pero no progresa en
gravedad
 Reacciones inmediatas Hipersensibilidad no alérgica
(mediadas por IgE) (Intolerancia)

• Comienzo rápido (<1 hora) • Comienzo variable

• Síntomas cutáneos (>80%) • No síntomas cutáneos
• Rinitis, tos, disnea sibilante • No síntomas respiratorios
• Náusea, dolor abdominal, diarrea • Náusea, dolor abdominal, diarrea
• Mínimas cantidades del alérgeno • La cantidad de alimento es
pueden causar síntomas graves proporcional a la gravedad
• Son impredecibles y pueden progresar • El cuadro clínico se repite con cada
• Un mismo paciente puede presentar diferentes patologías
a cuadros graves
• El cuadro (anafilaxia)
clínico con es inequívocoexposición, pero no progresa en
no siempre
• La presencia de IgE específica por sí sola no es sinónimo de alergia
compromiso vital gravedad
 INTOLERANCIA A LOS HIDRATOS DE CARBONO

Es la causa más frecuente de reacciones adversas a alimentos no mediada

inmunológicamente
La prevalencia ha aumentado en las últimas décadas (↑ consumo)
Deficiencia enzimática o a una alteración de los mecanismos transportadores

Atracción de agua (ósmosis)

Carbohidratos
no absorbidos Producción de gas (fermentación)

Los azúcares son nuestra principal fuente de energía

La alimentación humana normal sólo contiene tres fuentes importantes de hidratos
de carbono:
sacarosa, lactosa, almidones celulosa
 Hidratos de carbono de la dieta

Polisacáridos Disacáridos Monosacáridos

(almidón) Sacarosa, lactosa glucosa, fructosa
Amilasas

oligosacáridos maltotriosa maltosa

Intestino α-dextrinasas α-glucosidasas maltasa sacarasa lactasa

G G G G+F G+Ga G F

Absorción: proteínas de difusión facilitada GLUT y transporte activo secundario SGLT

 INTOLERANCIA A LA LACTOSA
Hidrólisis incompleta de la lactosa por una
deficiencia de lactasa

lactasa

G-Ga G + Ga

Deficiencia congénita de lactasa: Hipolactasia:

Enfermedad genética rara que cursa con disminución o 70% de la población adulta
ausencia de actividad enzimática desde el nacimiento
Deficiencia secundaria a la lactosa: Síntomas: 30 min y 2 h
Cualquier agresión infecciosa, tóxica o física de la mucosa
intestinal puede hacer que la enzima se pierda Síntomas extraintestinales :
temporalmente Dolor de cabeza, vértigo, (metabolitos tóxicos)
Deficiencia primaria de lactasa del adulto:
Es la forma más frecuente, mediada genéticamente de Adaptación de la flora intestinal (bacterias con actividad
forma autosómica recesiva β-galactosidasa)
 INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA
La fructosa es un monosacárido que llega a nuestro organismo como
fructosa libre o como resultado de la hidrólisis de la sacarosa
No es un déficit enzimático, problema relacionado con el
mecanismo de transporte

La fructosa es el de
Mecanismos más dulce dedetodos
absorción los azúcares
la fructosa
• Difusión facilitada independiente de
Está presente en las frutas maduras y en la miel la glucosa (proteína GLUT5) rápidamente
saturable
En la •mayoría de alimentos
Cotransporte la fructosa
con glucosa (GLUT2),libre va capacidad.
de alta acompañada de glucosa
Cuando libre
la glucosa es y de
transportada por la proteína SGLT1, se activa la proteína GLUT2 (↑absorción de
sacarosafructosa)
El sorbitol tiene un efecto negativo en la absorción de fructosa
La fructosa en exceso de glucosa es particularmente abundante en la miel, las por saturación de
GLUT5
manzanas, las peras, los melocotones, las naranjas y, sobre todo, en sus zumos, y en
el Jarabe de maíz alto en fructosa (endulzante)
La cantidad de fructosa en exceso de la de glucosa es la responsable de los problemas de malabsorción
 INTOLERANCIA A OLIGOSACÁRIDOS Y POLIALCOHOLES FERMENTABLES
(FODMAP)

Carbohidratos de cadena corta y alcoholes fermentables

(oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles)

fructosa, lactosa, fructosanos (polímero de moléculas de fructosa) y

galactanos (polímero de moléculas de galactosa) y edulcorantes (polioles)
como el sorbitol, el manitol, el xilitol
• Ausencia de las enzimas de la luz intestinal responsables de la
hidrólisis de los carbohidratos
• Ausencia o baja actividad de las disacaridasas del borde en cepillo
de los enterocitos
• Capacidad disminuida del transporte epitelial
 Hidratos de carbono de la dieta

Polisacáridos Disacáridos Monosacáridos

(almidón) Sacarosa, lactosa glucosa, fructosa
Amilasas

oligosacáridos maltotriosa maltosa

Intestino α-dextrinasas α-glucosidasas maltasa sacarasa lactasa

G G G G+F G+Ga G F

Absorción: proteínas de difusión facilitada GLUT y transporte activo secundario SGLT

 FODMAP

Están presentes en muchos alimentos de origen vegetal y en productos lácteos

• Oligosacáridos: trigo, cebada, centeno, cebolla, parte blanca de las

cebolletas y los cebollinos, ajo, puerro, alcachofa, remolacha, hinojo,
guisantes, achicoria, anacardos, pistachos, leguminosas, lentejas y
garbanzos
• Disacáridos: leche, yogures y helado
• Monosacáridos: espárragos, manzana, pera, sandía, mango, cerezas,
miel y jarabe de glucosa y fructosa
• Polioles: coliflor, setas, manzana, pera, sandía, cerezas, ciruela,
albaricoque y caramelos, chicles y otros dulces sin azúcar
 INTOLERANCIA A LA HISTAMINA
Metabolismo DAO
.- Metilación: Precisa de cofactores:
Histamina-N-metil transferasa (enzima intracelular) Vit B6; vit. C; Cobre
.- Oxidación: Principal barrera intestinal
Diaminooxidasa (enzima extracelular) para la absorción de histamina

Síntomas Diagnóstico diferencial

Picor, rubor facial, rash cutáneo Náuseas y/o Urticaria, alergia alimentaria
vómitos, diarrea, dolor abdominal Enfermedad celíaca, E. inflamatoria
Dolor de cabeza, arritmia, asma intestinal, Intolerancias a carbohidratos

Mecanismo patogénico En los trabajos publicados no se ha demostrado una

Déficit en la degradación de la histamina buena correlación entre los niveles de histamina, la
[hipótesis no comprobada] actividad enzimática y los síntomas
 INTOLERANCIA A LA HISTAMINA
Metabolismo DAO
.- Metilación: Precisa de cofactores:
Histamina-N-metil transferasa (enzima intracelular) Vit B6; vit. C; Cobre
.- Oxidación: Principal barrera intestinal
Diaminooxidasa (enzima extracelular) para la absorción de histamina

Diagnóstico
Historia clínica cuidadosa (alimento sospechoso)
Cuantificación de la histamina en los alimentos responsables
Determinar cuantitativa y cualitativa de las enzimas (DAO y HNMT) en el intestino
Provocación oral con histamina
Dieta libre de histamina combinada con antihistamínicos para confirmar o descartar el
diagnóstico según la evolución
 SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
Microbiota
Flora bacteriana Funciones
Firmicutes, Bacteroidetes, Nutrición y metabolismo
Proteobacteria, Verrucomicrobia, Protección,
Actinobacteria y Fusobacteria Tróficas

• La flora bacteriana presenta características de flora colónica y orofaríngea:

Estreptococo, Escherichia coli , Estafilococos , Micrococos y Klebsiella
• Produce daño de la submucosa y alteración de la motilidad postprandial
• Daño de los enterocitos y pérdida subsecuente de la actividad de las disacaridasas

El sobrecrecimiento bacteriano puede también

sobrecrecimiento
aparecer como consecuencia de enfermedades bacteriano
digestivas previas, entre ellas una malabsorción
de carbohidratos, pero a su vez puede ser el
responsable de una intolerancia secundaria a malabsorción de
carbohidratos
carbohidratos
 SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

• Es el trastorno funcional digestivo más prevalente

• Se caracteriza por la presencia de dolor abdominal,
hipersensibilidad visceral y alteraciones en el ritmo y
forma de las heces sin alteraciones orgánicas subyacentes

• Diagnóstico diferencial con las intolerancias

• La prevalencia de sobrecrecimiento bacteriano
y de intolerancia a la lactosa es mayor en estos
pacientes que en la población general
 TEST DEL HIDRÓGENO ESPIRADO

Eficacia diagnóstica Todas las células durante el metabolismo

Mínimas molestias al paciente producen CO2 Sólo las bacterias pueden
Coste económico asumible producir H2 y CH4

Diagnóstico de sospecha: Sustrato: - Observación: 4 horas

- Intolerancia a la lactosa…………………........ Lactosa - Control: glucemia (L)
- Intolerancia a la fructosa………………......... Fructosa - Determinación de CH4
- Sobrecrecimiento bacteriano………………. Lactulosa (lactulosa)

• Se administra el sustrato oralmente (preparación previa del paciente)

• Se mide el H2 en el aire espirado (sensor) antes de la sobrecarga y
posteriormente cada 30 min durante 4 horas
• Se evalúan los síntomas en cada determinación
• En el test de lactosa se realiza en paralelo una determinación de glucemia
• En el test de lactulosa se mide también metano
 TEST DEL HIDRÓGENO ESPIRADO

Eficacia diagnóstica Todas las células durante el metabolismo

Mínimas molestias al paciente producen CO2 Sólo las bacterias pueden
Coste económico asumible producir H2 y CH4

Diagnóstico de sospecha: Sustrato: - Observación: 4 horas

- Intolerancia a la lactosa…………………........ Lactosa - Control: glucemia (L)
- Intolerancia a la fructosa………………......... Fructosa - Determinación de CH4
- Sobrecrecimiento bacteriano………………. Lactulosa (lactulosa)

30 – 60 min: intestino delgado Lactosa: Lactulosa:

90 – 150 min: dudoso Glucemia↑: absorción Pico precoz: sobrecrecimiento
No hay pico: no flora; tránsito
>150 min: colon Glucemia no ↑: malabsorción lento; productor de metano
 Lactosa Lactosa
H2 espirado Glucosa H2 espirado Glucosa
Tiempo Síntomas/comentarios Tiempo Síntomas/comentarios
(ppm) (mg/ml) (ppm) (mg/ml)
Basal 6 93 Basal 3 100

30 min 77 Molestias abdominales 115 30 min 5 155

60 min 165 105 60 min 4 105

90 min 118 Retortijones 92 90 min 1 /

120 min 94 Dolor abdominal 120 min 3

150 min 114 150 min 10

180 min 113 180 min 15

210 min 210 min 20

240 min 240 min

Aumento del H2 espirado No aumento del H2 espirado

No ↑g lucemia Malabsorción ↑g lucemia Absorción

Síntomas presentes Intolerancia No síntomas presentes No intolerancia

Pico precoz Intolerancia por Se descarta intolerancia y malabsorción a la lactosa

sobrecrecimiento
 FÁRMACOS PROBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS

Utilidad demostrado en diferentes trabajos

• Diarrea infecciosa
• Estreñimiento
• S. Intestino Irritable
• Intolerancia a la lactosa
• Alergia

‒ Relación mejoría / persistencia de cepas

‒ Duración de la intervención
‒ Mezcla ideal de cepas
Systematic review with meta-analysis: The efficacy of prebiotics,
probiotics, synbiotics and antibiotics in irritable bowel syndrome.
Ford AC, Harris LA, Lacy BE, Quigley EMM, Moayyedi P
Aliment Pharmacol Ther. 2018 Nov;48(10):1044-1060
 DURACIÓN Y EFECTO DE LA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL,
CON SIMBIÓTICOS, EN PACIENTES CON CLINICA DE
INTOLERANCIA ALIMENTARIA

Valoración de la duración y el efecto de la de la intervención

nutricional, con simbióticos, en pacientes >18 años con clínica
de intolerancia alimentaria

Syngut® Objetivo principal:

• Inulina (0,375g)
• Cuatro cepas de probióticos:
- Bifidobacterium lactis W51 > 333 x 10⁶ UFC
- Lactobacillus acidophilus CW22 > 10⁹ UFC
- Lactobacillus plantarum W21 > 333 x 10⁶ UFC
- Lactococcus lactis W19 > 333 x 10⁶ UFC
Evaluación del tiempo de mantenimiento de las cepas
del SynGut®
Objetivos secundarios:
Evaluación de cambios en los niveles de Calprotectina
Evaluación del impacto en la calidad de vida
Evaluación de la relación entre las posibles
modificaciones clínicas
 Estudio observacional, abierto, prospectivo, hasta completar un número
máximo de 50 pacientes seleccionados con síntomas digestivos
sugerentes de intolerancia alimentaria o trastorno digestivo funcional
Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión

• Pacientes > 18 años • Pacientes <18 años

• Valorados en consultas de Alergología de
nuestro hospital, por síntomas digestivos
relacionados con la ingesta de alimentos
• Test de lactulosa positivo (para
sobrecrecimiento bacteriano)
• Pacientes que firmen el consentimiento
informado
• Pacientes que no presenten
contraindicaciones para el uso de probióticos
• Mujeres embarazadas
• Pacientes con patología digestiva inflamatoria, que
sea la causa de sus síntomas
• Pacientes con alteraciones digestivas estructurales,
que sea la causa de sus síntomas
• Pacientes inmunodeprimidos
• Pacientes que hayan tenido o padezcan
pancreatitis aguda o crónica
• Pacientes que presenten alguna contraindicación
para el uso de probióticos y simbióticos
• Pacientes que no sigan de forma correcta el
tratamiento
 • Duración del estudio: 8 meses Esquema de visitas
• Duración tratamiento con SynGut®: 6 meses Al diagnóstico A los 6 meses del A los 2 meses de
• La observación concluirá 2 meses (Test de Lactulosa inicio del finalizar el
positivo) tratamiento tratamiento
después de haber finalizado el tratamiento
Derivar a Consultas
de Gastroenterología
Valoración en CEX de - Valoración en CEX
• Estudio abierto, sin controles con placebo Alergología Alergología
• Todos los pacientes recibirán el mismo (pruebas cutáneas) (según resultados)
tratamiento (6 cajas de SynGut®) - - Test de Lactulosa
Análisis de sangre Análisis de sangre Análisis de sangre
(Hemograma y (Hemograma y (Hemograma y
Pruebas complementarias bioquímica) bioquímica) bioquímica)
• Test de Lactulosa Análisis de Análisis de Análisis de
• Pruebas cutáneas de alergia (batería de alimentos) Calprotectina en Calprotectina en Calprotectina en
heces heces heces
• Análisis de sangre básico
Análisis bacteriano Análisis de cepas Análisis de cepas
• Calprotectina en heces en tiempo 0 de Syngut en heces de Syngut en heces
• Análisis de la microbiota (cepas presentes en
Cuestionario Cuestionario Cuestionario
SynGut®) en heces (FDDQL) (FDDQL) (FDDQL)
• Cuestionario de Calidad de vida para SII (FDDQL)
 UNIDADES MULTIDISCIPLINARIAS

Abordaje complicado
Coexistencia de diferentes patologías Alergia

Patologías secundarias transitorias

Para el correcto diagnóstico y tratamiento Psiquiatría Digestivo Nutrición

se necesita un abordaje multidisciplinar

centrado en la especialidad de Digestivo
pero en estrecha colaboración con Alergia, Pruebas
funcionales
Nutrición, Pruebas funcionales digestivas y
Psiquiatría
¡GRACIAS!