CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS GENERALES EN PSICOTERAPIA

CON ADOLESCENTES
Otto Kernberg

Las tareas fundamentales del terapeuta durante la evaluación inicial del paciente
adolescente y su familia incluyen: establecer el diagnóstico, recomendar el
tratamiento y, sobre todo, explicar los arreglos que hagan posible este tratamiento.
Es necesario subrayar que el psiquiatra que evalúa a un paciente adolescente y
a su familia deberá conservar una actitud técnica- mente neutral. Deberá tener un
total respeto por ·el adolescente como persona independiente, autónoma y,
dirigirse a él sin nociones preconcebidas sobre lo que sería propio o no con respeto
a ·las negociaciones del paciente con su familia.

El terapeuta deberá evitar ser enjuiciador o ver la adolescencia como algo muy
romántico . Estará alerta de la tendencia del adolescente a pensar en él como un
representante de sus padres; así también, estará consciente de que los adolescentes
no necesariamente tienen un "insight" especial en las verdades básicas, a diferencia
de los adultos. Sobre esta base, el terapeuta podrá explorar la consistencia interna de
la imagen que tiene el adolescente de sí mismo, sus relaciones objetales
significativas, y la integración y adecuación de su opinión sobre el mundo. Aceptar
al adolescente con sus arrogancias propias y sistemas de valores permitirá obtener
una evaluación de la consistencia de sus representaciones objetales y del sí-mismo,
y de estos sistemas de valores. Al mismo tiempo, el terapeuta deberá conservar una
distancia apropiada; en contraste con una lejanía autoprotectora o bien con la
camaradería. El adolescente tiene tanto derecho a su intimidad como el paciente
adulto.

Cuando el adolescente es quien solicita la consulta, el terapeuta deberá

consultarlo antes de ver a sus padres. La manera como entrarán en escena los padres
-si es que lo hacen- será algo que deberá negociarse con el paciente. Si los padres
solicitan la consulta, deberá consultarse primero al adolescente. En los casos en los
que el terapeuta tiene reuniones preliminares con los padres antes de la consulta
o del tratamiento es posible que cualquier potencial paranoide que exista en el
adolescente se refuerce; esto hará más difícil establecer la postura neutral del
terapeuta. El derecho a la intimidad se aplica también a la información proporcionada
por el adolescente. El paciente debe estar de acuerdo en que se discuta algo de la
información en las reuniones con la familia, y se le permitirá decidir qué información
no será compartida.

En los casos en los que existan pruebas de que el paciente está reteniendo
información importante, el terapeuta tendrá que recurrir (en instituciones) a un equipo
que incluya a una trabajadora social psiquiátrica, un consejero escolar, un psicólogo,
un maestro y otros profesionales. La omisión de cierta información plantea los
intentos del paciente y /o su familia por lograr el control de la situación en el
tratamiento, esta situación es común en los casos de adolescentes. Con gran frecuencia
la familia o el paciente tratan de dictar las condiciones bajo las que se desarrollará
el tratamiento o la evaluación. Es más recomendable discontinuar una evaluación o
un tratamiento, a aceptarlo bajo condiciones menos que óptimas. A menudo, la
expresión tranquila y oportuna del terapeuta de reservarse el derecho a evaluar o tratar
al paciente, o bien enviarlo con alguien más si considera imposible obtener suficiente
libertad de acción, ayuda a prevenir el "acting out" más fuerte subsecuentemente o bien
los impulsos de control omnipotente. A veces, la mejor ayuda que se puede
proporcionar es decirle a la, familia que cuando el tratamiento no puede desarrollarse
bajo ciertas circunstancias, los esfuerzos que se realicen serán inútiles.

De manera paradójica, en tanto más gravemente perturbado se encuentre el

paciente que está al final de la adolescencia, el tratamiento deberá parecerse más al
que se le da a un paciente adulto, por la siguiente razón: en la psicoterapia del
paciente adolescente que está funcionando bien, la atención inicial es sobre las tareas
normales del desarrollo de la adolescencia. En aquéllos que no están funcionando bien
es necesario trabajar sobre las disposiciones de la transferencia primitiva gravemente
distorsionadas, y éstas son similares a las encontradas en los pacientes adultos
perturbados. Cuando (como con los pacientes límite) las tareas normales del desarrollo
de la adolescencia no se han logrado, la psicoterapia psicoanalítica, conceptuada
para el tratamiento del paciente adulto, tiene mayor utilidad para alcanzar propósito
de resolver transferencias primitivas, operaciones primitivas defensivas, y las
distorsiones del yo y superyó que operan contra el desempeño de estas tareas del
desarrollo .

Por la diferencia significativa de edad y, por tanto, la diferencia de conducta y

status entre el terapeuta y el adolescente generalmente este último está tentado a
verse como "un adolescente que se relaciona con un adulto estereotipado". Por
ejemplo, la argumentación del adolescente, con la menor de las justificaciones, de que
el terapeuta piensa, se conduce, y lo trata exactamente igual a como lo hacen sus
padres, puede ser no tanto una manifestación específica de transferencia sino un
esfuerzo por parte del paciente para evitar darse cuenta de su confusión, suspicacia,
conducta despectiva, y así por el estilo, respecto a los adultos significantes en su vida,
al apilarlos a todos juntos en una forma simplista.

Así, como parte del examen sistemático de la interacción terapéutica, el terapeuta

tendrá que examinar la negación del paciente a la individualidad del terapeuta y a su
propia individualidad, al refugiarse en la conducta estereotipada de un subgrupo
cultural. Una postura de neutralidad técnica no significa que el terapeuta permita al
paciente descargar sobre él los prejuicios y estereotipos acumulados que protegen a
éste y que reflejan su difusión de identidad. Es posible clarificar tales distorsiones sin
decirle al paciente "no, no soy como tú me ves". Se cumplirá el cometido con esta
expresión general "no hay ninguna razón para que tú me veas de esta manera cuando
existen otras, por lo tanto, debe tener algún significado el hecho de que sea tan
importante para ti verme precisamente de esa manera".

A menudo, los pacientes adolescentes intentan provocar en el terapeuta las mismas

actitudes con las que culpan a los adultos, especialmente a sus padres con respecto a
ellos. Esto refleja, en especial, el mecanismo de identificación proyectiva. El estado
de alerta del terapeuta hacia tales actitudes puede permitirle interpretar el esfuerzo
inconsciente del paciente por convertirlo en una imagen más paternal. Al mismo
tiempo, es posible que el terapeuta tenga que resistir su inclinación a comportarse de
manera opuesta a como lo hace la familia del adolescente según lo indica el paciente;
el terapeuta deberá evitar fomentar una buena relación terapéutica utilizando medios
de seducción.

La actitud seductora hacia los adolescentes puede alimentarse por la idealización

general de la adolescencia, muy común en nuestra cultura, y por los esfuerzos
inconscientes del terapeuta por defenderse en contra de su propia envidia inconsciente
hacia los adolescentes, al romantizarlos o imitarlos. A veces, el esfuerzo del terapeuta
por resistir los intentos del paciente por estereotiparlo como alguien convencional
puede resultar en un deseo por demostrar al paciente que él no es convencional. Por
supuesto, el terapeuta tiene que ser no-convencional en los estereotipos culturales
representados en la transferencia; pero su falta de convencionalismo deberá surgir a
través de una postura consistente, empática y cálida, aunque apartada al plantear
preguntas sobre lo que está sucediendo con el tratamiento. El terapeuta debe rehusarse
a permitir que el paciente lo arrastre a ciertos modelos de papeles, y conservar la
neutralidad técnica.

En resumen, el análisis de los estereotipos culturales como defensas secundarias

contra el surgimiento pleno de la difusión de identidad en la transferencia es un aspecto
importante en el tratamiento, particularmente en las etapas iniciales de la psicoterapia
con adolescentes.

Diagnóstico diferencial en la adolescencia

Al aplicar criterios estructurales a la evaluación inicial de pacientes

adolescentes, el clínico se enfrenta con varios rasgos que complican.

Primero, la gravedad relativa de los afectos desorganizadores de las neurosis

sintomáticas en la adolescencia, ansiedad y depresión típicamente graves, pueden
afectar el funcionamiento total del adolescente en el hogar , la escuela y con sus
compañeros.

Segu ndo, es la tendencia del adolescente hacia crisis de identidad,

caracterizadas por un cambio rápido de identificaciones con esta o aquella ideología,
o este o aquel grupo social, de modo que lo que parece un cambio radical en la
personalidad pueda aparecer en el curso de algunos meses. Estas alteraciones repentinas
en la identificación originan la cuestión de si está presente el mucho más grave
síndrome de difusión de identidad.

Tercero, los conflictos con los padres, hermanos, autoridades escolares o

ambos, pueden malinterpretarse. Estos conflictos pueden reflejar necesidades
neuróticas de dependencia y rebelión, a patología grave en el área de las relaciones
objetales y una manifestación del síndrome de difusión de identidad. De hecho, los
conflictos neuróticos no límite con los padres y figuras de autoridad pueden intensificar
y activar el potencial para las operaciones defensivas primitivas en un paciente
esencialmente no límite de modo que lo que aparece como control omnipotente,
identificación proyectiva y devaluación, puede hacerse manifiesto en ciertas relaciones
objetales de algunos pacientes no límite.
 Cuarto, la conducta antisocial en el adolescente puede ser expresión de una
adaptación "normal" o neurótica a un grupo cultural antisocial (y, así, ser
relativamente no maligna) o reflejar patología grave del carácter y organización de
personalidad límite tras la máscara de una adaptación a un grupo antisocial. Por
consiguiente, la etiqueta con frecuencia mal usada de "reacción de adaptación en la
adolescencia" no es tanto un diagnóstico sino una señal de alarma que indica la
necesidad de evaluar a fondo la estructura de personalidad de un adolescente en
conflictos sociales.

Quinto, las reacciones narcisistas normales, neuróticas e infantiles, tan

frecuentes en la adolescencia pueden ocultar una estructura de personalidad narcisista
grave, en especial cuando no hay rasgos antisociales, para inmediatamente poner alerta
al diagnosticador para la evaluación de patología narcisista, además de la antisocial.
La patología narcisista puede presentarse, no como conflictos típicos sobre el control
omnipotente, la grandiosidad y la devaluación, sino más bien como una oscilación
extraña entre un desempeño escolar excelente y un desconcertante fracaso en tareas
competitivas.

Sexto, el surgimiento normal de tendencia sexuales perversas múltiples en la

adolescencia puede imitar la condensación de rasgos genitales y pre- genitales (con
predominancias de conflictos agresivos) típica de la organización límite. Como dije
la naturaleza de los conflictos inconscientes predominantes no es un buen criterio
diagnóstico.

Finalmente, los trastornos psicóticos de desarrollo más lento, como la

enfermedad esquizofrénica crónica, pueden hacerse pasar por trastornos límite por la
predominancia de patología grave de las relaciones objetales, retraimiento social y
grave patología del carácter en general. También, aunque las alucinaciones son, más
bien, fácilmente diagnosticables, la formación perniciosa de delirios puede al principio
malinterpretarse como, por ejemplo, tendencias hipocondriacas o preocupación
excesiva por la apariencia física.