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GLOSARIO

Error: Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado (error de

planeación), o falla en completar una acción como estaba planeada (error de
ejecución).tanto los errores de planeación y ejecución pueden ser causados por acción
u omisión.
Error por acción hacer lo que no había que hacer
Error por omisión no hacer lo que se debía hacer

Evidencia científica: Observación generalizable, replicable por personas diferentes, en

sitios y momentos diferentes, provenientes de investigación clínica rigurosa que
sistemáticamente minimizan el error humano.

Seguridad: Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos, y

metodológicos basadas en evidencias científicas probadas que proceden por minimizar
el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención en salud o de mitigar
sus consecuencias.

Atención segura: Aquella que incorpora la mejor evidencia clínica disponible en el

proceso de toma de decisiones, con el propósito de maximizar los resultados y de
minimizar los riesgos.

Medicina basada en la evidencia: Uso consciente, explicito y razonado de la mejor

evidencia disponible para la toma de decisiones en el cuidado de pacientes.

Evento centinela: Tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o daño
físico o psicológico serio de carácter permanente, que no estaba presente
anteriormente y que requiere tratamiento permanente o un cambio de estilo de vida.

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Seguridad del paciente: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de
atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

Atención en salud: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para
promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.

Indicio de atención insegura: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden

alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento
adverso.

Falla de la atención en salud: Una deficiencia para realizar una acción prevista según
lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar
mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no
ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de
ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.

Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

Evento adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no

intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:

Evento adverso prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría

evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles
en un momento determinado.

Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se

presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un

paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los
procesos de atención.

Complicación: Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en

salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
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Violación de la seguridad de la atención en salud: Las violaciones de la seguridad

de la atención en salud son intencionales e implican la desviación deliberada de un
procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento.

Barrera de seguridad: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de

presentación del incidente o evento adverso.

Sistema de gestión del evento adverso: Se define como el conjunto de herramientas,

procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla
a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus
consecuencias.

Acciones de reducción de riesgo: Son todas aquellas intervenciones que se hacen

en estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de
ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o
reactivas, proactivas como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del
riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje
obtenido luego de la presentación del incidente o evento adverso, como por ejemplo el
análisis de ruta causal.

2. EVENTO ADVERSO
Entendemos como eventos adversos a las lesiones o complicaciones involuntarias que
ocurren durante la atención en salud, los cuales son mas atribuibles a esta que a la
enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al
deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongación del
tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no-calidad. Por
extensión, también aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos
no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones
arriba mencionadas

CAUSAS DE LOS EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA

En atención a sus causas, los eventos adversos pueden ser prevenibles y/ o previsibles
o bien, inevitables; cuando sus causas no son conocidas, no pueden ser modificadas y
pueden estar relacionadas o no con un error.

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Las causas de los eventos adversos pueden ubicarse en numerosas situaciones, desde
la posibilidad de fallas en la estructura, fallas en el proceso que incluyen: la cultura de la
organización, el proceso mismo de la atención médica, la competencia profesional y los
factores inherentes al paciente. Se enuncian a continuación:

Fallas en la estructura
• Deficiencias en el entorno: factores ambientales.
• Diseño arquitectónico inadecuado.
• Diseño de servicios inseguros.
• Equipo insuficiente.
• Fallas en el equipo.
• Mantenimiento insuficiente.
• Personal insuficiente.
• Deficiente capacitación del personal.
• Medicamentos insuficientes o de mala calidad.
Fallas en el proceso
• Cultura de la organización.
• Diseño organizacional inadecuado.
• Deficiencias en los sistemas.
• Procesos no estandarizados.
• Carencia de sistemas de alarma.
• Deficiencias en la coordinación del personal.
• Deficiencias en la comunicación entre el personal.
• Deficiente comunicación con la familia.
• Deficiente comunicación con el paciente.
• Falta de supervisión.
• Vigilancia no profesional o insuficiente.
• Presencia de personal extraño.
Proceso de la atención médica.
• Identificación deficiente del paciente.

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• Relación médico-paciente deficiente.
• Registros deficientes en el expediente clínico.
• Disponibilidad de información insuficiente.
• Riesgos del procedimiento.
• Medidas de seguridad insuficientes.
• Protección insuficiente en traslados.
• Competencia profesional insuficiente.
• Carencia de guías clínicas.
• Razonamiento clínico inadecuado.
• Criterios clínicos incorrectos.
• Desatender a la medicina basada en evidencias.
• Conocimientos médicos no actualizados.
• Falta de experiencia.
• Fatiga.
• Prisa.
• Exceso de confianza.
• Falta de conciencia de los riesgos.
• Falta de aceptación de las limitaciones propias.
Factores inherentes al paciente.
• Falta de información.
• Desconocimiento de sus problemas.
• Participación insuficiente del paciente y la familia.
• Intolerancia a medicamentos o material de curación.
• Alergia no conocida a medicamentos.
• Idiosincrasia a medicamentos.
• Negativa a colaborar en su atención.

4. PREVENCIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA

El enfoque principal en la prevención de los eventos adversos se ubica en la
identificación, prevención y control de los riesgos capaces de ocasionarlos.
Reporte de posibles eventos adversos, no solamente los eventos adversos.

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Conceptualización
Riesgos: Contingencia o proximidad de un daño.
Situación latente que puede dar lugar a un error.
Factores que incrementan los riesgos
• Número de personas involucradas en el proceso.
• Complejidad de los procesos.
• Desconocimiento por el paciente y familia del nombre del médico y la
Enfermera responsable.
Comunicación insuficiente.
• Delegación sucesiva de la responsabilidad.
• Autoridad excesiva del responsable del proceso.
• Competencia profesional del personal.
• Estandarización de los procesos.
• Reconocimiento a los logros.
• Identificar al responsable de prevenir cada riesgo.

5. COMO SE IDENTIFICA LA OCURRENCIA DE UN EVENTO ADVERSO

El evaluador o auditor debe devolverse en su análisis al proceso que realizo para

evaluar el cumplimiento del estándar. Es importante involucrar a todos los funcionarios
que son las personas que en el día a día pueden identificar el posible evento adverso o
eventos adversos, y se encontraría desarrollando la actividad como tal de auditoría
interna, para lo cual la organización debe haber trabajado continuamente en general la
cultura de auditor interno.
El evento adverso se caracteriza porque las causas que lo origina pueden estar
asociadas a deficiencias en la calidad en la atención. Su existencia no indica con
certeza fallas en la calidad, pero si es señal que hay una alta probabilidad de que uno o
varios de los procesos de atención asociados a la ocurrencia del evento no estén
funcionando correctamente. Por esto es importante el análisis de las causas a través de
lo cual se dio la ocurrencia.

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6. SELECCIÓN DEL EVENTO ADVERSO

Lesiones o complicaciones:
– Involuntarias
– Ocurren durante la atención en salud
– Son más atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente
– Generan un resultado no deseable:
» Muerte
» Incapacidad
» Deterioro en el estado de salud del paciente
» Demora del alta
» Prolongación del tiempo de estancia hospitalizado
» Incremento de los costos de no-calidad
- Cualitativos: disminución del nivel de satisfacción.

7. LA IMPORTANCIA DEL EVENTO ADVERSO

“Los eventos adversos son uno de los principales elementos a través de los cuales los
diversos actores en los diferentes niveles del Sistema pueden verificar si los procesos
estandarizados o las acciones de mejoramiento efectivamente se están traduciendo en
resultados en la calidad de los servicios que recibe el usuario”
Anexo Técnico, Resolución 1446 de 2006

8. FACTORES CLAVES DE ÉXITO

A. COMPROMISO GERENCIAL.

Mediante Resolución, la Gerencia establece los lineamientos de la política de

Gestión de Eventos Adversos .La identificación y notificación de los eventos

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Adversos se consideran oportunidades de mejoramiento continuo, sobre la base de la
Política de calidad y su seguimiento se llevará a cabo mediante la implementación de
acciones preventivas y correctivas.

DEFINICIÒN DE UNA POLÌTICA INSTITUCIONAL

Se define como responsabilidad de todos. Los eventos adversos se consideran valiosas
“oportunidades de mejoramiento” y como tales serán tratadas.
La información recolectada y procesada en la gestión de eventos adversos se considera
“CONFIDENCIAL”.

La política de seguridad procura establecer en forma clara los propósitos de su

formulación, que pueden ser:
 Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no
punitiva pero que no fomente la irresponsabilidad.
 Reducir la incidencia de incidentes y eventos adversos.
 Crear o fomentar un entorno seguro de la atención.
 Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente.

Además de lo anterior, debe dar lineamientos claros de cómo implementarla, lo

que significa abordar algunos de los siguientes temas.
 La creación de un sistema de reporte de incidentes y eventos adversos.
 Garantizar la confidencialidad de los análisis.
 Estrategias organizacionales para su operación: unidad funcional, equipo de
trabajo, componente del sistema de calidad, programa o plan, definición de
responsable, mecanismos de difusión, capacitación, entrenamiento
 Homologar en la institución los conceptos y definiciones claves.
 Integración con otras políticas y procesos institucionales: Calidad, talento
humano, recursos físicos, tecnológicos, información, etc.
 Como se va construye una alianza con al paciente y su familia.
 Como se integra con los procesos asistenciales.

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 Definición de los recursos dispuestos para la implementación de la política.

B. IMPLEMENTACION DE UNA CULTURA INSTITUCIONAL DE

IDENTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS.
Capacitación y sensibilización a los colaboradores de los servicios, para crear la cultura
de la identificación de eventos adversos.
Socialización de la metodología utilizada para la investigación de CAUSA y
EFECTO.
Medición y monitoreo periódico enfocado en el autocontrol.

C. DOCUMENTACION FORMAL E IMPLEMENTACION DE LA POLITICA.

SELECCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
Con base en el listado de Eventos Adversos propuesto por el Ministerio de la
Protección Social, en Comité Técnico se adoptaron los 21 eventos a los cuales se hará
seguimiento.

LISTADO DE EVENTOS ADVERSOS I.P.S. MEDICALT. S.A.S

1. Errores en el tipo y nivel de retroalimentación de la IPS hacia los usuarios, respecto

de sus condiciones de salud y posibles complicaciones.

2. Fallas atribuibles a tiempos de espera prolongados en gestantes, menores de cinco

años en el Área de Consulta Externa,
3. Exámenes médicos en correlación clínico-diagnóstico
4. Clasificación inadecuada en CIU (centro de información del usuario)
5. Fuga de paciente
6. Caídas desde su propia altura intrainstitucional.
7. Re consulta antes de los 15 días por la misma causa médica y re consulta por
tratamiento odontológico antes de los 15 días.

8. Complicaciones atribuibles a la falta de disponibilidad de insumos o medicamentos.

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9. Demora en suministro de insumos o medicamentos por trámites administrativos.

10. Entrega y/o administración inadecuada de medicamentos.
11. Cancelación de consulta o actividades sin información previa al usuario.
12. Pérdida de elementos de los usuarios y cadena de custodia.
13. Notorias filas en sala de espera
14. Errores en la verificación de derechos.
15. Asalto sexual en la institución.
16. Entrega equivocada de reportes de laboratorio.
17. Robo intra – institucional de niños.
18. Error en la asignación de citas médicas y odontológicas, no aparición de los
usuarios en las agendas.
19. Asignación de citas múltiples a un usuario en un mismo servicio en el término de
una semana.
20. Ausencia de la historia clínica al momento de la consulta.
La IPS debe establecer sus propios eventos adversos a los cuales les hará
seguimiento, teniendo en cuenta los servicios que presta y los posibles eventos que se
pueden presentar directamente con lo asistencial y con los demás factores como el de
infraestructura.

D. IMPLEMENTACIÒN DE LA ESTRATEGIA
FASE 1. Definición, el listado y la política institucional del seguimiento al evento
adverso.
FASE 2. Socialización y capacitación al Recurso Humano, divulgación y
homogenización de la política de identificación, reporte y prevención del evento
adverso.
FASE 3. Formalización de la notificación de eventos adversos a más tardar 24 después
de la ocurrencia mediante formato debidamente socializado.

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FASE 4. Con la estrategia de Acciones Preventivas y Correctivas se realizan las
mejoras tendientes a identificar las causas para evitar la nueva ocurrencia del evento.
FASE 5 AUDITORIA DE LA ESTRATEGIA
Dentro del Plan de Auditorías para el mejoramiento de la Calidad, se realiza monitoreo
y seguimiento a todo el proceso de detección de eventos adversos incluyendo las
acciones preventivas y correctivas tomadas y se realizan recomendaciones a la alta
dirección

9. MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

Los procesos de I.P.S.MEDICALT. S.A.S están dirigidos a la mejora continua de la
calidad, enmarcados en el ciclo PHVA, en la prevención y seguimiento de eventos
adversos.
Se establece una política de identificación y manejo de los eventos adversos, y de la
identificación de los posibles eventos adversos que se puedan presentar, el manejo
propiamente, el seguimiento y la retroalimentación a cada uno de los factores de la
organización.

10. LOS ELEMENTOS ESTRATÉGICOS PARA LA MEJORA DE LA SEGURIDAD

DEL PACIENTE
La política institucional de Seguridad del paciente deberá estar coordinada con las
líneas estratégicas en Seguridad del Paciente de la Política Nacional de Prestación de
Servicios. Esta se operativizará a través de la acción coordinada de líneas de acción,
agrupadas en cinco estrategias; tal como lo muestra la siguiente ilustración:

A. ESTRATEGIA 1: ESTRATEGIA EDUCATIVA

 Línea de Acción 1: Formación de Multiplicadores de la Política de Seguridad del

Paciente

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 Línea de acción 2: acciones educativas dirigidas al paciente, su familia y la
comunidad
B. ESTRATEGIA 2: PROMOCIÓN DE HERRAMIENTAS ORGANIZACIONALES
 Línea de Acción 1: Promoción de estudios
 Línea de Acción 2: Promoción de herramientas prácticas (reporte
intrainstitucional, métodos de análisis, rondas de seguridad)
 Línea de Acción 3: Promoción del reporte extra institucional

C. ESTRATEGIA 3: COORDINACIÓN DE ACTORES

 Línea de Acción 1: Constitución del Comité Técnico para la Seguridad del
Paciente
 Línea de acción 2: Coordinación de aseguradores y I.P.S. MEDICALT. S.A.S,
alrededor de la política de seguridad del paciente
 Línea de Acción 3: Coordinación de la acción de la IPS con los organismos de
Vigilancia y control con la política de seguridad del paciente

D. ESTRATEGIA 4: ESTRATEGIA DE INFORMACIÓN

 Línea de acción 1: Plan de comunicación
 Línea de Acción 1: Promoción de experiencias exitosas
 Línea de Acción 2: Difusión de Alertas de Seguridad del Paciente El proceso
básico de investigación y análisis está bastante estandarizado. Fue diseñado
pensando en que sea útil y pueda usarse tanto en incidentes menores, como en
eventos adversos graves. No cambia si lo ejecuta una persona o un equipo
grande de expertos. De igual manera, el investigador (persona o equipo) puede
decidir qué tan rápido lo recorre, desde una sesión corta hasta una Investigación
completa que puede tomar varias semanas, que incluya examen profundo de la
cronología de los hechos, de las acciones inseguras y de los factores
contributivos. La decisión acerca de lo extenso y profundo de la investigación
depende de la gravedad del incidente, de los recursos disponibles y del potencial
aprendizaje institucional.

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RUTA PARA INVESTIGAR Y ANALIZAR INCIDENTES CLÍNICOS.

• Identificación y decisión de investigar.

Es obvio que el proceso de investigación y análisis de un incidente supone un paso
previo: haberlo identificado. Detrás de la identificación está el inmenso campo del
reporte de los errores y eventos adversos, el cual, como se ha discutido en otros
documentos, solo ocurre en instituciones que promueven activamente una cultura en la
que se puede hablar libremente de las fallas, sin miedo al castigo, en donde no se
sanciona el error pero si el ocultamiento. Una vez identificado el incidente la institución
debe decidir si inicia o no el proceso. En términos generales, esta determinación se
toma teniendo en cuenta la gravedad del incidente y el potencial aprendizaje
organizacional. Independientemente de los criterios que se utilicen, toda organización
debe hacer explícito los motivos y las circunstancias por las que se inicia una
investigación.
• Selección del equipo investigador.
Hay que reconocer que un proceso complejo como este requiere, además de
conocimiento y experiencia en investigación de incidentes, conocimiento y experiencia
clínica específica. Idealmente un equipo investigador debe estar integrado por 3 a 4
personas lideradas por un investigador.
Las personas con competencias múltiples son muy útiles en estos equipos, siempre y
cuando cuenten con el tiempo necesario.

Un equipo debe contar con:

 Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos.

Punto de vista externo (miembro de Junta Directiva sin conocimiento médico
específico).
 Autoridad administrativa sénior (Director Médico, Jefe de Enfermería,
etc.).
 Autoridad clínica sénior (Director Médico, Jefe de Departamento, Jefe de

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Sección, especialista reconocido, etc).
 Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado
directamente.
Es posible que para investigar un incidente menor una persona con competencias
múltiples (investigador, autoridad administrativa y clínica) sea suficiente.

• Obtención y organización de información.

Todos los hechos, conocimiento y elementos físicos involucrados deben recolectarse

tan pronto como sea posible.

Estos incluyen como mínimo:

 Historia clínica completa.
 Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.
 Declaraciones y observaciones inmediatas.

Entrevistas con los involucrados.

 Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de los equipos
involucrados, etc).
 Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y
disponibilidad de personal bien adiestrado.

Las declaraciones y observaciones inmediatas son muy valiosas siempre y cuando se

orienten a obtener el tipo de información que se desea tener, para evitar que sean
resúmenes incompletos de la historia clínica. Las declaraciones deben ser narraciones
espontáneas de la percepción individual acerca de lo ocurrido, de la secuencia de
eventos que antecedieron el incidente, de la interpretación acerca de cómo esos
eventos participaron en el incidente y de aquellas circunstancias y dificultades que los
involucrados enfrentaron –por ejemplo, equipo defectuoso- y no están descritas en la
historia clínica. Las observaciones referentes a supervisión o soporte insuficiente o
inadecuado es mejor reservarlas para las entrevistas. Esta información debe
recolectarse lo más pronto posible después de ocurrido el incidente.

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Una de las mejores formas de obtener información de las personas involucradas en
incidentes clínicos son las entrevistas personales. El equipo investigador decide a quién
entrevistar y es responsable de llevarlas a cabo lo más pronto posible.
La entrevista debe ajustarse a un protocolo cuyo propósito es tranquilizar al
entrevistado y obtener de él un análisis y unas conclusiones lo más cercanas a la
realidad de los acontecimientos: Lugar Privado y relajado, lejos del sitio donde ocurrió el
incidente.
 El entrevistado puede estar acompañado por quien desee.
 Explique al entrevistado el motivo de la entrevista.
 Evite el estilo confrontacional y los juicios de valor.
 Garantícele que lo que diga no va a ser objeto de represalias y va a mantenerse
bajo estricta confidencialidad.
 Establezca la Identifique el papel del entrevistado en el incidente y registre el
cronología del límite de su participación.
 Establezca con su ayuda la secuencia de hechos que llevaron al incidente, tal
como él la vivió.
 Compare esta información con la secuencia general que se conoce hasta el
momento.
 Identifique las Explique al entrevistado el significado del término acción insegura
acciones e ilustre el concepto con un ejemplo diferente al caso que se inseguras
 Invite al entrevistado a identificar acciones inseguras relevantes para el caso, sin
preocuparse por si alguien es o no culpable.
 Cuando hay protocolos es relativamente fácil identificar no adherencia a
recomendaciones específicas. Recuerde que en la práctica diaria es aceptable
algún grado de variación.
 Identifique Explique al entrevistado el significado del término factor los factores
contributivo e incentive su identificación sistemática mediante contributivos
ejemplos ilustrativos.
 Cuando el entrevistado identifica un factor contributivo pregúntele si es
específico para la situación actual o si se trata de un problema general de la
unidad asistencial.
 Cierre Permita que el entrevistado haga todas las preguntas que tenga

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Las entrevistas deben durar entre 20 y 30 minutos.

• Precise la cronología del incidente.

Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de quienes participaron de

alguna manera en el incidente, junto a la historia clínica, deben ser suficientes para
establecer qué y cuándo ocurrió. El equipo investigador tiene la responsabilidad de
identificar cualquier discrepancia entre las fuentes. Es útil familiarizarse con alguna de
las siguientes metodologías para precisar la cronología:
Narración. Tanto las entrevistas como la historia clínica proporcionan una cronología
narrativa de lo ocurrido que permite entender cómo se sucedieron los hechos y cuál fue
el papel y las dificultades enfrentadas por los involucrados. Diagrama. Los movimientos
de personas, materiales, documentos e información
pueden representarse mediante un dibujo esquemático Puede ser útil ilustrar la
secuencia de hechos como deberían haber ocurrido de acuerdo con las políticas,
protocolos y procedimientos, y compararla con la que verdaderamente ocurrió cuando
se presentó el incidente.

• Identifique las acciones inseguras.

Una vez identificada la secuencia de eventos que condujeron al incidente clínico ,el
equipo investigador debe puntualizar las acciones inseguras. Es probable que algunas
se hayan identificado durante las entrevistas o como producto de la revisión de la
historia clínica. Sin embargo, es útil organizar una reunión con todo el personal
involucrado en el incidente para que entre todos intenten identificar las principales
acciones inseguras. La gente que de alguna manera participó en el incidente
usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió. El facilitador debe
asegurarse de que las acciones inseguras sean conductas específicas –por acción o
por omisión- en lugar de observaciones generales acerca de la calidad de atención. Es
fácil encontrarse con afirmaciones tales como
“mala comunicación” o “trabajo en equipo deficiente”, las cuales pueden ser
características reales del equipo, pero que corresponden a factores contributivos más
que a acciones inseguras. Aunque en la práctica las acciones inseguras y los factores
contributivos se mezclan, es aconsejable no explorar estos últimos hasta que la lista de
las primeras este completa.

• Identifique los factores contributivos.

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El paso siguiente es identificar las condiciones asociadas con cada acción insegura.
Cuando se ha identificado un gran número de acciones inseguras es bueno seleccionar
las más importantes y proceder a analizarlas una a una, dado que cada una tiene su
propio conjunto de factores contributivos.
Es posible que cada acción insegura esté asociada a varios factores.
1. Tarea y tecnología
2. Equipo de trabajo
3. Individuo
4. Paciente
5. Acción Insegura
6. Organización y Ambiente Contexto Institucional
7. Gerencia
• Recomendaciones y plan de acción.
La etapa de investigación y análisis termina con la identificación de los factores
Contributivos de cada acción insegura. El paso siguiente es hacer una serie de
recomendaciones cuyo propósito es mejorar las debilidades identificadas. El plan de
acción debe incluir la siguiente información:
1. Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la
Seguridad futura de los pacientes.
2. Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el
equipo investigador.
3. Asignar un responsable de implementar las acciones.
4. Definir tiempo de implementación de las acciones.
5. Identificar y asignar los recursos necesarios.
6. Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
7. Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
8. Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.
El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone
con el fin de que se traduzcan en mejoramientos comprobables por toda la
organización. Cuando se plantean es aconsejable tener en cuenta su complejidad, los
recursos que requieren y el nivel de control del que dependen.
En ese orden de ideas se debe categorizar cada recomendación de acuerdo con el
nivel de control del que depende: individual / grupal, local (equipo), departamento /
dirección / organización / autoridad gubernamental y asignar personas con el estatus
administrativo y gerencial adecuado para garantizar su ejecución. De esta manera se
promueve la cultura de seguridad, pues la gente al ver que el proceso efectivamente
conduce a mejoramientos entiende su importancia y se apropia de él.
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Referencias
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Medicina, UNAM; 2003. p. 130-139.

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12. Viesca-Treviño C, Ponce de León ME, Sánchez-Mendiola M. Razonamiento clínico.
Seminario para el Estudio de los Problemas
Actuales de la Medicina. Formación Clínica de las Nuevas Generaciones de
Médicos. México: Facultad de Medicina, UNAM; 2006.
13. OBSERVATORIO DEL MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

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