DIABETES

La diabetes mellitus se define como un grupo de enfermedades metabólicas crónicas que se caracterizan por hiperglucemia que puede ser
consecuencia de un defecto en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o de ambos.
La hiperglucemia prolongada se asocia con daños en el largo plazo y con disfunción y fallo de diversos órganos, especialmente de los ojos, los
riñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos.

CLASIFICACIÓN
Diabetes tipo 1: Debido a la destrucción autoinmune de las células beta, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina,
incluida la diabetes autoinmune latente del adulto (LADA).
Diabetes tipo 2: Debido a una pérdida progresiva no autoinmune de la secreción adecuada de insulina de las células beta, frecuentemente en el
contexto de resistencia a la insulina y síndrome metabólico.

Otros tipos específicos de Diabetes

• Defectos genéticos de la célula Beta (MODY y diabetes neonatal)
• Defectos genéticos en la acción de la insulina (tipo A, leprechaunismo, Rabson-Mendellhall, diabetes lipoatrófica)
• Enfermedades del páncreas exócrino (pancreatitis, neoplasia, pancreatectomía, fibrosis quística, hemocromatosis)
• Drogas: Vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea
• Infecciones: CMV, rubéola congénita, otros
• Formas poco comunes de diabetes inmunomediadas: Anticuerpos anti-receptor de insulina, Síndrome de Stiff-man
• Otros síndromes genéticos asociados con diabetes: Down, Klinefelter, Turner, Prader-Willy, porfiria

Diabetes Gestacional: Diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no fue claramente manifiesta antes de la gestación u
otros tipos de diabetes que ocurren durante el embarazo, como Diabetes tipo 1.

FISIOPATOLOGÍA DE DIABETES TIPO 2

Insulinoresistencia: Situación en la que las células del cuerpo no responden adecuadamente a la insulina.

• Herencia poligénica
• Obesidad
• Dislipidemia
 • Hipertensión arterial
• Dieta rica en carbohidratos
• Factores hormonales
• Sedentarismo

1. La producción a nivel hepático de glucosa aumenta, junto con los niveles de insulina, llevando así a un aumento total de la gluconeogénesis
hepática.
2. Responden con incremento en la producción de insulina para mantener las cifra de glucosa en rango, en el momento que se realiza un
diagnóstico de diabetes el paciente ha perdido gran parte de su función. (aprox. 50%)
3. La resistencia muscular a la insulina representa el 85% del deterioro en la eliminación de glucosa.

DIAGNÓSTICO
1. Hemoglobina glicosilada ≥6,5% (≥48 mmol/mol).
2. Glucosa en ayunas > 126 mg/dL (≥7,0 mmol/L). Ayuno 8hs.
3. PTOG: ≥200 mg/dL (≥11,1 mmol/L) durante OGTT. La prueba debe realizarse según lo descrito por la OMS, utilizando una carga de
glucosa que contenga el equivalente a 75g anhidro. glucosa disuelta en agua.
4. En un individuo con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, una glucosa plasmática aleatoria ≥200 mg/dL
(≥11,1 mmol/L).

Con dos test anormales se confirma la enfermedad.

¿A quién le hacemos las prueba?

• Adulto > 35 años asintomático obeso, con familiar con dbt, enfermedades cardiovasculares, hipertensión, con dislipemia o con alguna
condición que aumente su predisposición (Sme. Down, etc), condiciones asociadas a insulinorresistencia -acantosis nigricans, dbt
gestasional, HIV-
• Niños y adolescentes con síntomas

PREDIABETES
La prediabetes es una afección en la que los niveles de azúcar en la sangre son más altos que lo normal, pero todavía no han llegado a niveles lo
suficientemente altos para que se diagnostique diabetes tipo 2.

• El riesgo promedio de desarrollar DM2 aumenta un 0,7% por año en las personas con niveles normales de glucemia.
• 5 al 10% por año en las que presentan prediabetes
• Aquellas con GAA y TGA simultáneamente, presentan el doble de probabilidades de desarrollar DM2.
• En 3 a 5 años, alrededor del 25% de las personas con prediabetes evolucionan a DM2, el 25% retorna a un estado normal y el 50% restante
permanece en el estado prediabético

1. Hb glucosilada 5.7 – 6.4 % (39-47 mmol/mol)

2. Glucosa en ayunas 100-125 mg/dL
3. PTOG 140-199 mg/dL
TRATAMIENTO
Objetivos:

• Hb glicosilada <7,0 % (<53 mmol/mol)

• Glucosa plasmática preprandial 80-130 mg/dL
• Glucosa plasmática posprandial máxima <180 mg/dL

La hemoglobina (Hb) de los seres humanos adultos, está compuesta por tres fracciones llamadas: hemoglobina A, hemoglobina A2 y hemoglobina
F.

La hemoglobina A (HbA), es la más abundante, representando aproximadamente el 97%. A través de reacciones bioquímicas, parte de esta HbA se
puede combinar con azúcares formando hemoglobina glicosilada. Dependiendo del azúcar que incorpore, se obtienen las diferentes
subfracciones conocidas como hemoglobinas menores (HbA1a, HbA1b y HbA1c). La HbA1c es la más abundante de los componentes menores,
aproximadamente el 80% de la HbA1. La glucemia posprandial es responsable de más del 50% de la glicación de la hemoglobina.

Se puede definir a la HbA1c como la unión no enzimática e irreversible de la glucosa en la porción N terminal de la cadena beta de la hemoglobina
A. A mayor glucemia, mayor adición de glucosa a la hemoglobina. Debe interpretarse según historia glucémica de los últimos 90-120 días.

Desventaja:

● No provee información acerca de variabilidad glucémica o hipoglucemias

● No usar con hb < a 10 mg/dl

TRATAMIENTO DIABETES TIPO 2
1. Cambios en el estilo de vida
- Bajar de peso!
- Plan alimentario. Priorizar los alimentos de menor índice glucémico (legumbres, cereales integrales), vegetales verdes y crudos,
proteínas de alto valor biológico. La terapia nutricional puede reducir la HbA1c en un 0,8 a 2,0%
- Ejercicio programado. Actividad aeróbica 150min semanales. Ejercicios de resistencia si no hay CI. Hace ECG antes de empezar.
Descenso de A1c de 0,6% a 0,66%
 2. Tratamiento farmacológico
- Antidiabéticos orales
- Insulinas
3. Educación diabetológica

TIPOS DE FÁRMACOS
INSULINO- Biguanidas: Metformina
SENSIBILIZADORES Tiazolidinedionas: Pioglitazona
SECRETAGOGOS Sulfonilureas: Glibenclamida, Glipizida, Glimepirida, Gliclazida
DE INSULINA Meglitinidas: Repaglinida
INHIBIDORES DE Acarbose 100mg
LAS • Disminuye la absorción de glucosa inhibiendo la actividad de la enzima α-glucosidasa intestinal, retardando por este
DISACARIDASAS medio la digestión de los polisacáridos por lo que modifica en especial a la glucemia prandial.
• Mala tolerancia
• No se usan actualmente
DROGAS CON Agonistas GLP1: Dulaglutide, exenatide, liraglutide, semaglutide.
EFECTO Agonista GLP1-GIP: Tirzepatide
INCRETINA Inhibidores DPP4: Sitagliptina, vildagliptina, tenegliptina, linagliptina

NO COMBINAR GLP1 con DPP4 !!!

GLUCOSÚRICOS Dapaglifozina, canaglifozina, empaglifozina
iSGLT2

1. Metformina es el primer fármaco que le damos (si tiene CI la reemplazamos por agonista GLP1 o inhibidor DPP4)
• Si el paciente NO tiene factores de riesgo ni enfermedad cardiovascular o renal, se da en monoterpia (o sumando un agonista GLP1
si tiene HbA1c elevada)
• Si el paciente tiene factores de riesgo y/o enfermedad: se combina con iSGLT2 o agonista GLP1

2. Como la diabetes es una enfermedad progresiva, en cuanto comenzamos a ver hiperglucemia o aumento de la HbA1c, tenemos que
agregar otro fármaco:
• Si queremos evitar hipoglucemias: inhibidor DPP4, agonista GLP1, iSLGT2 o pioglitazona
• Si queremos disminuir el peso: agonista GPL-1 o iSGLT2
• Si necesitamos una terapia BARATA: sulfonilureas o pioglitazona
 3. Insulina.

INSULINAS Es una hormona hipoglucemiante secretada por las células b de los islotes de Langerhans del páncreas.

INIDICACIONES
DIABETES TIPO 1 y DIABETES TIPO 2
DIABETES LADA
Desde el momento del • Fracaso del tratamiento (HbA1c > 7%)
diagnóstico • CI para fármacos no insulínicos
• Tratamiento temporal: recién diagnosticada con hiperglucemia significativa (300 en ayunas) y
sintomática. Una vez revertida la glucotoxicidad y el estado metabólico del enfermo pueden
usarse los fármacos no insulínicos.
También en DBT 2 recién diagnosticada con: ACV, síndrome coronario agudo, angioplastia
coronaria percutánea, procesos inflamatorios agudos, traumatismos y otras emergencias,
corticoterapia, embarazo, cirugías.
 TIPOS DE INSULINAS
ULTRA RÁPIDAS RÁPIDAS INTERMEDIAS LENTAS
• Lispro • Regular o • NPH • Glargina
• Glulisina corriente 100 y 300
• Aspártica (única que se puede usar en embarazo) • Detemir
Se pueden usar en bombas de insulina. Simulan un perfil más • Degludec
fisiológico de la insulina en relación con las comidas. VÍA SC o IM 100 y 200

¿Cuándo iniciar tratamiento con insulina?

1. Como tratamiento inicial
• Signos y síntomas de insulinopenia como adelgazamiento, cetosis, poliuria, polidipsia
• Enfermedades intercurrentes, cirugía o glucemias superiores a 240mg/dl en ayunas y/o HbA1c mayor a 9%

2. Como tratamiento complementario en pacientes tratados con ejercicio, dieta y diferentes fármacos que no han alcanzado las
metas de tratamiento individualizado
 ¿Cómo iniciar el tratamiento con insulina?
1. Iniciar con insulina basal (NPH, glargina, detemir o degludec)
● 0,1 - 0,2 UI x kg de peso
● 10 UI bed time
Controlar con glucemia en ayunas, y titular de acuerdo al automonitoreo hasta lograr objetivo en ayunas → 80-130 mg/dl

¿Cómo seguir?
2. Medir HbA1C a los 3 meses
Si no se consigue el objetivo agregar prandial. Comenzar con 4U previo a la o las comidas que presentan glucemias superiores a
160 mg/dl y ajustar la dosis de a 1 o 2 UI cada tres días, acorde al resultado del automonitoreo glucémico postprandial
3. Si no se consigue el objetivo → INTENSIFICAR! → insulina basal + corrección antes de comer + insulina prandial ajustado al
conteo de carbohidratos

METFORMI • Reduce HbA1c un 1.5.2%

NA • Administración: 500 mg, 750 mg, 850 mg y 1000 mg. La dosis máxima efectiva aprobada en Argentina es de 2.000 mg por día,
sólo aumenta ligeramente la eficacia con dosis de 2.500 mg diarios. Se puede dar 1, 2 o 3 dosis diarias. Mejora la tolerancia si
se indica con las comidas, de manera progresiva.
• NO causa hipoglucemia

CONTRAINDICACIONES
• Insuficiencia respiratoria
• Insuficiencia cardíacaz descompensada
• IRC con Cl creatinina < 30 ml/min
• Alcoholismo
• Hepatopatías crónicas activas
TIAZOLIDIN EFECTOS ADVERSOS
E- • Edemas: retención hidrosalina. Aumento de peso leve: 3 a 4 kg de peso probablemente por una combinación de retención
DIONAS hídrica y aumento de la grasa corporal.
• Anemia: por dilución.
• Aumento del riesgo de IAM (rosiglitazona)

CONTRAINDICACIONES
• IRC con Cl creatinina < 60 ml/min
SULFONIL- De primera generación De segunda generación De tercera generación
UREAS ● Clorpropamida ● Glibenclamida 5mg ● Glimepirida 2, 4 y 8 mg
METIGLINI- ● Tolbutamida ● Glipizida 5mg ● Gliclazida MR
DAS ● Gliclazida 60 y 120mg
DROGAS • Aumentan la secreción de insulina.
CON • Flexibilidad: se administran solo antes de cada comida, si no come no toma la medicación
EFECTO
INCRETINA EFECTOS ADVERSOS
• Hipoglucemia → INTERNAR AL PACIENTE!
• Aumento del peso corporal
• Disulfiram: Intolerancia al alcohol.

Sulfonilureas y falla renal:

Todas las sulfonilureas se acumulan en la medida en que se deteriora el clearence de creatinina, aumentando el riesgo de
hipoglucemia:
● Si el clearence está entre 30 y 60 ml/min sólo pueden utilizarse la glipizida y la gliclazida.
● Si el clearence es menor a 30 ml/min se deben suspender las sulfonilureas y reemplazarse por insulina o IDPP4.

Las incretinas son hormonas que se secretan en las células endocrinas del intestino ante la ingesta de nutrientes.
Influyen en la homeostasis de la glucosa a través de múltiples acciones:
● Estimulan la secreción de insulina que depende de la glucosa
● Supresión del glucagón postprandial
● Enlentecimiento del vaciamiento gástrico
EFECTO INCRETINA
Se descubrió que la glucosa administrada por vía oral producía mayor estimulación de la liberación de insulina que cuando
se alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusión intravenosa.
● Representa el 60% de la liberación total de insulina luego de la ingesta
● Se encuentra disminuido en paciente con diabetes 2

INHIBIDORES DPP4
● Aumentan los niveles basales y prandiales de GLP1
● Estimulan la secreción de insulina de manera glucosa dependiente.
● No causan hipoglucemia
● Efecto neutro respecto al peso
● Eficacia intermedia: descenso de la HbA1c es de entre 0.5 y 0.8%, el efecto es mayor si se parte de HbA1c más elevada
● Son una buena opción como segundo escalón de tratamiento.

CONTRAINDICACIONES
• Hipersensibilidad
• Pancreatitis: ha sido reportado en clinical trials pero la causalidad no ha sido establecida. Se recomienda suspender en
caso de sospecha de pancreatitis
AGONISTAS GPL-1
Exenatide Liraglutide Semaglutide
• Se administra 1 vez por día Dosis 5 ug 2 veces por día el primer Administración oral y subcutánea. En
• Dosis: 0.6, 1.2 y 1.8 ug. mes y luego 10 ug 2 veces por día argentina no está disponible la vía
oral
Forma semanal (exenatide LAR) 2 Subcutánea: dosis inicial 0,25 mg, al
mg/semana mes 0,5 mg y se puede aumentar a 1
mg según tolerancia.
Para obesidad se pueden usar dosis
más altas

Dulaglutide Lixixenatide Tirzepatida

● Se puede usar a partir de 10 años Dosificación: inicial 10 mcg/día, luego La dosis inicial es de 2,5 mg /semana.
con diabetes mellitus tipo 2 de 2 semanas se puede aumentar a Después de 4 semanas, aumentar la
● Administración: subcutánea y 20 mcg/día. dosis a 5 mg una vez a la semana. Si
semanal Dentro de la hora previa a una es necesario, se puede aumentar la
comida. Idealmente con la misma dosis en incrementos de 2,5 mg
comida todos los días. después de un mínimo de 4 semanas
Combinación con insulina glargina con la dosis actual.
Las dosis de mantenimiento
recomendadas son 5, 10 y 15 mg.
La dosis máxima es 15 mg una vez a
la semana.
VENTAJAS
• Disminución de peso
• Combinables con todos los fármacos para el tratamiento de la diabetes

EFECTOS ADVERSOS
• Pancreatitis: Ante la sospecha de pancreatitis, se debe interrumpir el tratamiento con dulaglutida. Si se confirma pancreatitis,
no se debe reanudar.
INHIBIDORE En pacientes con hiperglucemia, el riñón continúa reabsorbiendo glucosa, por lo que contribuye a perpetuar la hiperglucemia. El
S DEL SGLT- bloqueo farmacológico de los SGLT2 mejora la hiperglucemia en pacientes con diabetes.(Glucosúricos)
2
● Canagliflozina 100 a 300 mg/día
● Empagliflozina 10 a 25 mg/día
● Dapagliflozina 5 a 10 mg/día
● Ertugliflozina 5 a 15 mg/día

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
• Diabetes tipo 2 • Hipersensibilidad
• Insuficiencia cardiaca • FG < o igual 20 ml/min para iniciar
• IRC Precaución en pacientes con antecedentes de amputación, pie
diabético, neuropatía periférica severa o arteriopatía periférica
severa
 LEVE A MODERADA SEVERA
• 15 gr hidratos de carbono Glucagon SC o IM 1mg en adultos.
• Rechequear 15 min. Si la glucemia es menor de 70 mgdl,
repetir Infusión EV de 50 ml de dextrosa al 50% y luego un goteo de
• Si falta más de una hora para la pròxima comida, comer 15 gr dextrosa al 5%.
de hidratos de carbono
• Media taza de jugo de naranja o manzana, una cucharada de En el caso de hipoglucemias por sulfonilureas, suelen ser
miel, un vaso de coca cola, 1 tableta de glucosa, azúcar más prolongadas, se prefiere glucosa intravenosa.

VALORACIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE DIABETES

NEFROPATÍAS
Para conocer el estado se hace proteinuria y pérdida de función.
Screening de albuminuria

• En los pacientes con DBT tipo 1 y más de 5 años de duración de su enfermedad (ojo! 18% de prevalencia antes de los 5 años
especialmente en HTA y control metabólico pobre, pubertad)
• En DBT tipo 2 al diagnóstico (7% tienen microalbuminuria al diagnóstico)
• Se sugiere hacer cociente albúmina/creatinina de manera anual (a los 5 años DBT 1, desde el dx DBT 2)

Pérdida de función renal

Evaluar de forma anual.

• Creatinina. La excreción renal es 20-15mgkg en hombre, 15-20 mgkg en mujeres. Aumenta si hay más masa muscular o dieta
hiperproteica. Disminuye según edad, en mujeres, si hay amputación o desnutrición. Poco sensible de la disminución del FG en la IRC. Es
necesaria una reducción del 50% de la función renal para que los valores de creatinina superen los límites normales (1.4 mg%).
Muchos pacientes con creatinina normal tienen insuficiencia renal crónica.
• Medir filtrado glomerular
 • Clearence de creatinina calculado
• Clearence de creatinina medido
Se utiliza orina de 24 hs. Se realiza la siguiente fórmula: Creat orina x vol urinario (ml) / Creat plasmática x 1440
Inconvenientes: Recolección inapropiada. Aumento de la secreción de creatinina cuando desciende el FG (sobreestima)

NEFROPATÍAS
Screening con Fondo de Ojo
- Diabéticos tipo 2 al diagnóstico
- Diabéticos tipo 1 luego de 5 años del diagnóstico
Evaluar la conveniencia de realizar el screening antes a los pacientes cuya diabetes haya aparecido en la pubertad, con muy mal control
metabólico, ya que las complicaciones pueden aparecer más temprano.
SI ES NORMAL REPETIRLO UNA VEZ AL AÑO!

BUSCAR EN EL FONDO DE OJO (puntos rojos aislados) →Microaneurismas, hemorragias retinianas, exudados duros o blandos, edema macular,
vasos de neoformación, IRMA, hemovítreo, desprendimiento de retina, dilatación venosa

NEUROPATÍAS
Se realiza valoración mediante síntomas y examen físico.
Síntomas
• Neuropatía dolorosa: Dolor lancinante urente a predominio nocturno, bilateral, calambres, intolerancia a las sábanas
• Neuropatía sensitiva: cosquilleo, parestesias, disminución de la sensibilidad en bota y guante
• Mononeuropatía: síntomas de túnel carpiano, dolor torácico, dolor e impotencia en muslos
• Neuropatía autonómica: síntomas de hipotensión ortostática, sudoración, diarrea nocturna

Examen físico
• Hipotensión ortostática
• Valoración de pares craneales
• Correcto examen de los pies: evaluar deformidades, diapasón, filamento, reflejos
• Reflejos
• Signos indirectos en ECG: isquemia silente, taquicardia en reposo, prolongación QT
EMG: solo está indicado solicitarlo en caso de que los síntomas sean atípicos o no quede claro el diagnóstico.

CARDIOVASCULAR
• Valoración de Factores de Riesgo: HTA, tabaquismo, antecedentes familiares, sedentarismo, antecedentes de enfermedad cardiovascular,
edad, albuminuria.
• Perfil lipídico: HDL baja, LDL elevado, perfil aterogénico
• ECG: evaluar secuelas, HVI, trastornos de la conducción
• Ecocardiograma: mayor sensibilidad HVI. Cardiomiopatía DBT.

Ergometría, cámara gamma o eco stress: está indicada en caso de síntomas. No se recomienda actualmente screening de rutina a TODOS.
Evaluar factores de riesgo. Síntomas típicos o atípicos. Anormalidades en el ECG basal.