ANEXO N° 3 FECHA SOLICITUD

FORMULARIO DE SOLICITUD DE EVALUACIONES OCUPACIONALES DE SALUD 24/02 /2022

I.- IDENTIFICACIÓN EMPLEADOR (Registrar en celdilla los antecedentes solicitados)

Nombre Empresa o Razón Social
Actividad Económica
Nombre Representante Legal
Dirección Empresa
Nombre del Contacto del Centro de Trabajo
Dirección Centro de Trabajo
Función Empleador en el Centro de Trabajo

II.- IDENTIFICACIÓN DE TRABAJADORES A APLICAR BATERÍAS EVALUACIONES OCUPACIONALES DE SALUD. (Registrar todos los antecedentes solicitados por cada trabajador(a) a aplicar las baterías, incluyendo código de batería.
En caso de aplicar más de una batería de evaluaciones ocupacionales de salud se debe registrar nuevamente el nombre del trabajador(a). (El Código de batería está disponible en la página siguiente, ítem III).

INSTRUCCIONES ANEXO N° 3
Para entidades empleadoras:
 Cotización del seguro de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales al día, en el Instituto de Seguridad Laboral.
 Poder simple notarial otorgado por el empleador, cuando la solicitud de evaluación la realiza una persona que no es representante legal o dueño de la entidad empleadora.
 Consentimiento informado con la información requerida y firmado por cada trabajador(a) a quien se solicita se realicen evaluaciones.
 Contratos de trabajo de cada uno de los trabajadores a evaluar.
 Presentar Evaluaciones Pre ocupacionales de salud si tuviera.
Para trabajadores independientes que cotizan en el Instituto de Seguridad Laboral:
 Registro como trabajador(a) independiente en el Instituto de Seguridad Laboral realizado con anterioridad a la solicitud de la evaluación.
 Cotización al día del Seguro, es decir si hay atraso no puede ser superior a 2 meses o haber pagado a lo menos 6 cotizaciones continuas o discontinuas en los últimos 12 meses, como independiente o dependiente.
 Consentimiento informado que ha sido completado y firmado por trabajador(a) independiente.
 ANEXO N° 3
FORMULARIO SOLICITUD EVALUACIONES OCUPACIONALES DE SALUD
III.- IDENTIFICACIÓN BATERÍAS

CÓDIGO BATERÍA BATERÍAS EVALUACIONES OCUPACIONALES DE SALUD

A-1 Trabajadores con Exposición a altura Física
A-2 Conducción de maquinaria pesada, transporte de pasajeros y vehículos de emergencia
A-3 Conductor de vehículo liviano profesional o minería no profesional
A-4 Espacio confinado NOMBRE SOLICITANTE: _Ivan Alejandro flores Cabrera__
A-5 Hipobaria Intermitente Crónica (según estándar Guía Técnica) FIRMA SOLICITANTE: _________________________
A-6 Buzo (Hiperbaria)
Nº C.I/RUT SOLICITANTE: 14.232.847-k
A-7 Vigilante Privado
A-8 Operación de equipo fijo parte móvil
A-9 Brigadista de rescate
A-10 Trabajadores con Exposición Ocupacional a Temperaturas Extremas (frio)
A-11 Trabajadores con Exposición Ocupacional a Temperaturas Extremas (calor)
A-12 Asbesto
A-13 Plaguicidas
A-13.1 Plaguicidas órganos fosforados
A-13.2 Plaguicidas cumarínico
A-13.3 Plaguicidas bromuro de metilo
A-14 Ácido Clorhídrico
A-15 Agentes Productores de Asma
A-16 Manipulador de Alimento
A-17 Batería básica
A-18 Exposición a deshechos domiciliarios y riesgos biológicos
RIESGOS INTRAHOSPITALARIOS
A-19 Citostáticos
A-20 Radiaciones Ionizantes
A-21 Gases Anestésicos
A-22 Óxido de Etileno
A-23 Formaldehido
A-24 Xileno
A-25 Bacilo de Koch
A-26 Baterías D.S. N° 594 ESPECIFICAR AGENTE DE RIESGO:
A-27 Otros:

Instituto de Seguridad Laboral, www.isl.gob.cl UPA- UGC - DP 16/02/2021

 ANEXO N° 3 A
CONSENTIMIENTO INFORMADO EVALUACIONES OCUPACIONALES DE SALUD

Yo ______________________________________________ Cédula de Identidad _______________________,

autorizo se me realice un control de salud y toma de evaluación ocupacional de salud para establecer mi
condición de salud para trabajar en labores relacionadas con __________________________, y poder detectar
si presento manifestaciones de alguna enfermedad profesional relacionada con mi trabajo.

Por lo anterior autorizo la realización de los siguientes exámenes:

______________________________________________________

______________________________________________________

Los resultados de los exámenes solo podrán ser entregados a mi persona o a un tercero expresamente
autorizado para ello.

El Instituto deberá tratar la información, materia de estos exámenes conforme a lo establecido por la
legislación vigente, en especial la normativa contenida en la Ley N° 19.628, sobre Protección de la Vida Privada,
normas del Código Sanitario y demás que regulan la materia.

En la región de __________a____ de________ del 20___

_______________________
FIRMA DEL TRABAJADOR(A)

Instituto de Seguridad Laboral, www.isl.gob.cl UPA- UGC - DP 16/02/2021