MONITOREO HEMODINAMICO ▲

Definición Presión capilar pulmonar (Pcap)

Tensión arterial (TA) Gasto cardiaco (GC)
Presión venosa central (PVC) Formulas hemodinámicas

Definición
Conjunto de procedimientos y técnicas mediante las cuales se puede identificar y evaluar
problemas fisiológicos potenciales, mediante el análisis de los parámetros fisiológicos y la
comparación con patrones pronósticos. Esta debe ser lo más sencilla y completa posible,
al tiempo que nos brinde la información personalizada que necesitamos sobre un paciente,
de una manera inequívoca, presentada de forma diferenciada y clara.
 
Monitorización hemodinámica avanzada
-       Tensión arterial.
-       Presión venosa central.
-       Presión en la arteria pulmonar.
-       Gasto cardíaco.
-       Parámetros derivados de las presiones y el GC.
 
Tensión arterial (TA)
Métodos de monitoreo no invasivo
-       Oscilotonometría.
-       Esfigmonometría Doppler.
-       Fotopletismografía digital.
-       Velocidad de la onda pulsátil.
-       Tonometría arterial.
Métodos de monitoreo invasivo
-       Acceso arterial.
 
Oscilotonometría
Los oscilotonómetros controlados por microprocesadores modernos miden la TAS,
sensando el punto de fluctuación máxima en la presión del manguito, cuando este se está
desinflando. La presión en el manguito es medida por un transductor cuya salida es
digitalizada y procesada por el microprocesador. Después que el manguito se infla con una
bomba de aire incorporada, la presión de este se mantiene constante, mientras que las
oscilaciones se muestrean por el ordenador. Si no se registran oscilaciones, la
computadora abre la válvula de deflación un poco y vuelve a hacer un muestreo de las
oscilaciones en el manguito y así va muestreando los diferentes niveles de presión
sucesivamente. Para que el oscilotonómetro nos permita obtener los valores estimados de
la TAS, TAD y TAM con precisión, deben esperarse los resultados de varios ciclos de
inflación-deflación. El tiempo estimado para ello dependerá del software empleado.
 
Fotopletismografía digital
Se basa en mantener constante el tamaño de las arterias de un dedo, con un
servomecanismo muy rápido y una bomba de aire, modificando el volumen en un manguito
alrededor del dedo, modulando las presiones dentro del manguito durante el ciclo cardíaco,
siendo la presión transmural de la arteria es igual a las variaciones en la presión del
manguito. La velocidad de la onda del pulso permite estimar los valores de la TA gracias a
que al colocar 2 sensores fotométricos, uno en la frente y otro en el dedo, utilizando de
modo alterno las 2 sondas de oximetría por refractancia, crea una curva de variaciones
plestismográficas que, sin embargo, necesita ser calibrada con lecturas de otro método de
determinación de la TA, pero además, con la ventaja de que nos ofrecen los valores de la
saturación de oxígeno sanguínea.
 
Tonometría arterial
Se basa en un transductor de desplazamiento colocado sobre una arteria apoyada contra
un plano óseo en las arterias radial, dorsal del pie o temporal, mantenida en estrecho
contacto gracias a una vejiga neumática controlada por un microprocesador, de modo que
mantenga la geometría correcta y sujete el transductor sobre la arteria para que pueda
sensar las variaciones de la TA.
 
Acceso arterial
Ofrece información adicional además de la medición de la TAS, TAD y TAM de cada latido.
Con una TA normal, puede haber una perfusión periférica inadecuada, ya sea porque tiene
un GC aumentado pero con una RVP muy baja, o por el contrario, un GC bajo pero con una
RVP muy alta. El análisis de la curva de presión ayuda a comprender con mayor
profundidad qué está ocurriendo.
-       Curva de presión intrarterial: La curva de presión normal más proximal al corazón se
caracteriza por una rama ascendente rápida que se hace redondeada en su punto más
alto, conocida por incisura anacrótica, que es la primera onda que se encuentra en la
rama ascendente, y que normalmente representa el pico sistólico de la presión; este
coincide con el flujo aórtico máximo un poco antes de que se alcance la presión
sistólica, a partir del cual comienza un descenso menos pronunciado inicialmente, pero
que es interrumpido por una muesca aguda llamada incisura dicrota que es sincrónica
con el cierre de la válvula aórtica. A partir de ésta comienza la segunda onda u onda de
percusión, que ayuda a predecir los cambios en la RVS. Esta curva tiene modificaciones
fisiológicas que dependen del sitio de acceso arterial más proximal o distal al corazón.
-       Procedimiento: Se realiza gracias a la colocación intrarterial de un catéter conectado a
un tubo lleno de solución salina heparinizada que trasmite, a su vez, la energía
mecánica hacia un transductor de presión que convierte los cambios de presión latido
por latido en cambios de voltaje, estos cambios son analizados por el microprocesador,
amplificados, filtrados y proyectados en la pantalla de un osciloscopio, como el trazo
de la curva de presión.
 
Presión venosa central (PVC)
Parámetro que nos puede orientar en muchas situaciones hemodinámicas pequeños
cambios en la PVC tienen grandes cambios en la hemodinámica cardiovascular, ya que el
gradiente normal para el retorno venoso a la AD está en el rango entre 4 y 6 mmHg, pero la
curva de función cardíaca normal comienza con 0 de presión y alcanza su estabilidad en la
mayoría de las personas con 10 mmHg.
Se realiza mediante la colocación de un catéter venoso central en la cava superior cerca de
la desembocadura en la aurícula derecha o con un poco más de interferencias en la cava
inferior, lo más alto posible. El punto de referencia normalmente aceptado para la medición
de la PVC es el punto medio de la aurícula derecha, el cual en posición semifowler de 60°
puede estar situado 5 cm vertical al ángulo esternal de Louis (prominencia o unión de la
segunda costilla con el esternón) o en decúbito supino al nivel de la posición media
torácica al nivel de la quinta costilla, lo cual se corresponde con la línea media axilar; los
valores medidos con esta última referencia son 3 mmHg mayores que los medidos con la
referencia de 5 cm por debajo del ángulo esternal de Louis.
 
La evaluación de la PVC se realiza mediante los valores obtenidos y el análisis de la curva
de PVC (auriculograma), que se relaciona con la curva de ECG, compuesta normalmente
por 5 elementos: 3 ascendentes (a-c-v) y 2 descendentes (x-y).
Variaciones de la curva de la PVC y la fase del ciclo cardíaco (evento mecánico
concomitante):
-       Onda a: Final de la diástole: Contracción auricular. Final de la onda P.
Es el elemento más pronunciado de esta curva, corresponde con la contracción de la
aurícula y coincide en el tiempo con el final de la onda P del ECG y de la diástole
ventricular, correspondiendo también con la apertura de la válvula tricuspídea.
-       Onda c: Inicio de la sístole: Contracción isovolumétrica. Comienzo del QRS.
Al comenzar la sístole ventricular, las presiones que habían comenzado a caer registran
un nuevo aumento no tan pronunciado como la onda a, debido a la contracción
isovolumétrica del músculo hace que cambie la forma de la aurícula tirando de ella
hacia abajo. Este momento debe coincidir con el comienzo del QRS del ECG, ya que es
un elemento temprano de la sístole.
-       Onda x: Mitad de la sístole: Relajación auricular. Antes de la onda T.
Se produce por una disminución pronunciada de las presiones en la aurícula a
mediados de la sístole, cuando está ocurriendo la eyección de la sangre en el
ventrículo, y la deformación que esto produce en la forma de la aurícula al aumentar
sus ejes, implica aumentar su capacidad más rápido que su contenido, lo que provoca
un colapso sistólico auricular.
-       Onda v: Final de la sístole: Llenado sistólico de la aurícula. Después de la onda T.
Se produce al comenzar el llenado de la aurícula, con el retorno venoso al final de la
sístole y la tricúspide aún cerrada, justo después de la onda T del ECG, dada por un
nuevo aumento más discreto de las presiones.
-       Onda y: Inicio de la diástole: Relajación ventricular. Antes de la onda P.
Al abrirse la válvula tricuspídea se produce una nueva caída de las presiones: el
llamado colapso diastólico, para dar origen a esta onda, que refleja el comienzo del
pase de la sangre al ventrículo, justo antes de que comience la contracción auricular de
nuevo y se repita el ciclo.
 
Interpretación de las ondas
 -       Onda a ausente: Fibrilación auricular.
-       Ondas a grandes: Dificultades en el vaciado auricular, ya sea por estenosis tricuspídea,
hipertrofia del VD, estenosis pulmonar o hipertensión pulmonar primaria o secundaria a
trastornos del aparato respiratorio.
-       Ondas c y v unidas (similar a una raíz): Claudicación aguda del VD o IC derecha.
-       Ondas v grandes: Pericarditis constrictiva o taponamiento cardíaco, ya que en estas
condiciones también se compromete la adaptabilidad ventricular, lo que hace que las
ondas a y v tomen una configuración parecida a la letra M o W.
-       Onda y ausente: Taponamiento cardíaco, visualizándose un trazado monofásico del
auriculograma a medida que se van igualando la PVC, la PDFVD y la PCAP.
-       Ondas y gigantes: Insuficiencia tricuspídea anatómica o funcional por isquemia del VD
o de los músculos papilares de la válvula.
-       Auriculograma fundido en una sola curva casi amorfa: FC elevada, lo que limita su valor
diagnóstico.
 
Factores que modifican la PVC
-       FC.
-       Tipo de ritmo de base.
-       Funcionalidad tricuspídea.
-       Cambios normales y patológicos de las presiones intratorácicas (VAM).
-       Cambios de la adaptabilidad ventricular derecha.
 
Valores de referencia
El valor de la PVC al cual el llenado cardíaco es limitado es muy variable, por lo que puede
oscilar desde 2-18 mmHg, pero como regla es considerado entre 10-14 mmHg, aunque en
la práctica los valores normales son de 8-12 mmHg.
Un descenso de la PVC con GC bajo es una expresión de hipovolemia, caída del retorno
venoso y necesidad de administrar líquidos, por el contrario si hay aumento de la PVC con
descenso del GC, habrá una falla en la función de bomba del corazón, los líquidos pueden
ser muy peligrosos y se necesitará usar drogas vasoactivas para mejorar la función de
bomba cardíaca.
 
Pruebas diagnósticas útiles
-       Prueba de volumen: Para determinar si el aporte de líquidos intravenosos puede
mejorar el GC, o si ya este no es dependiente del aporte de volumen, se administran
100-200 ml de volumen (NaCl 0.9%) de 20-30 min o más rápido en dependencia de las
condiciones clínicas del paciente hasta lograr que la PVC aumente al menos 2 mmHg, y
en ese momento medir el GC por termodilución y compararlo con mediciones de
referencia previo, si el GC aumenta más de 300 ml/min, podemos considerar que se
beneficiará con el aporte de volumen.
-       Compresión hepática: Realizando una compresión hepática para provocar distensión de
las yugulares por el reflujo hepatoyugular, si la distensión yugular persiste por más de
10 seg, después de retirada la compresión hepática, debe pensarse que puede haber
disfunción del corazón derecho y habrá que manejar con mucho cuidado la
administración de líquidos.
 
Método clínico de medir la PVC
De forma “grosera” el estado de la PVC; si a un paciente en decúbito supino y en posición
horizontal le tomamos el brazo y lo vamos levantando lentamente hasta observar que las
venas del dorso de la mano se colapsan, la altura en centímetros hasta el lecho será
entonces un estimado bastante aproximado de la PVC.
 
Presión de la arteria pulmonar
Presión capilar pulmonar (Pcap) o presión en cuña
Proporciona una información que ayuda en la guía terapéutica y facilita resultados en el
paciente gravemente enfermo, ya que permite obtener información hemodinámica que no
puede ser obtenida mediante la clínica; además, permite clasificar desde el punto de vista
diagnóstico a pacientes con disfunción cardiovascular mediante la determinación del GC,
así como de otras afecciones graves.
 
Indicaciones
Cateterización de arteria pulmonar para monitorización hemodinámica, obtención de
muestras sanguíneas para analizar los gases distales y proximales, posibilidad de cálculo
de GC y resistencias vasculares.
-       Enfermedades cardiovasculares:
IMA complicado con hipotensión progresiva o shock cardiogénico.
IMA con complicaciones mecánicas.
IMA del VD.
IC congestiva refractaria.
Hipertensión pulmonar.
Shock o inestabilidad hemodinámica.
-       Período perioperatorio:
Cirugía cardiovascular.
Cirugía aórtica.
Cirugía geriátrica.
Eclampsia severa.
-       Trauma complicado.
-       Sepsis/shock séptico.
 
Contraindicaciones
-       Enfermedad vascular o malformación del vaso abordable.
-       Coagulopatías en general.
-       Durante la terapia trombolítica o anticoagulante.
-       Lesiones inflamatorias del TCS o de la piel en la zona elegida.
-       Riesgo letal por neumotórax.
-       Disrritmias ventriculares.
-       Hipertensión pulmonar severa.
 
Complicaciones
-       Daño de la vasculatura pulmonar.
-       Tromboembolia.
-       Hemorragia pulmonar.
-       Anudamiento, enrollamiento del catéter con daño de estructuras intracardíacas.
 -       Arritmias cardíacas.
-       Fractura del catéter o la rotura del balón.
-       Sepsis bacteriana (endocarditis).
-       Reacciones inflamatorias locales.
 
Utilidad del uso del catéter de flotación Swan-Ganz para la medición de la Pcap en el
paciente crítico
Evaluación, análisis y/o determinación de:
-       Precarga del VI.
-       Poscarga del VI.
-       Volemia.
-       GC.
-       Perfusión periférica.
-       Índice de la resistencia vascular sistémica (IRVS).

Características del catéter de Swan-Ganz

El catéter de Swan-Ganz está formado por polivinilcloruro, tiene un largo de 110 cm y está
marcado con anillos negros finos y gruesos a intervalos de 10 cm. En relación con su
diámetro, estos varían desde 5 F hasta 7 F que es el que se utiliza con más frecuencia en la
actualidad. Estos catéteres tienen un balón a una distancia de 1 a 2 mm de la punta, que
cuando ocurre su inflación en un vaso grande se insinúa sobre el endotelio y distribuye sus
fuerzas por una gran área, lo cual minimiza el daño endotelial.
 
 Catéter de Swan-Ganz.
 
Funciones del globo o balón
1.     Facilitar la progresión del catéter en el sentido de la corriente sanguínea.
2.     Reducir el riesgo de lesionar cavidades cardíacas, al igual que disminuye la incidencia
de arritmias. El balón se insufla con aire o dióxido de carbono (CO2). El CO2 tiene la
 desventaja que difunde a través del látex del balón y por lo tanto, disminuye el volumen
a una velocidad aproximada de 0.5 ml/hora, por lo que es necesario reinsuflarlo
periódicamente.
3.     Hace menos irritante el paso del catéter a través del VD.
4.     Enclava el catéter en una rama de mediano calibre de la arteria pulmonar que permite
la medición de la Pcap.
 
Tipos de catéter
-       De doble luz, una para la arteria pulmonar y la otra para el inflado del balón.
-       De triple luz, que además de las 2 mencionadas, existe otra a 29-30 cm de la punta del
catéter que sirve para medir la PVC y la infusión de líquido.
-       De 4 luces, que a las descritas se añade un termistor, el cual está situado a 4 cm de la
punta. Esta vía se conecta a la computadora de determinación del GC.
-       De 5 luces, o sea, una para determinar la PAP, otra para la medición de la PVC, otra para
la insuflación del balón, la cuarta vía es la del termistor y la quinta es para la perfusión
de líquidos.
 
Sitio de inserción
-       Vena yugular interna.
-       Vena subclavia, ya sea por vía infraclavicular o supraclavicular.
-       Vena basílica.
-       Vena humeral.
-       Vena femoral.
 
Preparación
Se debe tener presente que la colocación de un catéter en la arteria pulmonar es un
método invasivo y que en la mayoría de las ocasiones se utiliza en el paciente gravemente
enfermo, de ahí que el paciente puede estar bajo el régimen de VAM, por lo que antes de la
inserción del catéter deben chequearse todos los parámetros del ventilador, así como el
chequeo de las alarmas de este. Durante la inserción del catéter pueden aparecer arritmias,
por lo que el paciente debe estar monitorizado ECG y disponerse de drogas antiarrítmicas,
atropina e incluso un desfibrilador; además de haber chequeado los tubos de conexión, el
transductor y haberse realizado su calibración. El área de inserción debe de ser tratada o
desinfectada con agua y jabón, después se aplica una solución yodopovidona, así como la
utilización de una técnica totalmente aséptica por parte del operador y el asistente. El área
estéril debe ser la mayor posible.
Los equipos necesarios para la inserción son:
-       Catéter de arteria pulmonar
-       Llaves de 3 vías para la conexión a las distintas líneas o vías.
-       Líneas de monitoreo de presión para ser conectadas al transductor; para obtener una
medición confiable de las presiones se deben utilizar tubos de alta presión y baja
compliance.
-       Equipo para la cateterización venosa percutánea o de disección si fuera bajo visión
directa.
-       Material estéril que incluye batas, gorros, tapabocas, guantes y campos.
-       Monitor de presiones.
-       Transductor de presión con calibración confiable.
 -       Aditamentos de flushing y domos adaptados al transductor.
 
Técnica
La inserción de elección es a través de la cateterización previa de la vena subclavia
derecha. Debe prepararse la zona de punción con anestesia local infiltrativa,
preferentemente lidocaína al 2%. En los adultos se utiliza un introductor (pieza azul),
preferiblemente con válvula hemostática (pieza blanca) de igual medida que el catéter (5F-
7F). La válvula evita la salida de sangre hacia el campo y por consiguiente, menos
probabilidades de contaminación. Se punciona la vena elegida con el trocar y se pasa a
través de este la guía de Seldinger, sin sacar la aguja para no dañar la guía, esta debe
avanzar gentilmente sin resistencia a su paso, de existir resistencia al paso de la guía debe
retirarse esta ligeramente y reintroducir rotándola hasta lograr su paso sin resistencia; una
vez introducida la guía unos 15-20 cm dentro de la vena, se retira el trocar y se deja la guía,
cuidando que al retirar el trocar, la guía no se desvíe de la posición en que ha sido colocada;
a continuación con un bisturí de lanceta se hace corte punzante a cada lado de esta, con la
finalidad de proteger las delicadas paredes de la vaina introductora al pasar por la piel y
facilitar la entrada del introductor. Para facilitar la entrada del introductor se diseca un
trayecto en el tejido celular subcutáneo, al nivel de la pequeña incisión periguía de Seldinger
con una pinza de mosquito, se introduce el dilatador a través de la guía de Seldinger y se
hace avanzar hasta que la punta contacta con la pequeña incisión de la piel, cuidando que
durante el proceder no se salga la guía de Seldinger, una vez en esa posición se inserta el
introductor con su vaina en la vena haciendo alguna fuerza hacia delante, facilitado por la
presencia de la guía; cuando el introductor y la vaina que lo cubre están dentro de la luz del
vaso se retira la guía, la cual debe salir suavemente sin resistencia, y al comprobar que sale
sangre por la luz del introductor (si este no tiene válvula) o por la vía accesoria de la vaina,
debemos colocarle un goteo lento con solución salina 500 ml y 50 mg de heparina y al
momento de introducir el catéter por la vaina retiramos el introductor. Cuando se ha
colocado la vaina en su lugar, se procede a preparar el catéter elegido para su inserción. Se
debe introducir a través de un forro protector para ayudarnos a preservar la esterilidad
durante las maniobras de enclavamiento; se comprueba la permeabilidad de cada una de
las vías del catéter con solución salina, colocándoles llaves de 3 pasos cebadas y cerradas.
También se comprueba la integridad del balón de flotación con 0.5 ml de aire, conectamos
entonces la vía distal a un transductor de presión calibrado para un rango de 0 a 30 mmHg
y estamos listos para colocar el catéter elegido; para ello se introduce el catéter unos 20
cm dentro de la vaina, pero esta distancia dependerá de la vía que se esté utilizando para
su cateterización, de manera que la distancia desde el sitio de inserción del catéter y la AD
y sus proximidades, puede resumirse de la manera siguiente:
-       Vena subclavia 10 cm.
-       Vena yugular interna 10-15 cm.
-       Venas antecubitales 30-40 cm.
-       Venas femorales 35-45 cm.
Se procede a inflar el balón de flotación con 1.5 ml de aire (medida prefijada), procediendo
a introducirlo lentamente. Esto se puede hacer bajo control radiográfico o con apoyo de las
presiones registradas en la vía distal del catéter. Al ir avanzando el catéter debemos
observar simultáneamente el monitor; se pueden ver contracciones ventriculares
prematuras al paso de la punta del catéter por el VD, lo que ocurre cuando hemos pasado
entre las marcas de 30-35 cm, veremos el cambio de la curva del auriculograma por una
curva de ondas más altas, que corresponden con las presiones ventriculares. En ese
momento debemos calibrar el transductor para un rango de 0 a 50 mmHg, unos 5 ó 6 cm
después se deberá observar nuevamente el cambio de la curva, esta vez de tipo arterial
(PAP) y proseguiremos con el avance hasta que esta curva desaparezca, dando paso a una
curva similar al auriculograma con una calibración del transductor de 0 a 20 mmHg, que es
la presión del capilar atascado o presión en cuña de la arteria pulmonar (Pcap). Se procede
a desinflar el balón y seguidamente se debe observar la curva de la PAP, si se mantiene la
curva de Pcap, hay que retirar el catéter hasta que aparezca la curva característica de la
PAP, y al inflarlo la de la Pcap, pues de no hacerlo podríamos provocar un infarto pulmonar.
El balón no debe permanecer insuflado por más de 1-2 min, tiempo en el que se debe hacer
el análisis de las curvas, por riesgo de IMA provocado. Por último, se fija el catéter y se
hacen las mediciones hemodinámicas u otras maniobras y mediciones, de acuerdo con las
posibilidades del tipo de catéter empleado. Realizar Rx simple tórax para verificar posición
del catéter (imagen en 6).
En caso de alteraciones en el trazado de las curvas y la definición de valores, debe
movilizarse el catéter por posible ubicación errónea. Si el catéter sobrepasa la marca de los
40 cm, sin obtener una curva ventricular o la marca de los 50 cm sin la curva tipo arterial
pulmonar, debemos sospechar que este se ha enrollado o ha descendido por la vena cava
inferior, por lo que se retira con cuidado hasta obtener nuevamente las presiones de la
cámara anterior, o incluso desinflar el balón y extraerlo. Si hay dificultad para extraerlo con
el balón desinflado, es una fuerte evidencia de que el catéter se ha anudado, lo que
generalmente necesitará de procedimientos angiográficos o incluso operatorios para su
solución.
 
 Anatomía cardiaca y posición del catéter de Swan-Ganz en la arteria pulmonar.
 
La validez de la Pcap debe ser confirmada por:
-       La insuflación del balón hace que el contorno de la curva de presión de TAP cambie y al
desinflarlo reaparece la onda de presión de TAP.
-       La presión en cuña es menor o igual a la presión diastólica de TAP.
-       El trazo varía según la respiración.
-       El trazo de la presión que se mueve hacia arriba y abajo después de inflar el balón es un
índice de mala posición de la punta del catéter o de sobreinflación del cuff del catéter.
-       La punta del catéter se encuentra en posición apropiada si se puede obtener sangre
arterializada a través del lumen distal mientras el balón está inflado.
 
West describió la variabilidad del flujo de la arteria pulmonar resultante de las diferencias
de las presiones arteriales pulmonares (PAP), alveolar (Palv) y la presión venosa (PV) al
final del capilar pulmonar y dividió el pulmón para su estudio en 3 zonas:
-       En la zona I la PAlv es mayor que la PAP y la PV. Mejor ventilada y pero perfundida.
-       En la zona II la PAlv es mayor que la PV pero menor que la PAP.
-       En la zona III la PAlv es menor que la PAP o PV, y permite un flujo sanguíneo
ininterrumpido. Mejor perfundida y peor ventilada.
Para que nuestras mediciones sean correctas la punta del catéter deberá colocarse en la
zona III y tener en cuenta que los cambios de la presión intrapulmonar provocados, ya sea
por los esfuerzos inspiratorios, la tos o la ventilación mecánica, se trasmiten a la
vasculatura pulmonar falseando los valores leídos, por lo que las lecturas se deberán hacer
siempre al final de la espiración para minimizar estos cambios.
 
¿Cuándo sospechamos que la punta del catéter no está en la zona III?
-       Cuando la Pcap es mayor que la PDF de la arteria pulmonar.
-       Cuando el trazado de la Pcap no varía con el ciclo respiratorio.
-       Cuando durante la ventiloterapia con PEEP hay un incremento de la Pcap mayor que el
50% del incremento de la PAlv.
-       Cuando no podemos obtener sangre de la vía distal con el catéter atascado.
 
Características de las ondas de presión
Al cateterizar la arteria pulmonar nos guiamos por las curvas de presión que son
características de cada cavidad cardíaca. La aurícula no tiene presiones diastólica y
sistólica; posee 2 deflexiones positivas “a” y “v”. La “a” es producida por las contracciones
de la aurícula y la “v” se produce por la entrada de sangre a la aurícula durante la
contracción ventricular. La onda “a” se produce en el tiempo de QRS y la onda “v” cerca de
la onda T. La aurícula por su baja presión produce 2 deflexiones positivas durante cada
ciclo cardíaco.
Los ventrículos generan una onda con una deflexión positiva por cada ciclo cardíaco, con
una presión sistólica mucho mayor en magnitud que la presión auricular, mientras que las
presiones diastólicas son iguales a las presiones auriculares. La mayor presión sistólica
ventricular se produce por la contracción del músculo ventricular. La onda de presión a
través de la arteria pulmonar difiere de la del ventrículo derecho por la presencia de la
válvula pulmonar, así tenemos que la presión sistólica arterial pulmonar es igual a la del
ventrículo derecho, mientras que la diastólica es mayor, debido a que la válvula pulmonar al
cerrarse impide una caída ulterior de esta a niveles que alcanza en el ventrículo derecho.
 
Valores normales de presiones medidas por el catéter de Swan-Ganz
-       Aurícula derecha: 0-8 mmHg.
-       Ventrículo derecho:
Sistólica 15-25 mmHg.
Diastólica 0-8 mmHg.
-       Arteria pulmonar:
Sistólica 15-30 mmHg.
Diastólica 5-13 mmHg.
Media 10-18 mmHg.
 -       Presión capilar pulmonar: 6-12 mmHg.
 
 Ondas típicas de presión durante la cateterización de la arteria pulmonar.

 
Datos que se miden con el catéter en la arteria pulmonar
-       Presión de la AD.
-       Presión sistólica y diastólica del VD. La PSVD es igual a la PS de la arteria pulmonar si
no existe estenosis de la arteria pulmonar.
-       Presión en cuña de la arteria pulmonar (Pcap). La PD de la arteria pulmonar es igual a la
Pcap.
-       Medición del GC.
-       Presión venosa mixta de O2 y la oxihemoglobina mixta.
Con estos datos se calcula: IC. VS. RVS. RVP.

Gasto cardíaco (GC)

Modo de estimar el estado contráctil del corazón, que constituye junto con la medición de
la precarga, uno de los elementos importantes del perfil hemodinámico en el paciente en
estado crítico.

Métodos de medición
-       No invasivos
Pletismografía por bioimpedancia eléctrica transtorácica (PBET).
Ecografía Doppler transesofágica (EDT).
Método indirecto de Fick modificado (MIFM) que usa la PCO2 como marcador.
Sonografía Doppler transtraqueal (SDT).
-       Invasivos
Directo de Fick (MDF).
Dilución de colorantes (verde de indocianina).
Termodilución (MTD).
Termodilución pulsada (MTDP).
Fick modificado con la medición saturación venosa mixta por fibra óptica.
Colocación de sondas Doppler en la punta del catéter de flotación.
Colocación de microtransductores de presión en la punta de los catéteres de flotación.
 
Pletismografía por bioimpedancia eléctrica transtorácica (PBET)
Su principio básico es la variación de la impedancia eléctrica al paso de una corriente
eléctrica alterna, aplicada continuamente en el tórax por 4 pares de electrodos colocados a
cada lado del cuello y del tórax. Al paso de una onda pulsátil de la sangre a través de los
grandes vasos del cuello y del tórax registra con cada latido las variaciones del voltaje
correspondiente, que al sincronizarlas con el ECG permite medir la FC, GC, VS, FE, de
acuerdo con el peso y la talla del paciente. Ofrece un método rápido e inocuo para la
medición del GC, sin embargo, además de las fuentes de error que introducen
frecuentemente la mala alineación al colocar los electrodos, las interferencias eléctricas
con otros equipos y los artefactos producidos por el uso de diversos fluidos con el
paciente, tiene serias limitaciones, sobre todo en los pacientes con limitación de la función
ventricular (FE < 40%), pero también con los valores del hematócrito en los extremos, en los
pacientes con fiebre, sepsis, obesidad, marcapasos, taquicardia (FC > 150 lat/min), cirugía
o aneurismas de la aorta, insuficiencias valvulares mitral o tricuspídeas, anormalidades
anatómicas torácicas, deshidratación, derrame pleural, EPOC.
 
Ecografía Doppler transesofágica (EDT)
Consiste en una sonda montada en la punta de un instrumento que se puede mover
siguiendo los mismos principios de un gastroscopio flexible, lo que permite desde la
cámara gástrica, orientar el haz de ultrasonido y obtener mejores imágenes. Las sondas
modernas pueden producir el modo M, Doppler bidimensional, Doppler a color, ultrasonido
posDoppler, Doppler pulsado o con ondas continuas, con los cuales se pueden estudiar las
válvulas cardíacas, la presencia de trombos intracardíacos y otras anomalías estructurales
y funcionales del corazón. Estas útiles técnicas, además de la medición del GC, sirven para
explorar el estado funcional del corazón; pueden ser muy valiosas para evaluar las
disquinesias de la pared ventricular por isquemia, la funcionalidad de las cavidades
cardíacas.
 
Método indirecto de Fick modificado (MIFM) con el CO2 de marcador
Diseñado para el uso en pacientes en VAM, el monitor mide el GC basado en los cambios
de la concentración del CO2 respiratorio, causado por un breve intervalo de reinhalación.
Cada 3 min los gases inhalados y exhalados del paciente son desviados hacia el lazo de
equipo durante 50 seg por la válvula de reinhalación, impidiendo que los volúmenes
normales de CO2 sean eliminados. Como resultado, la eliminación del CO2 disminuye y su
concentración en la arteria pulmonar aumenta. Los valores normales y los de reinhalación
son utilizados en la ecuación diferencial de Fick. Se ha demostrado que la concentración
venosa mixta de CO2 no cambia significativamente durante el período reinhalatorio de 50
seg, así los términos asociados con la concentración venosa mixta de CO2 se cancelan.
Esto permite el cálculo del GC sobre la base de señales fisiológicas monitorizadas de
manera no invasiva. Cuando la concentración de CO2 se mide indirectamente por vía de la
respiración del método de Fick, considera solo la porción del GC que participa en el
intercambio gaseoso, o sea, el flujo sanguíneo capilar pulmonar (FSCP). Si se estima la
magnitud del flujo sanguíneo que se desvía dentro del pulmón (flujo de circuito pulmonar) y
se añade dicha cantidad a la ecuación del método indirecto de Fick, se refleja con precisión
el GC total. El monitor NICO hace la corrección del cortocircuito pulmonar mediante las
concentraciones de oxígeno derivadas de la pulsioximetría y el valor de la concentración
inspirada de O2 (FIO2) ingresada por el operador.

Sonografía Doppler transtraqueal (SDT)

Técnica diseñada para la medición continua del flujo sanguíneo de la aorta ascendente. Si
mediante una ecocardiografía Doppler transtorácica (EDTT) obtenemos el área de la
sección transversal de la aorta o determinamos la misma por un nomograma en los
pacientes sin anomalías cardíacas previas, podemos derivar el GC de modo continuo,
multiplicando la velocidad promedio en un minuto, de la sangre por el área de la sección
aórtica hallada por uno u otro método. La sonda Doppler está colocada en la punta de un
tubo endotraqueal que, además del manguito habitual para sellar la pérdida de aire, tiene
otro especial para mantener la sonda fija en su lugar presionándolo contra la pared de la
tráquea. Esto permite vencer algunos de los problemas de posicionamiento y de ventana
que tienen otros métodos, como la EDT o el EDTT; pero tiene como limitaciones que solo se
puede usar en pacientes intubados, que tiene un ángulo de incidencia del barrido fijo sobre
la aorta, que no se puede variar por el operador, por lo que en la práctica si por razones
anatómicas del paciente este ángulo resultara mayor que 25°, las lecturas no son válidas,
que sus movimientos provocan desplazamientos del tubo que inducen errores y necesita
de reposicionamiento y calibración, y que a pesar de que los informes iniciales señalaban
muy buena correlación de los estimados del GC por este método con los obtenidos por el
método directo de Fick, esto no siempre ocurre sobre todo con los tubos más pequeños.
 
Método directo de Fick (MDF)
Establece que el tamaño de una corriente cualquiera de líquidos se puede calcular por las
diferencias de concentración de una sustancia en la corriente, resultante de la entrada o
salida de una cantidad conocida de la misma, y en la práctica se calcula a partir de la
relación:
GC = (VO2 / CaO2 – CvO2) x 100
Con este método se puede medir realmente el flujo pulmonar. Como el flujo sistémico y el
flujo pulmonar son esencialmente iguales en el corazón normal, con cualquiera de estos
flujos se puede estimar el GC. Para ello el consumo de O2 se mide de manera simultánea y
con la diferencia arteriovenosa de oxígeno a través de los pulmones, se divide el primero
entre la segunda.
Las medidas se deben realizar en un momento en que el paciente se encuentre estable.
 
El consumo de O2 se toma de tablas y nomogramas dependientes de la salud, género y SC
o se calcula sobre la base de un estimado de 125 ml/m2 de SC (impreciso para pacientes
críticos), por lo que en estos casos se coloca una rama espiratoria de un dispositivo que
mide el consumo de O2 por un método polarográfico.
 
Datos de la cateterización normal:
-       Cava inferior: 0-8 mmHg. SaO2: 80 ± 5%.
-       Cava superior: 0-8 mmHg. SaO2: 70 ± 5%.
-       Aurícula derecha: 0-8 mmHg. SaO2: 75 ± 5%.
-       Ventrículo derecho: 15-30/0-8 mmHg. SaO2: 75 ± 5%.
-       Aurícula pulmonar: 15-30/4-12 mmHg. SaO2: 75 ± 5%.
-       Capilar pulmonar: 5-12 (media) mmHg. SaO2: 75 ± 5%.
-       Aurícula izquierda: 12 (media) mmHg. SaO2: 95 ± 1%.
-       Ventrículo izquierdo: 100-140/4-12 mmHg. SaO2: 95 ± 1%.
-       Aorta: 100-140/60-90 mmHg. SaO2: 95 ± 1%.
 
El índice de flujo se utiliza para evaluar la magnitud de estos cortocircuitos, también se
conoce como el índice QP/QS. Cuando este es mayor que 1.0 y menor que 1.5 indica un
cortocircuito de izquierda a derecha pequeño, en cambio sí es menor que 1.0 indica un
cortocircuito franco de derecha a izquierda, por último, su valor por encima de 2,0 indica
gran cortocircuito de derecha a izquierda. El índice de flujo se puede calcular a partir de la
formula siguiente:
Índice de flujo = QP/QS = (SaO2-SvO2) / (PvO2-PaO2)
Donde:
-       SvO2: saturación de la sangre venosa mixta.
-       SaO2: saturación de la sangre arterial sistémica.
-       PvO2: presión de la sangre venosa pulmonar.
-       PaO2: presión de la sangre arterial pulmonar.
 
El método directo de Fick es más preciso cuando el GC es bajo y la diferencia arteriovenosa
de oxígeno es grande.
Para ser comparables entre diferentes individuos las mediciones del GC se acostumbra a
dividir este (GC) por el área de superficie corporal (SC) del individuo estudiado, con lo que
se obtiene el llamado índice cardíaco (IC).
La RVS y la RVP también se pueden calcular derivándolas una vez obtenido el GC, en el
primer caso de la presión arterial media y la presión venosa central, y en el segundo caso
de las presiones medias en la arteria pulmonar, en la aurícula izquierda y la presión del
capilar atascado, si asumimos que el GC es igual al flujo sanguíneo pulmonar.

Método de dilución del colorante verde de indocianina

Es muy preciso, se basa en la inyección de una cantidad determinada de un colorante,
como el verde de indocianina, en el torrente circulatorio venoso a través de un catéter
central, y del lado arterial se extrae un pequeño flujo de sangre que se hace pasar por un
fotodensitómetro de modo constante, de esta manera va registrando las variaciones de
concentración del colorante y construyendo un gráfico de la concentración en el tiempo. El
GC se calcula a partir del área de la curva así obtenida, mediante la ecuación de Stewart-
Hamilton. Una curva de dilución del colorante típica tiene un segmento ascendente
continuo, seguido de una fase de desaparición con un tiempo de desaparición corto y un
pico de recirculación significativo. En la presencia de cortocircuitos de derecha a izquierda,
hay una deformidad del segmento ascendente de la curva por la aparición precoz del
colorante en la circulación arterial, mientras que un cortocircuito de izquierda a derecha
causa una disminución de la concentración pico, ausencia del pico de recirculación y un
tiempo de desaparición prolongado.

Método de la termodilución (MTD)

Se utiliza de la técnica de dilución de un colorante a una temperatura conocida. Se utiliza
un catéter de flotación con un termistor en la punta, que se coloca en la arteria pulmonar,
luego de lo cual se inyectan 10 ml de una solución de dextrosa o de solución salina helada
por una de las ramas del catéter en la arteria pulmonar. La computadora deriva el GC de la
temperatura corporal, la temperatura de la solución inyectada, el peso específico de la
sangre y del indicador, el tamaño del catéter y el área por debajo de la integral de la curva
de variación de la temperatura sanguínea en el tiempo. Las curvas son válidas y
reproducibles, si se obtienen cuando se inyecta durante la misma fase del ciclo respiratorio,
sobre todo, durante el período pico de las presiones en la fase inspiratoria o bien en el
momento final de la espiración antes de que recomience el ciclo.

Fórmulas de cálculo de los parámetros hemodinámicos

Parámetro Fórmula Valores normales

Frecuencia FC Medición directa     60-100 lpm
cardíaca
Presión PA Medición directa     PAS 100-140 mmHg
arterial PAD 60-90 mmHg
Presión de PP PAS – PAD 40-50 mmHg
pulso
Presión PAM (PAS + 2 PAD) / 3 70-100 mmHg
arterial media
Presión PAP Medición directa 15-30/5-13 mmHg
arterial
pulmonar
Presión PAPM Medición directa 10-18 mmHg
arterial
pulmonar
media
Presión PCP Medición directa 6-12 mmHg
capilar Pcap    
pulmonar La presión diastólica final del VI se asume como la PCP
Presión PVC Medición directa 8-12 mmHg
venosa central   (11-16 cmH2O)
Caballero: 3-7 mmHg (4-9 cmH2O)
Merck: 5-15 mmHg (8-20 cmH2O)
Paciente VAM se resta 1 por cada cmH2O de PEEP
prefijada > 5
La presión diastólica final del VD se asume como la PVC
Presión PAD Medición directa 0-8 mmHg
aurícula  
derecha
Presión media PADM Medición directa 4 mmHg
aurícula    
derecha
Presión PVD Medición directa 15/25-0/8 mmHg
ventrículo    
derecho
Presión de PPC PDFVI – PDA 65-75 mmHg
perfusión
PDA – Pcap
coronaria
Volumen VS 100 – (0.6 x edad) – (0.6 x 30-70 ml/lat
sistólico PAD) + 0.5 (PAS – PAD)
(GC / FC) x 1000
VTD – VTS
Cálculo oficial: Mediante fórmula de Fick o Fick
modificado, pero en este caso se requiere de máquina de
GC
Gasto GC (VS x FC) / 1000 3-7 L/min
cardíaco Método de Fick
VO2 / Da-vO2
Índice IC GC / SC 2.5-4.5 L/min/m2
cardíaco    
 Índice IVS IC / FC 40±7 ml/min/m2  
volumen
GC / (FC x SC)
sistólico
Fracción de FE VS / VTD > 55-60 %
eyección    
Volumen de VE VS / FC        50-100 ml
eyección    
Índice de SI VE / SC 30-50 ml/m2
volumen de    
eyección
Resistencia RVS ((PAM – PVC) / GC) x 80 800-1200 dinas/seg/cm-5
vascular 80 (PAM – PVC) / GC
sistémica 79.92 (PAM – PVC) / IC
((PAM – PAD) x 80) / GC
Índice RVS IRVS ((PAM – PVC) / IC) x 1300-2900 dinas/m2
80         
Resistencia RVP ((PAPM – PCP) / GC) x 80 150-200 dinas/seg/cm-5
vascular 80 (PAPM – PCP) / GC
pulmonar 79.92 (PAPM – PCP) / IC
((PAPM – PCP) x 80) / GC
Índice RVP IRVP ((PAPM – PVC) IC) x 80 100-240 dinas/m2
Trabajo TCD IC x PAPM x 0.0144 0.4-0.6 Kg/m/m2
cardíaco
derecho
IC x PAPM x 0.0136
Índice trabajo ITSVD IVS (PAPM – PVC) x 0.0136 6-10 g/min/m2 
sistólico VD IVS x PAPM x 0.0144
RVS x PAPM x 0.0136
Trabajo TCI IC x PAM x 0.0144 3-4.6 Kg/m/m2
cardíaco
IC x PAM x 0.0136 
izquierdo
Índice trabajo ITSVI IVS (PAM – PCP) x 0.0136 43-56 g/min/m2  
sistólico VI IVS x PAM x 0.0144
RVS x PAM x 0.0136