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86 RIESGO PRE-CONCEPCIONAL (RPC)

La variable demogrfica que ms incide hoy en el crecimiento de la poblacin es la
fecundidad y tambin en el proceso de envejecimiento, a partir del descenso de
aqulla. El envejecimiento poblacional es un proceso relativo en el que la poblacin
infantil y juvenil disminuye su peso porcentual y aumenta el de edades mayores.
El nmero de nacimientos ha venido descendiendo desde comienzo de los 90s, donde
el porcentaje de disminucin de nacimientos fue de 14.5% en la ltima dcada. Lo ms
relevante es el envejecimiento de la poblacin femenina en edad frtil, por tanto la
fecundidad en Cuba continuar siendo muy baja y al haber menos mujeres en las
edades de mayor fecundidad el nmero total de nacimientos tender a disminuir y as
debe continuar en la perspectiva.
El comportamiento promedio de la edad de la fecundidad en Cuba en los ltimos
quince aos (1991-2006), ha pasado de 24,08 en 1991, a 28.9 aos en el 2006. Como
consecuencia de lo anterior, la participacin de las mujeres de menos de 20 aos en el
total de nacimientos se incrementa, aunque las tasas especficas por edades
continan disminuyendo.
Una parte importante de los pocos nacimientos que ocurren con relacin a los
volmenes de poblacin correspondiente, tienen lugar en mujeres de treinta aos y
ms. Se estima que para el perodo 2007-2012 la estructura de los embarazos
captados se comporte, porcentualmente, de la siguiente forma: alrededor de 20%
tendrn lugar en mujeres menores de 20 aos, 53% en mayores de 30 aos y slo
17% tendran lugar en las mujeres entre 20 y 29 aos.
Una estrategia encaminada a frenar la disminucin de los nacimientos en los prximos
aos, consistira en favorecer que los embarazos en estos grupos etreos cursen con
seguridad, con riesgo atenuado o eliminado.

Riesgo Preconcepcional: Es la probabilidad que tienen, tanto la mujer en edad frtil,
como su producto potencial, de sufrir dao durante el proceso de la reproduccin.
ste puede ser ocasionado por diferentes factores de riesgo. Es ms factible la
modificacin de algunos de stos en un plazo corto, teniendo en cuenta el inters de la
pareja de procrear. De ah la importancia de conciliar o negociar los mismos con los
interesados para, a travs de un plan comn de estudio y modificacin, que cuente
con su apoyo y cooperacin, para no eternizar los problemas y aplazar
innecesariamente el momento de la concepcin, lo que pudiera contribuir a la
aparicin de otros factores de riesgo o de complicaciones.
La profilaxis y la prevencin, dirigidos al riesgo pre-concepcional, consisten en
fomentar en las personas hbitos y estilos de vida saludables, conduciendo acciones
de salud que permitan contribuir al desarrollo ms sano de hombres y mujeres durante
esta etapa en la vida, dada la influencia en la descendencia de las circunstancias que
acontecen en la etapa preconcepcional de la pareja sobre la descendencia, como la
salud de ambos padres y, en particular, la de la madre. Ello requiere que el embarazo
se planifique y se tomen una serie de cuidados previos, sobre todo en los 3 a 6 meses
que lo preceden (ENFOQUE PRE-GRAVIDICO), como por ejemplo la eliminacin de
hbitos txicos como el cigarro y alcohol, la correccin de infecciones recurrentes,
anemias, desnutricin, insuficiencia vascular perifrica, endocrinopatas y otras
afecciones crnicas, susceptibles de ser modificadas, compensadas o equilibradas.
Es beneficioso solicitar consejo gentico PREGRAVIDICO, para decidir el momento
ms apropiado para la fecundacin.
Los objetivos del Programa de Riesgo Pre-Concepcional son: mejorar la Salud Sexual
y Reproductiva de las mujeres y parejas, para lograr embarazos saludables y
oportunos y elevar la calidad de vida de madres e hijos.
De igual forma se prestar atencin a los antecedentes obsttricos, genticos, al
estado nutricional, la ingestin profilctica de cido flico en los 3 meses que preceden
al embarazo, hbitos txicos, factores sociales y hbitos higinico-sanitarios, teniendo
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en cuenta la posible asociacin de varios factores y realizando medidas de educacin
para la salud.
Manejo y control
Para el manejo y control del Riesgo Reproductivo Pre-Concepcional (RRPC) se
concibe un grupo de procesos y se establece un universo integrado por las mujeres en
edad frtil, tanto por condicin propia o de su pareja o incluso del medio en que viven.
La metodologa para el logro de estos objetivos se basa fundamentalmente en la APS,
donde se dispensarizan los casos con RRPC, en base al Anlisis de la Situacin de
Salud (ASIS), es decir, aquellos que tengan alguna condicin de riesgo pre-
concepcional y deseen embarazos, las que no usen anticoncepcin apropiada o que,
usando algn tipo de anticoncepcin, continuaran el embarazo, si fallara sta.
La prioridad a la atencin de determinados riesgos, se har en funcin de la magnitud
de stos y de la vulnerabilidad real, en lo que a modificaciones de stos se refiere,
antes de comenzar una gestacin planificada por la pareja o mujer. Se tomar en
consideracin el tiempo para modificar tal o tales riesgos, segn negociacin con la
pareja o, concretamente, con la mujer.

Un nuevo enfoque metodolgico, que incluye cambios en los procesos, prioriza para
este plan de accin:

J venes y adolescentes (las menores de 20 aos aumentan porcentualmente
alrededor de 20% de los nacimientos).
Mujeres mayores de 30 aos (grupo mayoritario hoy en la fertilidad: ms de 55% de
todos los embarazos).
Diabticas (es necesario revitalizar el programa de control pre-concepcional de la
diabtica, por su elevado riesgo perinatal y el incremento de la diabetes gestacional
asociada a la edad materna >34 aos).
Hipertensas (bsqueda activa de la hipertensin crnica. Ms frecuente >30 aos y
adolescentes).
Desnutridas (priorizar casos de desnutricin proteica y anemias nutricionales.
Presentes en ms de 30% de las gestantes).
Infeccin urinaria silente y conocida (aumenta >30 aos).
Cardipatas y asmticas (mayor frecuencia en mujeres >30 aos).
Riesgo de trombopatias (vasculopatas y antecedentes tromboemblicos, aumentan
el riesgo >de 30 aos).

Otras concebidas en el diagnstico de salud local como prioritarias, sobre la base de la
estratificacin del riesgo. (Cada territorio tiene particularidades, en lo que a riesgo se
refiere, como son los antecedentes obsttricos desfavorables, hijos con bajo peso,
mortinatos y otros).

Plan de Accin

El diseo del ejercicio de diagnstico de salud en cada consultorio, policlnico,
municipio y provincia debe habilitarse de forma inmediata, teniendo en cuenta que las
que incluyamos ahora slo se beneficiarn a partir del ao siguiente, como mnimo, en
lo que a disminucin de los riesgos en el embarazo y de los embarazos con riesgos se
refiere.
La pesquisa activa o diagnstico de Salud Familiar, incluido en el nuevo enfoque de
RE-ORGANIZACIN de la APS, dar salida a este enfoque de riesgo de manera
estable y garantizar la secuencia para el manejo del Riesgo Obsttrico-Perinatal,
como continuidad de la Atencin Integral a la mujer para una fecundidad con calidad.
Dado que cualquiera de los miembros de la pareja puede aportar el riesgo, en el caso
del hombre se prioriza la bsqueda activa para modificar el riesgo o aplazamientos en
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caso de: alcoholismo, empleo de drogas, desnutricin, enfermedades crnicas
significativas y/o hereditarias.
Estos Procesos se realizan fundamentalmente en la APS, pero participa de forma
importante el rea hospitalaria pues, en muchos casos, el riesgo se relaciona con
entidades clnicas u otros eventos ginecolgicos u obsttricos.
En la mayora de los casos estn presentes factores sociales, solos o asociados y
algunos rebasan el marco del Sector Salud, resultando imprescindible la participacin
comunitaria.
En cuanto a los recursos disponibles para garantizar la calidad de atencin a la pareja
con Riesgo Pre-Concepcional, se prestar atencin a la Preparacin Cientfica y
Tcnica del personal responsable de la estrategia y a su empleo con fondo de tiempo
dedicado a la actividad.
En relacin con los medios diagnsticos, es imprescindible utilizarlos con calidad y en
todas las necesidades, como son: la ultrasonografa, el electrocardiograma, los
estudios bsicos de laboratorio (hemograma completo a todas y estudio completo de
las anemias <de 11 g). Debe estudiarse el hierro srico en toda anemia y estudios
microbiolgicos de orina para toda gestante mayor de 30 aos de edad, dada la
significativa frecuencia de bacteriuria asintomtica.
Las desnutridas sern atendidas por un Especialista en Nutricin, propio del rea o
vinculado a sta, que forma parte del equipo multidisciplinario de atencin al Riesgo
Preconcepcional del Policlnico, cuyo responsable es el especialista de Gineco-
Obstetricia.
La atencin preconcepcional dirigida a estas PRIORIDADES ser tambin de tipo
precoz, peridica, continua, completa, dispensarizada, integral, regionalizada, en
equipo y con la participacin activa de la comunidad.

OBJETIVOS DE LA ATENCIN DIFERENCIADA A LAS PACIENTES CON RIESGO
RELEVANTE IDENTIFICADO.


1- Brindar atencin preventiva y continua a la mujer con riesgos psico-bio-sociales
relevantes y vulnerables.
2- Mantener o incrementar la salud reproductiva y reducir al mximo los riesgos que
influyen sobre la mortalidad materna por causas prevenibles.
3- Incrementar la capacidad de autocuidado antes, durante y despus del embarazo.
4- Disminuir las intervenciones (invasivas) innecesarias en el futuro embarazo.
5- Disminuir los riesgos a la salud perinatal antes del embarazo.
6- Reducir el riesgo de nacimientos antes del trmino, RCIU y anomalas congnitas.
7- Incrementar la salud fetal y disminuir las causas de asfixia anteparto del producto.
8- Promover el crecimiento y desarrollo saludables de los recin nacidos.
9- Reducir el riesgo de morbilidad neurolgica, del desarrollo y otros.
10- Promover el desarrollo de la familia y la interrelacin positiva progenitores/recin
nacidos.
11- Reducir el nmero de embarazos no deseados.
12- Identificar y tratar trastornos de conducta que conduzcan al descuido de
embarazos futuros sin la preparacin para los mismos de la mujer, la pareja y la
familia.

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PROCESOS IMPRESCINDIBLES EN LA ATENCIN PRE-CONCEPCIONAL Y PRE-
GRAVIDICA.

En la clasificacin en el ejercicio de ASIS:

Historia Clnica Mdica (descripcin de la semiologa del aparato respiratorio y
cardiovascular que incluye frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca central).
Examen fsico general (enfatizando en: presin arterial, talla, peso, ndice de masa
corporal, examen de mamas, examen plvico y examen cervical).
Historia Psicosocial actualizada.

COMPLEMENTARIOS:

Hemograma completo
Grupo sanguneo
Factor Rh
Glicemia
Serologa
VIH
Parasitolgico de heces fecales
Orina
Exudado vaginal
Prueba citolgica (Programa)

SEGUNDA CONSULTA (Clasificacin del riesgo RELEVANTE)

Se realiza, de conjunto, por el mdico de asistencia (Mdico de Familia) y el
Especialista del Grupo Bsico de Trabajo en Obstetricia Medicina General Integral y
el Clnico del grupo bsico de trabajo, quienes pueden solicitar nter-consulta con otro
especialista, si se considera necesario. En este ejercicio mdico se establece el
protocolo de atencin negociado con la paciente y se definen los tiempos del proceso
y posible embarazo.
El Gineco-Obstetra del rea o mdico autorizado para este fin, dar seguimiento
mensual a las mujeres o parejas protocolizadas y garantizar que se cumplan los
procesos de atencin especializada dentro del rea, policlnico, municipio, provincia o
pas por los especialistas comprometidos y en los niveles de atencin implicados.
Llegado el embarazo, pasar de forma dirigida a la atencin prenatal especializada en
el rea, cumplindose la metodologa para este fin, que persigue el supuesto ideal de
seguir con el mismo equipo de atencin pre-concepcional - pre-gravidica.
De resolverse la causa de riesgo y no desear el embarazo pasar a reclasificacin
anual por el proceso ASIS.