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CATETER DE TERMODILUCION SWAN GANZ

Descripcin.
El catter est hecho con pilivinilcloruro y es material es trombognico se recubre con heparina.
Tiene 110 cm de longitud y de 5 a 7.5 French de dimetro.
Tiene marcas cada 10 cm para conocer la distancia que ha sido introducido.
Tiene un baln a 2 mm de la punta. A 4 cm del orificio distal se ubica un termistor que permite la
medicin del gasto cardiaco por termodilucin.
Puede tener cuatro o cinco lmenes.
- Uno de color azul termina a 30 cm de la punta y permite la medicin de la presin venosa
central.
- El lumen distal termina en la punta y mide la presin pulmonar y la presin de oclusin de la
arteria pulmonar.
- Un lumen para inflar el baln y otro con conexin elctrica hacia el termistor.
- El puerto accesorio sirve para infusin de lquidos y medicamentos

Tcnica de insercin.
El sitio de insercin se determina individualmente segn los riesgos y ventajas para cada paciente
igual la tcnica que para cualquier acceso venoso central.
Las vas yugular interna derecha y subclavia izquierda permiten el paso ms fcil del catter hacia
la arteria pulmonar. Pero se debe hacer una pequea incisin en la piel para facilitar su paso y se
facilita orientando el catter de manera tal que su curva siga el curso que tomar hacia el corazn.
Se infla el baln cuando la punta est en la aurcula derecha (AD).
La distancia aproximada a la AD vara segn el sitio de insercin.
- As por va yugular interna derecha ser de 15 a 20 cm,
- Subclavia izquierda 10 a 15
- Femoral 30 a 40.
Nunca se debe avanzar de este punto sin inflar el baln y si el catter se va a reposicionar se debe
desinflar.
Al avanzar el catter, es til tener presente la "regla de los 10s" que da una pauta general para
correlacionar los cambios anatmicos con los hemodinmicos.
As la AD estar a los 20 cm, el ventrculo derecho (VD) en 30 y la arteria pulmonar (AP) en 40
cuando se pasa por va subclavia.
El trazo de presin ayuda a confirmar la localizacin de la punta (Figura).

Cuando el catter entra al VD, el trazo registrar un aumento dramtico en la presin sistlica.
sta es la localizacin con el mayor riesgo de arritmias y por lo tanto se debe pasar rpidamente.
Al llegar a la AP la presin diastlica se eleva y aparece una muesca dicrtica caracterstica.
Si se avanzan ms de 15 cm del catter y el trazo sigue constante con VD, el catter se est
enrollando en l. Se debe desinflar baln y retirarlo hasta la AD y reintentar el paso.
De la AP, el catter debe ser avanzado (con el globo inflado) hasta que se observe una cada en
la presin sistlica. sta es la presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP).
En este punto, el baln debe ser desinflado y el trazo de la presin arterial pulmonar (PAP) debe
reaparecer.
Si persiste el trazo de la POAP, el catter debe ser retirado hasta que aparezca el de PAP.
El catter debe ubicarse para que la POAP se obtenga inflando el baln con un volumen de 1 a
1.5 ml.
Si se necesita menor volumen indica que la punta est muy distal y existe el riesgo de ruptura
arterial. Si se necesita mayor volumen indica que est muy proximal y puede deslizarse al VD
con el riesgo de arritmias y de dao intracardiaco.
Una vez se alcance la posicin adecuada, es esencial asegurarlo para prevenir la migracin. Se
anota la distancia a la cual se encontr la POAP para detectar desplazamientos.
Se confirma la posicin del catter con una radiografa de trax. La punta del catter debe estar
de 3 a 5 centmetros de la lnea media.
Debe evaluarse la resistencia para inflar el baln, resistencia excesiva puede indicar mala
posicin de la punta y poca resistencia implica ruptura del baln.
Parmetros hemodinmicos medidos principales:
- Gasto cardiaco (GC), las presiones venosa central (PVC), arterial pulmonar (PAP) y de oclusin
de arteria pulmonar. (POAP)
- Muestra sanguinea de la arteria pulmonar nos dar la saturacin venosa mixta de oxgeno
(SvO2)
- Presin aurcular derecha (PAD- PVC) Refleja el retorno venoso y la presin del ventrculo
derecho al final de la distole. La curva tiene normalmente tres componentes positivos y dos
desviaciones negativas que ya fueron descritas en un apartado anterior (Tabla).

Parmetros Hemodinmicos Derivados:


- La PVC se aumenta en infarto ventricular derecho, hipertensin pulmonar, estenosis pulmonar,
cortocircuitos de izquierda a derecha, valvulopata tricuspidea, sobrecarga de volumen y
disfuncin del ventrculo derecho.
- Presin arterial pulmonar (PAP) Los componentes del trazo arterial pulmonar son sstole,
distole y la muesca dicrtica que representa el cierre valvular pulmonar. La presin pulmonar
es menor que la sistmica. Se eleva con sobrecarga de volumen o aumentos de la resistencia
vascular pulmonar como en hipertensin pulmonar primaria, embolismo pulmonar,
- Presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP) Se obtiene inflando el baln para interrumpir
el flujo sanguineo a travs de una rama de la arteria pulmonar. Esto crea una columna esttica
de sangre entre la punta del catter y la aurcula izquierda. Con la oclusin el trazo cambia de
presin de arteria pulmonar a presin auricular izquierda. La caida tiene un componente rpido
que representa la presin a travs de la arterias pulmonares y uno lento, la de las venas
pulmonares. La POAP se mide al inicio de la onda V. La razn para medir la POAP es que estima
la PAI, lo que a su vez, estima la presin distolica final del ventriculo izquierdo (PDFVI). La
PDFVI es un ndice de volumen diastlico final del ventrculo izquierdo (VDFVI). As, la POAP
es una medida de presin ventricular y no de volumen o precarga pero se asume que hay una
relacin directa entre las dos siempre que no haya alteraciones de distensibilidad y no haya
ninguna obstruccin para el flujo entre las dos cavidades.
Curvas de presiones
A medida que se va introduciendo el catter de Swan-Ganz (SG), y ste pasa de la circulacin venosa
central a las cmaras cardacas, se deben identificar las curvas especficas y de esta forma conocer
la ubicacin exacta del catter (Figura).

Presiones cavitarias derechas registradas durante la colocacin de un catter guiado por el flujo. AD = presin
de aurcula derecha, VD = presin de ventrculo derecho, AP = presin de arteria pulmonar, PC = presin
capilar ("wedge"). La escala de la derecha est calibrada de 0 a 50 mm de Hg. ECG = Electrocardiograma.

Aurcula derecha. PAD


Cuando el catter se encuentra en la aurcula derecha (AD), la curva tiene tres ondas positivas: "a",
"c" y "v", las cuales muestran oscilaciones continuas en su forma y dos valles"x" e "y". Si no existe
enfermedad de la vlvula tricspide (VT), la presin media de la AD es igual a la presin de fin de
distole del ventrculo derecho (PFDVD), ya que ambos se encuentran comunicados en ese momento
debido a que la VT est abierta (Figura).

Presin de aurcula derecha.


La onda "a" se correlaciona con la contraccin auricular que comienza alrededor del pico de la
onda "P" del electrocardiograma.
El valle descendente "x" se produce ante la relajacin de la aurcula (distole auricular) y
ocurre justo antes de la contraccin ventricular.
La onda "c" est producida por el cierre brusco de la VT provocado ante la contraccin del
ventrculo derecho (VD) que induce una ligera elevacin de la VT en la AD (perodo
isovolumtrico sistlico), incrementando consecuentemente sus presiones ligeramente y
provocando esta onda.
La onda "v" es provocada por el llenado de la aurcula por la sangre proveniente de las venas
cavas.
La presin media normal en la AD oscila entre 0 a 5 mm Hg.Antes que pase la punta del catter por
la VT, se procede al inflado del baln lo cual reducir el riesgo de arritmias ventriculares y permitir
que el catter flote en el flujo sanguneo, y avanzando desde el VD a la arteria pulmonar (AP).

Las curvas de presin se ven influenciadas por la respiracin del paciente, especialmente si ste se
encuentra conectado a un sistema de asistencia respiratoria mecnica (invasivo o no) con presin
positiva y con presin positiva de fin de espiracin (PEEP) superiores a la presin fisiolgica.
Durante la ventilacin, la PEEP provoca un aumento de la presin en la arteria pulmonar (AP),
resultando en valores ms elevados; mientras que en la respiracin espontnea, la presin
intratorcica negativa disminuye los valores de la curva, dando una medicin ms baja.
Por lo tanto, la presin de la AD deber leerse al fin de la espiracin, que constituye el punto ms
estable del ciclo respiratorio.

Ventrculo derecho. PVD


Cuando la punta del catter ingresa en esta cmara, observaremos un cambio importante en la
estructura de la onda de presin, sta tendr una forma ascendente, con una presin que es 3 a 4
veces mayor que la de la AD (Figura). El descenso de la misma tambin ser abrupto, sin ninguna
cisura en su forma.

Presin de ventrculo derecho. PS = presin sistlica. PD = presin diastlica.

Podemos decir que tiene forma de dientes de sierra, es pulstil y sus valores normales se encuentran
entre 0 y 5 mm Hg para la presin diastlica y 20 a 30 mm Hg para la sistlica.
Debemos tener en cuenta que, incluso al tener el baln inflado, la punta del catter de SG puede rozar
las paredes ventriculares y se pueden producir extrasstoles ventriculares.
Arteria pulmonar. PAP
A medida que el catter entra en la AP, la morfologa de la curva se modifica nuevamente. En ausencia
de enfermedad de la vlvula pulmonar (VP) de caractersticas estenticas, la presin diastlica se
eleva y en la morfologa se observa la presencia de una cisura dcrota en el descenso de la curva, que
indica el cierre de la VP (Figura).

Presin de arteria pulmonar. PS = presin sistlica. PD = presin diastlica. PAP = presin arteria pulmonar
media.
La presin diastlica de la AP es ms alta que la del VD, y hemodinmicamente se correlaciona mejor
con la presin de la aurcula izquierda (AI) debido a la resistencia que ofrece el pasaje de la sangre a
travs del lecho vascular pulmonar normal.
La presin sistlica de la AP es, en cambio, igual a la sistlica del VD, ya que ambas estructuras se
comunican al abrirse la vlvula pulmonar, en ausencia de VP estentica.
La presin diastlica normal de la AP es de aproximadamente 10 mm Hg y la sistlica entre 20 y 30
mm Hg.
En los casos en que existe hipertensin pulmonar, la punta del catter puede ser empujada
nuevamente hacia el VD, producindose un rulo en el catter y en algunas ocasiones, el mal
movimiento del mismo para redireccionarlo, ha dado como resultado el anudado del mismo.
Presin de oclusin, enclavamiento (wedge o cua) POAP o presin capilar pulmonar (PCPW).
Mientras el baln contina inflado, se contina empujando hasta la posicin de enclavado. Esta se
alcanza cuando la curva se aplana, disminuyendo su tamao, deja de ser pulstil y aparecen
nuevamente las ondas auriculares: "a", "c" y "v", pero ahora correspondientes a la curva de presiones
de la AI (Figura).

Presin capilar pulmonar de enclavamiento o presin wedge.


Cuando la punta inflada del baln ha llegado a una AP de menor calibre o a una arteriola pulmonar
que por su dimetro es ligeramente inferior, esto permite que el catter se aloje en ella, ocluyndola,
con lo que el flujo sanguneo queda interrumpido (enclavamiento).
Este enclavamiento crea una columna de sangre que recibe la presin en la punta del catter (orificio
distal del SG) en forma retrgrada, ya que, la circulacin antergrada en el vaso arterial est bloqueada
al 100% (ocluida) por el baln inflado.
As, la medicin en estas condiciones reflejara la presin existente en la AI, que se transmite en forma
retrgrada a travs del lecho pulmonar, en ausencia de patologa de estenosis de las venas
pulmonares o fstulas AV pulmonares mltiples. Cuando el baln del catter se desinfla, nuevamente
se restablece el flujo sanguneo en esa pequea arteria.
Se debe tratar en lo posible no medir en forma frecuente la presin wedge, para evitar complicaciones.
Por ello, si la diferencia entre la PCPW/POAP y la presin diastlica media (PAPDM) de la AP no es
superior a 6 mm Hg, no suele realizarse mediciones frecuentes de enclavamiento y se monitorea al
paciente con la PD de la AP; salvo que ocurra algn cambio hemodinmico significativo.
La presin wedge o cua usualmente vara entre 5 y 12 mm Hg en sujetos normales.
Si a pesar de haber desinflado el baln del catter, no reaparece la curva de la AP, se debe proceder
a retirar el mismo hasta que sta aparezca en el monitor, no es aconsejable avanzar el catter
desinflado y luego inflar el baln.
Correlacin entre la presin de la aurcula izquierda (AI) y la presin de fin de distole
ventricular izquierda (PFDVI)
Cuando se abre la VM, en ausencia de valvulopata mitral, la PD del VI se trasmite a la AI ya que
ambas conforman una sola cavidad (en distole). Imaginariamente, la punta del catter de SG
enclavado estara en comunicacin con una columna de sangre que llevara la informacin en forma
retrgrada desde el VI, atravesando la VM, la AI y las venas pulmonares hasta el capilar pulmonar, por
lo que la curva estara indicando la PFDVI ante la presencia de un circuito indemne.
La PCPW refleja en forma precisa la presin media de la AI; por ello, en ausencia de enfermedad de
la VM, constituye un indicador til y confiable de la dinmica y compliance del ventrculo izquierdo (VI).
En ausencia de enfermedad vascular pulmonar, generalmente la PFD de la AP es solamente de 1 a 3
mm Hg ms alta que la presin media capilar; por ello puede ser utilizada como un indicador de la
presin media de la AI en pacientes sin HTP preexistente.
Diferencias mayores a 6 mm Hg entre la PFD de la AP y la PCP, sugieren un trastorno vascular
pulmonar primario.
Por lo tanto, podemos resumir diciendo que la presin cua wedge media se correlaciona con la
presin media de la AI y sta con la PFDVI.
Verificacin del sitio y errores
Los datos sugieren que hasta el 50 % de las medidas son incorrectamente determinadas y/o mal-
interpretadas resultando en teraputicas inadecuadas. Para minimizar los errores
Calibrar el transductor con un punto ubicado en el cuarto espacio intercostal con lnea media axilar.
Siempre se debe hacer con el paciente en supino. Apoyo de Rx Trax.
Checar el sistema y corregir los errores de presin arterial invasiva
Corroborar que la punta est en zona 3 de West para que refleje la presin vascular y no la alveolar
Medida la POAP al final de la espiracin cuando la presin pleural haya retornado a la lnea de
base. Se mide en el punto medio entre la onda a y la x.
La regla de 7-3
El valor absoluto de la POAP en la valoracin de precarga
y por lo tanto en el manejo de la volemia, es menos
importante que el cambio en respuesta al tratamiento.
As cuando el ventrculo est lleno, pequeos cambios
de volumen incitan grandes cambios en la POAP sin
mejorar el ndice sistlico (IS). Para el manejo de lquidos
se puede usar la regla 7-3

Saturacin venosa mixta (SVO2)


La SVO2 refleja aspectos del balance tisular global de oxgeno.
La SvO2 tiene relacin directa con la saturacin arterial de oxgeno, hemoglobina y gasto cardiaco y
es inversamente proporcional al consumo de oxgeno (VO2).
As, se disminuye si GC normal o si es GC alto baja. Curva de gasto cardiaco (GC) medido por
termodilucin, disminuye el gasto cardiaco, la SaO2, el nivel de hemoglobina o porque aumenta el
consumo de oxgeno.

Para medirla, se aspira sangre desde el puerto distal del catter de arteria pulmonar muy lentamente
para no oxigenar la muestra. Una disminucin indica que la entrega ha disminuido y por lo tanto que
est alterado el metabolismo oxidativo de los tejidos o que el consumo ha aumentado. SvO2 se
encuentra elevada en sepsis, cortocircuitos portocava, fstula A-V, pancreatitis, intoxicacin por cianuro
o monxido de carbono o por una aspiracin rpida a travs del catter.
Variables derivadas.
A partir de las presiones medidas, gasto cardiaco y SVO2, se pueden obtener variables fisiolgicas
derivadas de frmulas que intentan evaluar la postcarga (resistencia vascular sistmica y pulmonar) y
la contractilidad (ndice cardiaco, trabajo ventricular derecho e izquierdo). Es importante no caer en la
trampa de tratar nmeros y no pacientes por eso siempre se deben interpretarlos. Es recomendable
el uso de ndices dado que ajustan los valores a la superficie corporal del individuo. Las frmulas y
valores normales.
Medicin del gasto cardaco (GC).
El catter de SG se utiliza para medir el GC, ya sea por (A) el mtodo de termodilucin, o por (B) el
mtodo de Fick.

Termodilucin
A mediados de 1900 se utiliz por primera vez el mtodo de termodilucin para la medicin del GC,
pero su aplicacin clnica debi esperar el advenimiento del catter de SG con su sensor de
temperatura en el extremo distal.

El mtodo de termodilucin utiliza el cambio de temperatura que registra un lquido (solucin


fisiolgica) inyectada por el extremo proximal del catter de SG al llegar al sensor de temperatura
ubicado en el extremo distal.
La tcnica consiste en la rpida inyeccin (3 a 5 seg.) de una cantidad conocida de solucin
fisiolgica (5 10 cc) que se encuentra a una temperatura conocida (es necesario que sta sea por
lo menos 10 C menor que la del paciente, razn por la cual se puede utilizar indistintamente
solucin fisiolgica a 4 C -en heladera- o a temperatura ambiente) por el extremo proximal del
catter de SG (situado en la aurcula derecha).
Esta solucin, ms fra que la sangre del paciente, se mezcla con la sangre que circula por las
cavidades derechas y modifica su temperatura enfrindola.
Este cambio de temperatura es detectado por el sensor de temperatura quien remite la y la
computadora de volumen minuto genera con estos datos una curva de tiempo y temperatura.
El tiempo es representado en el eje horizontal y la temperatura en el vertical.
La curva de GC normal presenta un aumento rpido hasta llegar a un pico y de all un descenso
suave hasta retornar a la lnea de base.
En pacientes con bajo GC, la temperatura tardar ms tiempo en retornar a los valores basales,
incrementando as el rea bajo la curva y viceversa.
El GC es calculado en base a la ecuacin Stewart-Hamilton modificada, considerando el cambio
de temperatura como indicador.

B. Mtodo de Fick
El "patrn oro" para la determinacin del GC se basa en los principios desarrollados por el alemn
Adolph Fick, alrededor de 1870. Fick propona que la captacin y liberacin de una sustancia por un
rgano es igual al producto del flujo sanguneo a travs de dicho rgano por la diferencia entre los
valores arterial y venoso de la misma sustancia. La cantidad de eritrocitos que entra al pulmn es la
misma al salir.
Si se sabe cuantas molculas de oxgeno adheridas a los eritrocitos entraron al pulmn y cuantas
salieron y cuanto oxgeno se consumi en el trayecto, se podra determinar la tasa de flujo de estos
eritrocitos a medida que pasaron a travs de la circulacin pulmonar.
En el mtodo de Fick, la sustancia a utilizar es el oxgeno y el rgano en cuestin: los pulmones. Es
as necesario medir el contenido arterial y venoso de oxgeno para obtener la diferencia arteriovenosa
de oxgeno (A-v O2).
El consumo de oxgeno se puede calcular a partir del contenido de oxgeno inspirado menos el
espirado y de la velocidad de ventilacin.
Para realizar la medicin del GC mediante esta tcnica, se toma una muestra de sangre arterial del
paciente y una muestra de sangre del extremo distal del catter de SG (sangre venosa mixta) en
jeringas heparinizadas que deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio.

Este mtodo est basado en la suposicin que la tasa a la cual se consume el oxgeno es una funcin
de la tasa del flujo sanguneo por la tasa de captacin de oxgeno de los eritrocitos, en consecuencia,
el GC es igual a:
Siendo, el contenido normal de oxgeno en sangre arterial de 20 volmenes% (volumen%= 1 ml de
oxgeno/100 cm3) y en la mezcla venosa de 15 volmenes% (volumen%= 1 ml de oxgeno/100 cm 3)
para un consumo normal de oxgeno de 250 ml/min.
Estas mediciones no presentan cambios muy significativos si hay modificaciones en las presiones
pulmonares secundarias secundarios a postura de cama (entre 0 a 30); ya que la gravedad influye
en las presiones pulmonares.
El mtodo de Fick es uno de los ms exactos en los pacientes con GC, especialmente, bajo. Pero,
debido a sus requisitos tcnicos, es uno de los menos prcticos a nivel clnico.