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Número 48
Médica Periódica www.ampmd.com Mayo 2005

TÓPICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Dr. José A. Arguedas Quesada

HEMATURIA MICROSCÓPICA ASINTOMÁTICA

Introducción Definición del problema

L a hematuria macroscópica es aquella

situación en la que la presencia de
sangre en la orina es clínicamente
evidente para el paciente; debido a que es
una situación alarmante, el paciente busca
atención médica con prontitud y es sometido
a una evaluación diagnóstica intensa. Por el
contrario, la hematuria microscópica
asintomática es un hallazgo incidental, que
puede estar presente por tiempo largo antes
de ser diagnosticado; no obstante, por sus
posibles implicaciones, la hematuria
microscópica también merece una
evaluación cuidadosa, ya que puede ser
causada por enfermedades serias y
potencialmente mortales.
La prevalencia de la hematuria microscópica
asintomática varía notablemente de acuerdo
con el sexo y la edad de las personas.
La microhematuria es la presencia de
eritrocitos en la orina en una cantidad tan
pequeña que solo puede ser detectada
mediante el análisis microscópico de la orina.
Para ello, la prueba más simple es el examen
indirecto de la orina por medio de una tira
reactiva; sin embargo, debido a la
especificidad limitada de ese método, ese
hallazgo debe ser confirmado mediante la
evaluación microscópica del sedimento
urinario.
La definición corrientemente aceptada de
hematuria microscópica es la de 3 o más
eritrocitos por campo de alto poder en el
examen microscópico del sedimento urinario
a partir de dos o tres muestras recolectadas
adecuadamente.
No obstante, algunos expertos consideran

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que los pacientes con factores de riesgo alto
para tener enfermedad seria del tracto
urinario (Cuadro 1) deben considerarse para
una evaluación urológica completa cuando
se detecte la presencia de al menos tres
eritrocitos por campo de alto poder en una
muestra de orina adecuadamente
recolectada; esta recomendación es
especialmente importante si se recuerda que
las enfermedades malignas del tracto urinario
pueden brindar resultados positivos por
hematuria de manera intermitente.
Implicaciones
La hematuria microscópica asintomática
puede ser causada por muchas condiciones
distintas, cuyas implicaciones varían desde
insignificantes hasta potencialmente
mortales. Por esa razón, las causas de este
problema han sido clasificados de acuerdo
con sus implicaciones clínicas (Cuadro 2).
Cuadro 1
Factores de riesgo que deben hacer sospechar
la presencia de una enfermedad seria en los
casos de hematuria microscópica*
Edad mayor de 40 años
Fumado
Historia de hematuria franca en el pasado
Historia de enfermedades urológicas
Historia de infecciones del tracto urinario
Síntomas irritativos al miccionar
Historia de irradiación pélvica
Abuso de analgésicos
Exposición ocupacional a sustancias químicas
* Adaptado de la referencia 3

Cuadro 2
CLASIFICACION DE LAS CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCOPICA ASINTOMÁTICO
DE ACUERDO CON SUS IMPLICACIONES CLINICAS*

Amenaza para la vida Significativo, requiere Significativo, pero puede Insignificante

tratamiento vigilarse

Enfermedades Problemas mecánicos o Problemas mecánicos o Problemas mecánicos o

malignas: carcinoma funcionales: litiasis renal o funcionales: divertículos funcionales: quiste renal,
de la vejiga, de vesical, reflujo vesico- vesicales, estrechez del duplicación del sistema
células renales, de la ureteral, hiperplasia cuello de la vejiga, colector, cálculo
próstata, de la uretra, prostática benigna, hiperplasia prostática prostático, pólipos
del pene, transicional obstrucción de la unión benigna, necrosis uretrales o del cuello de
del uretero o de los uretero pélvica, estreçhez papilar, contusión renal, la vejiga, vejiga
riñones, enfermedad uretral o del meato riñón poliquístico, trabeculada, riñón
metastásica, linfoma urinario, papiloma vesical, cistocele, vejiga pélvico, várices
renal hidronefrosis neurogénica, vesicales, hematuria por
ureterocele, fimosis el ejercicio

Vasculares: Inflamatorias: cistitis Inflamatorias: cistitis por Inflamatorias: uretritis

aneurisma de la aorta bacteriana o tuberculosa, radiación, cistitis
abdominal pielonefritis, intersticial, cistitis
glomerulonefritis, eosinofílica
prostatitis

Vasculares: estenosis de Vasculares: fístula

la arteria renal, trombosis arteriovenosa renal
de la vena renal

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La causa renal más frecuente es la
nefropatía por IgA, mientras que las
principales causas extrarenales son la litiasis,
las infecciones y las enfermedades malignas.
Un dato importante en las implicaciones es
que la mayoría de las neoplasias del tracto
urinario que se detectan a partir de una
hematuria microscópica asintomática están
localizadas y son potencialmente curables.
Evaluación
Dado que la hematuria microscópica
asintomática es un hallazgo incidental, es
preciso que las muestras de la orina sean
adecuadas antes de proceder al trabajo de
diagnóstico etiológico. Puede ser necesario
realizar un cateterismo vesical cuando no
sea posible obtener una muestra de orina
adecuada y confiable.
El paso inicial en la evaluación de los casos
con hematuria microscópica asintomática es
descartar causas benignas frecuentes, que
se detectan fácilmente en la historia clínica,
tales como menstruación, ejercicio físico
vigoroso, actividad sexual reciente, trauma o
una infección viral. En estos casos debe
repetirse el examen de orina 48 horas
después de haber terminado la actividad, y
no se requiere mayor evaluación si la
hematuria ha desaparecido; por el contrario,
la persistencia de microhematuria obliga a
continuar la evaluación.
Algunos datos del examen físico general
pueden orientar hacia la naturaleza del
problema. Por ejemplo, un ritmo de
fibrilación atrial puede predisponer a
embolismo a la arteria renal, edemas
periféricos pueden indicar la presencia de
una glomerulopatía, mientras que en el
examen del abdomen puede encontrarse una
masa, un soplo o un aneurisma de aorta.
Debe investigarse si existe dolor en el ángulo
costovertebral, sugestivo de nefrolitiasis,
obstrucción de la unión ureteropélvica o
pielonefritis, y es necesaria la exploración
rectal, genital y vaginal para descartar
causas locales.
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Debe brindarse un tratamiento adecuado
cuando se identifique una infección de las
vías urinarias, y repetir el examen de orina
en busca de hematuria 6 semanas después.
No se requiere mayor evaluación si la
hematuria ha desaparecido.
Una vez excluidos los casos de origen
benigno, debe explorarse la posibilidad de
que se trate de un trastorno renal con la
realización de algunas pruebas de laboratorio
sencillas (Cuadro 3). La alteración en alguna
de esas pruebas obliga a realizar una
evaluación nefrológica. Los cilindros
eritrocitarios se presentan exclusivamente en
presencia de enfermedad glomerular, pero
son poco sensibles; de manera similar,
también se cataloga una microhematuria
como de origen glomerular cuando más del
80% de los eritrocitos en el sedimento
urinario son dismórficos, es decir, que tienen
formas y tamaños diversos. Los trastornos
glomerulares pueden ser locales o
secundarios a un problema sistémico
(Cuadro 4); debe realizarse una biopsia de
riñón si se detectan alteraciones en las
pruebas de laboratorio anteriores y la
evaluación general no identifica una causa
sistémica.
Cuadro 3
Hallazgos que obligan a realizar una
evaluación nefrológica en el paciente con
microhematuria asintomática
- Proteinuria mayor de 1 gramo por día
(o mayor de 500 mg por día si está en
aumento o es persistente, o existen
otros factores sugestivos de
enfermedad del parénquima renal)
- Cilindros eritrocitarios o eritrocitos
dismórficos en el sedimento urinario
- Elevación de la creatinina sérica
3
Cuadro 4
PRINCIPALES LESIONES GLOMERULARES
QUE PUEDEN PRESENTARSE COMO
HEMATURIA MICROSCOPICA
Trastornos renales Nefropatía por IgA,
primarios glomerulonefritis
membranoproliferativa,
nefritis intersticial
Secundarios a un Lupus eritematoso,
problema sistémico vasculitis, hepatitis,
endocarditis
Se recomienda una evaluación urológica en
los casos con hematuria microscópica que
tengan factores de riesgo alto para
enfermedades a ese nivel (cuadro 1), o
cuando no < exista proteinuria, eritrocitos
dismórficos ni cilindros eritrocitarios, y la
creatinina sea normal. Además de la historia
clínica, del examen físico y del análisis de la
muestra de orina, la evaluación urológica
incluye un estudio por imágenes del tracto
urinario superior, una cistoscopía y, en
algunos casos, citología de la orina.
Entre los estudios radiológicos, el pielograma
intravenoso ha sido tradicionalmente el
recomendado. Tiene las limitaciones de una
baja sensibilidad para las alteraciones
pequeñas y la incapacidad de diferenciar
lesiones sólidas o quísticas. Sin embargo,
sigue siendo el más utilizado por la
experiencia acumulada en la evaluación de la
hematuria, su amplia disponibilidad, su
técnica estandarizada y su bajo costo.
El ultrasonido tiene las ventajas de la
ausencia de radiación y de medio de
contraste. Su sensibilidad para detectar
lesiones del tracto urinario superior es similar
a la del pielograma intravenoso, a pesar de
que tiene una menor capacidad para
delimitar el sistema colector y los ureteros.
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Tiene limitaciones para descubrir lesiones
sólidas pequeñas.
La tomografía computarizada es el método
preferido para la detección y caracterización
de las masas renales sólidas, por su
sensibilidad similar a la resonancia
magnética pero menor costo y mayor
accesibilidad. Es también la mejor
modalidad para evaluar las litiasis urinarias,
las infecciones renales y perirrenales, y sus
complicaciones asociadas.
La resonancia magnética se reserva para los
pacientes que no pueden recibir medio de
contraste.
Los estudios radiológicos son útiles para la
detección de las lesiones en el tracto urinario
superior, pero todos tienen una eficacia
limitada para el diagnóstico de las lesiones
de la vejiga. Por eso, debe realizarse una
cistoscopia en los casos con factores de
riesgo para carcinoma urotelial (Cuadro 1).
Los hallazgos más frecuentes son el
crecimiento prostático, las litiasis y los
tumores de la vejiga.
La citología de la orina es el mejor método no
invasivo para la detección de las
enfermedades malignas uroteliales. Sin
embargo, tiene una baja sensibilidad para el
diagnóstico del carcinoma de vejiga. La
sensibilidad del método aumenta si se
obtiene de la primera orina de la mañana o
durante la cistoscopia. Debido a sus
limitaciones, una citología negativa no
descarta la presencia de un carcinoma
urotelial, por lo que debe realizarse junto con
la cistoscopia en los casos que tengan
factores de riesgo alto (cuadro1); en
ausencia de esos factores puede escogerse
un método o el otro.
En años recientes se han desarrollado
algunos marcadores para identificar la
presencia de carcinoma urotelial. Su
sensibilidad parece ser mayor para detectar
lesiones de estadío y grado tempranos, pero
con pobre especificada; no de ha definido
4
aún su utilidad real como pruebas de
detección en el estudio de la microhematuria.
Se denomina hematuria aislada cuando
existe microhematuria sin evidencias de
enfermedad glomerular y la evaluación
urológica es negativa. Aunque muchos de
estos casos pueden tener alteraciones
glomerulares, no se ha establecido el papel
de la biopsia renal; por lo anterior, debe
brindarse seguimiento a esos pacientes por
si aparece hipertensión arterial, proteinuria o
deterioro de la función renal.
Una mención especial se refiere a los
pacientes tratados con anticoagulantes
orales. En ellos, la detección de
microhematuria no debe atribuirse
automáticamente al tratamiento, sino que
debe evaluarse de manera apropiada.
Abordaje terapéutico
Lógicamente el abordaje terapéutico varía de
acuerdo con la causa del problema, desde la
observación sin terapia específica hasta
tratamientos muy agresivos (Cuadro 2).
Conclusión
La hematuria microscópica asintomática es
un hallazgo incidental que requiere de una
evaluación diagnóstica meticulosa, por la
posibilidad de diagnosticar de forma
temprana alguna enfermedad seria y
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potencialmente mortal. Antes de proceder a
una evaluación urológica completa deben
evaluarse algunas posibles etiologías de
naturaleza benigna, y, a partir de algunas
pruebas de laboratorio sencillas, de descartar
una lesión renal primaria.
La evaluación urológica comprende estudios
radiológicos, endoscópicos y citológicos, y su
intensidad varía de acuerdo con la presencia
de algunos factores que se han identificado
como de riesgo elevado para tener una
enfermedad urológica seria.
Debido a la falta de evidencias sobre su
beneficio, no se han establecido aún guías
para la realización rutinaria de pruebas de
escrutinio para detectar hematuria
microscópica asintomática.
Bibliografía complementaria
1. Cohen RA, Brown RS. Microscopic hematuria. N Eng J
Med 2003;348:2330-8.
2. Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf LS, et al. Evaluation of
asymptomatic microscopic hematuria in adults: The American
Urological Association Best Practice Policy – Part I: detection,
prevalence, and etiology. Urology 2001;57:599-603.
3. Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf LS, et al. Evaluation of
asymptomatic microscopic hematuria in adults: The American
Urological Association Best Practice Policy – Part II: patient
evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy,
nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57:604-
10.
4. Grossfeld GD, Carroll PR. Evaluation of asymptomatic
microscopic hematuria. Urol Clin North Am 1998;25:661-76.
5. Lokeshwar VB, Soloway MS. Current bladder tumor tests:
does their projected utility fulfill clinical necessity? J Urol
2001;165:1067-77.
6. Yun EJ, Meng MV, Carroll PR. Evaluation of the patient
with hematuria. Med Clin North Am 2004;88:329-44.
5
 Palabras claves

arguedas hematuria microhematuria eritrocituria sedimento urinario urologia nefrologia cilindros

eritrocitarios eritrocitos dismorficos proteinuria creatinina biopsia renal pielograma intravenoso
ultrasonido tomografía computarizada cistoscopia citologia glomerulonefritis nefropatia iga
vasculitis lupus nefritis intersticial urolitiasis nefrolitiasis litiasis vesical litiasis renoureteral
hidronefrosis infarto renal trombosis vena renal necrosis papilar riñon poliquistico cistitis
infecciones urinarias prostatitis epididimitos uretritas tuberculosis aneurisma aorta malformación
arteriovenosa carcinoma renal carcinoma urotelial carcinoma vejiga carcinoma de próstata
hiperplasia prostatica ejercicio trauma anticoagulacion

Autoevaluación

1- Entre las causas renales que pueden ocasionar hematuria microscópica se encuentran:

a) La nefropatía por IgA

b) La glomerulonefritis membranoproliferativa
c) La nefritis intersticial
d) Todas son correctas
e) Solo a y b son correctas

2- Los siguientes hallazgos sugieren la presencia de una causa nefrológica en los casos de
hematuria microscópica:
a) Más del 80% de los eritrocitos en el sedimento urinario son dismórficos
b) Elevación de la creatinina sérica
c) Proteinuria mayor de 1 gramo en 24 horas
d) Cilindros eritrocitarios en el sedimento urinario
e) Todas son correctas

3- Sobre los estudios del aparato urinario en los casos de hematuria microscópica, las
siguientes afirmaciones son correctas, excepto:
a) La tomografía computarizada es el mejor método para detectar lesiones en la vejiga
b) El ultrasonido tiene limitaciones para detectar lesiones renales sólidas pequeñas
c) El pielograma intravenoso no distingue entre lesiones sólidas y quísticas
d) La cistoscopia está indicada en los pacientes que tengan factores de riesgo alto para
carcinoma urotelial
e) La citología de la orina tiene una sensibilidad baja para el diagnóstico del carcinoma de
la vejiga

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4- Todas las siguientes son causas de microhematuria:

a) Ejercicio físico intenso

b) Enfermedades virales

c) Actividad sexual reciente

d) Trauma

e) Todas son correctas

5- Debe realizarse una cistoscopia en los pacientes con hematuria microscópica asintomática
que:

a) Son mayores de 40 años

b) Tienen historia de abuso de analgésicos

c) Son fumadores

d) Tienen historia de irradiación pélvica

e) Todas son correctas

Respuestas correctas:

1- d
2- e
3- a
4- e
5- e

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