Investigacion hematuria ABC medicina

La hematuria es muy común; en un análisis de casos se mostró que 5.4% de hombres sanos presentaron
hematuria. Estudios prospectivos demostraron que en 100 pacientes de más de 16 años de edad, en 37%
fue secundaria a cáncer del tracto genitourinario, seguido en frecuencia por la infección urinaria y la
nefrolitiasis. Se define como la presencia de dos o más eritrocitos por campo a la exploración
microscópica en una muestra de orina. La tira reactiva para encontrar grupo heme es sensible para
detectar hemoglobina contenida en 1 a 2 eritrocitos por campo. Esos análisis pueden dar falsos
positivos por la presencia de mioglobina, hemoglobina libre, cantidades grandes de vitamina C,
después de la eyaculación y con orina alcalina con pH mayor de 9. De esta forma, si la tira es positiva,
se debe buscar la presencia de eritrocitos en el microscopio. El sedimento urinario es el estándar de oro
para la detección de hematuria microscópica. Al microscopio, los eritrocitos dismórficos
(caracterizados por una membrana celular irregular) y los cilindros eritrocitarios ayudan a diferenciar la
hematuria glomerular del resto de las causas de hematuria. Los acantocitos, que son eritrocitos en
forma de anillo con una o más protrusiones en la membrana de tamaño y forma variables, representan
una forma temprana de eritrocitos dismórficos. Los eritrocitos uniformes son clasificados como
isomórficos y sugieren hematuria que se origina en el tracto urinario bajo, de la misma manera que lo
indica la presencia de coágulos en la orina. 2324 El ABC de la medicina interna (Capítulo 2)
Definiciones Hematuria microscópica: la presencia de un número anormal de eritrocitos en una muestra
de orina de aspecto normal (amarillo ámbar). Hematuria macroscópica: coloración de la orina
secundaria a la presencia de eritrocitos; el color puede ir desde rojo brillante hasta marrón chocolate,
dependiendo del sitio de sangrado, pH, densidad y concentración de las proteínas en la orina.
Hematuria transitoria: presencia de eritrocituria en forma aislada y en un corto tiempo. Hematuria
persistente: la presencia de hematíes en todas las muestras analizadas, durante más de 2 a 4 semanas.
Hematuria recurrente o intermitente: se presenta en ocasiones, sin un patrón continuo. Hematuria
asintomática: la única alteración es la presencia de hematíes en la orina. Hematuria sintomática: la
presencia de eritrocitos en orina se acompaña de alteraciones clínicas. Evaluación inicial La evaluación
primaria de un paciente debe realizarse a través de una historia clínica completa, incluyendo la
medicación concomitante y el consumo de determinados alimentos, los cuales se muestran en el cuadro
2–1. Algunos medicamentos que causan hematuria por diferentes mecanismos se muestran en el cuadro
2–2. Una causa común de hematuria no glomerular es la necrosis papilar. Esta patología debe ser
considerada en pacientes con diabetes mellitus o que abusen de analgésicos. Otras causas de hematuria
no glomerular son los tumores, la urolitiasis, la hiperplasia prostática benigna y las infecciones
urinarias. Etiologías Se debe clasificar la hematuria de acuerdo con su origen, ya sea glomerular o
extraglomerular; de acuerdo con su duración, si es transitoria o persistente; de acuerdo con datos
concomitantes, como pueden ser piuria y disuria, posterior a una infección de vías respiratorias altas,
trauma o si se acompaña de datos de obstrucción.Abordaje del paciente con hematuria 25 Editorial
Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuadro 2–1. Medicamentos y alimentos que cambian la
coloración de la orina Colorantes artificiales Berros Clorocina Hidroxiclorocina Furazolidona
Nitrofurantoína Fenazopiridina Rifampicina Glomerular La identificación de hematuria de origen
glomerular es importante para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Entre los datos de sangrado
glomerular están los cilindros de células rojas (dato patognomónico), proteinuria mayor de 500 mg/día,
eritrocitos dismórficos, orina de coloración tipo refresco de cola, hipertensión arterial sistémica e
insuficiencia renal. La presencia de coágulos descarta la posibilidad de sangrado glomerular (cuadro 2–
3). Nefropatía por IgA Causa común de hematuria macroscópica recurrente, acompañada de infección
de vías respiratorias altas, puede presentarse con o sin proteinuria. Puede involucrar a uno o más de los
miembros de la familia. El cuadro clínico y la histología son similares, ya sea de origen familiar o
esporádico. El pronóstico es peor a 20 años en pacientes con historia familiar. Síndrome de Alport
Nefritis hereditaria asociada con historia familiar de insuficiencia renal y sordera. Se transmite ligado
al cromosoma X, con una prevalencia de 1 en cada 50 000 nacimientos. Está causado por una mutación
específica en el gen que codifica para el colágeno tipo IV. Cuadro 2–2. Mecanismos de hematuria
producida por medicamentos Mecanismo Medicamento Nefritis intersticial Captopril, cefalosporinas,
clorotiazidas, ciprofloxacino, furosemida, AINEs, omeprazol, penicilina, rifampicina,
trimetoprim/sulfametoxazol Necrosis papilar Ácido acetilsalicílico, AINEs Cistitis hemorrágica
Ciclofosfamida, ifosfamida Urolitiasis Inhibidores de anhidrasa carbónica, diclorfenamina, indinavir,
mirtazapina, ritonavir, triamtereno26 El ABC de la medicina interna (Capítulo 2) Cuadro 2–3. Causas
de hematuria de origen glomerular Causas no glomerulares (tracto urinario superior) Nefropatía por
IgA (enfermedad de Berger) Síndrome de Alport Hematuria benigna familiar (enfermedad de
membranas delgadas) Glomerulonefritis posinfecciosa Enfermedad de Wegener Poliangeítis
microscópica Enfermedad de Goodpasture Nefropatía lúpica Crioglobulinemia Causas no glomerulares
(tracto urinario superior) Nefrolitiasis Pielonefritis Enfermedad poliquística Cáncer renal
Hipercalciuria o hiperuricosuria sin litos documentados Cáncer de pelvis renal o cáncer de células
transicionales Trauma renal Necrosis papilar Tuberculosis renal Infarto renal o malformación
arteriovenosa Riñón espongiforme Estenosis ureteral e hidronefrosis La manifestación renal inicial del
síndrome de Alport es una microhematuria asintomática, junto con cuadros de episodios recurrentes de
hematuria macroscópica, especialmente en la niñez. Los niveles de creatinina sérica y presión arterial
permanecen normales en el curso de la enfermedad, pero conforme progresa desarrollan insuficiencia
renal, hipertensión e incremento en la proteinuria. La insuficiencia renal terminal ocurre usualmente en
hombres entre 16 y 35 años de edad, aunque puede ser más indolente en algunas familias,
presentándose hasta los 45 a 60 años de edad. Entre las manifestaciones extrarrenales está la pérdida de
la audición, la cual se presenta inicialmente con tonos altos y progresa hasta llegar a frecuencias en el
rango de una conversación. También se presentan cambios oculares y leiomiomas. La
megatrombocitopenia ha sido descrita en algunas familias con nefritis hereditaria y sordera
sensorineural. Enfermedad de membrana basal delgada Se produce por adelgazamiento difuso de la
membrana basal (MB) glomerular. Es una enfermedad hereditaria y la causa más frecuente de
hematuria familiar benigna. Su pronóstico es benigno, con rara evolución a falla renal
progresiva.Abordaje del paciente con hematuria 27 Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un
delito. Púrpura de Henoch–Schönlein Depósitos mesangiales de IgA, asociados con púrpura palpable
(97% de los casos), proteinuria (99%), hematuria (93%), artritis (61%), angina intestinal (48%) o dolor
abdominal. Tiene una remisión clínica en cerca de 20% de los casos. Hematuria no glomerular de tracto
urinario superior En el cuadro 2–3 se muestran los diagnósticos diferenciales para una hematuria de
origen no glomerular en la parte superior del tracto urinario. Nefrolitiasis Casi 80% de los litos renales
son de calcio, específicamente oxalato cálcico, seguidos por los de fosfato cálcico. Los otros tipos
incluyen los de ácido úrico, los de estruvita y los de cistina. Hay un tipo de cálculo en los pacientes
VIH–positivos que son los inducidos por el indinavir. Casi 90% de los pacientes con nefrolitiasis
presentan hematuria macroscópica. Pielonefritis La piuria está presente casi siempre en mujeres con
pielonefritis aguda; su ausencia sugiere fuertemente un diagnóstico alternativo. La hematuria es común
en mujeres que presentan cistitis, no así en casos de uretritis o vaginitis, y es por lo tanto de gran valor
diferencial en mujeres con síntomas de infección del tracto urinario. La presencia de hematuria no es
un predictor de infección complicada y no sugiere una terapia mayor. Hematuria no glomerular del
tracto urinario inferior Gran parte de los pacientes que presentan hematuria tienen malignidad de las
vías urinarias y se debe descartar siempre esta posibilidad en pacientes con factores de riesgo como
edad mayor de 40 años, fumador, expuesto a químicos, síntomas irritativos, historia de hematuria
previa y patologías urológicas (cuadro 2–4). Abordaje Los autores recomiendan seguir el esquema de la
figura 2–1.28 El ABC de la medicina interna (Capítulo 2) Cuadro 2–4. Causas de hematuria no
glomerular (tracto urinario inferior) Cistitis, prostatitis y uretritis Tumor vesical o pólipos uretrales
Cáncer de vejiga Estenosis de la uretra y del meato Schistosoma haematobium Cáncer de próstata
Métodos diagnósticos Hay una variedad de métodos diagnósticos; en cada caso su uso dependerá de la
causa probable de la hematuria, basada en una historia clínica completa y exámenes de laboratorio.
Historia clínica La información obtenida se usa para distinguir entre la hematuria de origen glomerular
y la de origen no glomerular. Hay varios puntos que pueden ayudar a ver las posibles causas de la
hematuria en estudio: Si presenta piuria y disuria, sugiere infección urinaria, aunque también se puede
presentar en tumoración vesical. Una infección respiratoria alta sugiere una glomerulonefritis
posinfecciosa o una nefropatía por IgA. Historia familiar de enfermedad renal da probables indicios de
nefritis hereditaria, enfermedad renal poliquística y talasemias. Dolor en flanco unilateral, que puede
radiar al testículo, es común en obstrucciones del uréter, ya sea debido a un cálculo o a un coágulo,
pero también se puede presentar en tumoraciones. Un dolor en flanco que es persistente o recurrente
puede también presentarse en el síndrome raro de loin pain hematuria syndrome. Cuadro 2–5. Otros
tipos de hematuria Hematuria por ejercicio Hematuria benigna Anticoagulación Hematuria
facticiaAbordaje del paciente con hematuria 29 Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tira positiva para hematuria Con factores de riesgo para cáncer de vejiga, envío al urólogo para
seguimiento (6, 12, 24 y 36 meses) Se repite días después Sin factores de riesgo para cáncer de vejiga,
se da de alta No Negativo Examen general de orina, con microscopia Evaluar medicamentos, comidas
o mioglobina Acantocitos, cilindros hemáticos y/o proteinuria Eritrocitos isomórficos o coágulos Piuria
presente Hematuria glomerular Hematuria no glomerular Urocultivo y tratamiento Hematuria aislada
Proteinuria o insuficiencia renal TAC helicoidal Interconsulta según lesión + Seguimiento Envío al
nefrólogo Uroanálisis Cistoscopia + (la primera orina de la mañana por 3 días) periódico (proteinuria o
influencia renal) –– Ver causas según edad, antecedentes familiares > de 50 años, con y personales
factores de riesgo para cáncer de < de 50 años, sin factores de riesgo para cáncer de Negativo Negativo
Cistoscopia Se da de alta y se da seguimiento con uroanálisis, presiones arteriales y proteinuria (a los 6,
12, 24 y 36 meses) Positivo Negativo vejiga vejiga Figura 2–1. Algoritmo para el tratamiento de la
hematuria.30 El ABC de la medicina interna (Capítulo 2) Historia de ejercicio extremo o algún
traumatismo. Síntomas de obstrucción prostática en hombres de edad avanzada, como dificultad al
inicio de la micción y disminución del calibre del chorro. La hiperplasia prostática benigna se asocia
con un incremento en la vascularidad, siendo ésta muy frágil. Aun en este tipo de pacientes se deben
descartar siempre neoplasias malignas de vejiga y próstata. El fármaco finasterida usualmente
disminuye la hematuria en pacientes con hiperplasia prostática benigna. Historia de enfermedad
hematológica o de sangrado de múltiples sitios debido a una terapia de anticoagulación poco vigilada.
En un reporte se mostró que en 243 pacientes seguidos prospectivamente por dos años, la incidencia de
hematuria fue similar en quienes no recibieron anticoagulación. En ese estudio, 81% de los pacientes
que mostraron hematuria presentaron una causa urológica, siendo las infecciosas las más comunes,
aunque también se encontraron necrosis papilar, quistes renales y neoplasias de la vejiga. Esto indica
que todos los pacientes con anticoagulación que muestren hematuria deben ser evaluados de la misma
manera que los pacientes sin anticoagulación. Hematuria cíclica en una mujer más prominente durante
y después del periodo menstrual sugiere endometriosis del tracto urinario. Siempre se debe descartar
contaminación de la muestra repitiendo el examen de orina cuando haya pasado la menstruación.
Medicamentos que causen nefritis (arriba mencionados). Haber viajado o vivir en lugares endémicos
para Schistosoma haematobium o tuberculosis. Examen general de orina Un pH arriba de 7
acompañado de cristales de fosfato ayuda a pensar en urolitiasis de fosfato de calcio o de estruvita;
asimismo, la existencia de cristales hexagonales de cistina sugiere la presencia de cistinuria. Prueba de
los tres vasos de Guyon Se utiliza para localizar el origen de la hematuria macroscópica. Se le pide al
paciente que distribuya una micción en tres recipientes, obteniéndose tres posibles resultados: a. Todos
los recipientes con hematuria. Esto se debe a una hematuria total y el sangrado proviene del riñón o de
la parte inicial del uréter. b. Sólo el primer recipiente tiene hematuria. En este caso la hematuria es
inicial y se origina probablemente en la parte inferior de la vejiga o en la uretra en sus regiones
membranosa o prostática.Abordaje del paciente con hematuria 31 Editorial Alfil. Fotocopiar sin
autorización es un delito. c. Sólo el tercero o último recipiente tiene hematuria. Finalmente, esto se
debe a una hematuria terminal localizada con toda seguridad en la parte posterior o trasfondo de la
vejiga. Biopsia renal Aunque cualquier enfermedad glomerular puede cursar con hematuria, la mayoría
de los pacientes también tienen proteinuria, cilindruria hemática o insuficiencia renal. Cuando la
persistencia de hematuria es la única alteración glomerular se debe pensar en nefropatía por IgA,
síndrome de Alport o nefropatía de la membrana basal delgada. La biopsia no se realiza usualmente en
la evaluación de hematuria glomerular aislada, ya que no hay terapia específica para estas tres
condiciones ya comentadas; sólo se realiza en caso de que el paciente sea un receptor potencial de
trasplante o bien tenga una insuficiencia renal progresiva (elevación de creatinina plasmática, aumento
de la proteinuria o elevación de la presión arterial sistémica). Pielografía intravenosa Es el método
tradicional de elección para evaluar el tracto urinario. Da información detallada de estenosis, es barata
y su técnica es estandarizada. Sin embargo, tiene baja sensibilidad para detectar masas menores de 3
cm y es limitada para evaluar vejiga y uretra (cuadro 2–6). Otra desventaja potencial es el uso de medio
de contraste, el cual es nefrotóxico y causa reacciones idiosincráticas en 1/100 000 pacientes. En caso
de encontrar una masa, se deberá continuar con evaluación periódica a través de ultrasonido o
tomografía. Si la pielografía es negativa se debe continuar el estudio del paciente mediante una
cistoscopia. Ultrasonido Es excelente para evaluar quistes renales, definir el urotelio y mostrar datos
asociados a nefropatía crónica. Sin embargo, no detecta lesiones sólidas menores de 3 cm y posee
menos sensibilidad que la pielografía intravenosa para evaluar uréter y vejiga. Pielografía retrógrada Es
la mejor forma de evaluar uréteres, aumentando su sensibilidad al asociarse a cistoscopia. Sus
desventajas son que es un método invasivo y no es útil para visualizar los sistemas colectores.32 El
ABC de la medicina interna (Capítulo 2) Cuadro 2–6. Tipos de masas renales Vascular Malformaciones
arteriovenosas Hemangiomas Hematoma (postraumático) Aneurisma de arteria renal Trombosis de
vena renal Neoplásico benigno Angiomiolipoma Quistes Fibromas, leiomioma, lipoma, neurofibroma
Neoplásico maligno Linfoma/leucemia Metástasis Mieloma Nefroblastoma Carcinoma de células
renales/sarcoma Congénito Enfermedad renal poliquística Tomografía La tomografía con contraste es
el método de elección para detectar masas renales, urolitiasis y abscesos. Es costoso y requiere medio
de contraste. Marcadores tumorales Los marcadores disponibles para detectar cáncer urotelial son BTA
stat, BTA trak, NMP22 y telomerasa. Se han hecho estudios para seguimiento de pacientes portadores
de neoplasia. Angiografía Útil en hematuria macroscópica y en caso de no encontrar el origen del sitio
de sangrado. Es el único examen útil para el diagnóstico de malformaciones arteriovenosas. Citología
urinaria Sensible en 67% de los casos y específico en 96% para cáncer uroepitelial, principalmente
vesical. Cistoscopia Es la mejor forma de evaluar la vejiga, que no se puede evaluar 100% en
ultrasonido y en la pielografía intravenosa. Sus inconvenientes son que es un método invasivo, costoso
y doloroso.Abordaje del paciente con hematuria 33 Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un
delito. La indicación principal para la realización de una cistoscopia es cuando el resto de las pruebas
han salido negativas. En general, la cistoscopia es recomendada en pacientes con riesgo de cáncer de
vejiga: hombres mayores de 50 años de edad y aquellos con factores de riesgo específicos, como el uso
prolongado de fenacetina, índice tabáquico alto, la exposición a ciertos colorantes y la administración
de ciclofosfamida. Los pacientes a quienes se les realice la cistoscopia y se les encuentre una
tumoración en vejiga deberán ser evaluados por probable lesión en pelvis renal y uréteres.
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