CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA USO DE DATOS, FOTOGRAFÍAS E IMÁGENES CLÍNICAS

PARA REPORTE DE CASO

Trujillo, Día ( ) de /Mes ( ) de /Año (2024)

Por medio de la presente, declaro que el Médico tratante que firma el presente documento,
me ha informado la intención de divulgar y hacer público el caso clínico correspondiente a mi
persona, y que será de forma anónima, sin divulgar mi identidad.

Se me ha informado que los propósitos son puramente académicos y científicos, haciendo uso
de la información de forma verídica como la he referido, así como de los exámenes de
laboratorio, estudio de imágenes y demás estudios que se ha considerado pertinentes.

Del mismo modo solicita mi permiso de ser pertinente para el reporte, tomar fotografías
clínicas que serán utilizadas de manera profesional. Manifiesto que he sido informado que esta
información podrá ayudar a personas que padezcan mí misma condición médica, y que mi
identidad no será revelada y que siempre se velará por que mi privacidad y anonimato se
mantengan en todo momento.

Por lo anterior, autorizo al médico que firma el presente documento, la reproducción de la

información antes mencionada y el uso de las fotografías que ha tomado bajo mi autorización.

PACIENTE

Nombre y apellidos:

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DNI N°: __________________________

FIRMA: __________________________

FAMILIAR O TESTIGO

Nombre y apellidos:

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DNI N°: ___________________________

FIRMA: ___________________________

MEDICO QUE SOLICITA LA AUTORIZACIÓN

Nombre y apellidos: MIGUEL ANGEL IBAÑEZ RELUZ

DNI N°: 17809677

FIRMA: ___________________________