CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ADULTO

FECHA:_23 de septiembre 2020

ENTIDAD: ______________________________________________

Yo, Diana Carolina López Betancur mayor de edad identificado con documento de identidad No.
1115092865 de Guadalajara de Buga , actuando en nombre propio o en representación de
___________________________________________________________________, identificado
con documento de identidad No. ________________________ de
______________________________, en pleno uso de mis facultades mentales, actuando con
plena libertad y sin presión alguna, otorgo mi consentimiento a las estudiantes de Psicología de VIII
semestre de la corporación universitaria minuto de Dios María Isabel Aguirre Morales con C.C.
1.115.079.026, María Eugenia Marín Zuleta con C.C.38.871.824, Diana Marcela Saavedra
Molina C.C.1.114.452.349; para que realicen estudio de caso con propósito estudiantiles y de
práctica, autorizo para que sean tomados registros fotográficos y/o audiovisuales.

Se me ha advertido del uso y confidencialidad de los datos 1 que la información será única y exclusivamente
con fines educativos, Declaro expresamente que he leído y entendido o por no saber leer o escribir me han
leído completa y adecuadamente el contenido de la declaración que antecede en su integridad.
Doy mi consentimiento para que la información obtenida sirva para fines educativos y científicos en el área de
la salud.

DUDAS E INQUIETUDES:

“Sin embargo, no debe considerarse que los documentos donde se deja constancia del consentimiento
informado del paciente incluyan todos y cada uno de los aspectos sobre los métodos de tratamiento o
diagnostico; el profesional que lo atiende puede proporcionarle de manera verbal información adicional o
distinta acerca de los eventuales riesgos que puedan ocurrir con las condiciones particulares del paciente”.

Firma de estudiantes:
_______________________________ ____________________________
_________________________

Firma y/o Huella digital _Diana Carolina López_________________________________ _________

Del paciente padres familiar o allegado
Huella
FECHA: _____________________________

1 USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier
grabación de audio, video o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra institución o individuo sin
su consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. Sin embargo, de acuerdo
con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en
grave peligro su integridad física o mental o de algún otro miembro de la comunidad