HISTORIA CLÍNICA DENTAL” LOS JARDINES” …./… ./….

1. FILIACIÓN IV. EXAMENES AUXILIARES

NOMBRES:______________________________________ EXAMEN RADIOLÓGICO___________________________
APELLIDO:______________________________________ _______________________________________________
CELULAR:_______________________________________ OTROS:________________________________________
2
PESO: _____TALLA:_______PA:_____T°:___ SATO :_____ V. DIAGNOSTICO
MOTIVO DE CONSULTA:___________________________ _______________________________________________
_______________________________________________
VI. PRONOSTICO
_______________________________________________
FAVORABLE:____ DESFAVORABLE:____ RESERVADO:___
II.ANTECEDENTES GENERALES
VII. PLAN DE TRATAMIENTO
SI NO SI NO
HIPERTENSION TX PSIQUIATRICA DESCRIPCIÓN PRECIO CANT. COSTO
DIABETES HEMORRAGIAS CURACION SIMPLE
HEPATITIS GESTACIÓN CURACION COMP.
INSUF RENAL TBC INCRUSTACION
INSUF CARDIACA SIDA EXTRACCION
SIMPLE
ANEMIA ALERGIAS EXTRACCION
ASMA OTROS COMPLEJA
ESPECIFICACIONES: RADIOGRAFIA
PROFILAXIS
BLANQUIAMIENTO
CORONA
ESPIGO/FIBRA DE
III.EXAMEN CLINICO VIDRIO
ENDO. UNI.
ATM:____________________HIGIENE ORAL:__________ ENDO. MULTI.
ENDODONCIA
MUCOSA Y CARRILLOS: ___________________________ NIÑOS
CARIOSTATICO
GINGIVA: _______________________________________ FLUORIZACION
PROTESIS FIJA
(PUENTE)
PROTESIS
REMOVIBLE
BRACKETS
FERULA
OTROS
TOTAL
VIII. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo: ____________________________________________

Identificado con el DNI: ____________ he sido informado

del diagnóstico, pronostico, plan de tratamiento y
posibles complicaciones post quirúrgicas, así como los
procedimientos que se realizara en mi cavidad oral. En mi
pleno conocimiento lo prescrito anteriormente y acepto
ser atendido bajo las disposiciones y condiciones del
consultorio dental LOS JARDINES.
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FIRMA PACIENTE
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