PROCESO SALUD INTEGRAL A LA FAUNA

HISTORIA CLINICA Y REGISTRO MULTIPLE DE CANINOS Y FELINOS

Código: PM01-PR09-F05 Versión: 1.0
DATOS DEL RESPONSABLE
FECHA HISTORIA CLINICA DD/MM/AAAA No. RADICADO
NOMBRE Y APELLIDOS: CC No. TELÉFONO/ CEL:
DIRECCIÓN/MAPS: e-mail:
ESTRATO LOCALIDAD: BARRIO: ESCOLARIDAD:
4.AUTORIZACIÓN VALORACIÓN VETERINARIA, DESPARASITACIÓN, VACUNACIÓN, IMPLANTACIÓN Y DEBERES CON LOS ANIMALES
Yo _____________________________________________, identificado con CC N° __________________________________ manifiesto que he recibido de forma clara y oportuna por parte del IDPYBA, la información sobre el procedimiento y
se aclara los riesgos que durante la implantación del microchip, valoración veterinaria, desparasitación y/o vacunación se pueden presentar. Se realiza énfasis que durante la implantación del microchip puede generar riesgos o reacciones
adversas que se pueden evidenciar en la zona de implantación, y se manifiesta como inflamación en el punto de punción, además de posible infección en el área por el uso posterior de lociones, jabones, talcos, aplicación de antipulgas,
baños secos y otras sustancias que irriten y contaminen la zona, dentro de los 5 días posteriores a la implantación.
Así mismo autorizo al médico veterinario a realizar la implantación del microchip, valoración veterinaria, desparasitación, vacunación de mi animal de compañía. De igual manera autorizo el manejo de mis datos personales, de acuerdo con
la normatividad vigente.
Adicionalmente me responsabilizo de la atención médico veterinaria que requiere mi animal de compañía, teniendo en cuenta las diversas patologías que presente el mismo a lo largo de su vida y no se encuentren relacionadas con la
implantación del microchip de identificación.
Como tenedor responsable del animal de compañía del cual se hace referencia en este formato de historia clínica, aseguraré como mínimo que no sufra hambre o sed; que no sufra injustificadamente malestar físico ni dolor; que no le sea
provocadas enfermedad provocadas por negligencia o descuido; que no sea sometido a condiciones de miedo ni estrés; que pueda manifestar su comportamiento natural. Asimismo, tengo la responsabilidad de tomar parte activa en la
prevención y eliminación del maltrato, crueldad y violencia contra los animales; también es mi deber abstenerme de cualquier acto injustificado de violencia o maltrato contra estos y denunciar aquellos infractores de las conductas
señaladas de los que tenga conocimiento
PROPIETARIO RESPONSABLE DE ANIMAL DE COMPAÑIA TESTIGO (PROGRAMA CED)
Nombre Firma CC.
(Tenedor - Responsable - Testigo)
VALORACIÓN 1
ID CONTROL Con microchip MICROCHIP No.
Sin microchip
NOMBRE: ORIGEN DEL ANIMAL
COLOR: RAZA: TIPO DE ALIMENTACIÓN
EDAD - FECHA NAC: TIPO DE VIVIENDA
ESPECIE: CANINO:_____ FELINO:_____ SEXO: MACHO:____ HEMBRA:____ CON QUIEN CONVIVE:
POTENCIALMENTE PELIGROSO: SI:____ NO:____ OBSERVACIONES:
3. ANAMNESIS ORIGEN
TAMAÑO: VACUNACION: SI__ NO__ NO SABE:___ ULTIMA VACUNA
ESTADO REPRODUCTIVO FECHA ULTIMO CELO ÚLT. DESPARASITACIÓN: SEÑAS PARTICULARES:

CIRUGIAS ANTERIORES: SI__ NO__ CUAL? ALERGIAS: SI__ NO__ CUAL?

ENFER. ANTERIORES SI__ NO__ CUAL? CUIDADOS ESPECIALES SI__ NO__ CUAL?
5.EXAMEN CLÍNICO
TEMPERAMENTO: Equilibrado____ Linfático____ Nervioso____ T° FC FR MUC TLLC PESO CC /5
Sistema afectado Observaciones

N=Normal AN=Anormal APN=Aparentemente Normal

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
VALORACIÓN 2
ID CONTROL Con microchip MICROCHIP No.
Sin microchip
NOMBRE: ORIGEN DEL ANIMAL
COLOR: RAZA: TIPO DE ALIMENTACIÓN
EDAD - FECHA NAC: TIPO DE VIVIENDA
ESPECIE: CANINO:_____ FELINO:_____SEXO: MACHO:____ HEMBRA:____ CON QUIEN CONVIVE:
POTENCIALMENTE PELIGROSO: SI:____ NO:____ OBSERVACIONES:
3. ANAMNESIS ORIGEN
TAMAÑO: VACUNACION: SI__ NO__ NO SABE:___ ULTIMA VACUNA
ESTADO REPRODUCTIVO FECHA ULTIMO CELO ÚLT. DESPARASITACIÓN: SEÑAS PARTICULARES:

CIRUGIAS ANTERIORES: SI__ NO__ CUAL? ALERGIAS: SI__ NO__ CUAL?

ENFER. ANTERIORES SI__ NO__ CUAL? CUIDADOS ESPECIALES SI__ NO__ CUAL?
5.EXAMEN CLÍNICO
TEMPERAMENTO: Equilibrado____ Linfático____ Nervioso____ T° FC FR MUC TLLC PESO CC /5
Sistema afectado Observaciones

N=Normal AN=Anormal APN=Aparentemente Normal

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

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 PROCESO SALUD INTEGRAL A LA FAUNA
FORMATO HISTORIA CLINICA Y REGISTRO DE CANINOS Y FELINOS
Código: PM01-PR01-F01 Versión: 1.0
VALORACIÓN 3
ID CONTROL Con microchip MICROCHIP No.
Sin microchip
NOMBRE: ORIGEN DEL ANIMAL
COLOR: RAZA: TIPO DE ALIMENTACIÓN
EDAD - FECHA NAC: TIPO DE VIVIENDA
ESPECIE: CANINO:_____ FELINO:_____SEXO: MACHO:____ HEMBRA:____ CON QUIEN CONVIVE:
POTENCIALMENTE PELIGROSO: SI:____ NO:____ OBSERVACIONES:
3. ANAMNESIS ORIGEN
TAMAÑO: VACUNACION: SI__ NO__ NO SABE:___ ULTIMA VACUNA
ESTADO REPRODUCTIVO FECHA ULTIMO CELO ÚLT. DESPARASITACIÓN: SEÑAS PARTICULARES:

CIRUGIAS ANTERIORES: SI__ NO__ CUAL? ALERGIAS: SI__ NO__ CUAL?

ENFER. ANTERIORES SI__ NO__ CUAL? CUIDADOS ESPECIALES SI__ NO__ CUAL?
5.EXAMEN CLÍNICO
TEMPERAMENTO: Equilibrado____ Linfático____ Nervioso____ T° FC FR MUC TLLC PESO CC /5
Sistema afectado Observaciones

N=Normal AN=Anormal APN=Aparentemente Normal

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
VALORACIÓN 4
ID CONTROL Con microchip MICROCHIP No.
Sin microchip
NOMBRE: ORIGEN DEL ANIMAL
COLOR: RAZA: TIPO DE ALIMENTACIÓN
EDAD - FECHA NAC: TIPO DE VIVIENDA
ESPECIE: CANINO:_____ FELINO:_____SEXO: MACHO:____ HEMBRA:____ CON QUIEN CONVIVE:
POTENCIALMENTE PELIGROSO: SI:____ NO:____ OBSERVACIONES:
ANAMNESIS ORIGEN
TAMAÑO: VACUNACION: SI__ NO__ NO SABE:___ ULTIMA VACUNA
ESTADO REPRODUCTIVO FECHA ULTIMO CELO ÚLT. DESPARASITACIÓN: SEÑAS PARTICULARES:

CIRUGIAS ANTERIORES: SI__ NO__ CUAL? ALERGIAS: SI__ NO__ CUAL?

ENFER. ANTERIORES SI__ NO__ CUAL? CUIDADOS ESPECIALES SI__ NO__ CUAL?
EXAMEN CLÍNICO
TEMPERAMENTO: Equilibrado____ Linfático____ Nervioso____ T° FC FR MUC TLLC PESO CC /5
Sistema afectado Observaciones

N=Normal AN=Anormal APN=Aparentemente Normal

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
VALORACIÓN 5
ID CONTROL Con microchip MICROCHIP No.
Sin microchip
NOMBRE: ORIGEN DEL ANIMAL
COLOR: RAZA: TIPO DE ALIMENTACIÓN
EDAD - FECHA NAC: TIPO DE VIVIENDA
ESPECIE: CANINO:_____ FELINO:_____SEXO: MACHO:____ HEMBRA:____ CON QUIEN CONVIVE:
POTENCIALMENTE PELIGROSO: SI:____ NO:____ OBSERVACIONES:
3. ANAMNESIS ORIGEN
TAMAÑO: VACUNACION: SI__ NO__ NO SABE:___ ULTIMA VACUNA
ESTADO REPRODUCTIVO FECHA ULTIMO CELO ÚLT. DESPARASITACIÓN: SEÑAS PARTICULARES:

CIRUGIAS ANTERIORES: SI__ NO__ CUAL? ALERGIAS: SI__ NO__ CUAL?

ENFER. ANTERIORES SI__ NO__ CUAL? CUIDADOS ESPECIALES SI__ NO__ CUAL?
5.EXAMEN CLÍNICO
TEMPERAMENTO: Equilibrado____ Linfático____ Nervioso____ T° FC FR MUC TLLC PESO CC /5
Sistema afectado Observaciones

N=Normal AN=Anormal APN=Aparentemente Normal

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
RECOMENDACIONES GENERALES DE LA ATENCIÓN

OBSERVACIONES GENERALES DE LA ATENCIÓN

Nombre MV - MVZ Firma No. TP.

(Implantador)
Nombre MV - MVZ Firma No. TP.
(Atención)
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