MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

No. Solicitud: 2303052408 Fecha y hora: 5/03/2023 12:09:44 p. m.

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN ANTONIO DE PADUA NIT: 891180117
Codigo: 413960040702 Telefono: 8370149
Direccion: Carrera 2e # 11-17 Av . Libertadores
Departamento: HUILA Codigo: 41
Municipio: LA PLATA Codigo: 396
Entidad a la que se le Solicita(Pagador): ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA Codigo: EPSI03
DATOS EL PACIENTE
Primer Apellido: ROJAS Segundo Apellido: FERNANDEZ
Primer Nombre: HEIDY Segundo Nombre:
Tipo de Documento: Cédula_Ciudadanía Numero de Documento de Identificacion: 1061221726
Fecha de Nacimiento: 16/08/1989 12:00:00 a. Telefono: 3213674124,3158640999
m.
Dirección: BARRIO EL JORDAN
Departamento: HUILA Municipio: LA PLATA Codigo Dpto. y Municipio: 41 396
Cobertura en Salud: Subsidiado
INFORME DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS
Origen de la Atención: Enfermedad_General_Adulto Tipo de Servicio Solicitado: PosteriorInicialUrgencia
Prioridad de la Atención: Prioritaria
Ubicacion del Paciente al momento de la Solicitud de Urgencias
Autorización:
Servicio: URGENCIAS, CONSULTA Y PROCEDIMIENTOS Cama:
Manejo Integral Segun Guia: PROTOCOLO HOSPITAL
CODIGO CUPS CANTIDAD DESCRIPCION
10M004 2 INTERNACIÓN COMPLEJIDAD MEDIANA HABITACION CUATRO O MÁS CAMAS
Justificación Clinica:
GESTANTE DE 35.4 SEMANAS QUE INGRESA BAJO DIAGNOSTICO DE AMENAZA DE PARTO PRE TEMINO DURANTE
SU ESTUDIO SE HACE EL HALLAZGO DE UNA VAGINOSIS BACTERIANA POR LA CUAL TAMBIEN SE PUEDE
GENERAR DOLOR PELVICO INDEPENDIENTE DE LA AMENAZA, PACIENTEO CON MONITORIA FETAL CAT I
ACTIVIDADUTERINA DE BAJA INTENSIDAD CONTINUAR OBSERVACION DE LA PACIENTE.
Impresión Diagnostica:
Diagnostico Principal: O620 CONTRACCIONES PRIMARIAS INADECUADAS
Diagnostico relacionado1:
Diagnostico Relacionado2:
INFORMACION PERSONAL QUE SOLICITA
Medico que solicita: MERCHAN ALVERNIA EDGAR MAURICIO
Nombre de quien Solicita: MARLEN MORENO
Telefono Fijo: 6088370148 Telefono Celular:
Cargo o SUBGERENTE ASISTENCIAL Tarjeta Profesional: 1512005
Actividad:

Nombre reporte : ADRPAutorizacionServicios

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN ANTONIO DE PADUA] NIT [891180117-7]