MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

No. Solicitud: 2301120374 Fecha y hora: 12/01/2023 2:56:56 p. m.

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN ANTONIO DE PADUA NIT: 891180117
Codigo: 413960040702 Telefono: 8370149
Direccion: Carrera 2e # 11-17
Departamento: HUILA Codigo: 41
Municipio: LA PLATA Codigo: 396
Entidad a la que se le Solicita(Pagador): ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA Codigo: EPSI03
DATOS EL PACIENTE
Primer Apellido: PERDOMO Segundo Apellido:
Primer Nombre: JULIAN Segundo Nombre: DAVID
Tipo de Documento: Cédula_Ciudadanía Numero de Documento de Identificacion: 1004250086
Fecha de Nacimiento: 5/02/2003 12:00:00 a. Telefono: 3209744967
m.
Dirección: VEREDA VICANENGA, RESGUARDO TALAGA PAEZ
Departamento: CAUCA Municipio: PAEZ Codigo Dpto. y Municipio: 19 517
(BELALCAZAR)
Cobertura en Salud: Subsidiado
INFORME DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS
Origen de la Atención: Enfermedad_General_Adulto Tipo de Servicio Solicitado: PosteriorInicialUrgencia
Prioridad de la Atención: Prioritaria
Ubicacion del Paciente al momento de la Solicitud de Urgencias
Autorización:
Servicio: URGENCIAS, CONSULTA Y PROCEDIMIENTOS Cama:
Manejo Integral Segun Guia: PROTOCOLO HOSPITAL

CODIGO CUPS CANTIDAD DESCRIPCION

10M003 3 INTERNACIÓN COMPLEJIDAD MEDIANA HABITACION TRES CAMAS

Justificación Clinica: PACIENTE DE 19 AÑOS, EN DIA 4 DE POP DE LAPAROTOMÍA POR APÉNDICE

PERFORADA + PERITONITIS, CON MODULACION DEL DOLOR, ESTABLE
HEMODIANCINTE, NO SISR, NO DIFICULTAD RESPIRAOTIRA, SE CONTINUA MANEJO
INTRAHOSPITALARIO, SE EXPPLICA A APICENTE QUIEN ACPETA Y ENTIENDE.
Impresión Diagnostica:
Diagnostico Principal: K350 APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
Diagnostico relacionado1:
Diagnostico Relacionado2:
INFORMACION PERSONAL QUE SOLICITA
Medico que solicita: CASTRO MEDINA CARLOS ALBERTO
Nombre de quien Solicita: MARLEN MORENO
Telefono Fijo: 6088370148 Telefono Celular:
Cargo o Actividad: SUBGERENTE ASISTENCIAL

Nombre reporte : ADRPAutorizacionServicios

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN ANTONIO DE PADUA] NIT [891180117-7]