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CAPÍTULO

3
LA SALUD
MODELO DE CREENCIAS
Victoria L. Campeona
Celette Sugg Skinner

PUNTOS CLAVE

Este capítulo se
- Discutir los orígenes del Modelo de creencias sobre la salud (HBM) y su relación con las
teorías psicosociales.
- Presentar los componentes clave del HBM.
- Describir la medición de construcciones HBM.
- Dar ejemplos de aplicaciones de la HBM en la detección del cáncer de mama y conductas de
prevención del SIDA.

Desde principios de la década de 1950, el modelo de creencias de salud (HBM) ha sido uno de los marcos
conceptuales más utilizados en la investigación del comportamiento de la salud, tanto para explicar el cambio y el
mantenimiento de los comportamientos relacionados con la salud como para guiar las intervenciones del
comportamiento de la salud. En las últimas dos décadas, el HBM se ha ampliado, en comparación con otros
marcos, y se ha utilizado para respaldar intervenciones para cambiar el comportamiento de salud.
En este capítulo, revisamos los componentes fundamentales del HBM y examinamos otras
construcciones psicosociales que explican mejor las relaciones dentro del modelo. Primero, se
exploran los orígenes de la HBM y la relación de la HBM con las teorías psicosociales. En segundo
lugar, discutimos temas relacionados con la medición de construcciones HBM. En tercer lugar,
damos ejemplos de aplicaciones de HBM en comportamientos de detección de cáncer de mama y
prevención del SIDA. Las aplicaciones describen cómo se ha utilizado el HBM
46Comportamiento de salud y educación para la salud

para explicar estos comportamientos y también como base para las intervenciones. Usamos estos
ejemplos porque representan dos problemas de salud pública muy diferentes en nuestra sociedad, cada
uno con implicaciones conductuales.

ORÍGENES DEL MODELO

El HBM fue desarrollado inicialmente en la década de 1950 por psicólogos sociales del Servicio de Salud
Pública de EE. UU. para explicar el fracaso generalizado de las personas para participar en programas
para prevenir y detectar enfermedades (Hochbaum, 1958; Rosenstock, 1960, 1974). Posteriormente, el
modelo se amplió para estudiar las respuestas de las personas a los síntomas (Kirscht, 1974) y sus
comportamientos en respuesta a una enfermedad diagnosticada, particularmente la adherencia a los
regímenes médicos (Becker, 1974). Aunque el modelo evolucionó gradualmente en respuesta a
preocupaciones de salud pública muy prácticas, aquí se revisa su base en la teoría psicológica para
ayudar a los lectores a comprender su fundamento para los conceptos seleccionados y sus relaciones, así
como sus fortalezas y debilidades.
A principios de la década de 1950, los psicólogos sociales académicos estaban desarrollando un
enfoque para comprender el comportamiento que surgió de las teorías de aprendizaje derivadas de dos
fuentes principales: la teoría de la respuesta al estímulo (SR) (Watson, 1925) y la teoría cognitiva (Lewin,
1951; Tolman, 1932). Los teóricos de la RS creían que el aprendizaje resulta de eventos (denominados
refuerzos) que reducen los impulsos fisiológicos que activan el comportamiento. Skinner (1938) formuló la
hipótesis ampliamente aceptada de que la frecuencia de una conducta está determinada por sus
consecuencias o refuerzo. Para Skinner, la mera asociación temporal entre un comportamiento y una
recompensa inmediatamente posterior se consideraba suficiente para aumentar la probabilidad de que el
comportamiento se repitiera. En esta perspectiva, conceptos comorazonamientoopensamientono están
obligados a explicar el comportamiento.
Los teóricos cognitivos, sin embargo, enfatizan el papel de las hipótesis y expectativas
subjetivas que tienen los individuos, creyendo que el comportamiento es una función del estado
subjetivo. valorde un resultado y de la probabilidad subjetiva, oexpectativa,que una acción en
particular logrará ese resultado. Tales formulaciones se denominan generalmentevalorexpectativa
teorías Los procesos mentales como pensar, razonar, formular hipótesis o esperar son
componentes críticos de todas las teorías cognitivas. Los teóricos cognitivos creen que los
refuerzos operan al influir en las expectativas sobre la situación en lugar de influir directamente en
el comportamiento. Cuando los conceptos de valor-expectativas se reformularon gradualmente en
el contexto de los comportamientos relacionados con la salud, se supuso que los individuos (1)
valorevitar enfermedades/recuperarse y (2)esperarque una acción de salud específica puede
prevenir (o mejorar) una enfermedad. La expectativa se delineó aún más en términos de las
estimaciones del individuo de la susceptibilidad personal y la gravedad percibida de una
enfermedad, y de la probabilidad de poder reducir esa amenaza a través de la acción personal.

DESCRIPCIÓN DE HBM Y CONSTRUCCIONES CLAVE

El HBM contiene varios conceptos primarios que predicen por qué las personas tomarán medidas
para prevenir, detectar o controlar enfermedades; estos incluyen susceptibilidad, seriedad,
beneficios y barreras para un comportamiento, señales para la acción y, más recientemente,
 El modelo de creencias sobre la salud 47

autoeficacia Inicialmente, Hochbaum (1958) estudió las percepciones sobre si los individuos creían
que eran susceptibles a la tuberculosis y sus creencias sobre los beneficios personales de la
detección temprana (Hochbaum, 1958). Entre las personas que mostraron creencias tanto sobre su
propia susceptibilidad a la tuberculosis como sobre los beneficios generales de la detección
temprana, el 82 por ciento se hizo al menos una radiografía de tórax voluntaria. Del grupo que no
exhibía ninguna de estas creencias, solo el 21 por ciento había obtenido radiografías voluntarias
durante el período de criterio.
Si las personas se consideran susceptibles a una afección, creen que esa afección
tendría consecuencias potencialmente graves, creen que un curso de acción disponible
para ellos sería beneficioso para reducir su susceptibilidad o la gravedad de la afección,
y creen que los beneficios anticipados de tomar acción superan las barreras para (o los
costos de) la acción, es probable que tomen medidas que creen que reducirán sus
riesgos.
En el caso de una enfermedad médicamente establecida (en lugar de una mera reducción del
riesgo), la dimensión se reformuló para incluir la aceptación del diagnóstico, estimaciones
personales de susceptibilidad a las consecuencias de la enfermedad y susceptibilidad a la
enfermedad en general. Las definiciones de las construcciones de HBM siguen. La Tabla 3.1 resume
los constructos, definiciones y ejemplos de aplicación, y la Figura 3.1 ilustra las relaciones entre los
constructos.

Construcciones

Susceptibilidad percibida.La susceptibilidad percibida se refiere a las creencias sobre la probabilidad

de contraer una enfermedad o condición. Por ejemplo, una mujer debe creer que existe la
posibilidad de contraer cáncer de mama antes de estar interesada en hacerse una mamografía.

Gravedad percibida.Los sentimientos acerca de la gravedad de contraer una enfermedad o de

no tratarla incluyen evaluaciones de las consecuencias tanto médicas como clínicas (por
ejemplo, muerte, discapacidad y dolor) y posibles consecuencias sociales (como los efectos
de las condiciones en el trabajo, la vida familiar y relaciones sociales). La combinación de
susceptibilidad y severidad ha sido etiquetada como percibidaamenaza.

Beneficios percibidos.Incluso si una persona percibe la susceptibilidad personal a una condición de salud grave
(amenaza percibida), el que esta percepción conduzca a un cambio de comportamiento estará influenciado por
las creencias de la persona con respecto a la amenaza percibida.beneficiosde las diversas acciones disponibles
para reducir la amenaza de la enfermedad. Otras percepciones no relacionadas con la salud, como los ahorros
financieros relacionados con dejar de fumar o complacer a un miembro de la familia haciéndose una
mamografía, también pueden influir en las decisiones de comportamiento. Por lo tanto, no se espera que los
individuos que exhiben creencias óptimas sobre la susceptibilidad y la gravedad acepten ninguna acción de salud
recomendada, a menos que también perciban que la acción es potencialmente beneficiosa al reducir la amenaza.

Barreras Percibidas.Los posibles aspectos negativos de una acción de salud particular (barreras
percibidas) pueden actuar como impedimentos para llevar a cabo los comportamientos recomendados.
Se produce una especie de análisis inconsciente de costo-beneficio en el que los individuos sopesan los
beneficios esperados de la acción con las barreras percibidas: "Podría ayudarme, pero puede ser
48Comportamiento de salud y educación para la salud

TABLA 3.1.Conceptos clave y definiciones del modelo de creencias sobre la salud.

Concepto Definición Solicitud

Susceptibilidad percibida Creencia sobre las posibilidades de Definir población(es) en riesgo,

experimentar un riesgo o contraer una niveles de riesgo

afección o enfermedad
Personalizar el riesgo en función de las

características o el comportamiento de una

persona.

Hacer que la susceptibilidad percibida

sea más consistente con
riesgo real del individuo

Gravedad percibida Creencia sobre la gravedad de Especificar las consecuencias de los riesgos

una afección y sus secuelas y las condiciones

Beneficios percibidos Creencia en la eficacia de la acción Defina la acción a tomar: cómo,

recomendada para reducir el riesgo o dónde, cuándo; aclarar los efectos
la gravedad del impacto positivos que se esperan

Barreras percibidas Creencia sobre los costos Identificar y reducir las barreras

tangibles y psicológicos de la percibidas a través de la tranquilidad,

acción aconsejada corrección de información errónea,

incentivos, asistencia

Señales para la acción Estrategias para activar Proporcione información práctica,

"preparación" promueva la concientización, use

sistemas de recordatorio apropiados

autoeficacia Confianza en la propia capacidad Proporcionar formación y

para actuar orientación en la realización

acción sugerida

Utilice el establecimiento de metas progresivas

Dar refuerzo verbal

Demostrar deseado
comportamientos

Reducir ansiedad
 El modelo de creencias sobre la salud 49

Factores modificadores Creencias individuales Acción

Percibido
susceptibilidad Percibido
y severidad amenaza

Edad de enfermedad

Género
Percibido
Etnicidad Individual
beneficios
Personalidad comportamientos

Socioeconomía Percibido
Conocimiento barreras
pistas para
acción
Percibido
autoeficacia

FIGURA 3.1.Componentes y vínculos del modelo de creencias sobre la salud.

costoso, tener efectos secundarios negativos, ser desagradable, inconveniente o consumir mucho
tiempo”. Por lo tanto, “los niveles combinados de susceptibilidad y severidad brindan la energía o la
fuerza para actuar y la percepción de los beneficios (menos las barreras) brinda un camino preferido de
acción” (Rosenstock, 1974).

Señales para la acción.Varias formulaciones tempranas del HBM incluían el concepto de señales que
pueden desencadenar acciones. Hochbaum (1958), por ejemplo, pensó que la disposición para tomar
acción (susceptibilidad percibida y beneficios percibidos) solo podría ser potenciada por otros factores,
particularmente porseñalespara instigar la acción, como eventos corporales, o por eventos ambientales,
como la publicidad en los medios. Sin embargo, no estudió empíricamente el papel de las señales.
Tampoco se han estudiado sistemáticamente las señales para la acción. De hecho, aunque el concepto de
señales como mecanismos desencadenantes es atractivo, las señales para la acción son difíciles de
estudiar en encuestas explicativas; una señal puede ser tan fugaz como un estornudo o la percepción
apenas consciente de un cartel.

Autoeficacia.autoeficaciase define como “la convicción de que uno puede ejecutar con éxito el
comportamiento requerido para producir los resultados” (Bandura, 1997). Bandura distinguido
expectativas de autoeficaciadeexpectativas de resultados,Se define como la estimación de una
persona de que un comportamiento dado conducirá a ciertos resultados. Las expectativas de
resultados son similares pero distintas del concepto HBM debeneficios percibidos.En 1988,
Rosenstock, Strecher y Becker sugirieron que la autoeficacia se añadiera a la HBM como una
construcción separada, al mismo tiempo que se incluían los conceptos originales de
susceptibilidad, gravedad, beneficios y barreras.
La autoeficacia nunca se incorporó explícitamente en las primeras formulaciones del
HBM. El modelo original se desarrolló en el contexto de acciones preventivas de salud
circunscritas (aceptar una prueba de tamizaje o una inmunización) que no se percibían como
conductas complejas.
50Comportamiento de salud y educación para la salud

Como se discutió más a fondo en el Capítulo Ocho (sobre la Teoría Cognitiva Social), un cuerpo
de literatura apoya la importancia de la autoeficacia en la iniciación y el mantenimiento del cambio
de comportamiento (Bandura, 1997). Para que el cambio de comportamiento tenga éxito, las
personas deben (como teoriza el HBM original) sentirse amenazadas por sus patrones de
comportamiento actuales (susceptibilidad y gravedad percibidas) y creer que un cambio de un tipo
específico dará como resultado un resultado valioso a un costo aceptable (beneficio percibido) .
También deben sentirse competentes (autoeficaces) para superar las barreras percibidas para
tomar acción.

Otras Variables.Diversas variables demográficas, sociopsicológicas y estructurales pueden influir en

las percepciones y, por tanto, influir indirectamente en el comportamiento relacionado con la
salud. Por ejemplo, se cree que los factores sociodemográficos, en particular el nivel educativo,
tienen un efecto indirecto sobre el comportamiento al influir en la percepción de susceptibilidad,
gravedad, beneficios y barreras.

Relaciones entre las construcciones del modelo de creencias sobre la salud

Los componentes de HBM se representan en la Figura 3.1. Las flechas indican las relaciones entre los
constructos. Los factores modificadores incluyen el conocimiento y los factores sociodemográficos que pueden
influir en las percepciones de salud. Las creencias sobre la salud incluyen los principales constructos de la HBM:
susceptibilidad, gravedad, beneficios, barreras y autoeficacia. Los factores modificadores afectan estas
percepciones, al igual que las señales para la acción. La combinación de creencias conduce al comportamiento.
Dentro del cuadro de "creencia de salud", la susceptibilidad percibida y la gravedad se combinan para identificar
la amenaza.
Aunque HBM identifica construcciones que conducen a comportamientos de resultado, las
relaciones entre estas construcciones no están definidas. Esta ambigüedad ha dado lugar a
variaciones en las aplicaciones de HBM. Por ejemplo, mientras que muchos estudios han intentado
establecer cada una de las dimensiones principales como independientes, otros han probado
enfoques multiplicativos. Se necesitan enfoques analíticos para identificar estas relaciones para
promover la utilidad del HBM en la predicción del comportamiento.

EVIDENCIA DEL DESEMPEÑO DEL MODELO

Una revisión crítica de los estudios de HBM realizados entre 1974 y 1984 combinó nuevos
resultados con hallazgos anteriores para permitir una evaluación general del desempeño del
modelo (Becker, 1974; Janz y Becker, 1984). Los resultados resumidos proporcionaron un apoyo
empírico sustancial para el modelo, con hallazgos de estudios prospectivos al menos tan favorables
como los obtenidos de la investigación retrospectiva.Barreras percibidasfueron el predictor
individual más poderoso en todos los estudios y comportamientos. Aunque ambosSusceptibilidad
percibidaybeneficios percibidosfueron importantes en general,Susceptibilidad percibidafue un
predictor más fuerte del comportamiento de salud preventiva que el comportamiento de rol de
enfermo. Lo contrario era cierto parabeneficios percibidos.General,severidad percibidafue el
predictor menos poderoso; sin embargo, esta dimensión estuvo fuertemente relacionada con el
comportamiento de rol enfermo. Como no ha habido una revisión de evidencia actualizada de los
estudios de HBM desde 1984, esta es la síntesis más actual disponible. Una nueva revisión
actualizada ayudaría a confirmar o modificar estas conclusiones.
 El modelo de creencias sobre la salud 51

MEDICIÓN DE CONSTRUCCIONES HBM

Una de las limitaciones más importantes en la investigación tanto descriptiva como de intervención
sobre la HBM ha sido la variabilidad en la medición de los constructos centrales de la HBM. Varios
principios importantes guían el desarrollo de la medición HBM. Las definiciones de los constructos
deben ser consistentes con la teoría de HBM como se conceptualizó originalmente, y las medidas
deben ser específicas para el comportamiento que se aborda (las barreras para la mamografía
pueden ser bastante diferentes de las barreras para la colonoscopia) y relevantes para la población
en la que se utilizarán. Para garantizar la validez del contenido, es importante medir la gama
completa de factores que pueden influir en el comportamiento. El uso de múltiples elementos para
cada escala reduce el error de medición y aumenta la probabilidad de incluir todos los
componentes relativos de cada construcción. Finalmente, la validez y confiabilidad de las medidas
deben ser reexaminadas con cada estudio. Las diferencias culturales y de población hacen que la
aplicación de escalas sin tal examen sea propensa a errores. Solo unos pocos estudios que utilizan
el HBM que han desarrollado o modificado instrumentos para medir los constructos de HBM han
realizado pruebas adecuadas de confiabilidad y validez antes de la investigación.

Escalas HBM para comportamientos de detección de cáncer de mama

Las evaluaciones de construcciones HBM relevantes para la detección del cáncer de mama se han
relacionado tanto con los comportamientos de autoexamen de mama (Champion, 1984; 1993)
como con la mamografía (Champion, 1999). En 1984, Champion desarrolló y validó escalas para la
susceptibilidad percibida, la gravedad, los beneficios y las barreras para el autoexamen de mamas.
Se desarrolló una escala de gravedad percibida, pero se abandonó debido a la falta de varianza y
poder predictivo (Champion, 1984). Estas escalas iniciales se revisaron en 1993 y se añadió una
escala para medir la autoeficacia. Champion revisó las escalas iniciales de beneficios y barreras
para que fueran específicas para la mamografía (Champion, 1999). La percepción de los beneficios
del autoexamen de mama y la mamografía posterior abordó el beneficio que tendría el
comportamiento de detección (autoexamen de mama o mamografía) en la reducción de la
probabilidad de muerte por cáncer de mama. Los ítems incluyeron temas como encontrar un bulto
temprano cuando el cáncer de mama se puede curar. Las barreras eran específicas para el
comportamiento que se estaba probando: originalmente, el autoexamen de mamas y luego la
mamografía. Las barreras incluyeron elementos tales como el miedo a encontrar un bulto, el
tiempo requerido para la prueba, el olvido de programar o asistir a una cita y el dolor y el miedo a
la radiación asociados con el procedimiento de mamografía. Todas las revisiones incluyeron
pruebas de validez de contenido y constructo, así como consistencia interna y confiabilidad test-
retest. El alfa de Cronbach, la medida utilizada para evaluar la confiabilidad, fue .75 para los
beneficios y .88 para las barreras.
Para lograr la validez de contenido, a menudo se requiere investigación formativa para identificar la
gama completa de factores que pueden ser percibidos como beneficios o barreras para un
comportamiento particular por parte de los miembros de una población en particular. Estos beneficios y
barreras particulares identificados pueden incorporarse en escalas, que luego deben validarse en la
población objetivo específica. Por ejemplo, las escalas de Champion que miden HBM se adaptaron para
una población afroamericana en 1997 (Champion y Scott, 1997) e incluyeron varios elementos adicionales
de barrera de mamografía, según las sugerencias de los grupos focales.
52Comportamiento de salud y educación para la salud

(por ejemplo, las barreras potenciales de no saber programar una cita y no entender el
procedimiento). Estas escalas revisadas se probaron entre 344 mujeres afroamericanas
de bajos ingresos reclutadas en un estudio de intervención de promoción de
mamografías (Champion y otros, próximamente). La validez de constructo se confirmó a
través del análisis factorial exploratorio. Los alfas de Cronbach oscilaron entre .73 y .94.
Además de su adaptación para las poblaciones afroamericanas, las escalas
HBM originales desarrolladas por Champion han sido traducidas a varios
idiomas y probadas entre varios grupos étnicos y culturales. La Tabla 3.2
proporciona los alfas de Cronbach para cada escala, según la traducción
cultural. Las pruebas de traducción para todas las escalas incluyeron pruebas
de validez de constructo a través de diversas modalidades, como análisis
factorial exploratorio y confirmatorio, y validez predictiva de relaciones
teóricas. Las muestras incluyeron 500 estudiantes y empleados en Jordania
(Mikhail y Petro-Nustas, 2001), una muestra de conveniencia coreana de 264
mujeres (Lee, Kim y Song, 2002), una muestra de mujeres chino-
estadounidenses de primera generación (Wu y Yu, 2003), y 656 mujeres turcas
de centros de salud (Secginli y Nahcivan, 2004). Tomados en conjunto,
Champion y sus colegas también han desarrollado escalas para medir la autoeficacia
relacionada con la mamografía: la confianza de una mujer en su capacidad para completar los
pasos necesarios para obtener una mamografía. Diez ítems se ajustan a la definición conceptual de
autoeficaciaLa confiabilidad y la validez se probaron en una muestra de 1233 mujeres, de las cuales
el 54 por ciento eran afroamericanas; El coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,87 y el análisis
factorial confirmatorio apoyó la validez de constructo. La autoeficacia predijo significativamente el
uso de mamografías y demostró cambios a lo largo del tiempo (Champion, Skinner y Menon, 2005).

Escalas HBM para comportamientos de detección del cáncer colorrectal

El desarrollo de las escalas de HBM para la detección del cáncer colorrectal (CCR) se ha
guiado por los mismos principios de medición que para la mamografía y el autoexamen
de mama. Investigación formativa realizada por Rawl y colegas (Rawl, Champion,

TABLA 3.2.Alfa de Cronbach de las escalas HBM

de Champion traducidas a cuatro culturas.

Arábica turco coreano Chino

(Mijaíl) (Secginli) (Sotavento) (wu)

Susceptibilidad . 85 . 82 . 92 . 78

Gravedad . 81 . 83 . 85 . 75

Beneficios . 79 . 82 . 79 . 87

Barreras . 77 . 75 . 74 . 90
 El modelo de creencias sobre la salud 53

Menon y Foster, 2000) utilizaron grupos focales para identificar beneficios y barreras específicos para la
detección del CCR. Los beneficios identificados por los participantes fueron similares a los de la detección
del cáncer de mama e incluyeron la detección temprana del cáncer, la disminución de las posibilidades de
morir a causa del cáncer, la ausencia de preocupaciones y la tranquilidad cuando no se encuentra el
cáncer. Las barreras identificadas incluyeron falta de conocimiento, recomendaciones inconsistentes de
los proveedores de atención médica y vergüenza asociada con las pruebas. La confiabilidad se midió
utilizando el alfa de Cronbach y fue de 0,65 para la prueba de sangre oculta en heces (FOBT), 0,67 para la
sigmoidoscopia flexible y 0,70 para la colonoscopia. El análisis factorial exploratorio identificó las
dimensiones de los beneficios de la FOBT, la sigmoidoscopia y la colonoscopia, con una carga de
elementos correspondiente de 0,54 a 0,78 para la FOBT, de 0,35 a 0,58 para la sigmoidoscopia flexible y
de 0,62 a 0,62.
Más recientemente, Wardle y sus colegas desarrollaron una escala de beneficios de siete elementos
específica para la sigmoidoscopia (Wardle y otros, 2003). Los ítems demostraron validez de constructo
cargando a .40 o más; la confiabilidad de la consistencia interna fue de .83. Los constructos fueron
prominencia y coherencia, preocupaciones por el cáncer, susceptibilidad percibida, eficacia de la
respuesta e influencia social. La susceptibilidad percibida fue idéntica a la utilizada en la definición
original de HBM. La eficacia de la respuesta reflejó los beneficios, en los elementos relacionados con la
disminución del riesgo de amenaza de enfermedad. Las preocupaciones sobre el cáncer se identificaron
como barreras para completar el comportamiento. El análisis factorial confirmatorio apoyó los
constructos identificados para hombres y mujeres, así como para afroamericanos y caucásicos. El alfa de
Cronbach osciló entre .60 y .64 (Marcus y otros, 2005).
Un método importante para probar la validez del constructo es probar las relaciones teóricas.
La ambigüedad sobre las relaciones entre los constructos teóricos en el HBM hace que las pruebas
de validez del constructo sean más difíciles. Las relaciones de HBM entre construcciones no se han
descrito bien. Es posible que una de las variables pueda mediar relaciones entre las otras. La
temporalidad de las relaciones también es un problema. Cuando las creencias y los
comportamientos relacionados con la salud se miden al mismo tiempo, las relaciones aparentes
entre ellos pueden resultar falsas. Estos factores pueden haber contribuido a la frecuente falta de
rigor científico en la medición de construcciones HBM.

APLICACIONES DEL HBM A LA MAMOGRAFÍA Y

CONDUCTAS RELACIONADAS CON EL SIDA
El HBM se ha utilizado ampliamente para determinar las relaciones entre las creencias de salud y los
comportamientos de salud, así como para informar las intervenciones. Una revisión exhaustiva de todo el trabajo
que utiliza el HBM para abordar los comportamientos de salud está más allá del alcance de este capítulo. En esta
sección, analizamos el uso de HBM en dos áreas importantes: (1) detección de cáncer de mama y (2)
comportamientos relacionados con el SIDA.

El HBM y la Mamografía
Asociación de construcciones de HBM con el comportamiento de la mamografía.El HBM predice
que las mujeres serán más propensas a adherirse a las recomendaciones de la mamografía de detección si se
sienten susceptibles al cáncer de mama, piensan que el cáncer de mama es una enfermedad grave, perciben las
barreras para la detección como menores que los beneficios percibidos, tienen mayor autoeficacia para
54Comportamiento de salud y educación para la salud

obtener mamografías y recibir una indicación para la acción. De hecho, muchos estudios han
encontrado estas relaciones esperadas entre las construcciones HBM y la adherencia a la
mamografía. La adherencia se ha asociado significativamente con una mayor susceptibilidad
percibida, menores barreras, mayores beneficios y señales en forma de recomendaciones de los
proveedores de atención médica (Champion, 1984; Champion y Menon, 1997; Champion, Ray,
Heilman y Springston, 2000; Friedman , Neff, Webb y Latham, 1998; Phillips y otros, 1998). Debido a
que los primeros estudios encontraron poca variación en la gravedad percibida, este constructo se
ha medido con menos frecuencia en estudios de mamografía más recientes.
Los estudios realizados entre diversas muestras han encontrado algunas diferencias en los
tipos específicos de creencias sobre susceptibilidad, beneficios y barreras entre diferentes grupos
raciales y étnicos. Diferentes grupos tienen diferentes creencias sobre las causas del cáncer de
mama, lo que puede afectar la susceptibilidad percibida. Un ejemplo es la creencia común entre
algunos grupos de afroamericanas mayores de que el cáncer de mama es causado por una lesión
en la mama (Guidry, Matthews-Juarez y Copeland, 2003; Skinner, Arfken y Sykes, 1998); las mujeres
que no han tenido tal lesión pueden concluir que su susceptibilidad es bastante baja. Las creencias
asociadas con un menor beneficio percibido de la detección temprana, como la noción de que la
cirugía hace que el cáncer se propague y que el cáncer significa la muerte, son más comunes entre
los afroamericanos que entre las mujeres blancas (Guidry, Matthews-Juarez, y Copeland, 2003;
Skinner, Champion, Menon y Seshadri, 2002). Ciertos tipos de barreras son más o menos
importantes para subgrupos culturales o étnicos particulares. La modestia es una barrera especial
asociada con la falta de adherencia entre las mujeres asiático-americanas (Tang, Solomon y
McCracken, 2000). Es más probable que el miedo, la vergüenza y el costo sean barreras para la
adherencia entre las mujeres afroamericanas (Thompson y otros, 1997). Finalmente, además de las
diferencias en las percepciones específicas sobre la susceptibilidad, los beneficios y las barreras
entre los grupos raciales o étnicos, los investigadores han encontrado diferencias por raza en el
poder explicativo de las construcciones HBM. En 2004, Vadaparampil y sus colegas utilizaron
modelos de ecuaciones estructurales para examinar las construcciones HBM y las diferencias en la
adherencia de las mujeres afroamericanas y caucásicas. y encontró que las construcciones de HBM
explicaban solo una pequeña cantidad de variación en ambos grupos, aproximadamente el 13 por
ciento para los caucásicos y el 9 por ciento para los afroamericanos (Vadaparampil y otros, 2004).
Sin embargo, las diferencias en algunos constructos específicos tuvieron el mayor poder
explicativo. Mientras que las barreras se relacionaron significativamente con la adherencia en
ambos grupos raciales, los mayores beneficios percibidos se relacionaron significativamente con la
adherencia entre los afroamericanos y la mayor autoeficacia fue significativa solo para los blancos.

Intervenciones de promoción de la mamografía basadas en el HBM.una serie de ma-

Las intervenciones de promoción de la mamografía han abordado al menos una
construcción de HBM, generalmente barreras percibidas, y han tenido efectos
significativos en los resultados de la mamografía (Allen y Bazargan-Hejazi, 2005; Carney,
Harwood, Greene y Goodrich, 2005; Costanza y otros, 2000; Crane y otros, 2000; Duan,
Fox, Derose y Carson, 2000; Lauver, Settersten, Kane y Henriques, 2003; Lipkus, Rimer,
Halabi y Strigo, 2000; Rakowski y otros, 2003; Valanis y otros, 2003 ). Esta sección
resume los hallazgos de varios tipos diferentes de intervenciones basadas en el HBM.
 El modelo de creencias sobre la salud 55

Quizás debido a que las construcciones en el HBM son bastante intuitivas, se han utilizado en
una serie de intervenciones comunitarias realizadas entre grupos desatendidos con niveles
educativos más bajos. Los asesores de salud legos han sido equipados para evaluar las
percepciones relacionadas con la HBM de sus pares y luego elaborar mensajes y planes para
abordar esos factores y facilitar el uso de la mamografía (Earp y otros, 2002). En elAprende,
Comparte y Viveintervención, Skinner y sus colegas utilizaron el HBM para informar las sesiones de
educación comunitaria para mujeres mayores pertenecientes a minorías urbanas (Skinner y otros,
1998). El objetivo era cambiar las percepciones y prácticas entre los participantes del programa y
permitirles, a su vez, abordar las percepciones y construcciones relacionadas con la mamografía de
manera efectiva entre sus pares. Los objetivos de aprendizaje que guían las tres sesiones de
educación básica se muestran en la Tabla 3.3, junto con los constructos de HBM que se abordan.
Para ayudar a las mujeres a darse cuenta de los beneficios de la detección temprana (Objetivo 1), los líderes
del programa distribuyeron collares de cuentas de madera de tamaños graduados (de 6 a 28 mm) para que las
mujeres pudieran ver y sentir las diferencias en los tamaños del bulto promedio que encuentran las mujeres en
sus propios senos versus los tamaños mucho más pequeños de bultos que se pueden

TABLA 3.3.Objetivos de aprendizaje utilizados para cambiar las percepciones y

prácticas de mamografía entre mujeres de minorías urbanas.

Objetivos de aprendizaje Construcciones teóricas

1. Reconocer que la detección del cáncer de mama es Beneficios (Modelo de Creencias de Salud)

eficaz para detectar cánceres tempranos. Eficacia de la respuesta

2. Ser consciente de la mayor probabilidad de resultados Beneficios (modelo de creencias de salud)

favorables con los cánceres de mama detectados a tiempo.

3. Tenga en cuenta que el riesgo de cáncer de mama Susceptibilidad (modelo de creencias sobre la salud)

aumenta con la edad.

4. Reconocer que una serie de factores pueden actuar como Barreras (modelo de creencias sobre la salud)

barreras para la detección del cáncer de mama.

5. Identificar preguntas que puedan usarse para determinar Principios de educación para la salud del
los beneficios percibidos por las mujeres y las barreras diagnóstico conductual
para la detección del cáncer de mama.

6. Elija mensajes relevantes para varias Principios de educación para la salud de la

percepciones. adaptación de mensajes

7. Sentir mayor confianza en que el participante puede Autoeficacia (Teoría Cognitiva

fomentar la detección del cáncer de mama entre sus Social)
pares.

Fuente:Basado en Skinner y otros, 1998.

56Comportamiento de salud y educación para la salud

encontrado a través de mamografías. Para comunicar aún más los beneficios de la detección
temprana, el programa usó una analogía con el diente de león, comparando la importancia de
arrancar los dientes de león antes de que sus semillas se extiendan por todo el jardín con el
beneficio de “cuidar el cáncer antes de que se propague por su cuerpo y lo haga enfermo” (Skinner
y otros, 1998). Para ayudar a las mujeres a comprender cómo evaluar y luego abordar los
beneficios percibidos por sus pares y las barreras para la detección, participaron en juegos de
roles, en los que practicaron preguntar sobre las "razones" de sus amigas para hacerse o no
mamografías y luego pensaron en formas. para ayudar a sus amigos a superar estas barreras.
Mientras que algunas barreras estaban relacionadas con creencias (por ejemplo, que la radiación
en las mamografías en realidad causaba cáncer), otras eran logísticas o estructurales (por ejemplo,
costos asociados con la detección o no saber cómo organizar el transporte al centro de
mamografía). Para abordar estas barreras, esta intervención y otras han puesto a las mujeres en
contacto con recursos comunitarios, como unidades de mamografía móviles operadas por
sistemas de salud locales u organizaciones filantrópicas que cubren los costos de detección para
mujeres sin seguro.
Algunos estudios han comparado la efectividad de diferentes medios para administrar
intervenciones que abordan construcciones de HBM para mujeres en entornos clínicos. En un estudio de
intervención longitudinal, Champion y sus colegas compararon las intervenciones de HBM
proporcionadas a través de (1) asesoramiento telefónico, (2) asesoramiento en persona en la clínica, (3)
carta del médico solamente, (4) asesoramiento telefónico más carta del médico o (5 ) asesoramiento
presencial más carta. Hubo efectos significativos de la intervención tanto en las creencias de HBM como
en el comportamiento de la mamografía. La adherencia en todos los grupos de intervención, excepto la
carta del médico sola, fue significativamente diferente de la atención estándar, siendo la combinación de
la carta del médico y en persona la más significativa (Champion y otros, próxima publicación).

Así como el HBM ha guiado las intervenciones basadas en la comunidad para brindar
información o mensajes persuasivos para cambiar las percepciones y reducir las barreras para la
detección, también ha guiado las intervenciones realizadas a través de un contacto mínimo con el
receptor de la intervención. Las más comunes y exitosas de estas estrategias de contacto mínimo
han utilizado materiales impresos y llamadas telefónicas para mejorar los beneficios percibidos de
las mamografías y reducir las barreras percibidas. Por ejemplo, un consejero telefónico puede
preguntar: "¿Qué podría impedirle hacerse una mamografía?" y, dependiendo de la respuesta de la
mujer, entregar un mensaje diseñado para reducir esa barrera. Algunos de estos estudios de
intervención han dado como resultado tasas de mamografías más del doble que las de un grupo
de comparación sin intervención (King y otros, 1994).
Varios estudios han utilizado variables de HBM para adaptar las intervenciones de mamografía para
receptores particulares. En estas intervenciones personalizadas, los algoritmos informáticos utilizan los
datos de las entrevistas de las mujeres para seleccionar, de una biblioteca de mensajes potenciales,
combinaciones únicas para cada destinatario individual, en función de sus percepciones específicas
informadas de susceptibilidad, beneficios, barreras y autoeficacia. En general, se ha encontrado que la
adaptación de los mensajes para la detección del cáncer de mama utilizando las construcciones HBM de
susceptibilidad, beneficios y barreras aumenta la adherencia a la mamografía.
En el primero de estos estudios, 435 pacientes de medicina familiar fueron asignados al azar para
recibir cartas de recomendación de mamografía adaptadas a su desempeño específico de HBM.
 El modelo de creencias sobre la salud 57

cepciones o una versión no adaptada de la carta (Skinner, Strecher y Hospers, 1994). Por
ejemplo, las cartas personalizadas tenían párrafos que abordaban específicamente hasta tres
barreras citadas por las mujeres como impedimentos para hacerse una mamografía; la
versión no adaptada incluía mensajes sobre tres barreras comunes pero no las barreras
particulares mencionadas por el destinatario. Entre los subgrupos con baja adherencia al
inicio (mujeres afroamericanas y de bajos ingresos), la adherencia a la mamografía en el
seguimiento fue significativamente mayor entre las mujeres que recibieron cartas adaptadas
a las construcciones HBM.
Sobre la base de los hallazgos de la intervención de mamografía impresa personalizada, Champion y
Skinner compararon los efectos de las cartas con el asesoramiento telefónico (Champion y otros, 2007).
Ambos se adaptaron a las construcciones de HBM, lo que significa que las mujeres recibieron mensajes
sobre su susceptibilidad al cáncer de mama que mencionaban sus factores de riesgo específicos (por
ejemplo, su edad actual y antecedentes familiares), y los mensajes sobre los beneficios y las barreras se
seleccionaron para abordar sus preocupaciones específicas. y corregir percepciones. Por ejemplo, las
mujeres cuyas respuestas a la encuesta indicaron que no entendían o apreciaban los beneficios de la
detección temprana recibieron mensajes que explicaban y enfatizaban estos beneficios. La consejería
telefónica más los envíos por correo resultaron en la mayor adherencia (40 por ciento), pero el teléfono
solo (36 por ciento) y la impresión por correo solo (37 por ciento) también fueron significativamente
mejores que la atención estándar. De manera similar, Rimer y sus colegas probaron intervenciones
impresas y telefónicas adaptadas a construcciones del HBM, así como otros modelos, y encontraron
superioridad en la combinación de teléfono e impreso (Rimer y otros, 2002).

Las variables de HBM también han formado la base para adaptar programas
informáticos interactivos que incluyen segmentos de vídeo. Uno de estos, adaptado
a la susceptibilidad percibida, los beneficios y las barreras, se realizó entre más de
300 mujeres afroamericanas de bajos ingresos. En el programa, un narrador hacía
preguntas sobre los constructos de HBM y las mujeres tocaban la pantalla para
indicar sus respuestas. Los videoclips que siguieron utilizaron episodios narrativos,
por ejemplo, para modelar a una mujer superando la barrera que había sido
seleccionada por el usuario. También se incluyó en la intervención una sesión de
asesoramiento en persona que abordó la susceptibilidad percibida de cada mujer,
los beneficios y las barreras para la detección mediante mamografía. Para las
mujeres que nunca se han hecho mamogramas,
En resumen, generalmente se ha encontrado que las construcciones de HBM predicen la
participación en la detección del cáncer de mama. Además, una gran cantidad de estudios de intervención
que abordan construcciones de HBM han resultado en un mayor uso de la mamografía. Esto ha sido
cierto para las intervenciones realizadas en entornos comunitarios y de contacto mínimo. Finalmente, se
ha encontrado que las intervenciones adaptadas para abordar las creencias HBM específicas de los
destinatarios son particularmente efectivas. Es totalmente consistente con el HBM que las intervenciones
serán más efectivas si abordan las necesidades de una persona.específicopercepciones sobre
susceptibilidad, beneficios, barreras y autoeficacia. Las mujeres que ya creen que están en riesgo de
desarrollar cáncer de mama no necesitan mensajes que intenten convencerlas de su susceptibilidad;
aquellos que saben dónde obtener una mamografía gratuita pero no pueden encontrar la manera de
llegar necesitan intervenciones que aborden el transporte, no el costo.
58Comportamiento de salud y educación para la salud

Así como es importante poder válidamentemedidaconstrucciones de HBM, la tecnología de adaptación ha

permitido que las intervencionesDIRECCIÓNConstrucciones de HBM más relevantes para individuos
particulares.

El HBM y las conductas sexuales de riesgo

Asociación de constructos de HBM con conductas sexuales de riesgo.La hipótesis de HBM

Estima que las decisiones de comportamiento de protección contra el SIDA son una
función del riesgo percibido de contraer la enfermedad, la gravedad percibida de la
enfermedad y las percepciones de los beneficios y las barreras para los
comportamientos protectores contra el SIDA específicos. El HBM sugiere que, para
las personas que exhiben comportamientos de alto riesgo, la susceptibilidad
percibida es necesaria antes de que pueda ocurrir el compromiso de cambiar estos
comportamientos de riesgo. Para las personas que no creen que están en riesgo,
los beneficios o las barreras para una acción son irrelevantes. La autoeficacia se ha
estudiado en relación con las conductas de protección contra el VIH y define la
capacidad percibida de un individuo para llevar a cabo una conducta que se
considera necesaria para prevenir la infección por el VIH (Janz y Becker, 1984).

La relación entre la susceptibilidad percibida a los resultados negativos del comportamiento

sexual de riesgo, como volverse VIH positivo o contraer enfermedades de transmisión sexual (ETS),
varía según los estudios. Algunos investigadores han encontrado una relación significativa entre el
uso del condón y la susceptibilidad percibida (Basen-Engquist, 1992; Hounton, Carabin y
Henderson, 2005; Mahoney, Thombs y Ford, 1995; Steers y otros, 1996), mientras que otros no lo
han hecho. encontró la relación (Hounton, Carabin y Henderson, 2005; Volk y Koopman, 2001). Los
problemas de medición pueden explicar algunas de las discrepancias. La investigación de Ronis
(1992) sugiere que las preguntas de susceptibilidad deberían estar claramente condicionadas a la
acción o inacción. Algunos artículos utilizaron un ancla conductual en sus medidas de
susceptibilidad, por ejemplo, haciendo la pregunta, "Si no practicas sexo más seguro, ¿Cuán
probable es que usted se infecte con el virus del SIDA?” en lugar de simplemente, "¿Cuán probable
es que usted se infecte con el virus del SIDA?" No especificar las condiciones de acción versus
inacción podría dar lugar a una interpretación personalizada (por ejemplo, los encuestados que
indican que su riesgo de infección es grande, en gran medidaporqueno están practicando sexo
más seguro). Por lo tanto, las comparaciones de la capacidad predictiva de la susceptibilidad
percibida entre estudios pueden ser inconsistentes.
Las percepciones de la gravedad del SIDA abordan los costos percibidos de ser VIH positivo. La
seriedad percibida, en este caso, se refiere a las evaluaciones personales de las probables consecuencias
biomédicas, financieras y sociales de contraer el VIH y desarrollar el SIDA. Algunos podrían argumentar
que preguntar sobre la gravedad del SIDA sería una pérdida de tiempo para los encuestados, ya que se
podría suponer que todos informarían que el SIDA es una enfermedad extremadamente grave. La
mayoría de los estudios en la literatura de investigación no han incluido medidas sobre la gravedad
percibida del VIH/SIDA (Rosenstock, Strecher y Becker, 1994).
Se identifican asociaciones de beneficios percibidos y barreras para el SIDA, pero los resultados con los
comportamientos son inconsistentes. Uso informado de condones entre los jóvenes de Central Harlem
 El modelo de creencias sobre la salud 59

estuvo motivado por el valor percibido de los condones para evitar el embarazo, así como para evitar el
VIH/SIDA, pero la motivación más fuerte fue evitar el embarazo (Laraque y otros, 1997). En un estudio
sobre el comportamiento sexual más seguro de los hombres homosexuales, Wulfert, Wan y Backus (1996)
encontraron que la mayoría de los hombres estaban convencidos de los beneficios de usar condones,
pero estos beneficios percibidos no estaban asociados con el comportamiento. Varios investigadores han
encontrado una relación significativa entre las barreras y el uso del condón (Hounton, Carabin y
Henderson, 2005; Volk y Koopman, 2001). A medida que aumentaron las barreras percibidas, disminuyó
el uso del condón. Barreras como la reducción de la sensación y el placer se asociaron con el uso del
condón, así como la preocupación por las reacciones negativas de las parejas sexuales (Wulfert, Wan y
Backus, 1996).
La autoeficacia ha sido uno de los predictores más fuertes del uso de condones o conductas
sexuales seguras (Lin, Simoni y Zemon, 2005; Steers y otros, 1996; Zak-Place y Stern, 2004). La
autoeficacia fue un predictor significativo de los comportamientos sexuales que incluyeron un
mayor uso de condones, una menor cantidad de parejas sexuales y una menor cantidad de
encuentros sexuales. También se ha encontrado que la autoeficacia tiene diferencias culturales en
el sentido de que era significativamente menor en los asiático-americanos que en los blancos,
afroamericanos o hispanos (Hounton, Carabin y Henderson, 2005; Lin, Simoni y Zemon, 2005).
Además, la autoeficacia puede variar entre hombres y mujeres porque, en el caso del uso del
condón, el comportamiento no está bajo el control directo de la mujer (Wight, Abraham y Scott,
1998).
En resumen, muchos estudios de investigación han identificado relaciones de construcciones
HBM con conductas sexuales seguras. Aunque los resultados han variado, el apoyo a las relaciones
significativas entre la susceptibilidad percibida, los beneficios y barreras percibidos y la autoeficacia
percibida son evidentes. Estos conceptos se han utilizado en intervenciones desarrolladas para
disminuir las conductas sexuales de riesgo y se revisan a continuación.

Intervenciones Basadas en el HBM para Conductas Sexuales de Riesgo.Booth, Zhang y

Kwiatkowski (1999) evaluó una intervención basada en pares para adolescentes fugitivos y sin hogar
usando principios derivados del HBM. La intervención se desarrolló para reducir los comportamientos de
riesgo del VIH relacionados con las drogas y el sexo. Los líderes de pares fueron capacitados para tener
discusiones con los participantes individuales sobre su susceptibilidad percibida al VIH. Las posibles
barreras se abordaron aumentando las habilidades para negociar sexo más seguro, evitando situaciones
en las que era probable que tuvieran relaciones sexuales y practicando habilidades de rechazo cuando se
ofrecían drogas. Los autores encontraron que aquellos que percibían una mayor probabilidad de
infección por VIH tenían más probabilidades de haber consumido drogas y de haber tenido un mayor
número de parejas sexuales en los tres meses anteriores. De acuerdo con el HBM, una menor
preocupación por la infección por el VIH se asoció de forma independiente con el uso de heroína y
cocaína, así como el número total de drogas consumidas entre los adolescentes fugitivos y sin hogar. No
hubo una asociación significativa entre la preocupación por el VIH y el comportamiento sexual de riesgo.

Las intervenciones conductuales dirigidas a las trabajadoras sexuales indonesias incluyeron

un programa de educación basado en HBM y la Teoría Cognitiva Social. Un brazo de intervención
incluyó solo la sesión educativa, mientras que el segundo brazo incluyó la sesión educativa más
condones gratuitos. La intervención fue diseñada para aumentar el conocimiento,
60Comportamiento de salud y educación para la salud

susceptibilidad percibida y autoeficacia. Se desarrolló una serie de tres sesiones de

conferencias interactivas. Se utilizaron dos áreas comunitarias para la intervención y una
para el control. La intervención incluyó un programa educativo que buscaba disipar el mito
de que el SIDA es una enfermedad turística y aumentar la susceptibilidad percibida de que
los propios indonesios pueden infectarse, es decir, buscaba reducir el falso estereotipo de
que “las personas que contraen esta enfermedad son muy diferentes de los demás”.
mí” (Wight, Abraham y Scott, 1998). Para aumentar la gravedad percibida del SIDA, el
programa también incluyó información sobre la naturaleza terminal de la infección por VIH.
La autoeficacia se incrementó mediante la identificación de estrategias de prevención,
incluida la negociación del uso de condones. El uso de condones aumentó significativamente
en las dos áreas de intervención y, en menor medida,
La capacitación en autoeficacia para el uso de condones ha sido el objetivo de varias otras
intervenciones. Siegel y colegas (2001) utilizaron un diseño cuasi-experimental en un vecindario
urbano étnicamente mixto. La intervención intensiva de diez a doce sesiones se incorporó a las
clases de salud y se centró en la toma de decisiones y actividades basadas en habilidades para
aumentar la autoeficacia. La autoeficacia fue mayor en el grupo de intervención, al igual que la
intención de mantenerse a salvo. En 2004, DiClemente y sus colegas informaron una disminución
significativa en los comportamientos de riesgo entre las jóvenes adolescentes que recibieron una
intervención centrada en la autoeficacia para la aplicación de condones y las habilidades de
comunicación.
En resumen, las intervenciones conductuales para reducir las conductas sexuales de riesgo han
evolucionado durante la última década. Aunque los resultados han variado, la mayoría intentó usar
intervenciones para aumentar el riesgo percibido y la autoeficacia y el uso específico de condones. El hilo común
que parece aumentar la eficacia de la intervención es el entrenamiento de habilidades (autoeficacia). Las
intervenciones también se han centrado en las habilidades de relación y las percepciones de riesgo percibidas.
Varias intervenciones exitosas abordaron las habilidades de comunicación y negociación como componentes
necesarios de conductas sexuales más seguras. Con un comportamiento que involucra a otros individuos, se
debe considerar la influencia social o de pares, y las intervenciones han evolucionado en torno al aumento de la
autoeficacia en la negociación del uso del condón.

COMPARACIÓN DE HBM CON OTRAS TEORÍAS

Una dirección común en la investigación que involucra el HBM es determinar su utilidad
en combinación con otros modelos y marcos. Por ejemplo, los constructos de HBM se
han combinado con el componente de puesta en escena del comportamiento de
resultado de The Transtheoretical Model (TTM). Saywell y otros (2003) encontraron que
se necesita una intervención más intensiva para las mujeres que no están considerando
hacerse mamografías (clasificadas por el TTM como “precontempladoras”) que para las
mujeres que están considerando someterse a exámenes de detección. La investigación
también indica que las mujeres que contemplan someterse a pruebas de detección
tienen una mayor percepción de las amenazas y los beneficios de la acción, en
comparación con las precontempladoras. De manera similar, las mujeres en
contemplación tienen menos barreras para la acción que las mujeres en
precontemplación.
 El modelo de creencias sobre la salud 61

Weinstein comparó cuatro modelos comúnmente utilizados de comportamiento de protección de la

salud, incluido el HBM, la teoría de la acción razonada (TRA), la teoría de la motivación de protección y la
teoría de la utilidad esperada subjetiva (Weinstein, 1993). Aunque se publicó hace más de una década,
muchos de los temas planteados son relevantes en la actualidad. Primero, los modelos pueden identificar
diferentes constructos, pero la conceptualización de estos constructos a través de las teorías es similar. El
TRA identifica la intención como cambios de comportamiento anteriores. La conceptualización TTM de las
etapas de la conducta es una combinación de la conducta real y la intención. Necesitamos identificar las
definiciones conceptuales centrales inherentes a las construcciones de un modelo antes de intentar
combinar construcciones entre teorías.
Los investigadores deben reconocer que la combinación de teorías es prometedora para
comprender mejor los comportamientos relacionados con la salud, pero es fundamental considerar las
relaciones y la independencia entre los constructos. Aunque existen diferencias entre los modelos de
cambios en el comportamiento de la salud, especialmente con respecto a cuántos constructos diferentes
se combinan y utilizan para predecir los resultados del comportamiento, las teorías son en gran parte
complementarias, con grados significativos de superposición (Weinstein, 1993). Por lo tanto, la cuestión
central no es qué modelo es superior a otros modelos o qué variables pueden ser más importantes, sino
la utilidad relativa y los cambios en la utilidad relativa con diferentes comportamientos y situaciones a lo
largo del tiempo (Maddux, Ingram y Desmond, 1995).

DESAFÍOS EN LA INVESTIGACIÓN FUTURA DE HBM

El HBM se ha utilizado durante más de medio siglo para predecir comportamientos relacionados con la salud y
para enmarcar intervenciones para cambiar comportamientos. Como lo indica la investigación revisada, ha sido
útil para predecir y enmarcar las conductas de detección del cáncer y de protección contra el VIH. Su simplicidad
ha permitido a los investigadores identificar constructos que pueden ser importantes, aumentando así la
probabilidad de que se utilice una base teórica para enmarcar las intervenciones de investigación. Su simplicidad,
sin embargo, también crea algunas de sus principales limitaciones.
Quedan varios desafíos al considerar el HBM como una teoría para predecir comportamientos
relacionados con la salud. Primero, la amenaza percibida es un constructo que tiene gran relevancia en
los comportamientos relacionados con la salud. El HBM combina la severidad con la susceptibilidad
percibida como una fortaleza, en comparación con los modelos que conceptualizan la amenaza solo como
riesgo percibido. Sin embargo, la relación entre riesgo y severidad en la formación de amenazas no
siempre es clara. Se requiere un estado elevado de gravedad antes de que la susceptibilidad percibida se
convierta en un predictor poderoso. Puede ser que la susceptibilidad percibida sea un predictor más
fuerte del compromiso si la gravedad en los comportamientos relacionados con la salud se percibe como
mayor o menor. Si esto es cierto, se debe calcular una variable multiplicativa que combine la
susceptibilidad y la gravedad percibidas, en lugar de considerar cada una por separado.
Las relaciones entre otras construcciones en el HBM también deben probarse más a fondo. Por
ejemplo, los beneficios y las barreras percibidos pueden ser predictores más fuertes del cambio de
comportamiento cuando la amenaza percibida (gravedad percibida×susceptibilidad percibida) es alta que
cuando es baja. En condiciones de baja percepción de amenaza, los beneficios y las barreras para
participar en comportamientos relacionados con la salud no deberían ser destacados. Esta relación, sin
embargo, puede verse alterada en situaciones donde los beneficios se perciben como muy altos y las
barreras muy bajas. Es posible que la amenaza no necesite ser alta si se perciben barreras
62Comportamiento de salud y educación para la salud

son muy bajos (por ejemplo, si las vacunas contra la gripe están disponibles en lugares muy convenientes,
como supermercados). Por lo tanto, el poder predictivo de un concepto puede depender de los valores de
otro.
El HBM es limitado, ya que es un modelo de base cognitiva y no considera el componente
emocional del comportamiento. Witte consideró el miedo como parte esencial de un
comportamiento relacionado con la salud, definido como una emoción negativa acompañada de
un alto estado de excitación (Witte, 1992). Hemos experimentado añadiendo miedo a un modelo
que predice el comportamiento de la mamografía y hemos encontrado relaciones entre los
constructos de HBM y el miedo que podrían ser predictores útiles (Champion, Skinner y Menon,
2005; Champion, Menon, Rawl y Skinner, 2004). El miedo fue predicho significativamente por el
riesgo percibido, los beneficios y la autoeficacia; el miedo, junto con las barreras, luego predijo el
comportamiento real. Estos hallazgos son consistentes con la Teoría de la Motivación de Protección
(Rogers y Prentice-Dunn, 1997). Las comunicaciones más persuasivas son aquellas que despiertan
miedo al mismo tiempo que mejoran las percepciones centrales de la HBM: la gravedad de un
evento, la probabilidad de exposición a ese evento, los beneficios de las respuestas a esa amenaza
y la autoeficacia para acceder a esos beneficios (Rogers y Prentice- Dunn, 1997). La inclusión de un
constructo emocional podría ayudar a explicar las relaciones entre los constructos HBM (Rogers y
Prentice-Dunn, 1997).
Finalmente, las señales para la acción son un componente del HBM que a menudo falta en la
investigación. Las señales para la acción tendrán una mayor influencia en el comportamiento en
situaciones donde la amenaza y los beneficios percibidos son altos y las barreras percibidas son bajas.
Sabemos poco acerca de las señales para la acción o su impacto relativo porque este constructo no se ha
identificado claramente en la investigación. Los estudios de detección del cáncer han usado cartas o
postales de recordatorio como una intervención y encontraron que, para muchos participantes, esta
intervención es significativa. Una postal de recordatorio puede ser una señal para la acción, pero rara vez
se etiqueta como tal. Los investigadores han descubierto que los recordatorios simples pueden ser todo
lo que necesitan las mujeres que ya se han realizado una mamografía o que están considerando hacerse
otra (Saywell y otros, 2003).

RESUMEN
En este capítulo, describimos los orígenes del modelo de creencias sobre la salud (HBM), revisamos y definimos
sus componentes clave y sus relaciones hipotéticas, describimos los problemas relacionados con la medición de
los constructos de HBM y brindamos ejemplos de medidas cuidadosamente desarrolladas. Este capítulo también
proporcionó ejemplos de aplicaciones de HBM en estudios descriptivos y de intervención de detección de cáncer
de mama y conductas sexuales de riesgo relacionadas con el SIDA.
El concepto de amenaza percibida, definido como una combinación de susceptibilidad percibida y
severidad en el HBM, tiene gran relevancia para muchos comportamientos relacionados con la salud. Los
desafíos futuros para la investigación de HBM incluyen pruebas más exhaustivas de las relaciones entre
construcciones más allá de lo percibido allí. El HBM es un modelo de base cognitiva que no considera el
componente emocional del comportamiento; este componente, así como las señales para la acción,
deben agregarse o incorporarse mejor en la investigación de HBM. Finalmente, se justifica una revisión
crítica actualizada de la investigación y los hallazgos basados en HBM y ayudaría a trazar direcciones
futuras para investigadores y profesionales.
 El modelo de creencias sobre la salud 63

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