attr 51 Gedisaofrece los siguentes tials sobre TERAPIA FAMILIAR pertenecientes asus diferentes ‘olecconesy series (Grupo “Psieoloia”) 1hs0o Kis inc ¥ ‘Scorn D. Maan Marni D. Seca Cantos E. Siva Tox Anoenses (come) ‘Mucus Ware Jay $. Brey, Mica D, Lexese¥ ows J. Less Ras E, Axperson ‘rin. Camron Micnsst Domeasr vy Cures We (cons) ‘Seve ne maze nw von Foessrex J. Buzer ¥S. Miyuens E.BasaeBiac, Roses Y R. Waar (cours) Trabajendo con problema dilaleohot Abvircaminos para elcambio La red splal:fromera de pricicnssémica Et equipo refexvo Guia para una tera failiar Lenguaje, estructura y cambio. La estcturacin del sentido on pscoerapia Le conducta humana en et medi socal. Enfoguesstémico de kx toctedad Terapia del abuso sual Cares en pioterapia breve. Una teora dele solucisn Las semis del iberntica Le ocuray as institacioner Rituals terapéutias yrs en fa fama TRABAJANDO CON EL PROBLEMA DEL ALCOHOL Orientaciones y sugerencias para terapias de familia breves Insoo Kim Berg Scott D. Miller Centro de Terapia Familiar Breve Milyaukee, Wisconsin gedisaeo No109804 (© 192 oo Ki Ber and Sot. Miler Tate ottncaito 74 SEI Bt? tN), §. PIBCB2 ner presi: ano dl 2002, Barcelona A Steve de Shazer, mi esposo y colega Pi 1202, Bas lege ‘Amis padres, Paul y Darlene Miller ‘SDM Dereshi srads pra tI eos en calane © teenies, S.A Passa Bonar, 91 0802 Barcelona) Ta. s32s0901 Fax 93 2850905, Cone lees: edn @peiacom hpfawgeasa com ISBN: 84-7452-5967 Depésio ea. 265702002 Ips por Limpert Moyo 29-3 Barber dl Ves peso en Eat 1 Praedin Spain ‘Queda pid reprint pail por uals mei de ‘npesn, en forma nic, exact © modifeaduencastland 9 ca easier ou oan.Indice Provoco Puezacio reasons, Acnaopewatoe Introduccién: un dilema de sobriedad, | Prineipios y supuestos /2.Cémo desarrollar relaciones de cooperacién centre paciente y terapeuta, 8. Objetivos del tratamiento “bien pensados”” A. Negociar y cooperar: los objetivos y Ia relacién fentre paciente y terapeuta, 5. Orientar hacia la solucién: eémo entrevistar con miras al cambio, 6. Componentes, tipos y administracién de las intervenciones terapéutieas 17. Bstrategias para mantener y favorecer el progreso 8, Bl dia del milagro del seftor Meeks 9. Una clavija cuadrada en un agujero redondo Binoceari, Isuice rainco, uw 15 "7 m1 2 188 208 258 am, 279Prélogo Si ete libro hubiers sido eserito hace veinte aos, se 10 hhabriaconsiderado una here. Pro hoy en dia muchos indivie «duos inieian un tratamiento contra cl abuso de aleohol en una etapa mucho mas temprana de su carrera de bebedores, Este fambio modifce de algin modo el perfil elinico del Tlamado “aleoholismo”, desplazandolo desde una perspetivaexclusiva- ‘mente dominada por I figura del “aleoholien” hacia otra, en la ‘que predomina la idea del “abusador de aleohol” o “bebedor ‘roblematieo”. La eonsecuencia fue que se empezaron a elabo- ‘ar métodos de tratamiento que reflejan ese cambio. En respuesta a tal desafio Berg y Mille idesron una serie 4e téeicas del tipo “paso paso” lenas de sentido comin y de aplicacién engafosamente simple. La “pregunta por el mile ‘gr", por ejemplo, es una herramientaclegante y poderass. Pero el aspecto més importante de le aplicacién de las ‘éenicasdeseritas en este libros que requiere una mouiieacin del panto de vista con que se considera esta poblacién, punto de ‘vista que tradicionalmente ha sido pesimista. En este aspocto, Jos autores se apoyan fuertemente en la inluencia del timo Milton H. Erickson, quien ereis que todes los pacientes eran fundamentalmente sanos y eludia los enfoques terapeutions Dbatados en los conceptos de la psicopatologia nEte libro es importante porque hace una gran contribu «im al erecente euerpo de conocimiento clinica sobre el trata: ‘mento de los problemas vineuladas eon el aleabol Fulton Caldwell, PR.D., CA.C. Heath Sint Adminitrtar ‘Trent Research Branch ‘Nati Inetitte on lost Abe ad Ala Prefacio personal Cuando reviso ls ideas presentadas en este libro se me cocurre pensar que hace décadas que loescribo. ¥ por cero, este Iibroesel producto de una evolucién personal que muy probible- mente eomen26 cuando yo era una nia y vivia en Cores, ddurantela guerra. La experiencia personal de haber sobrevivido ‘Tos estragesy Ta devastacin de la guerra me Tievaron 8 tra bajar como voluntaria con as veteranos que volvian de Vietnam fines deTosaiiossetenta. Ymirando hacia ards, creo que ésas ‘Tas raices de eat ibzo y de esta manera de trabsiar. ‘Las veteranos con quienes trabaje padecian loque ahora se conoce como “trastomo de estrés postraumatio” (PTSD). En Ia poea demitrabajotodavia nose habia inventadoesteétulo.En cambio,estosjovenesoldedoseranclasificadessopin etiquetas de diagnésticn populares en ese momenta. Las etiquetas mas canocidas eran ‘aleohdlica “drogedicto". Bs cierto quo una de Jas muchas maneras en que estos jovenes enfrentaban las conseeuencias desu "viaje al Infiorno" era abuser dels drogas yl del sleohel. Pero también enfrentaban las cosas de otro ‘modo. A pesar de sus noche torturadas por las imagenes de los cuerpos destrozedas de sus eamaradas, de las mujeres ynifos vietnamitasheridasy mutilados,estosjovenessoguianasistien- do al colegio, mantenian sus empleos y no descuidaban sus rlaciones personales. Muchas veoes me sentimaravillada ante Ta fortalesa de su esprit frente alos abrumadores problemas; me preguntabs qué era lo que les permita seguir adelante ‘A pesar de que han pasado muchos afos, he conservado vividamente en mi memoria las imégenes de aquellos jovenes, Sobre todo su ineensante deseo de eurarse y sus cuidadosos 13«sfuerzos por juntar ls trozos de sus vidas deshechas para ‘volver formar un todo. Masque muchos deles cursos de grado emis estudio académios, estas vvidas imagenes me recur. dan qué eso mis important y fundamental en el onteta de Ja terapa:l expt uma. Bn uno de ls numerows viajes que hice para dirgir taleres,conei a mi eeautor, Sete Miley. EI habia estado usando métodos erapeutins bevescon bebedores problem th. en contextosde nteracin y ambultoroy habia presen {ado susideasen uncongresintarnasinal May pronts desc ‘rims que compartomes algunas opinionesclinicasytedreas acerca del trabajo con esta dif pblsion.¥ hbo una cine encia mas: ambos alimentabamos el suedo de expresar nus tras ideas en un Kibo seer del tratamiento del abuso de paleobol: Despuss deun parde aos de mantener correspond {ia intercambiar idea, 26 nop present Ja oporeunad de teabajar juntos en el Genk de Terapia Faria Breve (Bret ly Therapy Caters ib es ela de muestra EI libro deseribe en detalle el método centrado en solucin para trabsjr eon el bebedr polemic, Hl enfoque centric cn wien dentro de rac ela rapa breve, ln que a su vex encaja dentro dela categoria de Ins orientacones hai In eolcin de problemen pater terapia en general. Eptendemas que esmfor para nuestros -pacientes vn sus vidasen mundo rea yma enelcosaltorio ‘de un pacoterapeuta Crema frmemente que mientras mis pronto el pacenteretomee of de vv, jor. Como severaelibrosebase entestafeen que todos os { pacientes poscen ns fuerasy ls recursos necsarios para | fesolver sus propis problemas, en queconocen ydesean la que # esmeor para ellos, yen que estén haciendo las cosas mejor gue pueden ‘Allento la eoperanza de que este libro brindaré 9 Jos lectores que tengan caerpiones similares lets orentaiin sched qe hay queer spre amar dd ne oa fe muro que su propa fen el paciente se veaexpresada en su trabajo catiienn, " Insoo Kim Berg, 1992 Bre Family Therapy Cots “ Agradecimientos Debieron transcurrit muchos afios para que este libro se hiciera realidad. Para nosotros dos, ha sido un lango camino, dolorote algunas veces, encantador otras, Retrospectivamente, es difellevaluar oon certaza ol aleance de nuestra deuda con {quienes nos guiaron y nutrleron hasta Hegar a este punto de Inatdurez personal ycinica, De todos modes, podemos afirmar ‘in vacilaiones que la deuda es grande. En primer lugar y sobre todo, tenemos una gran deuda de ‘gratitud eon los pacientes con quienes hemos trabajado. La fuerza, la ereatividad, el corse con que nuestros pacientes enffentaron abstéculos muchas veces insalvables nos ensefa~ ton a tener fe en el expritu humano y formaron la base del ‘modelo centrade en Ia solucén “Estamos también en deuda eon nuestros eolegasprofesio- nales de todo el mundo que nos escucharon, euestionaron ‘nuestro pensamiento, nos dijeron queestabamosequivocados y ‘nos apoyaron a medida que nuestras ideas se desenvolvia. Debemos agradecer a todos aquellos qe parteiparon en nues- ‘roe talleres, seminaries de fermacidn y horas de supervision, ‘Agradeceriesa todos personalmentenoesposible.Sin embargo, hemos incorporado al libro el modelo fragmentosde nuestras| interaceones con todos estes profesionales. ‘Debemos, porciert, agradecer a los miembros de nuestro actual equipo ene Centrode Terapia Familiar Brove: Steve de Shazer, Larry Hopwood y Jane Kashnig- Sin su paciencia casi ‘stad, su apoyo feneroso, su cretividad y su claro pens Imiento, este iba no baba sido posible. Ademas, queremt ‘agradecer alos ex miembros de equip, colaboradores y cole 6del CTFB (Centro de Terapia Familiar Breve) [BFTC: Brie! Family Therapy Center| que gular ¥ amplien nuestro trabajo eiico nuestra vida pesonal: Wallace Gingerich Eye Lip, James Derk, Elam Nunnally, mn D. Jobson Wiliam Hadson Ota rele Miler Y finalmente queremos agradecer ® nuestra eitora, Margaret Farley, que eo paceniay delcaonreoques di forma a est libro, conviendlo nun texto coherent legible Agradecets también a Sarah Bangy Doreen uns, ques brindaron su nvlorable py enicoy no ayadaron owt imo minuto Gracia todon 16 Introduccién: un dilema de sobriedad ‘Noson cs mitas in guns pescupan tno spin ev qe tne seen de x coe Tite, Zn Go Wino, 198) ania, an testo jpent, rein rf niente ud vero pera insta ul ‘ebaliondetazebarta ques pao contenors yj Latara ‘stile Nocabe st “Tlonn eta tana djpNeninst8 {stelle fas popan pen cupric {Cb pos Jamosrarie Zens promero no vac san “Zan Fash, Zam Bone (Care Zon, Hest Zen) Reps, 1987) ‘Tomar la decision de eseribir este libro fue fil, Durante més afos de los que queriamos recordar habiamos tratado con Gxito a pacientes con problemas vinculados con su abuso de aleohal 0 con el abuso de aleshol de otros. Debido a nuestra ‘experiencia, urante cierto tiempo erefamos que teniamos algo importante quedeeir ean respeto altratamientode esta pobla- cin, Peroeta convcein nos le inalmente a lanecesidad de ‘tomar una segunda decisén, mucho mas difiel que a primera: cémo escribir este libro. En roalidad, no se trataba do una decisiinrespeeto de la mocdnien de la redaccin del libro (es 4ecir, si usariames una maquina de eseribir oun procesador de palabras en un ordenador, quién escribiria cules eapitulos, tc.) Esas decsiones también fueron files. En cambio, nos enfrentamos eon otro dilema: cémo expresar nuestras ideas respeeto de los ingrestentes necesariog para wun “buen” trata ‘miento cuando la dolencia implicaba el aleohol. {a rarén de nuestra aprensién era que el modelo que Wtratarabebedore prblemétics yo tebedores problemi, centrastaba “trndhonale” referees late. jena insignient,eiendo en cuenta Ge polemic que real tratamiento Stimoeloe merits eave esque os maneras possles datacom ete itn enpresentarelmdelocon oda fa aparenia de la fbra trndonal del tratamiento del skal a ir ea er vies on ter intent decemplementary no do eemaza la dole dominant en el tratamiento. Noe prea qu eo tenis le Abbie vests deeitarla controversy garantiarque poo ‘menos als personas ler io Te ta skernatin er plement presntar nuestra ieas y ver qoé pana. La venta, en ete cam ou qu a ‘model serie presenta cma una siterat va ein trata Bientotadional Sin embargo, debi alos eneplan no ortodoxosy hasan lgwos css franeamentsherlice era posible quel malo sconjnto fuera ehaaade de eae. ano,coniderao ce na prueba mis de quel pofsins: ies de In salud mental no entendian le enfermedad Tema skal, echt a rveed probleme Atisbos de una solucién: algunas ideas a partir de Ja historia de la psicoterapia Mientras dseutiamos los ricagos y las ventajas de estas ‘psiones,reeardamos usa éPoca en Is hstoria dl campo de la pelcterapa que se atemeabe micho ala atmosfera que rodea Actualmente el tratamiento del alohol Espciicamente ob: fervamos que nuestra piscin fente al alehel no era muy Aiterente de a de los terapeutasbreves en goneral durante el fue el pecoondlisis, En sella gyoca la ieologidimperante foatenia que ta teapia fea: dein neceseriamenta ser intensayabareadoray, portant, polongada, Freud mismo coments alguna ver Is longi dl tratamiento del que fue Pionero, seolando que “seri mgio wi tuviern efecto mis "apidamente..Perolostratamientn snaliticos llevan meses y 18 hasta aos" (DeAngelis, 1887, p. 94). Algunos pensadores de rientacién psieosnalitica han hecho valiosos intentos para facortar el periodo de tiempo requerido para el tratamiento (Garfield, 1950), Sin embargo, los métodos mas breves y menos intensivos eran considerades apenas algomméa queun “consuclo carinosd"sy ae crelaquesloeranaplicables eneasosen los que, por alguna razén, el tratamiento prolangado no era posible no ‘anveniaal paciente(por gjemplo, ensituacionescriticasoenel ‘trabajo con pacientes gravemente perturbados). ‘Se hicieron valer diversas explicaciones para rechazar a prior la terapia breve como una alternativa plausible y tam- bin necesaria del tratamiento largo plazo.Seargument6, por «jemplo, que los problemas—que sogtin se ereia se desarmlla- bana lo largo de un periodo de muchos aos yo resin en *profundosconictasinconcientes— silo podianaiviarse por sedi den trahajoterapeuticocorrespondientemente largo y profundo” Baséndose en esta hipétess, os vedricos argue taban que todo tratamiento que se concentrara solamente en a ‘emacién de los sintomaa y no logeara llegar a las fuentes del problema, slo servria en cltima instancia, para product el Tesurgimienta de ls sintomas neuréticos. Y eomo si todo esto fuera poco, se les advertia tambien a los profesionales de la salud mental que todo esfuerza por acelerar el proceso era resgoso porque poi, enol mejor de los easos, produeir una terminaciin prematura del tratamiento; y en el peor, una ddescompensacin total del paciente. ‘Del mismo modo se eubestimaban ls casos tratados con ‘éxito en periodos de tiempo mas breves. Una explicacién muy famdnera que en realidad ecas porsonas no habian experimen: tado una “verdadera” eur sino mas bien una “huida hacia la salud’, En otras palabras, los resultados positivos eran inter pretadas como maniabras defensivas dirgidas @ ayudar al paciente a escapar, a huir del proceso del tratamiento. Tan ‘dominate fue este fenémeno que los terapeutas empezaron a auvertires asus pacientes que ho conflaran en los cambios que pudieran producirse en las primeras etapas del tratamiento Giraimanerade deseertar los casos exitasos era atribuir el éxito ala ausencia de una verdadera” inadaptacion opsicopatalgia, fuyaexistencia se firmaba, habria requerido un tratamiento prolongado (Watalavick, 1988), 19Sinembarg, om shoraes evident el tratamienta breve se ha converido en ln arma de i practic pioterapéuticn {Budman y Gurman, 198, Garfield, 1989; Garfield y Bergin, 1986). Por cierto ln investgain indica quel rmino medio de sesiones a que sist os pacientes eats entre cinco eis (Garfield, 10711086, 190; Garey Kurt, 1952, unnamero sorprendentemente bajo so lo eompara con el ntmero de io( Sesion que histrcamente se consderaban neceerias para 1} uele terepia fuer fice. Adem, la investigacion sobre los ( reaultados det tratamiento ha demeostrado fehacentemente i | aueel tratamiento reve estan eis como a terapia tradi \ nal prolongada, a psarde todas las preiccones en contrario (Goward, Kopta, Krause y Orlinsky, 1985, Koss y Butcher, 1966; Smith, lass Miler, 1980). De hecho, os resultados do ‘nesta realizado durante 12 afosy pliadoreientemen- {epor la Menninger Cine une nstitucin de ensenianca y do Urstamiento de arentacin picanalitea, mostraron que les pacientes que recibieron tratamiento breve, de oso, ne: fciazon tant con la experiencia como ln que we sometieren tratamiento ampli, prlongado, de orentacin psicoaneliticn (Wallerstein, 1986, 1960. Pero el paso del tratamiento prlongado al tratamiento ‘breve no oeurié de a neche ala maiana. Durante os ultimos 40 fon se prodjeronnumerasosacntacimientos que poco & aco fueron moldeando el tratamiento picterapéutico hasta Tegarafrmas mas breves. Garfld (1989), por ejemplo, en su {rasa dele historia del eampo, efi el nportante impacto {dal perio de posgucrra después dea Segunda Guorra Mun- dal sobre a ilsaia yn prtica dela teria. los Estados Unidos, el egreso de gran nimerode personal militar produ un fuerte aumento de a demanda de servicios de salud mental Que no podian ser satisfocns por un sister dominado por a tendenéa del tratamiento de largo plazo. Finalmente esta Sitoacion leva ia Comision Conjunta de Enfermedad y Salud Mental (1961) a fa eovelusion de que los exile de terapia imperantes en el pals, prolongados no slo en el tiempo de preparacion de los prfeionales sino tambien en el uempo Fequerido par el rtamniento, no eran les para satisfacerla ‘ayoria de las necesidades defo servicios de saled mental ‘Pero uiadselimpactomas profundosnbrelaprestacisn de 2 servicios de salud en Estados Unidoshayasidoconsecuencia de Jog recientes eambios en el entorno en que el servicio de salud ‘mental realiza su prctica. Especiicamente, la préetiea de la psicoterapia esta cada ver mas regia por las fuerzasecondeni as dela competitiva atmésfera de “mercado” en que trabajan los profesionales (Cummings, 1977, 1986, 1988; Cummings ¥ VanidenBos, 1979). Por ejemplo, en respuesta al alto indice de inflacin en la prestacin de los servicios de salud, las compa fas de soguros de vida y contra tereros, los empleadores, las ‘organizaciones prestatarias de servicios de salud ylosorganis- ‘mos inaneieroe del gobiernohan puesto enprictca medidas de ‘onteneién de gests, neluyendola fijscion de limites al nime- rode tesiones yo al monto dela compensacién econémica por losservicis ofrecdos (Cummings, 1986, 1988; Franky Kamlet, 1985; Sholman, 1988), Ademés, hubo un importante aumento {el nimero de individuosy corporaciones que ofrecen servicios de tratamiento psicoterapeutieo, lo que ampié la competencia por la eaptacion de cada délargastado en salud mental en el ‘mercado. Estos profundos cambios econémicos pareeerian ha: ‘hers combinado para obliga a los profesionaes de la psicote- vapia a ser més efiaces y efiientes que nunca (Cummings, 1986). Las grandes similitudes: al borde de una solucién para nuestro dilema ‘Nuestras observaciones nos dieronénimo, porque deseu- brimos que el estado actual del campo del tratamiento det alcohol es muy similar al de la terapia breve hace apenas 40 aos, Por det, al como la preponderance istries del iento del -uniaria prima, progee “del mismo odaa tos ‘ua iva amade lua Tomar Banana djl Vernon E, Johnson (1973), uno de los principales partidarios de ese cenfoque firma audazmente que “tds fos aleohlieos son, en a‘tim instania, igual. Le enfermedad devora las deren 880 in perf mira del aloha" (.$). Dentro del modelo tradicional, los pacientes bebedores problematic son vista come resiatentes al tratamiento con "actitad negativa" (Beatie, 1966; Fohnson, 1973). Seconsidera aque el tratamiento es un método de “tados para uno y uno para todos’ al quelospacientes deben simplemente adherr sles que duierenalentar alguna esperanza de“recuperacén”(Aleobdl ‘06 Andnimos, 1976; Josison, 1975). No e srprendnte en twonces que este modelo aeptesloun resultado comoindicador de exit: la abstinence yf la sobriedad. Por esas razanet ‘atamiento tradicional del sleaholiemo es considerado un ‘proceso prolongado que, en el mejor dels easoe, empieza con cierta forma de tratamiento intensivo con internacién 0 an bulatorioy eontinns eon ans de seguimienta dl pacients yon _un compromise de por vida con la reeuperacidn” dentro den srupode autoayuda (ef Johnson, 1973) Los familiares, consi Grados dentro del modelo tradicional como “eneubridores” ‘implies enla promociony el mantenimiento del problemacon la bebida, han Sido siempre vistas como un estarbo por lo tanta, se los ha excluido de la participacisn direc en e problema deltratamienodelfamiliarbebedor Zweben, Perlman Li, 1988). Enel transcursodeltiemposedesarollaronypusieron en prictcacon éxito muchosaltermativasestaconceptualizacion fradicional del alcohol y su tratamiento pero, al igual que sus predecesorasenlaterapia breve, fueron rechasadas de antes ho, Ademés, ninguna conceptualizacin alternativa, ningin método de tratamiento obtuvieron el mismo amplio apoyo, la ‘misma poplaridad entre lo profesionales el publicolego, que ‘I modelo tradicional (Annis y Davis, 1989; Batter y Forrest, $980; Tester y Miler, 1980 Peel, 1980) Se han dade dveroey explicaiones para ese rechazoa priori de métedosalterntivos plausbles, algunos casos e aplicd alos resultados positivos de estas métadosalterativs para tratarel abusode aleobol el ‘mismo tipo de angumento creular gue se usd dentro de la ‘escuela peicoanalitiea para desartar Ins respuestaspositivasa, Tos tratamientos breves, Por ejemplo, dado que la conceptus- Tiaacidn popular sostene que el problema escausad por una enfermesiad ireveribleyletal que requiere un compromiso de 2 por vida on Ia reeuperacn, too indvio que experimenta Snarespsesta pot antetratamienten breve, menosintn Sv, er simplemente desert por ob id wn verd Gero sel" Alene Annies, 185, 1978, Heather y Rebinsn, 1989 Em or eons, se dovplieg un suerte de argumento bic, Ese anument ara ques covalidelén de enfoqesalternativon amenoza ln sbredad dere de prsenan quefueronajadareon lmedelotradicianal Armor, Policy Stambul, 197 Black, 187; Peete, 1990, ¥ prs, Corn ntensnaroe anteriontent, ofa quien dijera que ‘velo iterative son una evidence qos pees: Zales dela slud mena, expeialmente los que ne sone recupe Teor el lalimo, wenden la enfermedad yen real Sad iean a graveda Sl problema del ens exeiv de) ‘teat El campo del tratamiento del lesbo ‘rpian ahora con lgunos doo poerons obsess que fnalment ondjeron tleambioen el eario dela picterapin en general nce nas 40 aos. tl vere mis importante de ess fatores sea © ‘econémico. En los Estados Unidos el costo del tratamiento © tradicional ex altoysigueamentand. Existe,poreempo mS ‘stati [Kamerow, Pies y Maconal, 1988) en el gue 9¢ {informa el aumento del costo de le servicio que brindan “€ tratamiento conta el alco: e 10.50 millones de dlaresen 4950 014.900 ones slo trex ston mi tarde, en 198. Eatmaions ms reciente indian que lo orto para est fratamientoinsumen cal 15% de foto el presopoeto de Seid piblica Holden, 187. Y ye mucede que compenins de tear de via, seguros cont teeeen,emplesdores oan 2echnes qu brn serviion de ald oraniamos goer mentale estintomando medidas de cntenion de gastos tl ‘omolas que bors igen paral sericoe sad mental Por lotant, se pore rma que exo cambios ecnmios eri ‘én deimpalsopara le erescin demodelos man inte para ‘Ttrntamenta dl ales. “Adem, actelmentesohaproducidunfuereineremen- toe la demand servis de tratamiento dl seal sx comoelegregn dele efranes dea Segunda Guerra Mundial Prod un fuereeinerementa de Ia demand de servis de $slod mental Haden, 1987), Sesin in este mere de 23personas que se tratan en centros de internacién privados uments el 400% en el perio de see aoe entre 1978 9 1984 {Weiner Room, 1984), Aims, en Bxtados Unidos diversas faclorescontrbayeron a produc este aumento, sobre tod el fertalecimientodelatoma deconciencia eal nacianal delas problemas vinculadaconel abuso del consumodealeehol. Esta nueva cnsienca pr parte de nividie, educadores,profesio tales de la sald rental y el ssterna judicial conduc, en ‘muchos cos ala detecron peeve del problema dela bbida {nsttuo de Medicina, 1990) En nuestra opin estos casos requeren métodoe de tratamiento menos intensvoe que lon ctualmeate disponibles (ancher Craig, Annis, Bornet ‘MeDonald, 1984) Elo es af sobre todo en oe casos de nitosy adoleeentes, porque Ta edueaign acerea del alcool Tas drogas que aselmentorma partedelos programas enolares permite denier aloe individu con problemas y derivaros para reebir tratamient. De hecho, entre 1980 91984 la Hoeptaliacin de adoletcentes yi surments el 350%, dbo princpamenteadervacones por problemas vneala ‘oscon el alcool yas droga Peele, 1988, 1989) Porlo general ‘estos programas de tratamiento se besen en la idelogia de ‘Acohion Animes yen ls prnspios de ox Doce Paco, No x sorprendente entances que el tumenta dela petenencia a ‘Acoli Andnimos haya sto mas elevado entre este grape ‘de edad (Alchslcos Annimos, 1957, Noobstante, la utiliza clin de las guias de orlentacién de AA pare eneehar ae ‘poblacién que sus problemas son el resultado de una “enferme- {ad heredadasobrelacual no ienen control —oque significa {que ou tnea esperanza esabrtneraeabeolstamente dl consu- ‘ho ¥ asistir reunion de grapes de apoyo y autoayuda Alorante el rest de sus vidas— parece, en el mejor de los caso, favorecer una lta de responsabilidad individual; ene peor arlesgere a frmlar una profeia que por au propia natura: dean end a cumple, Por esta razon ln dentiicaionpreces de nosy adolescentes eon problemas exigeel desarrollo de slhamativas de tratamiento menos intensive "Adem, refutendolas preisones en contaro lines tigacin dees resultados ha demostrado que ls tatamintas alternativos més brevesy més efiientes con tan efcaces come Jos métodoetradionales, prlongsdosy oientados hacia Ia Py recuperacin. En el modelo que presentamos en este libro le Guraciin del tratamiento tiene particular relevancia; no obs- tante, se han empleado también diversas mediciones en los ‘studios sobre os resultados: por ejemplo, abstinencia,dismi- ‘nui del némero de dis con problemas con la bebida,dismi- ‘nein del mimerodereeadas, disminuciénde lautilizacién de Imedicementos, disminucidn de las consecuencias sociales dela bebida. Con respeeto a la duracién del tratamiento para el ‘bebedor problemético,existen numerosos estudins que no di tectaron diferencins apreciables en los resultados de trat mientos prolongados y breves (Fingarette, 1988; Hester y ‘Miller, 989; Holden, 1986, 1987; Millery Hester, 1986; Mosher, | Davie, Mulligan e Ther, 1975; Zweben et al, 1988), Otros studios similares no mostraron diferencias en los resultados entre los programas tradicionales y enstoso, residenciales © ton internacién, ylaopeiind tratamiento embulatorio, menos ‘costoso (Miller Hester, 1986). Aderds, las ltimas investiga- ‘ones ene campo dela terapia breve ndican que ls pacientes ‘que abusan del aleohol pueden experimentar un cambio posit ‘ordpidamentecon intervencionesminimasobreves cuando el tratamiento cs dirigido aun objetivo, personalizado ycentrado (Berg y Gallagher, 1991; Hester y Miller, 1989; Instituto de ‘Medicina, 1990), En un estudio reciente de més de 16.000 pacientes de “Medicaid, Cummings, Dorken, Pallack y Henke (1990) descubrieron que los tratamientos que duraban un ‘promedio de aslo ses sesiones producian un impacto signifea- tivo sobre el bebedor problemdtico. Ademés, el peco de la tvidencia es al querecientemente, en su importantisimo estu- fio sobre el tratamiento de los problemas vineulados con el lech, el Instituto de Medicina “recomendé una considerable derivaciin de reeursosdesdela atencidn intensiva, hospitalaria yy residencial, hacia intervencionea breves menos costosas y ‘tencidn ambulatora” (Instituto de Medicina, 1990) ‘No preocuparse por las consecuencias Finalmente legamos ala conclusion de que el eampo det tratamiento del alehol esta al borle de experimentar cambios ‘importantes, Las presiones econdmicasy la eambiante pobla tm afectada por Tos problemas vineulados eon el alcohol 25cepuian hac a diversifeason, «fin de que se posible satisfac ls demands del nuevo mereado y de Tos eves pacientes. Por eso deidinos presntarelaramente nuestas {ideas y no preocaparnn por ls consciences, Al hacer, tvimos que aepar fa bide de gue mola tuvirn ‘mismo destino que as lternaiva al metodo tradicional han tenido hasta shor, Perohabia tambien an conjunto de cireunstancias que os impulsaasumirel reg de preentarnsstas dea Se forma simply directa En primer gar estaba nuestra propa «experiencia, porgue hemos observado que muchos de ls casos ‘ds graves de consumo problemstioo de slenoleuten canbe ‘dpldosy duraderivenrespuestoaintervencionestorapetions breves © mininas, Por oe pata, los profesionales dl campo suelenadmirarse exandocomentamos que es mu freuente «que nuestros pacientes moiiquen yluntaramente su mae. ‘ problemalica de beter con slo unas poeaysesone sh internacin (el trmino medio de sesiones eo 46: de Shane, 1988; Kiser, 1988, 1990; Kiser y Nunnally, 1988; Zweben, Perlman y Li, 1988). A diferencia de la visiin tradicional de ‘sos paentescomo resstente al tratamiento, deserts que esta publacion era able y estaba dspucra a trabajar Junto con nosotros para resive ts partesares problemas ‘La segunda razon que tavimos para presentar nuestro sméodo “al eal ea" tiene qu ter con el eeente numers de personas —los bebedoresy sus allogados aectadas por onsumo problemi desea. Los ntodos“tradionsles™ Simplemente no pueden salisfacer as necsiddes dea pb. Cioncadaveemasdivereay numerosa qu necesita tataments ‘lopide. Siexistnaltemativasquewticen mésefcentemente ins escsos recurs disponibles para brindar tatemienta, sentimos que tenemos Ia obligacin de poner lalennee do sine ecntan teres lager, hemo ever un cambio gradual pero signfcativo en Tas acitades de oe pofesionates hacia tratamiento de los problemas vinctlados cone leool Ese cambios npr nga de comida fesonalmente al tratamiento de este priblema, hay cada ‘omit rfonte dln quehin ecm as tanciadelos problemas vineuadot onel eneumo de lel 26 {os ratan en su consltorio, sto tiene sentido porque algunas tstimaciones realizadas por experts indican que elsleohol figura en casi el 50% de lo casos atendidos por terapeutas (Treadway, 1987). Bn su mayors, este médicos no adhieren a tun solo modelo de tratamiento sino que estan especialmente interesadosenaprendertdoloquepuedanacereadela manera de trabajar efcazmente sobre esos problemas. Hemos notado, también un cambio en las actitudes de muchos profesionales formadosentos modelos radivionalesque asitentallees, En ‘estos casos también se advierte una tendencia a ampliar las fpciones de tratamienta y dsehar nuevos metodo para el tratamiento del bebedor prolemético YY por ultimo, estamos entusiasmados con los recientes desarzllos que an abierola puerta a ideas nuevas ¢ innova Aoras en el riamientn de os problemas del soo. por jemplo, el trabajo de Alan Marlatt sobre la prevencion dele SoReal nena edectictemo de Willan Mller yen ‘olegas de la Universidad de Nuova México, 7 Wr Yeetente investgacin del Tnstitatode Medicina, Cuando se consideran los aporteshechos por éstosy ots pensadores innovadores, ppareceria que se estégestanto wn impulso en el campo, que promete brindar nuevas vsiones de este complejo problema, fomo también impactantes desarrollos en la prestaciin de Servicios de tratamiento, "El modelo de tratamiento desarrolisdo en el Centro de ‘Terapia Familiar Brove, de aqui en adelante denominado CCTFB, es un buen gemplo de uno de ls numerosos métodos treativos que actvalmente se aplican a ls problemas del Alcohol. Desde luego, no ereemos haber descuberto el inio ‘amino correcto para tratar# los pacientes que tienen proble ‘mas derivados desu consumo problematic del alcohol, © del ‘consumo datos SiasiTuers,estariamosrepitiendoloserrores ‘del pasado, Tampneo creo que modelo sea aplieable tos os ‘asns de consumo problematic de alcohol. En realidad, no treemos que haya un solo modelo apicabe en todos los casos. En contraste con el modelo tradicional, no ereemos en el ‘leohoismo en si. pr esta raz, tampoco creemos que seni logic nit apicar una sola etrategia en todos los casos de consumo problematic Hemoslegado pensar, en cambio, que hay muchos alcobolimos, quizas haya tantosaleohoisos a cecamo bebedores problematicos. Por eso ereemos que le indole ‘multifacéticay compleja del problema requiere un conjunto de estrategias igualmente variadas, que puedan aplcarse de un ‘modo personalizado y eeléctico. BI modelo que aqui presenta- ‘mos representa solo una de las muchas estrategas posibles, ‘Mirando hacia adelante: un método centrado en. la solucién (/ Bl método desarroliado por Steve de Shazer y sus cologas del CTFB ha llegado a ser conocido como “terapin centrada en Ja solucin”. Si bien sea exerito mucho sobre a aplicaion del ‘modelo dela terapiacentrada ena sokuciin a diversos proble- mas y dolencas (Amates, 1989; Berg, 1901; Berg y Gallagher, 1991;Cox, Chilmany Nunnally, 1989-deShazer, 1985, 1988; de Shazer, Berg, Lipehik, Nunnally, Molnar, Gingerich y Weiner- Davis, 1986; Kral, 1988; Kral y Schaffer, 1989; Molnar y de Shazer, 1987; Molnar y Lindquist, 1990, este libro es, hasta ‘donde sabemos,e primero que aplica el modelo especificamen- ‘eal tratamiento de los problemas relacionados can el aleshol Desde el principio fue nuestra inteneiin escribir un libro préctico, del tipo de los ‘manuales" paso paso, que pueda ser lusado tant por los que no conoeen el tratamiento del bebedor problemtico como por quienes ya son expertosen el campo. EL orden y la presentacidn dl texio fueron deseaviéndose lo largo de ls iimos cineo atos, a medida que presentabamos ‘comunicacionesy drigiames alleres,tantoenel CTEB comoen ‘otros lugares del mundo. Con eseasas excepeiones, el libro reproduce Ia manera en que presentamos el modelo en esos talleres y sominaros, En el libro se presonta el modelo actual en cinco partes (capitulo2a capitulo 7). Porlogeneraly mésbienirinicamente, nos eferimosa este formatocomoanuestromeétoda"deloscineo pasos” para encarar los problemas de la hebida. Enel capitulo 1 seexponen os princpios y supuestos del método centrado en Ia solueion para el beber problematic, Los eapitulos 8 99 contienen ejemplos de casos 28 1 Principios y supuestos "ci eet pli oro eae edi ‘era intenconainente st slp dispest a nega ‘deni erased slo ata uriia sa reonanent tie Desi, Zant Go Wino, 1989) Pars contri una va mse ail, pr tla de Ives rndcenelerac donde no Hay ad As prove ‘Rindnon dele quo rsoocomor atid oun. Taw Te, Tao Te Ching 155) Durant is vet lod xin dl Cnt Tere ria Fumilar Breve some ss sara as Sauces ned lors pring on fore Serpe triste pto apt liens prota de og EEnreds cst Pols aniline ete Se una enstin de prio Spun repent a Input devin de nose el rags a Cuno his no deamoe deaminase tl pure ale dlr ene psi de primer ra neuen ne inp yep pare redn str on condcones de pases fn ax a Eau deere elie Nusa expen sempre nos ne ostradelonrr lee eas eos ognon astray son pro georl tm capac pene a sn or an {Toes tape on ge ‘pan al pesos lopragmtn en dexetode 2»4o tobrico contrastafuertemente con Ia formacién seadémica {que reciben la mayoria de los profesionales. En las escuela de {grado los estudiantes se dedican principalmente a aprender diversas teorfas sobre el eamportamienta bumano, los probe ‘mas del desarrollo y In peiaterapia. Se dedi, en cambio, _Poguisimo tiempoa as deseripeionesprcticasy minuciosas de o que se supone que realmente hacemos en terapis. Lamenta- blemente estas actividades se postengan para la residencias de Tos graduados o, lo que es aun mas frecuente, se omiten totalmente (Biran, Lukens y Lukens, 1990) Casi siempre, la verdadera formacion sobre emo hacer terapia empieza en el trabajo, cuando “las papas queman’ [No es sorprendente entonees que esta misma pauta de ‘oncentracionen las dscusionesabstractasy tedricas se repita| muy a menudo en la deseripsién de casos entre exlegas. Tan Dronunciada es a tendeneia que Eran, Lukens y Lukens han setalado To siguiente: a acres caeeiaectinerercrecee ‘icine are, See Fielesanuestraformacin nical ambos fimos en alztin momento, experts en la detection y deseripeién del problema, ‘Tan expertos ramos que podiamos detectar los problemas de salud mental desde lejos Cusndo nos deslizabamos por la autopista interestatal en la hora pie identieahamos a los feonduetores que sufran de “baja autoestima” porque iben derrumbados en su asiento, con los hombroseaidos, El super. ‘mereado nos brindsba una magnifica oportunidad para obser- var os complejosy divers problemas humanos: desde padres ‘neapaces de eriar bien asus hijos hasta empleados con graves trastornos de la alimentacdn, Lamentablemente, parecia que Stamos terspeutas en busca de problemas, naturalment, fos encontrabamos por todas partes, 30 Con el paso de los anos, logramos hajar Ios decibeles y finalmente llegamos a ciminar nuestros “problemémetros" Desde entonces, rara vez nas dedicamos a deseubrir, deseribir yy luego eatalogar los problemas mentales de nuestros pacien- ‘ts, nuestros companeres de supermercado o nuestros compa triotasdelas horas pio, Lamayor parte denuestro tiempo est ‘entrada ahora en Ia deseripiényeatalogacion dela acivida-, dee del terapeuta que condueen a los pacientes © encontrar soluciones ‘Nocreemos que los siguientes prineipiso supuestos sean “verdaderos" en el sentido empirico u objetivo del termina Croemes, porelcontraro, queel siguiente materiales slo una deseripeién dels valores geseralesy los fundamentoe files fs que orientan yal mismo tiempo informan nuestro trabajo terapéuticn Las ideas aguipresentadassurgen delo que hemos Tegado a creer acerea de nuestras pacientes y acerea de la naturaleza del eam. El modelo cambiaray ae desenvolver Aimed que eprendamos de naestrespacetes yo adap Promeaas rts: wn cas ilstrativo Una mujer y su marido“aleohélio”aeudieron al CTFB en buses de tratamiento (de Shazer, 1988). Al comienzo de ls primera sesidn la sefora Z informé que su esposo tent un problema grave yerinico con el aleohal, Relat que muchisimas ‘yeees habia prometie dejar de beber y que siempre rompia sa ‘promesa con tin nuevo episodio de slcoholiamo. El senor Z ‘firme que él no tenia problema alguno con el alohel y que, ‘ademas, no queria dejar de beber. Ante nuestra pregunta tadmitiéfrancamente aber prometido muchas veces que dj ‘ade beber, promesas que después no cumpls. Pero seg el teh Z, en realidad él nunea habia querido realmente hacer ‘esas promesas, Taformé que casi siempre, después de haber prometide que nunea més bebora, so iba a visitar asus padres, Dropietarios de una taberna en la misma loealidad. Entonces ‘deidia tomar “slo una copa’ Pero después, sintiendose culpa- blepor haber rotosu promesa, se quedabaenlatabernay seguia bebiendo. Después de escuchar las breves descripciones que los apecientes hicieron dela dolencia,terapeutacmpez6inmedis- fomente s explorar en qué se dferenciaban los momentos en ue el senor Z no bebia, Quiza por primera vex en Ia sesin, el sefior ya seoraZeancordaron en que haba certasccasiones| en que la bebida no era un problema, Y agregaron que esos ‘momentos tenfan una influencia beneficiosa sobre ambos, no s6lo individualmente sino también ecmo pareja S Por lo tanto, en este caso la utilizacién de los periodos en. rp que labebida no ra un problema —Ios periodos anos", que ya Jexistin pero que Ia pareja no reconocia— se convirté en el + tema general para el tratamiento, Ese exe primero de ocho 3] prinibias 0 supuests del enfogue centrado en lacks? SS ol énfais on ln sali ntal y Ho en la enfermedad mental * {_Enfasis en Ia salud mental Este primer principio se traduce en sesiones terapéuticas fen las que la atencion seconcentra en los éxitos de los pacientes fen el manejo de sus problemas. Se ponen de relleve la capaci dad, los roeursos y Ios habilidades de los pacientes, y na sus cated ¢inapaidde, En nuestro enigue centad nla solucién, en vez de busearlo que estémal ytratar de arreglaro, tendemos a buscar lo que esté bien y tratamos de deseubrir «émo usarlo, Enel caso de las"promesas rotas", por ejemplo, el terapeuta centré la conversacién en las easiones en que se

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