Grupos de Antibióticos

TEÓRICO
GRUPOS DE
ANTIBIOTICOS
Antibiótico
Molécula natural, sintética o semisintética capaz de inducir la muerte o detener el crecimiento de una
bacterias, virus u hongos.
Disminuir el numero de microorganismos en colaboración con el sistema inmune para lograr su eliminación.
CONCENTRACIÓN INHIBITORIA MÍNIMA (CIM)

Mínima concentración de antibiótico que en un período de tiempo predeterminado, es capaz de inhibir el
crecimiento in vitro de un inóculo bacteriano previamente estandarizado.
CONCENTRACIÓN BACTERICIDA MÍNIMA (CBM)

Mínima concentración de un antibiótico que en un período de tiempo predeterminado, es capaz de inducir la
muerte in vitro del 99.9% de una población bacteriana previamente estandarizada.
uN microorganismo PUEDE SER :

Sensible Intermedio resistente
Aislamiento inhibido por las Aislamiento con CIM muy Aislamiento NO inhibido por
concentraciones que el próxima a niveles concentraciones usualmente
antibiótico alcanza cuando se habitualmente alcanzados por alcanzadas por el antibiótico
administra en dosis el antibiótico en sangre. administrado a las dosis
recomendadas para el sitio Aún posible eficacia clínica en habitualmente utilizadas y/o
infección. sitios donde el antibiótico se aislamiento que presenta una
Alta probabilidad de respuesta concentre en forma fisiológica o CIM que hace sospecharla
favorable. utilización de dosis mayores a presencia de un mecanismo
las habituales. de resistencia específico.
Alta probabilidad de fracaso
terapéutico
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CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS
Bacteriostático :
Inhiben crecimiento y la multiplicación del
1. Accion sobre la celula microorganismo, sin llegar a destruirlo.
Ejemplo : Macrólidos
bactericidas :
Su acción es letal (lísis bacteriana)
2. Espectro de acción Ejemplo : Béta-lactámicos
➔ Espectro Amplio — (Aminoglucosídicos y Carbapanems)

➔ Espectro reducido — (Penicilinas)
3. Parámetros farmacocinéticos (pk) / Farmacodinámicos (pd)

Parámetros PK : Consiste en la absorción, distribución, metabolización y eliminación de los antibióticos
Parámetros pD : Efecto de los antibióticos sobre los microorganismos (diana) y sobre las células del huésped
(toxicidad)
Antibiótico concentración Antibiótico Tiempo dependiente :

dependiente : El éxito de la terapéutica viene dado por
mantener concentraciones por encima de la
Éxito terapéutico viene dado por lograr un
CIM por el mayor tiempo posible interdosis.
buen pico serio de concentracion (Pico/CIM)
o un buen area debajo de la curva,
dependiendo de cada droga.
AUC, Área bajo la curva

CIM, Concentración inhibitoria mínima para
un patógeno
AUC/CIM, Área debajo de la curva
Cmáx, concentración máxima del
antibiótico
Cmáx/MIC, Relación entre la concentración
máxima y la CIM
T > CIM, Porcentaje de tiempo que la
concentración del antibiótico permanece
por encima de la CIM.
4. Mecanismos de acción
Inhibicion de la replicacion y transcripcion del ADN, inhibición
de la síntesis de la pared celular, síntesis del ácido nucléico,
síntesis del ARN, síntesis protéica y alteración de la membrana
celular.
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Principios DEL
del Tratamiento Antibiótico
Sitio de infección
Cual es el sitio donde el microorganismos se encuentra produciendo una infección
La concentración del fármaco en el sitio de infección debe inhibir al microorganismo
y permanecer por debajo de la concentración que es considerada tóxica para las
células humanas
Identidad y susceptibilidad antibiótica del microorganismo

Conocer la identidad (género o especie bacteriana) del microorganismo y conocer
su susceptibilidad antibiótica (resistencia o sensibilidad a determinado antibiótico) .
Conocer los microorganismos causales más probables de un proceso infeccioso y
su sensibilidad a los antimicrobianos (conocimiento epidemiológico)
Factores especificos del paciente

➔ Antecedentes personales de reacciones adversas previas a antibióticos
➔ Edad
➔ Función renal, anormalidades genéticas / metabólicas
➔ Función hepática
➔ Embarazo
Espectro y costo
Microorganismos sobre los que actúa el antibiótico.
Costo económico del antibiótico.
descubrimiento
Descubrimiento
Línea del tiempo de las fechas de
descubrimiento de las distintas clases de
antibacterianos
Desde 1987 no ha habido descubrimientos
exitosos de nuevos agentes “Vacío de
descubrimiento”
Existe un pequeño número de nuevos
compuestos
Necesidad continua de nuevos antibacterianos
para combatir el aumento de organismos
resistentes.
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ANTIBIÓTICOS QUE ACTÚAN
INHIBIENDO LA PARED BACTERIANA
➔ Betalactámicos
➔ Glicopéptidos
➔ Rifamisinas
BETALACTÁMICOS
Grupo de antibióticos de orgien
natural o semisintético, que se
caracterizan por poseer en su
estructura un anillo betalactámico.
Actúan inhibiendo la última etapa de
la síntesis de la pared celular
bacteriana.
Constituyen la familia mas numerosa de antimicrobianos y la mas utilizada en la práctica clínica.
Son compuestos de acción bactericida lenta, tiempo dependientes, relativamente independientes de la

concentración plasmática, que presentan escasa toxicidad y poseen un amplio margen terapéutico.
El espectro de los betalactámicos incluye bacterias gram negativas, gram positivas y espiroquetas.
No son activos sobre los micoplasmas, ni sobre bacterias intracelulares (Chlamydia o Rickettsia).
La resistencia natural de las micobacterias se debe a la producción de betalactamasas, probablemente unida a
una lenta penetración por las características de la pared.
Los betalactámicos circulan como moléculas libres o unidas a las proteínas plasmáticas relacionándose esta
unión con la semivida del antibiótico; solo la fracción libre de la droga es activa y capaz de penetrar al espacio
extracelular.
Son sustancias lipofílicas y su penetracion intracelular es escasa no alcanzando casi nunca concentraciones
mayores del 25% al 50% de las concentraciones plasmáticas.
La excreción renal puede ser bloqueada con la administración de probenecid, lo que prolonga la vida media
sérica.
Clasificación
Se pueden clasificar en 4 grupos diferentes :
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1. Penicilinas
Son un grupo de antibióticos de origen natural y
semisintético que contienen el núcleo de ácido
6-aminopenicilánico, que consiste en un anillo
betalactámico unido a un anillo tiazolidínico.
Los compuestos de origen natural son producidos por

diferentes especies del hongo penicillium spp.
Las penicilinas difieren unas de otras por sustituciones
en la posición 6 del anillo, donde cambios pueden
generar modificaciones en actividad bacteriana y en
las propiedades farmacocinéticas.
De acuerdo a su origen y espectro de acción se

pueden clasificar en :
➔ Penicilinas naturales (G y V)
➔ Penicilinas resistentes a las penicilinas estafilocóccicas (oxacilina, meticilina, dicloxacilina)
➔ Aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina)
➔ Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina)
➔ Ureidopenicilinas (piperacilina)
Farmacología
La absorción oral difiere en las distintas penicilinas.
La penicilina G no se absorbe bien, mientras que la
penicilina V, resiste la inactivación gástrica, se absorbe
mucho mejor.
La amoxicilina se absorbe mejor que la ampicilina (95%
contra 40%)
Las penicilinas antiestafilocócicas, oxacilina y dicloxacilina
son estables al ácido gástrico y se absorben
adecuadamente.
La penicilina G tiene una absorción lenta desde su
depósito intramuscular manteniendo el efecto
terapéutico hasta por 28 días.
Esto determina que los niveles sericos alcanzados sean

bajos y por lo tanto sea adecuada para el tratamiento de
infecciones por gérmenes sensibles (Staphylococcus
pyogenes) y tratamiento para la Sifilis.
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2. Cefalosporinas
Son productos de origen natural derivadosde productos de la fermentación del hongo Cephalosporum
acremonium
Núcleo constituido por ácido 7-aminocefalosporánico formado por un anillo bectalactámico, unido a un anillo
dihidrotiazina, modificaciones en la posición 7 estan asociadas con la alteración de su actividad antibacteriana
y sustituciones en la posición 3 estan asociadas a alteraciones en la farmacocinética y en los parámetros
metabólicos del agente.
Se definen cuatro generaciones de cefalosporinas.
Las cefalosporinas de primera generación son muy activas frente a los cocos Gram positivos.
Las sucesivas generaciones han perdido parte de esa actividad, en beneficio de una mayor actividad frente a
bacilos Gram negativos, con algunas excepciones.
Todas las cefalosporinas son inactivas frente a enterococos, estafilococos resistentes a la meticilina y Listeria
monocytogenes.
Farmacología
La mayoría de las cefalosporinas son de administración
parenteral y la absorción gastrointestinal de estos
compuestos es buena.
Se obtienen buenas concentraciones en líquidos
biológicos y suero.
No se obtienen buenas concentraciones intracelulares.
Todas las cefalosporinas, excepto cefoperazona de
excreción biliar, se excretan primariamente por el riñón.
Ceftriaxona tiene vida media más larga (8 horas) lo que
permite su administración 1 o 2 veces al día, mientras
las demás tienen un esquema de dosificación cada 6 u
8 horas.
3. Monobactámicos
Aztreonam, el único monobactámico disponible para uso clínico, posee
una excelente actividad sobre bacterias Gram negativas aerobias y
facultativas.
Por el contrario, carece de actividad frente a Gram positivos y bacterias
anaerobias. 66
4. Carbapanemes
Son una clase única de betalactámicos que presentan el mayor espectro de actividad conocido dentro de este
grupo de antibióticos.
Imipenem es el primer carbapenem desarrollado para uso clínico.
Es un derivado semisintético producido por Streptomyces spp.
Su actividad bactericida se extiende a cocos Gram positivos incluyendo Staphylococcus spp. sensibles a
meticilina, Streptococcus pneumoniae y otros estreptococos.
Solo carecen de actividad frente a los estafilococos resistentes a meticilina, enterococos resistentes a
betalactámicos, algunas especies de Pseudomonas y Stenotrophomonas maltophilia.
Es activo sobre la mayoría de aislamientos de enterobacterias y Haemophilus spp., incluyendo las cepas
productoras de betalactamasas.
Tiene una muy buena actividad anaerobicida, con excepción de Clostridium difficile.
En el caso de ertapenem, este no es activo sobre Pseudomonas aeruginosa.
Farmacología
Estos compuestos son de administración parenteral.
Mediante la administración intravenosa suelen alcanzarse con rapidez concentraciones plasmáticas elevadas.
Se distribuyen ampliamente.
El imipenem sufre inactivación por las hidroxipeptidasas renales, por ello se combina con cilastatina
(inhibidor de hidroxipeptidasas), de manera de lograr concentraciones séricas adecuadas.
Mecanismo de Acción
Inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana.
La destrucción de la pared celular bacteriana se produce como consecuencia de la inhibición de la última
etapa de la síntesis del peptidoglicano.
El peptidoglicano está constituido por largas cadenas de glúcidos, formadas por la repetición de moléculas
de ácido N-acetilmurámico y N-acetilglucosamina.
El ácido murámico fija cadenas de tetrapéptidos que se unen entre sí para formar una malla, directamente
(Gram negativos) o mediante un pentapéptido (Gram positivos).
Los betalactámicos inhiben precisamente esta unión o transpeptidación, última etapa de la síntesis de la
pared celular.
De este modo, la pared queda

debilitada y puede romperse
por la presión osmótica
intracelular.
Para que actúen los
betalactámicos es necesario que
la bacteria se halle en fase de
multiplicación, ya que es
cuando se sintetiza la pared
celular.
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Farmacodinamia
Los betalactámicos son antibióticos de actividad bactericida lenta, relativamente independiente de la
concentración plasmática alcanzada, siempre que esta exceda la CIM del agente causal.
La actividad bactericida y probablemente la eficacia clínica, se relacionan mejor con el tiempo durante el
cual dicha concentración excede la CIM.
Para la mayoría de las infecciones se considera adecuado que el tiempo que supera la CIM sea como
mínimo del 40% del intervalo entre dosis (pacientes con meningitis o neutropénicos 100%)
En este sentido, se ha reportado evidencia en favor de la administración de betalactámicos por infusión

continua en caso de infecciones graves.
Estos parámetros indican que alargar los intervalos entre dosis puede llevar a fracasos terapéuticos, lo cual
no implica que no se puedan utilizar algunas drogas de vida media larga (como ceftriaxona) cada 24hs.
La actividad bactericida de los betalactámicos disminuye cuanto mayor es el tamaño del inóculo bacteriano.
El efecto postantibiótico (EPA) consiste en la acción residual del antibiótico sobre la bacteria, después de
descender las concentraciones terapéuticas en la sangre y los tejidos por debajo de la CIM.
En el caso de los antibióticos betalactámicos, el EPA es de corta duración, con la excepción de los
carbapenemes, que presentan un EPA apreciable, tanto sobre Gram positivos como sobre Gram negativos.
Betalactámicos asociados a inhibidores de betalactamasas

Los llamados inhibidores de betalactamasas son moléculas que contienen en su estructura un anillo
betalactámico.
A las concentraciones alcanzadas en el plasma, no tienen casi ninguna acción antibiótica, pero presentan una
gran afinidad por las betalactamasas.
Estas son enzimas producidas por las bacterias que destruyen la actividad de determinados betalactámicos,
de acuerdo al tipo de enzima.
A estos compuestos, se los conoce como inhibidores suicidas, ya que inactivan la enzima por unión
relativamente irreversible a la misma.
Hay tres en uso clínico: ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam.
Estos inhibidores unidos a penicilinas o cefalosporinas recuperan la actividad perdida por estas como
consecuencia de la producción de betalactamasas.
Estas betalactamasas deben ser susceptibles al inhibidor para que la combinación sea efectiva.
Por ejemplo, la betalactamasa producida por Bacteroides fragilis es susceptible al sulbactam, por lo tanto la
combinación ampicilina/sulbactam es adecuada para tratar infecciones por este microorganismo.
Efectos adversos
Los efectos adversos son poco frecuentes y generalmente de poca importancia clínica, ya que estos fármacos
actúan sobre sustratos enzimáticos no presentes en las células eucariotas del hombre o de los animales.
Poseen una cierta acción irritativa directa a nivel local, dependiendo de la vía de administración sobre el
aparato digestivo, músculo o vena, pudiendo causar flebitis o miositis.
Además su estructura favorece la aparición de manifestaciones de hipersensibilidad: exantemas, edemas,
hemólisis y con muy baja frecuencia pueden producir shock anafiláctico.
Pueden causar acciones adversas por disbacteriosis, con colonización y superinfección por bacterias
endógenas resistentes u hongos.
Las disbacteriosis están en relación directa con la amplitud del espectro antibiótico, con la dosis y con la
concentración del antibiótico en las mucosas y la piel, colonizadas por flora normal.
Pueden aparecer convulsiones y crisis mioclónicas si se utilizan dosis elevadas, sobre todo en pacientes con
alteración de la función renal.
En este sentido, el imipenem posee una mayor capacidad irritativa sobre el sistema nervioso central que el
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resto de los betalactámicos.
Indicaciones clínicas
Nos centraremos en las indicaciones de este tipo de antibióticos en infecciones comunitarias.
Infección de piel y partes blandas.

La penicilina V y amoxicilina pueden ser una opción para las infecciones producidas por S. pyogenes (celulitis,
erisipela, impétigo).
En infecciones invasivas debe utilizarse penicilina G, y en presencia de un síndrome de sepsis o shock tóxico
debe añadirse clindamicina por el mecanismo de acción que tiene esta droga frente a poblaciones no
replicativas, inhibiendo además la síntesis proteica y por lo tanto la síntesis de toxinas.
Infecciones de las vías respiratorias.

La penicilina benzatínica por vía intramuscular en dosis única o la amoxicilina vía oral, constituyen el tratamiento
de elección de la faringitis estreptocócica.
La amoxicilina además, es un buen tratamiento empírico en casos de otitis media aguda.
La penicilina G o la amoxicilina por vía oral son los antibióticos de elección para el tratamiento de la neumonía
neumocócica, producida por cepas con CIM inferior a 2 μg/ml para penicilina o menor a 4 μg/ml para
ampicilina, que son la inmensa mayoría en nuestro país.
Endocarditis bacteriana.
La penicilina es el antibiótico de elección en la endocarditis causada por Streptococcus viridans. .
En la endocarditis enterocócica se administra ampicilina más gentamicina empíricamente, y luego de conocer
la sensibilidad se debe ajustar el tratamiento.
Infecciones del sistema nervioso central.

En la actualidad, la ceftriaxona y el cefotaxime son los antibióticos de elección en el tratamiento de la mayoría
de pacientes con meningitis bacteriana de origen comunitario.
Para meningitis producidas por neumococos con sensibilidad disminuida o resistentes a las cefalosporinas de
tercera generación, debe emplearse dosis elevadas de cefotaxime (300 mg/kg/día), asociada a vancomicina.
Infección intraabdominal.
El cefotaxime es una buena opción para el tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea, que suele
presentarse en pacientes cirróticos con ascitis.
La peritonitis secundaria es una infección polimicrobiana que suele incluir anaerobios y aerobios facultativos.
Infección urinaria.
El uso de amoxicilina-ácido clavulánico o ampicilina-sulbactam es una buena opción para el tratamiento de
infecciones urinarias bajas no complicadas; los betalactámicos son los fármacos de primera línea para
pacientes embarazadas.
También se puede usar cefalosporinas de segunda y tercera generación para el tratamiento empírico de los
casos de pielonefritis.
Infecciones osteoarticulares.
Los betalactámicos son el tratamiento de elección de un buen número de artritis sépticas; cefalosporinas de
primera generación en las artritis estafilocócicas, penicilina en las estreptocócicas y ceftriaxona en las
gonocócicas.
Así, la oxacilina o las cefalosporinas de primera generación eran el tratamiento de elección en la osteomielitis
estafilocócica.
69
Glicopéptidos
Actúan sobre la pared bacteriana.
Actualmente hay dos drogas en uso clínico: vancomicina y teicoplanina.
La vancomicina es un antibiótico bactericida de espectro reducido (solo actúa sobre bacterias Gram positivas),
que se obtiene de Streptomyces orientalis.
Hoy en día es una opción terapéutica importante contra S. aureus meticilinoresistente de perfil hospitalario
(SAMR), Staphylococcus coagulasa negativos meticilinoresistentes, Corynebacterium JK (multirresistente) y
Enterococcus resistente a los betalactámicos o a aminoglucósidos.
Mecanismo de acción
Los glicopéptidos inhiben la última etapa de síntesis y ensamblado del peptidoglicano de la pared celular,
mediante la formación de un complejo con la porción D-alanina-Dalanina del pentapéptido precursor.
Además daña los protoplastos alterando la permeabilidad de la membrana citoplasmática, y altera la síntesis
de ARN.
Sus múltiples mecanismos de acción contribuyen a la baja frecuencia de desarrollo de resistencia.
Se une rápida y firmemente a las bacterias y ejerce su efecto bactericida sin un período de inducción, pero
solo sobre microorganismos en multiplicación activa.
Farmacocinética y farmacodinamia
La vancomicina se administra por vía intravenosa, ya que se absorbe poco si se administra por vía oral.
No se administra por vía intramuscular por el intenso dolor que causa en el sitio de inyección.
La vancomicina tiene un gran volumen de distribución, alcanzando buenos niveles en fluidos biológicos.
Tiene una escasa penetración intracelular, y una penetración variable a nivel del sistema nervioso central,
aunque mejora cuando las meninges están inflamadas.
Sin embargo, no se recomienda como tratamiento único para las meningitis bacterianas.
Ambos glicopéptidos se eliminan por vía renal, por lo que debe ajustarse la dosis en el caso de insuficiencia
renal.
Efectos colaterales
La infusión rápida de vancomicina puede dar lugar a una reacción caracterizada por eritema y prurito en
cuello y parte alta del tronco. Esto puede evitarse administrando la droga por perfusión lenta.
La aparición de flebitis es frecuente cuando se administra por vía periférica.
La vancomicina puede producir trombopenia o neutropenia que desaparece al suspender el tratamiento.
La teicoplanina tiene efectos colaterales similares a la vancomicina pero de frecuencia mucho menor.
Los glicopéptidos deben ser fármacos de uso restringido, reservados para el ámbito hospitalario.
Se usarán en caso de sospecha o confirmación de infecciones causadas por los gérmenes multirresistentes
antes mencionados.
70
INHIBIENDO LA SÍNTESIS PROTEICA
AMINOGLUCÓSIDOS
Se caracterizan por la presencia de dos o más aminoazúcares
unidos por enlaces glucosídicos a un anillo aminociclitol.
Según los aminoazúcares se clasifican en familias.
En nuestro país los aminoglucósidos disponibles son:
gentamicina, amikacina y estreptomicina para uso parenteral.
Son altamente polares, policationes solubles en agua y
generalmente estables al calor y cambios de pH entre 5 y 8.
Espectro de acción
Los aminoglucósidos generalmente son activos frente a los
estafilococos, si bien Staphylococcus aureus y los estafilococos
coagulasa negativos resistentes a la meticilina también lo suelen ser
a los aminoglucósidos.
La combinación con penicilina, ampicilina o un glicopéptido actúa
de forma sinérgica, excepto cuando las cepas son altamente
resistentes a los aminoglucósidos.
Son inactivos frente a las bacterias anaerobias.
Los aminoglucósidos entran a la célula bacteriana por un mecanismo complejo que implica la
adherencia a moléculas de carga negativa, como residuos del lipopolisacárido (LPS), cabezas polares de
fosfolípidos y proteínas aniónicas de membrana externa.
Luego de esta adherencia, por re-arreglo del LPS se produce la entrada al espacio periplásmico del agente.
Al llegar a la membrana citoplásmica se produce el ingreso al citoplasma, por un sistema de transporte acoplado
al gradiente protónico.
Dicho gradiente depende de la actividad de las cadenas respiratorias aerobias, lo cual explica la inactividad de
estos agentes frente a anaerobios. A su vez, la actividad antibacteriana se ve disminuida en pH ácido
Los aminoglucósidos se unen de forma irreversible a la subunidad 30S del ribosoma, interfiriendo con la
lectura correcta del código genético con el consiguiente bloqueo de la síntesis proteica de la bacteria.
La incorporación de los aminoglucósidos en el interior de la bacteria, especialmente en los cocos Gram
positivos, es mayor al administrarse con antibióticos que inhiben la síntesis de la pared bacteriana, como son
los betalactámicos y los glicopéptidos.
Se alcanzan elevadas concentraciones de aminoglucósidos en el interior bacteriano, planteándose que esto se

debería a la habilidad de estos compuestos de cerrar los canales voltajedependientes, atrapando a la droga en
el interior.
Esto traería como consecuencia la producción de proteínas anormales, alteraciones en la integridad de la
membrana celular, con pérdida subsecuente de iones y alteraciones en la replicación del ADN.
La sumatoria de estos efectos explicaría la acción bacteriana de estos antibióticos.
Puede que el prolongado efecto postantibiótico que presentan los aminoglucósidos refuerce su71capacidad
bactericida.
La farmacocinética de los aminoglucósidos se caracteriza por su variabilidad entre un paciente y otro.
Todos los aminoglucósidos comparten unos aspectos farmacocinéticas similares, excepto en la dosis.
Los aminoglucósidos presentan una escasa absorción oral.
En general, se administran por vía intravenosa en perfusión durante 30 minutos.
Cuando se emplea la vía intramuscular, la concentración plasmática máxima tarda más tiempo en
alcanzarse y depende de la zona de inyección.
La unión de los aminoglucósidos a las proteínas plasmáticas es escasa, por lo que su concentración en los
líquidos intersticiales se aproxima a la plasmática.
La vida media es de aproximadamente dos horas, pero puede sobrepasar las 24 horas en caso de
alteración de la función renal.
Estos fármacos son filtrados durante la hemodiálisis.
Debido a su estructura polar, los aminoglucósidos penetran en pequeña cantidad en el interior de las
células, excepto en las del túbulo proximal renal, donde estos antibióticos alcanzan una concentración
superior a la plasmática.
Los aminoglucósidos se excretan sin metabolizar fundamentalmente por vía renal (por filtrado
glomerular), y en mínimas cantidades por la bilis.
La concentración alcanzada en orina es 25 a 100 veces superior a la plasmática y puede detectarse hasta
semanas después de completar el tratamiento.
El efecto antibacteriano de los aminoglucósidos depende de la concentración alcanzada, puesto que la

capacidad bactericida está en relación con la concentración plasmática, o lo que es lo mismo, a mayor
concentración mayor poder bactericida.
En este caso, el tiempo de exposición de la bacteria al antibiótico es poco importante para la muerte del
microorganismo.
La concentración plasmática máxima óptima necesaria para conseguir una actividad bactericida sobre los
microorganismos, debe ser al menos diez veces superior a la CIM, si bien otros autores prefieren emplear
como parámetro farmacodinámico para explicar la actividad antibacteriana, el cociente del área bajo la
curva y la CIM.
El efecto postantibiótico de los aminoglucósidos ocurre tanto para los cocos Gram positivos como para los
bacilos Gram negativos y depende de los microorganismos, de la concentración y de la duración de la
exposición al aminoglucósido.
Para los bacilos Gram negativos el efecto postantibiótico oscila

entre dos y cuatro horas, siendo más prolongado in vivo que in
vitro.
Estas dos propiedades farmacodinámicas son las que permiten
administrar el aminoglucósido a dosis elevadas e intervalos
prolongados, sin alterar su eficacia antibacteriana, lo cual
constituyen el sustento sobre el que se basa la administración de
los aminoglucósidos en una dosis única diaria.
72
Los aminoglucósidos pueden causar nefrotoxicidad, ototoxicidad y bloqueo neuromuscular, y en menor
medida exantemas cutáneos, fiebre por antibióticos, depresión medular, anemia hemolítica y antagonismo
del factor V de la coagulación.
La toxicidad renal ocurre en un 5% a 25% de los pacientes tratados con la pauta convencional.
Todos los aminoglucósidos inducen nefrotoxicidad; el que más la produce es la neomicina y el que menos
la estreptomicina.
La nefrotoxicidad se debe a la inhibición de las fosfolipasas de los lisosomas del túbulo proximal, lo que
ocasiona una fosfolipidosis con posterior disfunción celular, necrosis y pérdida de las enzimas epiteliales.
La nefrotoxicidad aparece a los varios días de tratamiento y consiste en una disminución del filtrado
glomerular, cursando con fallo renal no oligúrico leve a moderado y en ocasiones grave.
La ototoxicidad es irreversible y puede afectar al nervio vestibular con alteraciones del equilibrio, síndrome
vertiginoso y nistagmo, o al nervio auditivo con hipoacusia.
La clínica de la ototoxicidad depende del aminoglucósido empleado: la gentamicina tiende a causar daño
vestibular, la amikacina lesión auditiva, y la tobramicina afecta a ambas estructuras de forma similar.
La ototoxicidad se debe a la lenta eliminación de los aminoglucósidos en el órgano de Corti coclear, puede
ser unilateral o bilateral y puede suceder días o semanas después de finalizar el tratamiento.
El bloqueo neuromuscular cursa con parálisis flácida, debilidad de la musculatura respiratoria y midriasis.
Es una complicación rara, pero supone un riesgo cuando la concentración sérica es muy elevada, como
sucede tras la instilación peritoneal o tras la administración intravenosa rápida.
Los aminoglucósidos son efectivos en el tratamiento de infecciones donde se sospecha la presencia de
bacilos Gram negativos aerobios, incluyendo P. aeruginosa.
En general este grupo de antibióticos se utiliza en combinación con un betalactámico o un glicopéptido,
ya que estas combinaciones son sinérgicas.
Se ha demostrado en pacientes neutropénicos febriles falla terapéutica con los aminoglucósidos en
monoterapia, por lo cual se recomienda su uso combinado con betalactámicos o glicopéptidos.
73
Macrólidos
Son antibióticos semisintéticos, derivados de la
eritromicina producida por Streptomyces eritreus.
Éstos se clasifican de acuerdo al número de carbonos: 14

carbonos (eritromicina y claritromicina), 15 carbonos
(azitromicina) y 16 carbonos (espiramicina).
Se unen a la subunidad 50S del RNA ribosómico (rRNA) en forma
reversible.
La unión se realiza mediante la formación de puentes de
hidrógeno entre diferentes radicales hidroxilo del macrólido y
determinadas bases del rRNA.
Esto provoca un bloqueo en las reacciones de transpeptidación y
traslocación del ribosoma bacteriano.
El comportamiento farmacocinético es muy parecido entre los
diferentes macrólidos.
La eritromicina está disponible en preparaciones tópicas,
intravenosas y por vía oral.
La claritromicina y azitromicina vienen en presentaciones vía oral e
intravenosa.
La absorción intestinal de eritromicina y azitromicina se ve
disminuida en presencia de comida, por lo que su administración
debe ser alejada de las mismas.
Con excepción de azitromicina, todos se metabolizan en el hígado y sufren un efecto de primer paso que
puede disminuir de manera significativa su biodisponibilidad.
Los macrólidos con anillo de 14 átomos, pero no los de 15 y 16 átomos, emplean la vía metabólica del sistema
enzimático del citocromo P450, cuya actividad inhiben en mayor o menor grado.
La vida media y el pico sérico tienden a incrementarse si se administran dosis altas o múltiples, probablemente
por saturación del metabolismo hepático.
Difunden a través de la membrana debido a su carácter lipofílico y probablemente por la existencia de un

transporte activo dependiente del calcio.
La concentración en el citoplasma celular es varias veces superior a la sérica.
Esto determina que no sean antibióticos adecuados cuando se sospecha una bacteriemia.
Además, a diferencia de otros macrólidos en los que la concentración intracelular varía prácticamente de
inmediato en relación con las variaciones de oncentración extracelular, la azitromicina mantiene
concentraciones intracelulares elevadas durante más de siete días después de la última dosis, con una
concentración sérica simultánea indetectable.
Se eliminan por vía biliar en forma de metabolitos y de producto activo.
Al no ser eliminados por vía renal no son adecuados para infecciones urinarias.
Los macrólidos desarrollan una actividad antibacteriana lenta, predominantemente tiempo dependiente y con
efecto EPA.
La actividad se considera bacteriostática frente a la mayoría de microorganismos.
74
Espectro de acción
La eritromicina presenta buena actividad sobre Streptococcus, S. aureus, Corynebacterium spp.,
L. monocytogenes, Bordetella pertussis y Actinomyces.
La claritromicina es más activa que los demás macrólidos, mientras la azitromicina es menos activa
sobre bacterias Gram positivas.
Claritromicina y azitromicina son activas además sobre Moraxella catarrhalis, H. influenzae y
Mycobacterium avium.
Los macrólidos tienen buena actividad sobre Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp. y rickettsias.
Efectos adversos
Los efectos secundarios más frecuentes de los macrólidos, y especialmente de eritromicina, son las
molestias gastrointestinales debidas a la actividad procinética de la misma eritromicina, y en especial de
sus metabolitos formados en el medio ácido del estómago.
La tolerancia digestiva del resto de los macrólidos es superior a la de eritromicina.
Se han descrito casos de pancreatitis con el empleo de eritromicina y se ha sugerido una posible
relación con la producción de un espasmo del esfínter de Oddi.
Eritromicina por vía intravenosa puede producir flebitis.
Debe perfundirse a través de una vena de gran calibre, lentamente (en 1 h) y diluida en 250 ml de
solución salina.
Una complicación rara del uso de eritromicina es la hepatotoxicidad.
El cuadro cede al retirar el tratamiento.
Puede presentarse con el empleo de cualquier formulación de eritromicina, aunque parece más
frecuente con el estolato.
Se ha observado ototoxicidad en forma de sordera y acufenos con el empleo de dosis altas de
eritromicina, especialmente en la población anciana o con insuficiencia renal o hepática, o con la
administración concomitante de otros fármacos potencialmente ototóxicos.
Los macrólidos están indicados en pautas de tratamiento empírico de infecciones respiratorias y de piel y
partes blandas adquiridas en la comunidad.
En muchas de estas situaciones constituyen el tratamiento de elección como es el caso de la B. pertussis,
mientras en otros casos constituyen el tratamiento de alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina.
La claritromicina forma parte de los esquemas terapéuticos de las infecciones por M. avium y Helicobacter
pylori.
La azitromicina en monodosis se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la uretritis y cervicitis.
75
Lincosaminas
La clindamicina pertenece junto a la lincomicina, al grupo de las
lincosaminas.
La primera es un derivado sintético de la segunda, con mayor
actividad, absorción gastrointestinal y espectro, por lo que tiene
mayor uso en la práctica clínica.
Actúa inhibiendo la síntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad 50S, impidiendo la iniciación de la
cadena peptídica.
El sitio de unión al ribosoma es el mismo que para los macrólidos y cloranfenicol, inhibiendo sus acciones
por competencia.
Por lo tanto estos agentes son antagónicos y no deben ser usados a la vez.
Se ha demostrado in vitro que inhiben la producción de toxinas asociadas al síndrome de shock tóxico y
previenen la producción de biofilms.
Actividad antimicrobiana
La clindamicina es activa contra casi todos los anaerobios, muchos de los cocos Gram positivos y algunos
protozoarios.
Dentro de los aerobios muestra actividad contra Streptococcus, sin embargo todos los Enterococcus son
resistentes.
Además es activa frente a S. aureus (tanto meticilinosensible como en proporción variable con los
meticilinoresistentes de perfil comunitario) y Staphylococcus epidermidis.
Los bacilos Gram negativos aerobios son resistentes a la acción de la clindamicina, a excepción de
Campylobacter fetus y algunas cepas de Haemophilus influenzae.
También presenta alguna actividad contra Pneumocystis jiroveci, Leptospira spp. y Chlamydophila spp.
La clindamicina se absorbe un 90% por vía digestiva.
Su volumen de distribución es amplio, alcanzando concentraciones clínicamente útiles en muchos tejidos y
fluidos corporales, como hueso, líquido sinovial, pleura y peritoneo.
Atraviesa con facilidad la barrera placentaria, pero no atraviesa la barrera hematoencefálica, aun con las
meninges inflamadas.
Es metabolizada en el hígado, y sus metabolitos se eliminan por vía biliar y en menor grado por vía renal.
La clindamicina presenta circulación enterohepática, permaneciendo el fármaco en heces por un tiempo
prolongado.
Por este motivo, los cambios de la flora intestinal pueden persistir dos semanas después que se interrumpe
la medicación, lo que se asocia con colitis por C. difficile.
Se debe ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepatocítica.
La clindamicina ejerce un efecto postantibiótico duradero, contra algunas bacterias susceptibles, quizá por
la persistencia del fármaco en el sitio de unión ribosómica.
76
Efectos adversos
Las más comunes son diarrea (hasta en un 20% de los casos) y manifestaciones de hipersensibilidad.
Su principal efecto adverso es la colitis seudomembranosa producida por C. difficile, que puede ser
mortal.
Otros efectos secundarios son anorexia, vómitos, flatulencia, distensión abdominal y en raras ocasiones
aumento del nivel de transaminasas.
No se recomienda su uso en la embarazada.
La clindamicina se utiliza en caso de infecciones por gérmenes anaerobios donde puedan estar
involucrados B. fragilis u otros anaerobios resistentes a penicilina.
Se presenta como tratamiento útil para infecciones de origen dentario, supuración pulmonar e infecciones
intraabdominales en combinación con antibióticos contra bacilos Gram negativos.
Dada la emergencia de S. aureus meticilino resistente de perfil comunitario (SAMR.com) en nuestro país, la
clindamicina es una buena opción para el tratamiento de infecciones de piel y partes blandas, cubriendo
también a S. pyogenes (germen frecuente en estos procesos).
La combinación de penicilina y clindamicina, puede ser superior a la monoterapia en infecciones por

Clostridium perfringens.
Las osteomielitis producidas por SAMR pueden ser tratadas con clindamicina.
También se utiliza en el tratamiento de infecciones del tracto genital femenino como, enfermedad
inflamatoria pélvica, absceso tuboovárico, aborto séptico, entre otros.
77
Estreptograminas
Es un grupo de antibióticos formados por dos
componentes: estreptogramina A y estreptogramina B.
Un antibiótico a destacar de éste grupo es el Quinupristin-
dalfopristin (Q-D). Quinupristin es el componente
estreptogramina B y dalfopristin es el componente A.
Ejercen su actividad a nivel del ribosoma bacteriano, donde el componente A se une al peptidil tRNA y
bloquea la unión de nuevos aminoácidos, y el componente B impide la elongación de la cadena peptídica.
El componente A aumenta la afinidad del componente B por la subunidad 50S ribosomal, siendo la
combinación de A+B bactericida.
La combinación es activa frente a la gran mayoría de gérmenes Gram positivos (menos Enterococcus faecalis)
y algunos Gram negativos (H. influenzae, Neisseria spp., M. catarrhalis).
No presenta actividad frente a enterobacterias, Pseudomonas y Acinetobacter spp.
Cubriría algunos microorganismos anaerobios (Clostridium, Peptostreptococcus, Actinomyces).
Quinupristin-dalfopristin presenta efecto postantibiótico, en particular en organismos Gram positivos.
Ambos componentes presentan una vida media muy corta (menos de 1 hora).
La metabolización ocurre a nivel hepático, con la producción de metabolitos con actividad antimicrobiana.
La eliminación es por las heces, y solo parcialmente en orina.
Presenta un amplio volumen de distribución, pero no alcanza niveles terapéuticos en LCR y no atraviesa la
placenta. Un 90% del antibiótico se une a proteínas plasmáticas.
Se concentra bien en hígado y riñones.
A nivel hepático, inhibe el sistema enzimático de la citocromo P–450, incrementando de este modo el nivel
sanguíneo de otras drogas que son metabolizadas por este sistema.
El Q-D se encuentra en una proporción 30:70, lo cual es adecuado para su administración intravenosa.
Efectos adversos
Para evitar la irritación en el sitio de inyección (que ocurre en un 30% de los casos) debe administrarse diluido
en suero glucosado al 5% y en infusión lenta.
La administración de Q-D puede producir artromialgias.
Otros efectos secundarios son nauseas, vómito, diarrea, erupción cutánea, prurito, cefalea y astenia.
Se utiliza en el tratamiento de infecciones por E. faecium resistente a vancomicina.
También en infecciones de piel y tejidos blandos por S. pyogenes o S. aureus resistentes a meticilina.
Es eficaz en el tratamiento de neumonía nosocomial por S. aureus.
78
oxazolidinonas
Es una clase de antibióticos enteramente sintéticos,
en la cual el linezolid es el único disponible para uso
clínico en humanos.
Linezolid es un antibiótico bacteriostático. Inhibe los primeros pasos de la síntesis proteica mediante la
unión a la subunidad ribosomal 50S en la zona de contacto con la subunidad 30S, impidiendo de este modo
la formación del complejo de iniciación 70S.
Es activo contra la mayoría de los Gram positivos de importancia clínica como S. aureus, E. faecium, E. faecalis,
S. pneumoniae, S. pyogenes.
Presenta actividad contra algunos anaerobios (B. fragilis, Clostridium spp., Fusobacterium spp.) y algunas
micobacterias.
Es prácticamente inefectivo frente a gérmenes Gram negativos (a excepción de N. meningitidis y H. influenzae).
La forma de administración puede ser oral o intravenosa.
Presenta una rápida absorción, con una biodisponibilidad cercana al 100%.
El linezolid se metaboliza por oxidación a nivel hepático sin interaccionar con la enzima citocromo P450.
La unión a proteínas es del 31%.
Presenta eliminación por vía urinaria (85%) y fecal (25%).
Efectos adversos
Los efectos adversos más frecuentes son a nivel digestivo causando diarrea, náuseas y vómitos.
A nivel hematológico pueden producir mielosupresión, lo que se observa en tratamientos mayores a dos
semanas, siendo reversible con la supresión de la administración del fármaco.
Es útil para el tratamiento de infecciones por Gram positivos.
Es un recurso importante para infecciones por S. aureus meticilino resistente y Enterococcus resistentes a la
vancomicina.
79
INHIBIENDO LA REPLICACIÓN DEL ADN
QUINOLONAS
Derivan de una molécula básica formada por una doble estructura de
anillo que contiene un residuo N en la posición 1.
Son antibióticos bactericidas y actúan inhibiendo las topoisomerasas,
enzimas que catalizan el superenrollamiento del ADN cromosómico y
que aseguran una adecuada división celular.
Clasificación y espectro de actividad

Al igual que las cefalosporinas, las quinolonas pueden clasificarse en generaciones.
Primera generación (ácido nalidíxico y ácido pipemídico)

Tienen actividad sobre enterobacterias y son inactivas sobre Gram positivos y anaerobios.
Alcanzan concentraciones muy bajas en suero, su distribución sistémica es baja y solo se usan para casos de
infecciones del tracto urinario bajo por su buena concentración en orina.
Segunda generación (norfloxacina y ciprofloxacina)

Son llamadas fluoradas y presentan mayor actividad sobre Gram negativos.
Tienen una moderada actividad sobre Gram positivos, son activas sobre gérmenes atípicos y no presentan
actividad sobre anaerobios.
○ La ciprofloxacina es la quinolona con mejor actividad sobre P. aeruginosa.
○ Las concentraciones en suero y tejidos de norfloxacina son bajas, por lo que no se usa en
infecciones sistémicas, pero si del tracto urinario no complicadas.
Tercera generación (levofloxacina y gatifloxacina)

Retienen la actividad sobre Gram negativos, mejoran la actividad sobre Gram positivos y muy buena actividad
sobre germenes atipicos.
Es importante su actividad sobre Streptococcus (S. pneumoniae).
Cuarta generación (moxifloxacina y trovafloxacina)

Retienen actividad sobre Gram negativos y aumentan la actividad sobre Gram positivos, especialmente
S. aureus y Enterococcus.
Además agregan actividad sobre microorganismos anaerobios.
80
Mecanismo de acción Genera mutaciones en el sitio blanco
La ADN girasa es más sensible en caso de Gram negativos, donde la inhibición ocurre rápidamente,
mientras que la topoisomerasa IV es más sensible en Gram positivos, cuya inhibición es más lenta.
Se unen al complejo girasa-ADN, una vez que la girasa ya ha cortado al ADN para introducir, un supergiro
negativo.
Esto resulta en la pérdida del superenrollamiento negativo, lo que ocasiona lisis celular.
También inhiben la síntesis de ADN y a concentraciones altas la de ARN.
Las quinolonas son bien absorbidas luego de la administración por vía oral, mostrando una biodisponibilidad
muy buena.
Las concentraciones séricas alcanzadas con la administración vía oral son similares a las alcanzadas por vía
intravenosa.
Exhiben actividad bactericida concentración dependiente.

El cociente entre concentración plasmática máxima y CIM debe ser mayor a 10 para obtener la mayor eficacia
clínica y evitar la aparición de mutantes resistentes.
Otro parámetro farmacodinámico utilizado es el área bajo la curva sobre la CIM, que debe ser mayor a 125.
Efectos adversos
Náuseas, anorexia, vómitos y dolor abdominal.
Alteraciones a nivel del sistema nervioso central como cefaleas, insomnio y alteraciones del humor.
No ha sido establecido el uso seguro de las quinolonas durante el embarazo y no deben ser utilizadas
durante la lactancia.
➔ Infecciones del tracto urinario: tanto bajo como alto. En las cistitis se utilizan quinolonas de primera
generación o norfloxacina. La ciprofloxacina o levofloxacina se reservan para el tratamiento de
pielonefritis. Las fluoroquinolonas se concentran en tejido prostático, por lo cual son de elección en el
tratamiento de las prostatitis.
➔ Enfermedades de transmisión sexual: La ciprofloxacina en monodosis es una opción en el tratamiento de

infecciones por N. gonorrhoeae.
➔ Enfermedades gastrointestinales: La ciprofloxacina tiene buena actividad sobre patógenos causantes de

gastroenteritis.
➔ Infecciones óseas: Las fluoroquinolonas constituyen una opción válida en el tratamiento de las
osteomielitis crónicas por su buena penetración ósea. En las causadas por S. aureus o P. aeruginosa
puede aparecer resistencia intratratamiento, lo que lleva a la persistencia de la infección.
➔ Infecciones respiratorias: Las quinolonas de tercera y cuarta generaciones son las que tienen buena
actividad sobre S. pneumoniae y otros patógenos respiratorios de origen comunitario. Sin embargo, en
nuestro país su uso se desaconseja, ya que existen otras opciones antes de recurrir a estos fármacos caros
y con un espectro tan amplio.
81
ANTIBIÓTICOS QUE ACTÚAN INHIBIENDO
LA SÍNTESIS DEL ÁCIDO FÓLICO
SULFONAMIDAS
Fueron las primeras drogas eficaces en el tratamiento sistémico de infecciones bacterianas, pero debido a la
aparición de resistencia bacteriana y al descubrimiento de fármacos más activos y menos tóxicos, su uso se
limitó durante un tiempo.
Actualmente, con la recuperación de la sensibilidad de algunas bacterias y la aparición de la combinación
de trimetoprim y sulfonamidas que actúan de manera sinérgica, han vuelto a ser usados.
ESTRUCTURA
El compuesto base es la sulfanilamida, cuya estructura es similar al ácido
paraminobenzoico (PABA), factor requerido para la síntesis del ácido fólico.
El grupo amino libre en posición 4 se relaciona con su actividad.
Las sustituciones a nivel del radical sulfonilo modifican las características
farmacocinéticas e incrementa la actividad por mayor inhibición del PABA,
como se observa con la sulfadiazina, sulfisoxazol, y sulfametoxazol.
Espectro de acción
In vitro ejercen actividad inhibitoria frente a un gran número de bacterias Gram positivas y Gram negativas, y
también Actinomyces, Plasmodium, Nocardia, S. maltophilia, Toxoplasma y P. jiroveci.
mecanismo de acción
Son antibióticos bacteriostáticos que actúan alterando la síntesis del ácido fólico, lo cual repercute sobre la
síntesis nucleotídica, con la consiguiente inhibición del crecimiento bacteriano.
Requieren de un sistema inmunológico indemne para erradicar la infección.
Son inhibidores competitivos de la enzima dihidropteroato sintasa, encargada de la condensación del PABA y
la pteridina para la formación del ácido fólico.
El ácido fólico actúa como coenzima en la transferencia de grupos metilos a las bases purínicas y pirimidínicas
para la síntesis del ADN y ARN.
Los microorganismos sensibles son aquellos que deben sintetizar su propio ácido fólico, o son impermeables
al ácido fólico de los líquidos circundantes.
Los microorganismos resistentes son aquellos que son permeables al ácido fólico, o al igual que las células del
hombre requieren ácido fólico preformado para su normal desarrollo.
Se pueden clasificar en tres grupos de acuerdo a la rapidez de absorción y eliminación...
• Se absorben - sulfametoxazol
• Acción tópica - sulfacetamida, mafenida y sulfadiazina argéntica
• Acción prolongada - sulfadoxina
Todas tienen el mismo mecanismo de acción, y sus diferencias son generalmente farmacocinéticas.
Efectos adversos
Presentan una amplia gama de efectos adversos; cristaluria, necrosis tubular, nefritis intersticial, anemia
82
hemolítica aguda, reacciones de hipersensibilidad variadas.
Trimetoprim-sulfametoxazol
Es una 2,4-diamino-5-(3’,4’,5’-trimetoxibenzil) pirimidina.
Fue sintetizada como un inhibidor de la enzima dihidrofolato reductasa (DHFR)
con la finalidad de potenciar la actividad de las sulfonamidas.
La DHFR bacteriana actúa en un paso posterior a la de la dihidropteroato
sintasa (blanco de unión de las sulfonamidas) en la síntesis del ácido fólico.
La combinación más utilizada es la de TMP-SMX.
Espectro de acción
Es activo contra algunas cepas de cocos Gram positivos, bacilos Gram
positivos, bacilos Gram negativos, cocobacilos Gram negativos y algunos otros
como C. trachomatis, Nocardia y Pneumocystis jiroveci.
No cubre a los anaerobios, las micobacterias y el Treponema pallidum.
El TMP-SMX se absorbe de forma rápida y completa (95%) a nivel del tracto gastrointestinal (el TMP en 2
horas y el SMX en 4 horas).
La vida media plasmática para el TMP es de 6 a 17 horas y 9 horas para el SMX. El TMP al ser más lipofílico
que el SMX, alcanza concentraciones más altas en varios tejidos y fluidos corporales.
Ambos compuestos se distribuyen ampliamente en diferentes tejidos y secreciones.
Efectos adversos
Puede provocar efectos gastrointestinales; anorexia, náuseas, vómitos y diarrea en un 10% de los pacientes,
reacciones de hipersensibilidad; rash o fiebre (más frecuentes en los pacientes con VIH), hipercalcemia,
meningitis aséptica y meningoencefalitis, eritema multiforme, síndrome de Steven Johnson, anemia aplásica,
agranulocitosis, trombocitopenia, hemólisis, necrosis hepática fulminante, hepatitis y nefritis intersticial.
Infecciones del tracto genitourinario, exacerbaciones agudas neumonías adquiridas en la comunidad, algunas
formas de toxoplasmosis, infecciones producidas por Nocardia asteroides y es una buena opción para las
infecciones producidas por S. aureus meticilino resistente de perfil comunitario (SMAR).
83
OTROS ANTIBIÓTICOS
Rifampicina :
Es un antibiótico semisintético, el cual inhibe la enzima RNA polimerasa DNA dependiente bacteriana, sin
tener ningún efecto sobre su enzima homóloga humana.
Es un agente bactericida, y su alta liposolubilidad favorece la penetración en el fagosoma.
La resistencia antimicrobiana emerge rápidamente si se realizan tratamientos con este antibiótico como
monodroga.
Se utiliza en nuestro país como fármaco de primera línea para el tratamiento de la tuberculosis asociada a
otros antibióticos, y como profilaxis en la meningitis producida por N. meningitidis.
Nitrofurantoína :
Pertenece al grupo sintético de nitrofuranos, junto a furazolidona y nitrofurazona.
Su acción bactericida se debe a la capacidad de unión a proteínas ribosomales, daño cromosómico e
inhibición de la respiración y metabolismo del piruvato.
Su actividad en muchos casos parece necesitar la reducción enzimática dentro de la célula bacteriana.
Es una buena opción para el tratamiento de las infecciones urinarias bajas no complicadas.
Cloranfenicol
Es una agente de actividad bactericida, sobre microorganismos agentes de meningitis, tales como
N. meningitidis, H. influenzae y S. pneumoniae, y bacteriostática frente a otros gérmenes.
Su penetración en la célula requiere un proceso energía-dependiente, y una vez dentro inhibe la síntesis
proteica por unión a la subunidad ribosomal 50S.
Tetraciclina
Las tetraciclinas son un grupo de agentes bactericidas activos sobre microorganismos Gram positivos y
negativos, y patógenos intracelulares como clamidias, micoplasmas y rickettsias.
Su mecanismo de acción se debe a la inhibición de la síntesis proteica por unión a la subunidad ribosomal
30S.
84
9. resistencia antibiótica
RESISTENCIA INDIVIDUAL :
Se refiere a la interacción molecular entre una célula bacteriana con todo su arsenal genético y metabólico, y
un antibiótico determinado.
Se estudian las distintas herramientas que tiene una bacteria para evitar la acción del antibiótico en cuestión.
No siempre es suficiente que el microorganismo posea un gen que codifique un mecanismo de resistencia
en particular; ese gen o esos genes deben ser expresados en cantidad y calidad suficiente, y muchas veces
deben interactuar distintos mecanismos de resistencia para alcanzar la sobrevida bacteriana.
Por ejemplo, la expresión en Escherichia coli de su betalactamasa de clase C (tipo AmpC), es capaz de romper distintos
antibióticos betalactámicos.
Pero como la expresión de esta enzima es mínima debido a que este microorganismo carece del promotor natural
(AmpR), si bien posee un gen capaz de producir un efectivo mecanismo de resistencia, su escasa expresión hace que el
microorganismo pueda comportarse como sensible a ampicilina.
RESISTENCIA POBLACIONAL :
Representa el comportamiento in vitro de un inóculo bacteriano preestablecido, enfrentado a determinada
concentración de un antibiótico, por un período de tiempo determinado.
Estos son los tipos de estudios que en general se realizan en el laboratorio clínico, cuyos resultados darán un
informe de sensibilidad o resistencia, que son muy importantes para la orientación terapéutica del paciente,
pero que no siempre coinciden con el éxito terapéutico.
Así, en un paciente que presenta una infección urinaria baja (cistitis) producida por una cepa de E. coli, en
ocasiones puede obtenerse un tratamiento eficaz con ampicilina, pese a que los estudios in vitro muestran
que es resistente a la misma.
Esto es debido a que los betalactámicos se concentran más de 100 veces en la vejiga que en el plasma, por
lo que alcanzan niveles que exceden las posibilidades de resistencia bacteriana.
En el otro extremo, un coco Gram positivo como Staphylococcus aureus o Streptococcus pneumoniae, que in
vitro es sensible a eritromicina, no puede ser combatido con este antibiótico si se encuentra produciendo una
bacteriemia, debido a que los macrólidos alcanzan una concentración plasmática insuficiente.
RESISTENCIA POBLACIONAL EN EL SITIO DE INFECCION :

En este caso hablamos de eficacia terapéutica y juegan otros factores, como el sitio de infección, las
propiedades farmacocinéticas del antibiótico (dosis y fraccionamiento diario), el estado inmunológico del
paciente, el tamaño del inóculo bacteriano, etc.
La recuperación del estado de salud del paciente, es el parámetro que determina la efectividad del
tratamiento.
RESISTENCIA NATURAL:
Es propia de cada familia, especie o grupo bacteriano, por lo que no es variable.
Por ejemplo, todos los gérmenes Gram negativos son resistentes a la vancomicina (ver abajo tablas de
distintos tipos de bacterias con resistencia natural).
RESISTENCIA ADQUIRIDA:
Es adquirida por una cepa de una especie bacteriana, por lo que es variable.
Es la que estudiamos en el laboratorio y la que puede llevar a un fracaso terapéutico cuando se utiliza un
antibiótico supuestamente activo sobre el germen que produce la infección.
Existen cepas de S. pneumoniae que han adquirido resistencia a la penicilina, cepas de E. coli resistentes a la
85
ampicilina, cepas de Staphylococcus Spp resistentes a la meticilina.
86
Mecanismos de resistencia
Las bacterias son capaces de adquirir resistencia en función de su variabilidad genética.
Nuevos mecanismos de resistencia pueden ser adquiridos mediante mutación, o mediante transferencia de
material genético (cromosómico o extracromosómico - plásmidos) entre células bacterianas de especies
relacionadas o diferentes.
La mayoría de los mecanismos de resistencia pueden agruparse en tres categorías…
Inactivación enzimática:
Por hidrólisis, acetilaciones, adenilaciones o fosforilaciones inactivantes de aminoglucósidos.
Modificaciones en el sitio blanco:

Como modificaciones en el gen que codifica el propio blanco del antibiótico (alteraciones en las PBP de S.
pneumoniae), la adquisición de genes que codifiquen para sustitutos de los blancos originales (PBP2’ en
Staphylococcus spp. meticilinoresistentes), o la dihidrofolato reductasa alternativa en las cepas resistentes a
trimetoprim.
Alteraciones en la permeabilidad:
○ Disminución de la expresión de porinas: más que nada en Gram negativos, donde la membrana externa
de la envoltura celular rica en lípidos es impermeable a las sustancias hidrofílicas.
Esto puede disminuir el flujo de llegada del antibiótico al espacio periplásmico.
No se alcanza una alta resistencia, por lo que se necesita otro mecanismo que ocurra simultáneamente
para ocasionar fallos terapéuticos.
○ Alteraciones en la entrada de antibióticos dependiente de energía: como ocurre en la segunda etapa de

ingreso de los aminoglucósidos.
○ Bombas de eflujo: exportan los antibióticos desde el citoplasma hacia fuera de la membrana externa.
En Gram negativos, estos sistemas están constituidos por una proteína de alto peso molecular asociada a
la membrana citoplasmática, una con función de fusión de ambas membranas, y una porina asociada a la
membrana externa. Los sistemas más conocidos son Mex AB-Opr M, Mex CD-Opr J y Mex EF-OprN.
Disminución de expresión
Ej. Bombas de eflujo en bng
de porinas en bng
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betalactámicos
Las bacterias se resisten a ellos utilizando los tres mecanismos.
Los cocos gram positivos (S. pneumoniae o S. aureus) resisten mediante hiperproducción de las PBP y en menor
medida por hidrólisis enzimática.
Los bacilos gram negativos lo hacen por hidrólisis enzimática, seguido por trastornos de la permeabilidad y
alteraciones del sitio blanco.
1. Betalactamasas:
Enzimas de tipo serin proteasas que inactivan a los betalactámicos, y son el principal mecanismo de resistencia.
Estas destruyen por hidrólisis las penicilinas, cefalosporinas y carbapenemes a través de la formación de un
complejo acil-penicilina que culmina con la hidrólisis del antibiótico y la rápida regeneración de la enzima.
Pueden agruparse en base al tipo de antibióticos que pueden hidrolizar :
➔ Penicilinasas:
Actúan sobre penicilinas y están presentes en Staphylococcus spp.
➔ BLEA - (Betalactamasas de Espectro Ampliado)

Actúan sobre penicilinas y cefalosporinas de primera generación y se encuentran en bacilos gram negativos.
Son inhibibles por ácido clavulánico o sulbactam. Por ejemplo; TEM-1, TEM-2, SHV-1 y OXA-1.
➔ BLEE (Betalactamasas de Espectro Extendido)

Aparecen por mutaciones puntuales en el gen codificante de las BLEA, con acción sobre penicilinas y
cefalosporinas de primera y tercera generación (cuarta?). Por ejemplo; SHV-1, OXA-2, PER-Y2, CTX-M-1 hasta
CTX-M-133.
➔ AMPc (Cefalosporinasas)
Actúan sobre penicilinas, cefalosporinas y monobactams.
No son inhibibles por ácido clavulánico o sulbactam, pero si por ácido borónico o la dicloxacilina.
Pueden estar presentes en enterobacteriaceae, citrobacterias, serratia o fermentadores como P. aeruginosa.
➔ Carbapenemasas:
Son el último recurso en infecciones causadas por enterobacterias. Existen de clase A (KPC), B (NDM) y D (OXA).
2. Alteración del sitio blanco:

Las bacterias pueden producir una PBP con menor afinidad por los antibióticos mediante la adquisición y
expresión del gen mecA, que codifica para una PBP alternativa.
El S. aureus meticilinoresistente (SAMR) produce PBP2’, que es menos afín a la totalidad de los betalactámicos.
Por otro lado, las bacterias pueden incorporar fragmentos de material genético de otro microorganismo y
formar genes mosaico, por transformación y recombinación homóloga.
Esto es llevado a cabo por Streptococcus pneumoniae y Neisseria gonorrhoeae, que generan nuevas PBP
mosaico con resistencia a penicilinas, pero sensibilidad a cefalosporinas de tercera generación.
3. Trastornos de permeabilidad:
Fundamentalmente la disminución de la expresión de porinas.
Como ya se ha dicho, no es un mecanismo que por sí mismo promueva altos niveles de resistencia, pero puede
ser muy importante en conjunción con distintos tipos de betalactamasas.
88
glicopéptidos
Las bacterias utilizan mecanismos complejos que involucran por lo menos cinco genes.
El efecto final es la síntesis de un peptidoglicano con un pentapéptido que culmina en D-ala-D-lactato
(D-lac) o D-ala-D-serina (D-ser), el cual no se une a vancomicina.
Es un mecanismo inducible, que requiere la presencia de este antibiótico.

Se conocen cinco fenotipos de resistencia, correspondientes a cinco grupos de genes distintos,
desdevanAavanE.
La codificación de estos genes está asociada a un transposón, y se la encuentra tanto en el cromosoma
como en plásmidos.
Este tipo de resistencia se corresponde con cambios en el sitio blanco.
Hay un sistema de traducción de señales compuesto por un péptido transmembrana denominado vanS
y un segundo mensajero llamado vanR.
El vanS consiste en una histidin-protein-quinasa, que contiene un residuo de histidina autofosforilable
bajo un estímulo ambiental.
Cuando se fosforila, el grupo fosfato es traspasado a un residuo aspartato presente en vanR.
La vanR fosforilada posee un dominio de unión a ADN, donde actúa como promotor del conjunto
completo de genes del fenotipo vanA.
El gen vanA codifica una ligasa alternativa que une D-ala a un ligando inespecífico, que es suministrado
por el gen vanH. A su vez, vanH genera D-lactato a partir de piruvato.
Luego, vanX codifica una dd dipeptidasa que cliva los dipéptidos D-ala-D-ala antes que se incorporen
al precursor del peptidoglicano, pero no D-ala-D-lactato.
Pueden encontrarse dos genes adicionales, vanY y vanZ.

El primero codifica una ddcarboxipeptidasa que separa la última D-alanina del precursor ya formado,
por lo que complementaría la acción de vanX.
Y el segundo confiere resistencia a la teicoplanina, por un mecanismo desconocido.
89
Quinolonas
Las bacterias adquieren resistencia por alteraciones del sitio blanco, alteraciones enzimáticas,
enmascaramiento del sitio blanco y bombas de eflujo específicas.
Alteraciones del sitio blanco:

Se producen por mutación espontánea a nivel cromosómico, por alteración en las subunidades de la
enzima DNA girasa (GyrA, GyrB) y topoisomerasa (ParC y ParE).
Estas enzimas mutadas tienen menor afinidad por el antibiótico.
La presión de selección que ejercen los antibióticos, favorecen la diseminación y prevalencia de aquellas
cepas más adaptadas a las condiciones que le impone el fármaco.
En los últimos años se han descrito 3 mecanismos de resistencia plasmídica y transmisible.

El primero consiste en la acción de una familia de proteínas producto de los genes qnr A, B, E y S, que actúan
uniéndose al complejo DNA-girasa, entorpeciendo la unión de las quinolonas a su sitio blanco de acción.
Modificación enzimática:
El segundo mecanismo transferible consiste en la acetilación de las moléculas de ciprofloxacina y
norfloxacina por una enzima previamente conocida por su capacidad de modificar aminoglucósidos.
Esto ocurre por la aparición de dos mutaciones puntuales en el gen aac(6’)-Ib, que genera la aparición de la
variante alélica aac(6’)-Ib-cr.
Bombas de Eflujo:
Son el tercer mecanismo de resistencia transferible, que, asociadas a porinas de la membrana externa,
generan un canal directo entre el citoplasma y el exterior, evitando el espacio periplásmico.
La energía de activación depende de un contratransporte de protones.
Constituyen un mecanismo inespecífico de multirresistencia, que incluye resistencia a tetraciclinas,
eritromicina, cloranfenicol y quinolonas.
Este sistema es habitualmente utilizado por las bacterias para la exportación de diversas sustancias como
toxinas (por ejemplo hemolisinas) y sideróforos.
Sin embargo la bomba de eflujo recientemente reportada denominada QepA, actúa específicamente sobre
algunas fluoroquinolonas como ciprofloxacina, norfloxacina y enrofloxacina.
90
Aminoglucósidos
El más importante es la inactivación enzimática, seguido por alteración de la permeabilidad, y lejos en tercer
lugar limitado a la estreptomicina y la espectinomicina, puede observarse una mutación puntual en el sitio
de acción de estos agentes, la proteína de la subunidad 30s denominada proteína S12.
Inactivación enzimática:
Diversas enzimas pueden acetilar, adenilar o fosforilar (Aac(6’)-Ib).
Pueden ser cromosómicas o plasmídicas y se expresan constitutivamente, independientemente de la
presencia de antibiótico.
Hay enzimas bifuncionales como las presentes en enterococos que poseen actividad de acetil y
fosforiltransferasas.
La inactivación enzimática se produce en el proceso de transporte del antibiótico hacia el interior de la célula
para alcanzar el ribosoma.
La resistencia a cada aminoglucósido es el resultado del balance entre dos velocidades: la de captación
intracelular y la de inactivación enzimática.
La velocidad de inactivación depende de la afinidad de la enzima por el antibiótico.
La resistencia a los aminoglucósidos tiene una incidencia variable a nivel mundial, debido al predominio
diferente de las enzimas inactivantes como consecuencia de la presión de selección ejercida por el uso de
determinados aminoglucósidos.
El predominio de enzimas que inactivan la estreptomicina y kanamicina ha llevado a desplazar el uso de estos
fármacos. En general la mayor incidencia de resistencia se da en enterobacterias.
Alteraciones de la permeabilidad:
El mecanismo de entrada a las células de los aminoglucósidos y modificaciones en el gradiente
electroquímico generado por las cadenas respiratorias aerobias, dificultan la entrada del agente a la célula.
Las mutaciones cromosómicas espontáneas alteran este potencial o la cadena de electrones.
Macrólidos
Utilizan los tres tipos mecanismos de resistencia.
En bacilos Gram negativos donde el fármaco no es muy activo, se observan trastornos en la permeabilidad,
donde utilizan el mecanismo de eflujo activo mediado por plásmidos (gen mefA).
Una alteración del sitio blanco es la formación de un gen erm que traduce
para una enzima que metila el rRNA23s de la subunidad ribosomal 50S, lo
que altera su afinidad, no sólo por los macrólidos, sino también por
lincomicinas y estreptograminas.
De esta manera, el ribosoma bacteriano puede seguir traduciendo el ARNm,
lo que lleva a una sobrevida de la bacteria.
Otra alteración del sitio blanco son las mutaciones puntuales a nivel
cromosómico de la proteína L15.
Por último, se ha detectado inactivación enzimática por esterasas o
fosfotransferasas, fundamentalmente en enterobacterias.
91
Estreptograminas
Los mecanismos involucrados son bombas de eflujo, inactivación de los compuestos A o B, y el más
frecuente es la metilación de la subunidad 50S (fenotipo MLSB).
Este mecanismo involucra solo a las estreptograminas B (quinupristin), por lo que este mecanismo no implica
la resistencia a Q-D.
Lincosaminas
La resistencia se encuentra mediada por la presencia de metilasas (determinantes MLSB), las cuales dimetilan
residuos de adenina en el rRNA 23S de la subunidad ribosomal 50S.
Linezolid
La resistencia se encuentra mediada por mutaciones en la región V del rRNA23S, tanto en SAMR como en
Enterococcus resistente a vancomicina, y por presencia de bombas de eflujo (resistencia intrínseca en
enterobacterias).
Trimethoprim y sulfonamidas
Los mecanismos cromosómicos de resistencia a Trimetoprim están dados por mutaciones en el gen dfr, que
determinan una mayor expresión de la enzima dihidrofolato reductasa o enzimas con menor afinidad por el
antibiótico.
La resistencia a Sulfonamidas consistiría en mutaciones en el gen folP, resultando en una menor afinidad del
antibiótico por la enzima mutada.
Otros mecanismos incluyen la sobreproducción del ácido para-aminobenzoico (PABA) y alteraciones en la

permeabilidad de la membrana celular.
Los mecanismos plasmídicos de resistencia a ambos antibióticos se dan por la incorporación de genes (sul y
dfr), que codifican enzimas alternativas a las enzimas blanco cromosómicas.
Rifampicina
La resistencia antimicrobiana emerge rápidamente si la droga es utilizada en monoterapia, y se debe a
mutaciones puntuales o deleciones en el gen rpoB, codificante de la subunidad β de la enzima RNA
polimerasa.
nitrofurantoina
La resistencia deriva de la inhibición de la enzima nitrofurano reductasa, resultando en una disminución en la
producción de derivados activos.
Cloranfenicol
La resistencia se encuentra asociada a reducida permeabilidad, mutación ribosomal y actividad enzimática
por acción de la enzima acetiltransferasa.
Tetraciclinas
Los mecanismos de resistencia se deben a: mutaciones puntuales en el
rRNA, bombas de eflujo, baja permeabilidad e inactivación enzimática por el gen tet, el cual codifica para
una proteína que, en presencia de NADP y oxígeno, modifica la droga. 92
10. SUSCEPTIBILIDAD ANTIBIÓTICA
El antibiograma es un método que permite definir la actividad in vitro de un antibiótico contra un determinado
microorganismo.
Es útil para:
➔ Dirigir la terapia antibiótica, una vez que se ha identificado el microorganismo.
➔ Generar una base de datos: sustento para selección de terapias empíricas.
➔ Desarrollar políticas de uso de antimicrobianos.
➔ Vigilancia: aparición de nuevos mecanismos de resistencia.
➔ Sospechar precozmente la diseminación de una cepa.
ESTANDARIZACIÓN:
Todos los métodos de estudio utilizados están estandarizados por el Clinical and Laboratory Standards
Institute (CLSI), de manera que los resultados sean reproducibles y comparables.
Estos procedimientos requieren la utilización de cepas de control de calidad con resultados conocidos, donde
se deben estandarizar los parámetros:
Tipo de bacteria:
Crecimiento rápido o lento, exigente o no, aerobio o anaerobio.
Medios de cultivo:
Los más apropiados son el agar y el caldo Mueller Hinton, dado que muestran buena reproducibilidad, son
baratos, y contienen bajo nivel de inhibidores de sulfonamidas, trimetoprim y tetraciclinas.
Debe controlarse el:
○ pH:
El agar debe tener un pH 7,2-7,4 a temperatura ambiente. Si es demasiado bajo, ciertas drogas como
aminoglucósidos, quinolonas y macrólidos serán menos activas, mientras que las tetraciclinas tendrán mayor
actividad. Si es más alto, viceversa.
○ Humedad:
Si existe un exceso de humedad en el agar, las placas deben ser incubadas a 35°C durante 10 a 30 minutos
antes de utilizarse.
○ Efecto de la timina o timidina:

Los medios que contienen un exceso de timina o timidina pueden revertir los efectos inhibitorios de las
sulfonamidas y triometoprim, alterando las zonas de inhibición del crecimiento bacteriano en la placa.
○ Cantidad de cationes divalentes:

La variación de calcio y magnesio, principalmente, también afecta los resultados de tetraciclinas,
aminoglucósidos, etc.
Tiempo de incubación: Entre 18 y 20 horas, aunque para la lectura de la meticilinoresistencia en

Staphylococcus aureus debe incubarse 24 horas completas.
Temperatura de incubación: 35°C, lo cual altera la velocidad de crecimiento bacteriano y su viabilidad.

Estado: La fecha de vencimiento de los discos y la potencia del antibiótico.
93
El medio debe ser preparado según las indicaciones del fabricante.
Luego debe esterilizarse y cuando llega a 50° C debe ser repartido en las placas de Petri.
El espesor debe oscilar entre 3 y 5 mm. Para esto, se considera que las placas de 150 mm de diámetro deben
llevar 60 a 70 ml del medio, y las de 100 mm de diámetro deben llevar 25 a 30 ml.
Las placas que no se usan en el día pueden mantenerse en el refrigerador; aquellas con más de siete días de
preparación no son adecuadas, salvo que sean envueltas en bolsas de plástico para evitar la desecación.
Debemos controlar la esterilidad de cada lote incubando al menos una de las placas 24 horas o más a 35°C,
verificando si hay o no crecimiento de algún microorganismo contaminante.
cim! cbm!
La concentración inhibitoria mínima es la La concentración bactericida mínima es la
mínima concentración de antibiótico que en mínima concentración de un antibiótico que
un período de tiempo predeterminado, es en un período de tiempo predeterminado,
capaz de inhibir el crecimiento in vitro de un es capaz de inducir la muerte in vitro del
inóculo bacteriano previamente 99.9% de una población bacteriana
estandarizado. previamente estandarizada.
Punto de quiebre: !
Valores de CIM para un antibiótico determinado que permite diferenciar la población de microorganismos
salvajes (sin ningun mecanismo de resistencia) de la población de microorganismos resistentes.
Hace referencia a la interacción directa entre el agente antibacteriano y el microorganismo, o bien a la
probabilidad de que el paciente responda al tratamiento.
El primer aspecto puede ser cuantificado in vitro, mientras que el segundo involucra puntos complejos in vivo
como la dosis y la distribución de la droga, el sitio de infección, la farmacocinética del antibacteriano en el
individuo, y otros factores que incluyen las defensas del huésped.
Están definidos de acuerdo a concentraciones fisiológicas del antibiótico (en general plasma).
Para establecer su valor se toma en cuenta la distribución de la CIM, parámetros farmacocinéticos y
farmacodinámicos, y la respuesta clínica y bacteriológicos a la utilización del antibiótico.
De acuerdo a la CLSI las bacterias se clasifican en...
➔ Sensible: ➔ Intermedio: ➔ Resistente:

Su aislamiento está inhibido Aislamiento con CIM muy próxima Aislamiento NO inhibido por
por las concentraciones que a niveles habitualmente concentraciones usualmente alcanzadas
el antibiótico alcanza cuando alcanzados por el antibiótico en por el antibiótico administrado a las dosis
se administra en dosis sangre. Aún posible eficacia habitualmente utilizadas y/o aislamiento
recomendadas para el sitio clínica en sitios donde el que presenta una CIM que hace
infección. Alta probabilidad antibiótico se concentre en forma sospechar la presencia de un mecanismo
de respuesta favorable. fisiológica o utilización de dosis de resistencia específico.
mayores a las habituales. Alta probabilidad de fracaso terapéutico.
94
Métodos cualitativos
Son procedimientos que permiten clasificar a un microorganismo como sensible, intermedio o resistente.
Aunque no determinan la CIM, son baratos y son útiles a la hora de definir un tratamiento antimicrobiano.
DISCO DIFUSIÓN:
Este método es indicado para microorganismos no exigentes de rápido crecimiento.
Es sencillo, barato, de fácil control y estandarización.
Además, se le pueden realizar algunas modificaciones en cuanto a los requerimientos nutricionales, para
poder llevar a cabo el antibiograma con microorganismos exigentes.
Indicaciones:
● Cuando se aísla una bacteria responsable de un proceso infeccioso y no puede predecirse su
sensibilidad, especialmente si se sabe que este tipo de bacteria puede presentar resistencia a los
antimicrobianos más habituales.
● En estudios epidemiológicos, aunque hasta el momento no haya mecanismos de resistencia para dicho
organismo descritos.
● Cuando a pesar de conocerse la sensibilidad del germen a drogas altamente efectivas, el paciente no
puede recibir dicha medicación (sensibilidad de Streptococcus pyogenes a eritromicina en pacientes alérgicos
a la penicilina).
● En el estudio de nuevos antibióticos.
Fundamento:
Consiste en depositar en la superficie de una placa de agar MH previamente inoculada con el microorganismo,
discos de papel de filtro impregnados con los diferentes antibióticos.
Cuando se coloca, el filtro absorbe agua y el antibiótico difunde por el agar, formándose un gradiente de
concentración.
Luego de 18-24 horas de incubación, los discos pueden o no aparecer rodeados por una zona de inhibición
de crecimiento bacteriano.
Materiales:
Suero fisiológico estéril o caldo de cultivo estéril, hisopos estériles, pinzas estériles o dispensador, gradillas,
descartador, ansa bacteriológica, estufa de 35°C.
Discos de antibióticos:
Deben mantenerse en el freezer para mantener la actividad del antibiótico y se sacan una o dos horas antes de
su uso. Chequear la fecha de vencimiento antes de usarlos.
Patrón de turbidez:
Se usa una suspensión de sulfato de bario, como estándar de turbidez que corresponde a un 0,5 del
nefelómetro de Mc Farland.
La densidad se corrobora con un espectrofotómetro.
Luego se distribuye en tubos de ensayo (4 a 6 ml por cada tubo), que deben ser guardados a temperatura
ambiente y protegidos de la luz.
Esta turbidez corresponde a 1,5 x 108 UFC/ml.
95
PRoCEDIMIENTO :
➔ Medio de cultivo líquido / de Kirby-Bauer:
Con un asa bacteriológica se tocan cuatro o cinco colonias bien aisladas del mismo tipo morfológico, y se inocula
en 4 a 5 ml de caldo apropiado.
Se dejan incubar a 35°C hasta que aparece una turbidez ligeramente visible (a las 2 a 5 horas).
La turbidez se ajusta con suero fisiológico estéril o caldo, para obtener una turbidez visualmente comparable a la
de 0,5 de Mc Farland (debe agitarse antes de usar y ser comparado en forma visual con el inóculo preparado).
Para ello se miran ambos tubos al mismo tiempo contra un fondo blanco con una línea negra como contraste.
Recomendado cuando el cultivo tiene más de 24 horas de incubación.
➔ Suspensión directa de colonias / Kirby-Bauer modificado:

Se colocan entre 4 y 5 ml de suero fisiológico estéril en un tubo de ensayo.
Se toma con un asa bacteriológica tres o cuatro colonias morfológicamente similares, y se suspenden en el tubo
hasta alcanzar una turbidez comparable a la solución de Mc Farland 0,5.
Luego de preparado el inóculo...
○ Introducir el hisopo estéril y embeberlo completamente. Escurrir sobre las paredes del tubo para retirar el
exceso de líquido del mismo.
○ Sembrar la placa de MH de manera de obtener un crecimiento confluente; se debe estriar con el hisopo en
forma paralela y bien compacta abarcando toda su superficie. Luego se repite el procedimiento rotando la placa
60° dos veces.
○ Dejar secar 3 a 5 minutos.
○ Colocar los discos con dispensador o pinza estéril y presionarlos levemente. Deben estar a más de 15 mm del
borde de la placa y deben distribuirse sin que haya superposición de los halos de inhibición. En las placas de 150
mm no se colocarán más de 12 discos, y en las de 100 mm no más de 6.
○ Luego, las placas deben incubarse de 35oC a 37°C en grupos no mayores a cinco placas durante 18 horas. Para
detectar la meticilinoresistencia, las placas deben incubarse 24 horas completas. Deben colocarse en forma
invertida para que el agua condensada no caiga sobre el agar, lo que cambiaría las condiciones del medio y no
serviría para la lectura de los halos.
Control de calidad:
Se debe realizar antes de leer los antibiogramas, para supervisar la exactitud y fiabilidad de la metodología. Hay
muchas variables que pueden afectar los resultados, destacándose:
● Actividad de los discos (que no estén vencidos o sin carga por mal almacenamiento)
● Inadecuada composición y espesor del medio
● Alteraciones en más o en menos en el inóculo (patrón de turbidez 0,5 de Mc Farland)
● Problemas con el tiempo o temperatura de incubación, etc.
Para hacerlo eficientemente, al mismo tiempo que se realiza el procedimiento para la cepa en estudio, se realiza
para una cepa control, denominadas ATCC (American Type Culture Collection).
Se utilizan las recomendadas por el CLSI, que son cepas conocidas, de las cuales se sabe su patrón de sensibilidad.
Se han establecido los rangos de diámetros en el que debe estar la zona de inhibición de crecimiento bacteriano si
las condiciones del procedimiento son las adecuadas. Se debe verificar que los diámetros de inhibición del
crecimiento bacteriano entren dentro de los establecidos en las tablas, sino podremos concluir que hay alguna
variable que está cambiando las condiciones.
Medicion e interpretacion de los halos:

La lectura se realiza a través de la medición
de los halos de inhibición. Al igual que para las
ATCC, existen tablas proporcionadas por la CLSI,
que según el diámetro definen categorías de 96
resistencia.
Métodos cuantitativos
Son aquellos procedimientos que permiten determinar la CIM y CBM.
MACRODILUSION EN CALDO
Los procedimientos iniciales eran realizados en tubos de ensayo grandes (13 por 100 mm) con volúmenes
de caldo de por lo menos 1 ml.
Este fue estandarizado en los ‘70 por el Estudio Cooperativo Internacional, y luego la CLSI publicó un
estándar del método.
Fundamento:
Consiste en exponer a las cepas a estudiar, a diferentes concentraciones de antimicrobianos, en diluciones a
la mitad, y observar el crecimiento de los microorganismos para luego definir la CIM.
Materiales y métodos:
Para cada antimicrobiano a analizar, se usa un juego de al menos unos 13 tubos (rango de concentraciones
entre 256 y 0,125 μg/ml, más un control sin antimicrobiano). Habitualmente se prepara el juego de tubos con
1 ml de caldo MH suplementado con Ca2+ y Mg2+ estéril sin antimicrobiano.
Luego se preparan diluciones seriadas a la mitad.

Se colocan 2 ml de solución de antibiótico (512 μg/ ml) en el primer tubo de la serie de diluciones, mientras
que en los restantes 12 se pone 1 ml de caldo MH.
Con una pipeta estéril se transfiere 1 ml del primer tubo al segundo.
Después de mezclar el contenido del segundo tubo, se transfiere 1 ml con una pipeta diferente (en esta
transferencia y en todas las sucesivas) al tercer tubo.
El proceso continúa hasta el penúltimo tubo, al que se le quita 1 ml, que se descarta.
El último tubo no recibe solución de antibiótico y sirve de control de crecimiento.
El agregado de 1 ml de inóculo bacteriano reduce a la mitad las concentraciones iniciales de cada tubo.
La preparación del inóculo bacteriano se realiza ajustando por turbidez a un Mac Farland 0,5, y haciendo una
dilución 1:200 de éste, de manera de que contenga 105 a 106 UFC/ml. Los tubos se incuban a 35°C entre 16
y 20 horas.
La CIM corresponde a la mínima concentración de antibiótico en

donde no se observa desarrollo (turbidez). Se expresa en μg/ml.
Luego se debe recurrir a las tablas para definir si las cepas en
estudio son sensibles o resistentes a un determinado antibiótico.
Las 3 concentraciones de antibióticos que le siguen a la CIM

(incluida ésta) son subcultivadas en medios de cultivo sin
antibióticos.
Luego de la incubación, la menor concentración en la cual no hay
crecimiento, y por lo tanto ha muerto la población bacteriana, se
denomina CBM.
97
MACRODILUSION EN AGAR
Diluciones seriadas del antibiótico en placas de agar MH (una placa por concentración).
MICRODILUCIÓN
Consiste en una dilución a nivel microscópico. Microdilución comercial - SENSITITRE.
Existen sistemas automatizados como Vitek y Phoenix.
Esto permite la estandarización, reduce el tiempo de incubación, permite hacer el antibiograma y la

identificación, tiene objetividad, precisión, reproducibilidad y bioseguridad.
Sin embargo tiene un costo elevado, los paneles de antibiótico no están definidos por el usuario y no hay
disponibles para todo el espectro de bacterias.
98
MÉTODO DE GRADIENTE ANTIBIÓTICO (E-TEST)
Método cuantitativo que consiste en una expansión de la técnica de difusión en disco, del que se destaca su
sencillez y buena correlación con la técnica estándar de dilución en agar para el estudio de la CIM.
Se determina la CIM mediante lectura directa.
Consiste en una tira de plástico no poroso de 6 cm de largo por 5 mm de ancho, que incorpora un gradiente
predefinido de antimicrobiano equivalente a 15 diluciones.
El protocolo para preparar el inóculo es el mismo que para la difusión en disco.

Una vez inoculado la placa de agar con el microorganismo, se coloca la tira de E-test sobre su superficie,
produciéndose de forma inmediata una difusión del antibiótico desde el soporte hasta el agar, creándose de
este modo, a lo largo de la tira, un gradiente exponencial de las concentraciones del antimicrobiano.
Tras la incubación de las placas, se puede observar una zona de inhibición elipsoidal y simétrica.
Después de la incubación, la CIM será el valor donde la elipse corta la tira. Las tiras deben conservarse a -20°C
y protegidas de la humedad.
Antes de usarse se deben atemperar a temperatura ambiente durante por lo menos 30 minutos.
Las placas de Petri con el medio de MH y la forma de sembrado es la misma que en el método de disco
difusión.
Luego se colocan las tiras sobre la superficie del agar.
Se debe dejar absorber el inóculo de 10 a 15 min para asegurar que la superficie del agar esté completamente
seca antes de aplicar las tiras.
Debemos asegurarnos que la tira contacte completamente con la superficie del agar.
No se deben mover las tiras una vez que han sido colocadas, ya que el antibiótico empieza a difundir
rápidamente.
Cuando se usa una placa de Petri de 100 mm, depositar solo una tira por placa y
poner la tira en el centro de la placa; si se usa una de 150 mm, no se deben
colocar más de 6 tiras.
Se incuba durante 16 a 20 horas a 37°C o según los requerimientos óptimos de
la cepa bacteriana en estudio. Si colocamos la tira al revés no se observa elipse
de inhibición, ya que el gradiente de concentraciones se sitúa sólo sobre una de
las caras de la tira.
99

Grupos de Antibióticos

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TEÓRICO

CONCENTRACIÓN INHIBITORIA MÍNIMA (CIM)

CONCENTRACIÓN BACTERICIDA MÍNIMA (CBM)

uN microorganismo PUEDE SER :

2. Espectro de acción Ejemplo : Béta-lactámicos

➔ Espectro Amplio — (Aminoglucosídicos y Carbapanems)

3. Parámetros farmacocinéticos (pk) / Farmacodinámicos (pd)

Antibiótico concentración Antibiótico Tiempo dependiente :

AUC, Área bajo la curva

Identidad y susceptibilidad antibiótica del microorganismo

Factores especificos del paciente

Son compuestos de acción bactericida lenta, tiempo dependientes, relativamente independientes de la

Los compuestos de origen natural son producidos por

De acuerdo a su origen y espectro de acción se

Esto determina que los niveles sericos alcanzados sean

De este modo, la pared queda

En este sentido, se ha reportado evidencia en favor de la administración de betalactámicos por infusión

Betalactámicos asociados a inhibidores de betalactamasas

Infección de piel y partes blandas.

Infecciones de las vías respiratorias.

Infecciones del sistema nervioso central.

Se alcanzan elevadas concentraciones de aminoglucósidos en el interior bacteriano, planteándose que esto se

El efecto antibacteriano de los aminoglucósidos depende de la concentración alcanzada, puesto que la

Para los bacilos Gram negativos el efecto postantibiótico oscila

Éstos se clasifican de acuerdo al número de carbonos: 14

Difunden a través de la membrana debido a su carácter lipofílico y probablemente por la existencia de un

La combinación de penicilina y clindamicina, puede ser superior a la monoterapia en infecciones por

Clasificación y espectro de actividad

Primera generación (ácido nalidíxico y ácido pipemídico)

Segunda generación (norfloxacina y ciprofloxacina)

Tercera generación (levofloxacina y gatifloxacina)

Cuarta generación (moxifloxacina y trovafloxacina)

Exhiben actividad bactericida concentración dependiente.

➔ Enfermedades de transmisión sexual: La ciprofloxacina en monodosis es una opción en el tratamiento de

➔ Enfermedades gastrointestinales: La ciprofloxacina tiene buena actividad sobre patógenos causantes de

RESISTENCIA POBLACIONAL EN EL SITIO DE INFECCION :

La mayoría de los mecanismos de resistencia pueden agruparse en tres categorías…

Modificaciones en el sitio blanco:

○ Alteraciones en la entrada de antibióticos dependiente de energía: como ocurre en la segunda etapa de

➔ BLEA - (Betalactamasas de Espectro Ampliado)

➔ BLEE (Betalactamasas de Espectro Extendido)

2. Alteración del sitio blanco:

Es un mecanismo inducible, que requiere la presencia de este antibiótico.

Pueden encontrarse dos genes adicionales, vanY y vanZ.

Alteraciones del sitio blanco:

En los últimos años se han descrito 3 mecanismos de resistencia plasmídica y transmisible.

Otros mecanismos incluyen la sobreproducción del ácido para-aminobenzoico (PABA) y alteraciones en la

○ Efecto de la timina o timidina:

○ Cantidad de cationes divalentes:

Tiempo de incubación: Entre 18 y 20 horas, aunque para la lectura de la meticilinoresistencia en

Temperatura de incubación: 35°C, lo cual altera la velocidad de crecimiento bacteriano y su viabilidad.

➔ Sensible: ➔ Intermedio: ➔ Resistente:

➔ Suspensión directa de colonias / Kirby-Bauer modificado:

Medicion e interpretacion de los halos:

Luego se preparan diluciones seriadas a la mitad.

La CIM corresponde a la mínima concentración de antibiótico en

Las 3 concentraciones de antibióticos que le siguen a la CIM

Existen sistemas automatizados como Vitek y Phoenix.

Esto permite la estandarización, reduce el tiempo de incubación, permite hacer el antibiograma y la

El protocolo para preparar el inóculo es el mismo que para la difusión en disco.

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