INSTITUTO ESPECIALIZADO DE ENFERMEDADES

NEOPLASICAS
“Dr. Eduardo Cáceres Graziani”
Av. Angamos Este 2520 Lima 34 – Perú
Teléfonos : 612-9700 - 620 -3310 Fax: 449 -6004

INSTITUTO ESPECIALIZADO DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

“DR. EDUARDO CÁCERES GRAZIANI”

“DIRECTIVA DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS GENERADAS EN EL INEN”

I.- MARCO REFERENCIAL

Dentro de la actual política de llevar a cabo una reorganización integral de la Institución,

se ha considerado conveniente emitir un documento normativo interno que estandarice la
elaboración, conformación, uso, custodia y archivo de las Historias Clínicas de los pacientes
que se atienden en el INEN, documento que ha sido preparado y propuesto por la

Comisión de Historias Clínicas del Instituto.

II. - FINALIDAD

Establecer pautas en la confección, registro, uso y archivo de las Historias Clínicas del
Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas, en beneficio exclusivo de los
pacientes de la institución, así como de los fines de docencia e investigación inherentes al
Instituto.

Para tal efecto, debe considerarse los siguientes aspectos vinculados a sustentar la
necesidad de una Historia Clínica correctamente conformada:

-Pro porcionar evidencia documentada de la enfermedad del paciente.

-Planificar la atención del paciente.
-Evaluar la atención del paciente.
-Ser un medio de comunicación entre el Médico y otros profesionales de la Salud.
-Proteger los intereses legale s del paciente, del Instituto y del personal médico
responsable.
-Proporcionar información para la investigación y docencia.

III.- BASE LEGAL

§ Decreto Legislativo N° 559 – Ley de Trabajo Médico

§ Ley N° 26842 – Ley General de Salud

§ D.S. N° 024 -2001-SA Reglamento de la Ley de Trabajo Médico
§ Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud

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§ Ley N° 27604 – Ley que modifica la Ley General de Salud

§ D.S. N° 016 -2002-SA - Reglamento de la Ley N° 27604
§ R.M. N° 485-2003-SA/DM - Aprueba el ROF del INEN
§ Código de Etica y Deontología del Colegio Médico del Perú

IV.- ORGANOS RESPONSABLES

El cumplimiento de la presente norma es de observancia obligatoria por parte de los
órganos del INEN y los profesionales y/ó técnicos nombrados y contratados que efectúan
labor asistencial, de docencia y de investigación en los mismos.

V.- CONCEPTOS GENERALES

1.El acto médico es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la
profesión médica, a saber: los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico, así como los
que se deriven de estos.

2.El acto médico es lo fundamental del trabajo del Médico Cirujano titulado a nombre de la
Nación, y en tal virtud, éste asume responsabilidad de índole moral y legal por sus
efectos.

3.La Historia Clínica constituye el soporte de toda la información en el que se sustenta el

acto médico, razón por la cual es indispensable que la misma reúna las condiciones de
veracidad, suficiencia y confiabilidad. Para tal efecto, debe contener todas las prácticas y
procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado.

4.Adicionalmente debe considerarse que la Historia Clínica es un documento confidencial

para cada paciente, siendo de vital importancia para los fines asistenciales, así como de

investigación, estadística, docencia y la administración, representando a su vez la síntesis

de la patología, la práctica clínica y las condiciones de la organización del sistema
asistencial de salud.

5. En síntesis, se puede definir a la Historia Clínica como el conjunto de formularios en los

cuales se registran en forma detallada y ordenada todos los datos relativos a la salud de
una persona.

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VI.- DEL CONTENIDO DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS

VI.1 ASPECTOS GENERALES:

1.Las anotaciones de la Historia Clínica deben ser hechas po r el personal competente y/ó
autorizado.
2.En la Historia Clínica debe constar toda la información clínica de importancia.
3.Los diagnósticos definitivos deben anotarse bajo responsabilidad del personal médico
asignado.
4. Sin perjuicio de la Cuarta Disposición Transitoria y Final, debe precisarse que la
conformación de la Historia Clínica es objeto de permanente evaluación para fines de su
perfeccionamiento, por parte de los usuarios y las instancias administrativas
correspondientes, las cuales remitirán sus propuestas de nuevos formularios ó
modificatoria de los ya establecidos en la presente Directiva a la Comisión de Historias
Clínicas para su evaluación y, de ser el caso, ésta la derivará a la Dirección General
Adjunta para su consideración y eventual aprobación del formulario ó modificatoria
propuesta por la Dirección General del INEN.

VI.2 FASES DE EMISIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA:

La Historia Clínica requiere a través de su conformación y utilización diversas fases que se

detallan a continuación y son de necesario cumplimiento.

VI.2.1. Apertura e identificación de la Historia Clínica

a) Cada paciente tendrá un número de identificación único que corresponderá al de su

Historia Clínica, el mismo que se le asignará al momento de apertura de la misma.
Ningún paciente tendrá más de una Historia Clínica.
b) La carátula de la Historia Clínica escrita a máquina ó mediante sistema informático

debe ser identificada con la correspondiente numeración, nombres y apellidos

completos del paciente, y apellido del esposo, de ser el caso.
Se dejará un espacio adecuado para la utilización de los sellos necesarios del SIS,
trabajos de investigación, etc.
c) Todos los documentos que componen la Historia Clínica están encabezados por los
datos de identificación del paciente con sus nombres y apellidos completos, número de
la Historia Clínica, y número de cama si es hospitalizado ó atendido por emergencia.

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VI.2.2. Confección de la Historia Clínica

a) Los documentos que componen la Historia Clínica serán emitidos obligatoriamente en

formularios aprobados por la Dirección General Adjunta, observando lo dispuesto en el
acápite VI.1.4 de la presente Directiva.
b) El contenido escrito de la Historia Clínica se ciñe a lo siguiente:
- Ser legible.
- Uso de terminología normalizada y universal.
- Sin utilizar abreviaturas.
- Sólo se puede utilizar tinta negra o azul, escritura a máquina o por medio
informático.

- Cada formulario es utilizado conforme a su diseño.

c) No se archivarán hojas en blanco.
d) El número de orden de los diferentes documentos está indicado en el ángulo inferior
derecho de cada uno.
e) La conservación y el orden de la Historia Clínica es de responsabilidad del personal
administrativo competente.
f) En defecto del documento original se permite el uso de copia, siempre y cuando ésta
se encuentre legible y visada por el profesional que la incluyó en la Historia Clínica.

VI.2.3. Estructura y orden del contenido de la Historia Clínica

La Historia Clínica debe contener una estructura secuencial con la información suficiente
para identificar al paciente, justificar su diagnóstico, tratamiento y documentar los
resultados finales.

Todas las anotaciones en la Historia Clínica deben ser hechas por personal autorizado, con
fecha y hora, sello (o nombre y apellidos legibles) y firma, bajo responsabilidad.

El orden de los formatos de la Historia Clínica del INEN es el siguiente:

Hoja 0 Datos de filiación, número de registro de atención, de pacientes que acuden a

consulta por primera vez en la Institución; si generan Historia Clínica se incluye esta Hoja.

Hoja 1 Datos de filiación, número de Historia Clínica, anotación de diagnóstico (s) de

responsabilidad médica (computarizada)
Hoja 2 Anamnesis y enfermedad actual (computarizada)

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Hoja 3 Exámen físico (computarizada)

Hoja 4 Notas de evolución

Los documentos antes enumerados son de estricta incorporación en la Historia Clínica. Los
siguientes formularios se incluyen en la Historia, de ameritar el caso:

Hoja 4a Hoja de evolución de Radioterapia (opcional)

Hoja 5 Departamento de Radiodiagnóstico (computarizada)
Hoja 6 Laboratorio Clínico : Hematología
Hoja 6a Laboratorio Clínico : Inmunología
Hoja 6b Laboratorio Clínico : Microbiología

Hoja 6c Laboratorio Clínico : Hematología especial – estudio de médula ósea

Hoja 7 Medicina Nuclear (Gammagrafía)
Hoja 7a Marcadores tumorales
Hoja 8 Estudio Anatomopatológico (computarizada)
Hoja 8a Estudio Anatomopatológico (según órganos)
Hoja 8b Inmunohistoquímica
Hoja 8c Informe citogenético
Hoja 8d Citometría de flujo
Hoja 8e Protocolo de Necropsia
Hoja 9 Hoja de consentimiento informado. Suscrito por el paciente o su representante
legal, para cualquier tipo de intervención o procedimiento, con excepción de las
intervenciones de emergencia. Pueden incluirse otros documentos de consentimiento.
Hoja 9a Alta Voluntaria con documento que exime de responsabilidad al INEN.
Hoja 10 Evaluación preoperatoria
Hoja 10a Despistaje de pacientes candidatos a cirugía
Hoja 10b Cardiología
Hoja 10c Electro cardiograma
Hoja 11Funciones vitales
Hoja 11a Balance hídrico
Hoja 12 Notas de Enfermerí a
Hoja 12 Notas de Enfermería – Servicio de Endoscopía y Cirugía menor
Hoja 13 Hoja de Terapéutica

Hoja 13a Hoja de indicaciones de Radioterapia

Hoja 14 Hoja de evaluación pre -operatoria de Anestesia
Hoja 14a Anestesia intraoperatoria

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Hoja 14b Hoja de Enfermería para control post operatorio

Hoja 14c Administración de líquidos
Hoja 15 Hojas de factores de riesgo : Tabaco
Hoja 16 Hojas de Neuro fisiología
Hoja 17 Hojas de UCI – Monitoreo de funciones vitales
Hoja 18 Hojas de Quimioterapia
Hoja 18a Aplicaciones de Quimioterapia
Hoja 19 Hojas de Endoscopía
Hoja 20 Hojas de Radioterapia
Hoja 20a Ficha de recolección de datos – cervix
Hoja 20b Ficha de Curieterapia

Hoja 21 Estudio socio económico

Hoja 22 Emergencia - Anotaciones de Enfermería
Hoja 23 Gráficos : Linfoma
Hoja 24 Informe ó documentos emitidos en el INEN
Hoja 25 Informes ó documentos emitidos fuera del INEN
Para las atenciones de emergencia las Historias Clínicas deben ser conformadas con los
Formularios 0, 1, 2, 3 y 4, conteniendo como mínimo la siguiente información:
-Fecha y hora de atención.
-Filiación.
-Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta.
-Antecedentes.
-Exámen físico.
-Hoja de consentimiento informado de ser el caso.
-Hoja de autorización de procedimiento quirúrg ico, de ser el caso.
-Exámenes auxiliares.
-Diagnóstico presuntivo.
-Plan de trabajo.
-Terapéutica y seguimiento.
-Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica.
-Historia Clínica Perinatal y Partograma, en caso de parto.
-Firma y sello del Médico tratante.

VI.3 PROCEDIMENTOS DE UTILIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA:

VI.3.1. Gestión de la Historia Clínica.

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a) La gestión de la Historia Clínica como proceso de apertura, entrega, distribución,

recepción, control, custodia y archivo es de competencia de la Oficina de Estadística e
Informática.
b) La Historia Clínica es extraída del archivo a petición de los Médicos ó personal
autorizado para tal fin.
c) La Historia Clínica no deberá fragmentarse.
d) La Historia Clínica no puede ser extraída de las instalaciones del Instituto.
e) La responsabilidad por deterioro o pérdida total o parcial de la Historia Clínica es del
Departamento encargado de su custodia.

VI.3.2. Acceso a la Historia Clínica.

Se permitirá el acceso a la Historia Clínica a los facultativos del INEN, y a las autoridades y
particulares en general (para lectura o en copia fedateada) conforme a las disposiciones
legales vigentes.

Dada la importancia de la Historia Clínica es necesaria la devolución de la misma lo más

rápidamente posible una vez finalizado el proceso asistencial ó el estudio correspondiente.

No se entregarán otras Historias Clínicas hasta la devolución de las anteriores, salvo casos
justificados.

VI.3.3 Custodia de la Historia Clínica.

Las Historias Clínicas se deben conservar y mantener archivadas a perpetuidad. Será

objeto de custodia especial la Historia Clínica que, por disposición de la Dirección General,
requiera tal tratamiento.

VI.3.4 Extravío de la Historia Clínica.

Se considera Historia Clínica extraviada a aquella que no se localiza durante un periodo de

tres meses contados a partir de la detección de su ausencia ó de haber sido extraída del
archivo conforme a las disposiciones antes establecidas.

Transcurrido el plazo, la Oficina de Estadística e Informática pondrá en conocimiento de a

l
Dirección General del extravío para el deslinde de responsabilidades correspondiente.

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Asimismo, se procederá a procurar la reconstrucción de la Historia Clínica, obteniéndose

duplicados de todas las áreas involucradas en el manejo del paciente. Se comunicará del
extravío al paciente a través de la Dirección General, y para fines de solicitarle la
información que pudiera aportar para la reconstrucción.

VI.3.4 Conservación de la Historia Clínica.

El sistema de conservación de la Historia Clínica será de Archivo pasivo y Archivo activo en

la Oficina de Estadística y Epidemiología.

VI.3.5. Archivo pasivo.

El Archivo pasivo dispone de las Historias Clínicas correspondientes a los pacientes

fallecidos y de aquellos pacientes “perdidos de vista” a partir de dos años contados desde
su última presencia por motivo asistencial en el Instituto.

El almacenamiento y conservación de la Historia Clínica y otros documentos de registro

médico en el Archivo Pasivo debe ser uniforme con espacios físicos adecuados y próximo al
Archivo activo, en la medida de lo posible.

VII.- DISPOSICIONES TRANSITORIAS Y FINALES :

1.En caso que la Historia Clínica se emita en formato computarizado, debe anotarse el
numero de la página correspondiente a la Historia Clínica manual.

2. La información obrante en las Historias Clínicas es de carácter confidencial, reservada al

paciente, por lo que su acceso a ella por particulares ajenos al INEN se rige por las
disposiciones legales vigentes.

3. Cuando por motivos de publicación de índole científica se tenga que hacer uso de la
información obrante en alguna Historia Clínica se debe mantener en reserva la
identificación del titular de la Historia y observarse las disposiciones legales vigentes sobre
el particular.

4. La actualización y revisión de la presente Directiva se realizará periódicamente cada dos

años desde su entrada en vigencia por la Comisión de Historias Clínicas.

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5. Los documentos de registro médico (Hoja 0 no conformante de alguna Historia Clínica,

informes de Papanicolaou, etc.) serán archivadas por la Oficina de Estadística e
Informática aplicando las mismas disposiciones de la Directiva en lo que resulte pertinente.

6. La conformación de las Historias Clínicas elaboradas antes de la vigencia de la presente

Directiva se sujetarán a ésta en lo que les resulte aplicable.

7. Las regulaciones sobre acceso a la Historia Clínica resultan sin perjuicio de la

obligatoriedad del Médico competente de entregar Informe de Alta al paciente que finalice
su estancia en el Instituto, conforme lo dispone el artículo 15° inciso i) de la Ley General
de Salud.

VIII.- VIGENCIA :

La presente Directiva entrará en vigencia a partir del día siguiente de su aprobación

mediante Resolución Directoral.