PRIMER NIVEL

DR. LUIS FERNANDO CAMPOS

FUENTES

DIRECTOR

14 NOVIEMBRE 2023

MEDICO GENERAL Y M.G.D.S.

 OBJETIVOS

Evaluar el contenido y compleción de la información integrada en el expediente clínico institucional con apego a la
normatividad vigente.

Contribuir a mejorar la calidad de la atención proporcionada en el Instituto, mediante el uso correcto del expediente
clínico.

Difundir al personal del Instituto la importancia del apego a la normatividad vigente en el manejo y uso del expediente
clínico.

Evaluar la correcta integración de los documentos en el expediente clínico de acuerdo a la normatividad vigente.
 NORMATIVIDAD

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico

Tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios
en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del
expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los
sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
 GENERALIDADES

Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán
obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del
cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la
forma en que fuere contratado dicho personal.

Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:

5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece.
5.2.2 En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario.
5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
5.2.4 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
 GENERALIDADES

Desde el contexto médico-legal, el expediente clínico se rige por

diversas normas jurídicas y permite conocer:

A. Mala praxis clínico-asistencial.

B. Inadecuada gestión de los servicios clínicos.

C. Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios alfa la

paciente o a la Institución.

D. Riesgo médico legal por carencia de los elementos de prueba,

fundamentales en reclamaciones por mala praxis médica.

E. Es un Instrumento de dictamen pericial clave en la elaboración

de informes médico-legales, certificaciones de nacimiento o de
defunción, etc.
ORDENAMIENTO DEL EXPEDIENTE CLINICO
ORDENAMIENTO DEL EXPEDIENTE CLINICO
 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

 NO MAS DE 5 AÑOS DE SU ULTIMA ACTUALIZACION

 BIEN REQUISITADA SIN ABREVIATURAS
 EN CADA DESCRIPCION DE LA EXPLORACION FISICA COLOCAR LA LEYENDA “SE TRATA DE LA SEÑORA(O) FULANITA(O) DE
45 AÑOS DE EDAD AL PREVIO LAVADO DE MANOS…Y AL FINALIZAR LA NOTA COLOCAR…SE DA POR TERMINA LA
EXPLORACION FISICA O PROCEDIMIENTO REALIZANDO LAVADO DE MANOS”
 PAQUETE GARANTIZADO DE ACUERDO A LA EDAD.
 SE DA MANEJO A GUIA DE PRACTICA CLINICA CON NUMERO…###... JUSTIFICANDO EL PORQUE DEL TRATAMIENTO O EL
CAMBIO DE TRATAMIENTO.
 CARACTERISTICAS DE LA NOTA DE EVOLUCION

 FICHA DE IDENTIFICACION EN PARTE SUPERIOR (NOMBRE, EDAD, FECHA, SIGNOS VITALES, HORA DE ATENCION).
 BIEN REQUISITADA SIN ABREVIATURAS
 EN CADA DESCRIPCION DE LA EXPLORACION FISICA COLOCAR LA LEYENDA “SE TRATA DE LA SEÑORA(O) FULANITA(O) DE
45 AÑOS DE EDAD AL PREVIO LAVADO DE MANOS…Y AL FINALIZAR LA NOTA COLOCAR…SE DA POR TERMINA LA
EXPLORACION FISICA O PROCEDIMIENTO REALIZANDO LAVADO DE MANOS”
 PAQUETE GARANTIZADO DE ACUERDO A LA EDAD.
 SE DA MANEJO A GUIA DE PRACTICA CLINICA CON NUMERO…###... JUSTIFICANDO EL PORQUE DEL TRATAMIENTO O EL
CAMBIO DE TRATAMIENTO.