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ENDOCRINOLOGIA
MEDICINA INTERNA 2021 Cursado Online
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CABRAL MARTIN
AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO

AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN / 2021 CLASES Online. MD

HIPOTIROIDISMO
Estado clínico y bioquímico resultante de múltiples anormalidades estructurales y funcionales que conducen a una deficiente
producción de hormonas tiroideas y por consiguiente a una concentración sérica y tisular subnormal
• La incidencia anual media de hipotiroidismo autoinmunitario es de 4 de 1000 mujeres y 1 de 1000 varones.
• El promedio de edad en el momento del DX es de 60 años y la prevalencia del hipotiroidismo manifiesto aumenta con la
edad.
• Se detecta hipotiroidismo subclínico en 6 a 8% de las mujeres (10% en las >60 años) y 3% de los varones.
• El riesgo anual de padecer hipotiroidismo clínico es de 4% cuando éste se acompaña de anticuerpos positivos contra TPO.
• Los polimorfismos del antígeno leucocítico humano (HLA, human leukocyte antigen)-DR, de manera particular HLA-DR3,
HLA-DR4 y HLA-DR5.
Se presenta en 95% de los casos de tipo 1rio (afección de la glándula tiroidea) y en un gran porcentaje se ha asociado a
causas inmunológicas (tiroiditis autoinmune), endémicas o asociado a tratamiento quirúrgico en la glándula tiroides y/o con
yodo radiactivo, o al uso de medicamentos como amiodorona, litio.
FACTORES DE RIESGO
- Mujer de 50 años y más
- Hombre de 60 años y más
- Mujer después de la menopausia
- Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea
- Ser familiar o residente de zonas bociógenas
- Presencia de otra enfermedad autoinmune: diabetes mellitus tipo 1, artritis reumatoide o lupus, vasculitis etc.
- Cirugía tiroidea
- Terapia con radiación previa o actual (particularmente con yodo radioactivo)
- Consumo de medicamentos que contengan: yodo, litio, amiodarona carbimazol, metimazole, propiltiouracilo, interferón,
talidomida, sunitinib, rifampicina.
PATOGENIA Y FISIOLOGÍA
En la tiroiditis de Hashimoto (Tiroiditis crónica
autoinmune) existe una infiltración linfocítica marcada de la
glándula tiroides con formación de centros germinales,
atrofia de folículos tiroideos acompañada de metaplasia
oxífila, ausencia de coloide y fibrosis leve o moderada.
Como sucede con la mayor parte de los trastornos
autoinmunitarios, la susceptibilidad a este tipo de
hipotiroidismo depende de una combinación de factores
genéticos y ambientales, y está aumentado entre hermanos
el riesgo de hipotiroidismo autoinmunitario o de
enfermedad de Graves. Los factores de riesgo genético de
esta clase de hipotiroidismo en sujetos caucásicos son los
polimorfismos del antígeno leucocítico humano (human
leukocyte antigen, HLA-DR, de manera particular HLA-DR3,
HLA-DR4 y HLA-DR5. Existe también una relación débil entre
los polimorfismos de CTLA-4, un gen regulador de las células T, y el hipotiroidismoautoinmunitario. Otras enfermedades autoinmunitarias
comparten estas 2 relaciones genéticas, lo que podría explicar la relación de este trastorno y otros padecimientos de tipo autoinmunitario,
en particular DBT tipo 1, Addison, anemia perniciosa y vitíligo. Los polimorfismos HLA-DR y CTLA-4 constituyen cerca de la mitad de los
casos de susceptibilidad al hipotiroidismo autoinmunitario.
El infiltrado linfocítico tiroideo del hipotiroidismo autoinmunitario está compuesto por células T CD4+ y CD8+ activadas y por células B.
Se cree que la destrucción de la célula tiroidea es mediada de manera primaria por las células T CD8+ citotóxicas, que destruyen a sus
blancos mediante perforinas que causan necrosis celular o a través de la granzima B, que inducen apoptosis. Además, la producción de
citocinas por células T locales, como factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF), IL-1 e interferón (IFN) gamma, puede volver a
las células tiroideas más susceptibles a la apoptosis mediada por receptores de muerte, como Fas, a los que activan sus ligandos respectivos
en la célula T . Además, estas citocinas trastornan directamente la función de las células tiroideas, e inducen la expresión de otras moléculas
proinflamatorias por las propias células tiroideas, como citocinas, moléculas de HLA de clases I y II, moléculas de adherencia, CD40 y óxido
nítrico. La administración de concentraciones elevadas de citocinas con finalidades terapéuticas (en particular IFN-) se acompaña de
intensificación de la enfermedad tiroidea autoinmunitaria, posiblemente por mecanismos semejantes a los que participan en la
enfermedad esporádica.
Los anticuerpos contra Tg y TPO son marcadores de autoinmunidad tiroidea con utilidad clínica, pero su efecto patógeno se limita a una
función 2°ria en la amplificación de una reacción inmunitaria en desarrollo. Los anticuerpos TPO fijan complemento y se encuentran
complejos de ataque al complemento membranal en la glándula tiroides en caso de hipotiroidismo autoinmunitario. Sin embargo, el paso
transplacentario de anticuerpos anti-Tg o anti-TPO carece de efecto sobre la glándula tiroides del feto, lo que indica que se necesita una
lesión mediada por la célula T para iniciar la lesión autoinmunitaria de esta glándula.
Hasta 20% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario tienen anticuerpos contra el receptor de TSH (TSH-R) que, a diferencia de
la TSI, no estimulan al receptor pero impiden la fijación a la TSH. Por lo tanto, los anticuerpos de bloqueo del TSH-R producen hipotiroidismo
y, sobre todo en individuos asiáticos, atrofia tiroidea. Su paso transplacentario puede provocar hipotiroidismo neonatal transitorio. Existen
unos cuantos pacientes con una mezcla de anticuerpos bloqueadores de TSI-R y TSH-R, y en ellos la función tiroidea puede oscilar entre
hipertiroidismo e hipotiroidismo conforme van volviéndose dominantes los anticuerpos de uno u otro tipo. Es difícil pronosticar el curso
que seguirá la enfermedad en estos individuos, que requieren vigilancia estrecha de la función tiroidea. Pueden emplearse estudios
bioinmunológicos para comprobar que los anticuerpos bloqueadores del TSH-R reducen el efecto inductor que tiene el AMP cíclico sobre
la producción de TSH en células cultivadas que expresan TSH-R, pero estos estudios son difíciles de efectuar. Las pruebas en las que se
intenta medir la fijación de anticuerpos sobre el receptor por competencia con TSH radiomarcada [inmunoglobulinas inhibidoras de la
fijación de TSH (TSH-binding inhibiting immunoglobulins, TBII)] no permiten distinguir entre los anticuerpos bloqueadores de TSI-R y los
bloqueadores de TSH-R, pero el resultado positivo en un paciente con hipotiroidismo espontáneo es prueba firme de la presencia de
anticuerpos bloqueadores. El empleo de estos estudios no modifica el tratamiento de los pacientes, aunque pueden ser de utilidad para
confirmar la causa del hipotiroidismo neonatal transitorio.

CAUSAS
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
Cuadro clínico que se caracteriza por un déficit de hormona tiroidea durante el embarazo, por una
disminución del paso transplacentario de T4 disponible para el feto
SÍNTOMAS
Letargo, somnolencia, estreñimiento, falta de apetito/succión deficiente, frío al tacto, retraso en
dentición y retardo mental, caída tardia del cordon umbilical, Estatura baja (segmento superior > que
segmento inferior) Retraso en dentición,Bajo rendimiento en la escuela, Retraso en la maduración
sexual, Miopatía proximal Síndrome de Kocher-Debre-Semalaigne.
SIGNOS
Piel fría, seca, manchada, cara hinchada. Llanto ronco, cara tosca, nariz ancha y chata. Lengua de
gran protrusión, Abdomen prominente, hipotonía, Fontanela posterior grande.

MANIFESTACIONES CLINICAS del HIPOTIROIDISMO.

El comienzo suele ser insidioso y es posible que el paciente se dé cuenta de sus síntomas
únicamente cuando se haya restablecido el eutiroidismo.
• Los pacientes con TCA  acuden a consulta por el bocio y no por la presencia de síntomas de
hipotiroidismo. BOCIO PEQUEÑO suele ser irregular y firme.
ALTERACIONES GENERALES
• Astenia (síntoma + frec).
•↑ de lo sensibilidad al frío.
•↓ del apetito y peso normal o aumentado depósito de material mucoide.
• Voz ronca y áspera.
• Tiroides casi nunca palpable.
PIEL Y FANERAS
• Infiltración mucoide de la piel (mixedema) sobre todo en cara, nuca
y dorso de las manos y pies,  Sin fóvea.
• Piel seca dura y escamosa  hiperqueratosis del estrato córneo y
↓ de la epidermis, de coloración pálido-amarillenta x la existencia
de anemia, vasoconstricción cutánea e hipercarotinemia.
• Disminución de la sudoración
• Cabello, cejas (1/3 externo) y pelo corporal secos y frágiles con
tendencia a caer.
• Uñas quebradizas.
• Vitíligo.
APARATO CIRCULATORIO
• ↓ GC por ↓ del VS y de la FC.
• ↑ del área cardíaca en la RX de tórax (por cardiomegalia o por
derrame pericárdico).
• ↑ RVP por Vasoconstricción periférica (hipertensión diastólica).
• Hipertrofia ventricular
• Bradicardia
• EKGQRS de < amplitud, T invertida o aplanad
APARATO RESPIRATORIO
• La función pulmonar suele ser normal.
• Puede haber disnea x el derrame pleural.
• En formas avanzada hipoventilación alveolar por infiltración de músculos respiratorios y x alteración del centro
respiratorio.
• Apnea obstructiva del sueño.
• El edema de las cuerdas vocales lleva la voz a un tono bajo y ronco (debido a la infiltración de mucopolisacáridos)
• Debilidad de músculos respiratorios
APARATO GASTROINTESTINAL
• Macroglosia.
• Hinchazón y palidez de encías.
• ↓ de los movimientos peristálticos con estreñimiento, íleo adinámico y pseudo-obstrucción intestinal.
• ↓ RHA
• Raramente ascitis.
 • Aclorhidria (anticuerpos frente a células parietales).
RENAL
• ↓ Eliminación del agua  incremento en el volumen total de agua del organismo y a una hiponatremia dilucional
↓OsM.
SANGRE
• Anemia normo (+ frec), macro o microcítica.
• La anemia macrocítica del hipotiroidismo no muestra rasgos megaloblásticos en médula ósea.
• Asociación con anemia perniciosa (12%).
SISTEMAS NERVIOSO Y MUSCULAR Y ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
• Lentitud de funciones intelectuales, con somnolencia y falta de concentración y memoria.
• Ataxia de tipo cerebelosa y alteraciones psiquiátricas (depresión, psicosis, demencia).
• Síndrome del tunel carpiano por compresión del nervio mediano.
• Polineuropatía 2ria esencialmente desmielinizante.
• Debilidad muscular proximal, rigidez, dolor y calambres.
• ↑ sérico de enzimas de origen muscular (CPK, GOT, LDH).
• Retardo del periodo de relajación de los reflejos osteotendinosos (reflejo aquíleo "majestuoso").
• Síndrome pseudomiotónico rigidez muscular, calambres.
• Ceguera nocturna, ↓ de la agudeza auditiva (derrame en OM).
• Encefalopatía de Hashimoto Síndrome que se asocia a mioclonía y actividad de ondas lentas en el EEG,
Evolucionar a confusión, coma y muerte; responde a los esteroides y puede ocurrir en tiroiditis autoimunitarias sin
hipotiroidismo.
SISTEMA ENDOCRINO Y EFECTOS METABOLICOS.
• Hipertrofia e hiperplasia de las células tirotropas (agrandamiento de la silla turca).
• Hiperprolactinemia.
• ↑ ADH (hiponatremia dilucional).
• Prolongación de la vida media del cortisol (respuesta inadecuada al estrés).
• Mujer  ↓ de la libido y aparición de ciclos anovulatorios con menorragia
• Hombre  ↓ de la libido, impotencia y oligospermia.
• ↑de la colesterolemia (LDL) con riesgo aterogénico incrementado.
• ↓ en los niveles de formación y resorción del hueso (↑ de la densidad osea)
DIAGNOSTICO
La determinación más útil de forma aislada para el DX de hipotiroidismo es la determinación de la concentración de TSH, que
aumenta en el hipotiroidismo 1° y está normal o disminuida en el hipotiroidismo central.
1. Concentración sérica de tiroxina (T4)
2. Índice de T4 libre
3. Concentración sérica de TSH
- Elevación de TSH > 20 microunidades/ml confirma el diagnóstico de hipotiroidismo 1°.
- Un incremento leve de TSH < 20 microunidades/mL indica usualmente hipotiroidismo leve o subclínico.
- En hipotiroidismo 2°, el valor de TSH no es útil y la medición de T4libre plasmática confirma el DX de hipotiroidismo.
- En hipotiroidismo 2°, la TSH plasmática no puede ser utilizada para ajustar la terapia, pero la T4 plasmático libre es
útil para guiar la terapia.
4. Dosaje de anticuerpo TPOab+, antiTG y antisimportador Na+/I}
5. GAMAGRAFIA DE TIROIDES
TRATAMIENTO.
• Si TSH > 10 uUl/ml se iniciará tratamiento con levotiroxina según el nivel de TSH y se controlará al paciente con TSH en 6
a 8 semanas, haciendo ajuste en dosis de levotiroxina con el objetivo de alcanzar un rango óptimo de TSH entre 1-3 uUI/ml.
• Este objetivo debe ser ajustado en el adulto mayor, para un rango de TSH entre 4-6 uUI/ml para evitar la
sobresustitución.
• Dosis de levotiroxina según TSH:

• En el adulto mayor de 75 años no se recomienda iniciar TTO con estos niveles de TSH, ya que aumenta el riesgo de
sobretratar e inducir osteopenia y arritmias supraventriculares (fibrilación auricular).
• El TTO del HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO resulta controvertido; en general se recomienda considerar tratamiento
cuando la TSH sea superior a 10 mUI/ml, exista clínica de hipotiroidismo, bocio, anticuerpos antitiroideos positivos e
Hipercolesterolemia.
COMA MIXEDEMATOSO (Coma Hipotérmico).
Si el paciente con hipotiroidismo grave no se trata, puede desarrollar un cuadro grave con estupor e hipotermia, que puede
ser mortal
• Cuadro GRAVE O FINAL del hipotiroidismo sin Tto con estupor e hipotermia, que puede ser mortal.
• La causa + frec Es la exposición al frío o la realización de una cirugía en un paciente con hipotiroidismo no tratado o
incorrectamente tratado.
• También puede aparecer en un paciente hipotiroideo en tratamiento que suspende bruscamente la medicación.
• Más frec en ancianos (mujeres) y en invierno.
• Puede producirse espontaneamente o estar precipitado x FACTORES DESENCADENANTES.
• La historia clínica establece inicio gradual de letargia, la cual progresa estupor o coma.
• En el EX.Fisico bradicardia e hipotermia (con T° que pueden bajar de 25 ºC). Además disminución de la excreción de
agua con hiponatremia dilucional, hipoglucemia y trastornos ventilatorios.
• Mortalidad 60%

PRONÓSTICO
Se recomienda valoración por el endocrinólogo de segundo nivel en los siguientes casos:
- Pacientes en que se diagnóstica hipotiroidismo de primera vez en el primer nivel
- Pacientes con diagnóstico establecido de hipotiroidismo y con tratamiento sustitutivo ante las siguientes condiciones:
embarazo, falla al tratamiento (clínico o bioquímico), enfermedades concomitantes descompensadas, hipotiroidismo
subclínico.
- Se recomienda valoración por endocrinólogo del tercer nivel en los siguientes casos:
- Hipotiroidismo sustituido con crecimiento abrupto de la glándula tiroidea.
- Presencia de adenomegalias duras sugestivas de neoplasia
- Deben ser enviados a primer nivel de atención para control y vigilancia a los pacientes hipotiroideos sustituidos en
control.
- Se deberá realizar en tiempo y forma.
HIPERTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO Trastorno caracterizado por exceso o hiperfunción tiroidea.
TIROTOXICOSIS Manifestaciones clínicas y bioquímicas del exceso de hormonas tiroideas a nivel tisular,
independientemente de su etiología.
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW
• Las principales causas de la tírotoxicosis es  hipertiroidismo causado por la Enf de Graves (en el 80% de los casos en
áreas con adecuada ingesta de yodo), el bocio multinodulor tóxico y los adenomas tóxicos (en el 50% de los casos en
áreas de baja ingesta de yodo. (ancianos)).
• Mayor frecuencia en el género femenino (5:1) en todas las edades de la vida.
• Rara vez comienza antes de la adolescencia y ocurre normalmente entre los 20 y 50 años de edad, aunque también se
observa en los ancianos.
• El tabaquismo es un factor de riesgo < de Enf. de Graves y un foctor de riesgo > para el desarrollo de oftalmopatía.
PATOGENIA
La enfermedad de Graves-Basedow Se trata de una afección
multisitémica, de patogenia autoinmune y caracterizada
clínicamente por:
a) hiperplasia difusa de la glándula tiroides con hiperfunción
(tirotoxicosis).
b) Oftalmopatía infiltrativa.
c) en ocasiones mixedema pretibial.
Lo más común es que varias de las manifestaciones clínicas
aparezcan combinadas. Es posible afirmar que la enf. de
Graves-Basedow es un proceso de patogenia autoinmune en
el que la hiperfunción tiroidea depende de la producción de
inmunoglobulinas estimulantes del tiroides que ocurre en
una población predispuesta, a través, de los genes del
sistema HLA (DR3 en la población blanca y B8 en la
japonesa), predominantemente femenino, por herencia de
una alteración inmunológica de mecanismo desconocido.
El hipertiroidismo condiciona un estado catabólico con
incremento del consumo de oxígeno y aumento del tono
simpático que condiciona gran parte de la clínica, que varía
en función de la etiología y gravedad de la tirotoxicosis.
Como sucede en el hipotiroidismo inmunitario, una combinación de factores genéticos, entre ellos polimorfismos HLA-DR y
CTLA-4 y factores ambientales contribuyen a la susceptibilidad a la enfermedad de Graves.
El hipertiroidismo de la enf. de Graves se debe a TSI que se sintetizan en la glándula tiroides, en la médula ósea y en los ganglios
linfáticos. Estos anticuerpos se pueden identificar mediante bioensayos o empleando los análisis de TBII ampliamente
disponibles. La presencia de TBII en un paciente con tirotoxicosis es una prueba indirecta firme de la existencia de TSI.
Estos estudios son de utilidad para vigilar a las pacientes embarazadas con enfermedad de Graves en las cuales las TSI elevadas
pueden atravesar la placenta y producir tirotoxicosis neonatal.
Las citocinas parecen desempeñar una función de primera importancia en la oftalmopatía relacionada con los trastornos
tiroideos. Los músculos extraoculares sufren infiltración por células T activadas; la liberación de citocinas como IFN- , TNF e IL-1
activa a los fibroblastos y aumenta la síntesis de glucosaminoglucanos que atrapan agua, lo que provoca la tumefacción muscular
característica.
En el transcurso de la enfermedad aparece fibrosis y las células musculares manifiestan la lesión. Los fibroblastos orbitarios son
particularmente sensibles a las citocinas, lo que quizá explique la localización anatómica de la reacción inmunitaria. Aunque no
está del todo clara la patogenia de la oftalmopatía que acompaña a los trastornos tiroideos, cada vez hay más pruebas de que
la expresión de TSH-R puede proporcionar un autoantígeno orbitario importante.
MANIFESTACIONES CLINICAS
• En general, sea cual sea la causa de HrT, los síntomas neurológicos predominan en los pacientes jóvenes, mientras que
los cardiovasculares y miopóticos lo hacen en ancicnos.
• Cursa en fases cíclicas de exacerbación y remisión. En un 30% remisión espontánea en 1 o 2 años.
ALTERACIONES GENERALES:
• Intolerancia al calor y sudoración excesiva.
 • ↓ Peso a pesar de tener conservado o ↑el apetito. 5% suben de peso.
• Alopecia difusa que persiste meses después de restaurado el eutiroidismo.
• Vitíligo. Eritema palmar, onicólisis, y < frec Prurito, urticaria e hiperpigmentación difusa.
• Uñas de Plummer (separación de la uña Anular).
• Acropaquia tiroidea 1%, asociada estrechamente al mixedema pretibial.
APARATO GENITAL Y OTROS VALORES.
• Deterioro de la función sexual en varones
• ↓ del colesterol.
• Hipercalciuria e hipercalcemia.
• Elevación de FA.
• Elevación del enzima ECA y de Globulina fijadora de testosterona. (TeBG)
BOCIO
• Bocio moderado o pequeño, simétrico y liso a la palpación y de consistencia blanda o firme.
• Frémito/soplo sobre el tiroides por hipervascularización.
• La ausencia de bocio reduce las posibilidades de enf. De Graves pero no la descarta.
OFTALMOPATIA TIROIDEA
El inicio de la oftalmopatía de Graves en 75% de los pacientes tiene lugar en el año anterior o siguiente al diagnóstico de
tirotoxicosis, signos oculares específicos que conforman la oftalmopatía de Graves.
A- OFTALMOPATÍA NO INFILTRATIVA O PALPEBRORRETRACTIL
• Lo 1° sensación de arena en los ojos, molestias oculares y lagrimeo excesivo
• Afecta por igual a ambos ojos y presenta una evolución benigna y paralela a la del hipertiroidismo.
• 2rio a un exceso de estimulación adrenérgica.
• No es específica de la enfermedad de Graves (puede presentarse en un eutiroideo o incluso en un hipotiroideo).
• Mirada de asombro (retracción palpebral) y ↓ del parpadeo.
• Fisuras palpebrales amplias (el limbo superior es bien visto).
• En casos severos, se observa proptosis.
• Suele normalizarse tras la corrección de la tirotoxicosis.
B- OFTALMOPATÍA INFILTRATIVA
• EXOFTALMO
• Puede afectar de modo desigual a ambos ojos.
• Especifico de la enfermedad de Graves
• Signo de Von Graefe’s - párpado retraído
• Signo de Joffroy’s - Ausencia de arrugas en la frente al mirar hacia
arriba.
• Signo de Stellwag’s - Disminución de frecuencia de parpadeo.
• Signo de Dalrympte’s - Retracción del párpado exponiendo la
esclerótica superior.
• Signo de Möbius - Ausencia de convergencia.
• Signo de Enroth. Edema palpebral,  superiores.
• Signo de Ballet. - oftalmoplejia  pérdida Mov. voluntarios de
los ojos RFMN.
• Signo de Becker. pulsaciones anormalmente intensas de las
arterias retinianas.
• Signo de Tellais – pigmentación del parpado inferior.
• Logoftalmo.
• EPIFORA
• QUEMOSIS
• Sensación de presión ocular.
DERMOPATÍA TIROIDEA
• Aparece en menos de 5% de los pacientes con enfermedad de Graves
• Suele comenzar 1-2 años tras el inicio del hipertiroidismo.
• Específica de la enf de Graves, acompañado casi siempre o la oftalmopatía infiltrativa.
• Induración en forma de edema sin fóvea, hiperpigmentada, habitualmente en región pretibial y de carácter pruriginoso
(aspecto de "piel de naranja").
• Puede asemejar una elefantiasis.
 CRISIS TIROTÓXICA - EMERGENCIA MÉDICA
• Tras administración de I131, tiroidectomío o enfermedad aguda (ACV,
infección, traumatismo o estrés) en un paciente con hipertiroidismo
parcialmente tratado o no tratado.
Existe un rápido deterioro de tirotoxicosis con:
• Hipertermia
• Hiperhidrosis
• taquicardia severa
• Insuficiencia cardiaca de gasto elevado
• Intranquilidad extrema.
• Con o sin fibrilación auricular
• Hipotensión
• Temblor
• Agitación psicomotriz
• Vómitos, diarrea, deshidratación
• Hepatomegalia con ictericia moderada.
• Finalmente postración progresiva, delirio, coma y muerte.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS TIROTOXICA
Además de las medidas de soporte general (a menudo en la unidad de cuidados
intensivos) el tratamiento supone iniciar los siguientes medicamentos:
■ Medicamentos antitiroideos (propiltiouracilo [PTU]) para bloquear la síntesis
de hormona tiroidea y la conversión periférica de T4 a T3.
■ Betabloqueantes para inhibir el sistema adrenérgico (propranolol o esmolol
i.v.).
■ Solución saturada de cloruro potásico u otros compuestos ricos en yodo (ipodato) para bloquear la liberación de las
hormonas tiroideas preformadas.
Se inicia inmediatamente con:
• Propranolol 80 mg/6 hrs x V.O o I.V 1 dosis de 1-5 mg cada 6 horas.
• Se puede administrar yoduro de potasio 60 mg al día, V.O o ipodato de sodio 500 mg/día por V.O (reduce el nivel de T3 a
la normalidad en 48-72 horas).
• Carbimazol 60-120 mg/día (inhibe la síntesis de nuevas hormonas tiroideas)
• Inyección dexametasona 2 mg IV cada 6 horas
• Reemplazo de líquidos
DIAGNOSTICO
CLINICO + BIOQUIMICO + INMUNOLOGICO + EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
El DX de la EGB paciente con tirotoxicosis confirmada por los datos bioquímicos, bocio difuso palpable, oftalmopatía y
con frecuencia antecedentes personales o familiares de trastornos autoinmunitarios.
• TSH está suprimida y ↑ de las concentraciones de hormonas tiroideas libres y totales y ausencia de respuesta a la TRH.
TSH suprimida ↑T3L ↑ T3 ↑ T4L ↑ T4 EGB TIROTOXICOSIS PRIMARIA
• En el 2- 5% de los pacientes, sobre todo en áreas donde la ingesta de yodo es límite  Tirotoxicosis x T3 (T3↑ con T4 N).
• Tirotoxicosis x T4 (T4↑ con T3 N) cuando el hipertiroidismo se asocia con un exceso de yodo.
• TSH Suprimida - T4N - T3N  HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO
• La determinación de TSH de alta sensibilidad es la determinación aislada más sensible para medir la función tiroidea
(tanto en hipo como en hiperfunción)
BIOQUIMICO E INMUNOLOGICO.
Prueba para detectar la presencia de anticuerpos
• Inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI) es un marcador para la enfermedad de Graves
• Anticuerpo – contra el receptor de TSH se ve en 75% de los pacientes con enfermedad de Graves
• Anticuerpos antimicrosomales (TPO) se ven en la enfermedad de Graves y también en la tiroiditis de Hashimoto
OTROS
• ↑ enzimas hepáticas
• ↑ de bilirrubina
• ↑ ferritina.
• Trombocitopenia.
• Los niveles de TGB sérica están ↑ en todos los tipos de tirotoxicosis, excepto en la tirotoxicosis facticia.
 • Gammagrafía tiroidea con radionúclidos (99mTc, 123I o 131I), que permite diferenciar la captación difusa y
elevada propia de la enfermedad de Graves.

TRATAMIENTO.
El hipetiroidismo de la enfermedad de Graves se trata.
Disminuyendo la síntesis de hormonas tiroideas
• Antitiroideos
• ↓ la cantidad de tejido tiroideo mediante tratamiento con yodo radiactivo
• Tiroidectomía subtotal
TRATAMIENTO MEDICO
TIONAMIDASPROPILTIOURACILO, METIMAZOL, CARBIMAZOL.
Inhiben la función de la TPO ↓ la oxidación, organizicación del yoduro + ↓ los niveles de anticuerpos tiroideos y parecen
potenciar las tasas de remisión.
• El propiltiouracilo ↓ la conversión de T4 a T3 o nivel periférico
• INDICACIONES
• Con preferencia en niños, adultos jóvenes y embarazadas.
• Para inducir el eutiroidismo antes del Tto definitivo con I131 o cirugía.
• Crisis tirotóxica.
• RAM  Agranulocitosis súbita efecto más grave y dermatitis transitoria.
B-BLOQUEADORESPROPRANOLOL o ATENOLOL
• Mejora la sudoración, la taquicardia y el temblor, y reduce en cierta medida la conversión de T4 a T3
• Contraindicados Asma, Cardiopatias no tirotoxicas, DBT tratados con insulina o sulfonilureasPOTENCIAN EL
EFECTO HIPOGLUCEMIANTE
YODUROS.
• Inhiben la liberación de T3 y T4 transitoriamente (efecto Wolff-Chaikoff).
• Disminuyen lo voscularización de la tiroides.
• INDICACIONES En periodos cortos (7-10 días) como preparación de la cirugía, tras la administración del
radioisótopo y en la crisis tirotóxico.
• RAM Inflamación de glandulas salivares, conjuntivitis, exantema, Jod-Basedow.
CIRUGÍA: Tiroidectomía subtotal (se deja tejido paratraqueal)
- Elimina las complicaciones del bocio
- Actua en forma inmediata
- Se puede realizar en embarazada
- Radioterapia (Yodo 131) 131I
- Se utiliza cada vez mas
- La única contraindicación es el embarazo (creatinismo)
- La cirugía se realiza en menores de 30 años, con bajo riesgo quirúrgico.
- 5-7 días antes de la cirugía se administra solución de Lugol para que disminuya la vascularización de la glándula.
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TRASTORNOS NEOPLÁSICOS QUE AFECTAN A
MÚLTIPLES ÓRGANOS ENDOCRINOS (NEM)
- Las neoplasias endocrinas multiples son entidades clínicas, hereditarias y con un modelo de transmisión autosómico dominante.
- Son enfermedades raras y, aunque se conocen varias entidades clínicas, las principales son 3:
a) neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 o síndrome de Wermer o MEN-1 (hiperplasia de paratiroides, tumor pancreático-
neuroendocrino, adenoma hipofisario anterior.
b) neoplasia endocrina múltiple de tipo 2A o síndrome de Sipple o MEN-2A
c) neoplasia endocrina múltiple de tipo 2B o MEN-2B o MEN-3 o SINDROME DE GORLIN.

NEM 1 O SÍNDROME DE WERMER

(Hiperparatiroidismo + Tumores neuro-pancreático + tumor hipofisiario)
Es una enfermedad rara y muchas veces no reconocida y dado que la afección de las diferentes glándulas puede no ser simultánea.
- Afecta por igual a ambos sexos y a todos los rangos de edad con un intervalo de edad de 5 a 81 años.
- La enfermedad se hereda de forma autosómica dominante y Aunque es rara, es la NEM más frecuente, con una prevalencia de 20
por l00.000 en la población general.
- El gen responsable se localiza en el brazo largo del cromosoma 11 (11q13), gen MEN1que codifica una proteína, menina, sin
homología con otras proteínas conocidas, a la que se ha implicado en la regulación del crecimiento celular, estabilidad genómica y
plasticidad sináptica.
CLÍNICA (hiperplasia de paratiroides, tumor pancreático-neuroendocrino, adenoma hipofisario anterior).
Por orden de frecuencia:
- Hiperparatiroidismo: 95-l00% de los casos por hiperplasia de paratiroides. Puede desarrollarse en estos casos hipercalcemia durante
la adolescencia y la mayoría de las personas que sufren este síndrome están afectadas al cumplir los 40 años.
Las características clínicas del hiperparatiroidismo en la NEM 1 no
difieren esencialmente de las del hipertiroidismo esporádico y
comprenden litiasis renal con cálculos calcificados, alteraciones óseas y
trastornos digestivos y musculoesqueléticos. Los cambios neoplásicos
afectan de manera inevitable a las glándulas paratiroides, lo que hace
difícil su tratamiento quirúrgico.
- Tumores de las células insulares del páncreas (2° manifestación más
frecuente): Multicéntricos. Suele presentarse a la vez que el
hiperparatiroidismo. Los gastrinomas son los tumores
enteropancreáticos más frecuentes en pacientes con NEM1 y producen
síndrome de Zollinger -Ellison. Potencial riesgo de malignización (morbi-
mortalidad relacionada con la presencia de gastrinomas). Los
insulinomas son los segundos tumores en frecuencia y el glucagonoma
ocurre de manera ocasional.
- Tumores hipofisarios: 20-30% de los casos. Multicéntricos. Variedad histológica más frecuente: prolactinomas seguidos de
acromegalia (Harrison)/Adenoma cromófobo no funciononte (Farreras).
- Otros manifestaciones no endocrinas: Tumores carcinoides del intestino anterior, feocromocitoma, adenomas no funcionantes de
suprarrenales, lipomas subcutáneos y viscerales, angiofibromas faciales o colagenomas cutáneas.
DIAGNÓSTICO
Estudio genético a los individuos de riesgo, especialmente cuando se conoce la mutación específica.
Las mutaciones del gen NEM1 aparecen en más del 90% de las familias con el síndrome.
TRATAMIENTO
En los casos de NEM1 en que está indicada la cirugía del hiperparatiroidismo, se debe eliminar todo el tejido tiroideo en el momento
de la intervención. Debe realizarse timectomía por la posibilidad de que más tarde se desarrollen tumores carcinoides malignos.
El tratamiento de los prolactinomas con agonistas dopaminérgicos suele normalizar la concentración plasmática de prolactina y detiene
el crecimiento tumoral. El pegvisomant disminuye rápidamente los niveles de factor de crecimiento similar a la insulina en pacientes
con acromegalia. Puede ser útil la radioterapia puede en caso de tumores grandes o recurrentes.
La extirpación quirúrgica de los tumores de células de los islotes productores de insulina, glucagón, VIP, GHRH ó CRH, resulta adecuada
ya que el tratamiento médico de estos transtornos es ineficaz. En las familias en las que existe una elevada incidencia de tumores
malignos de células insulares del páncreas causante de mortalidad, la pancrealectomía total a una edad precoz puede estar justificada.

NEM 2A O SÍNDROME DE SIPPLE

(Carcinoma medular de tiroides + Feocromocitoma + Hiperparatiroidismo)
Se caracteriza por la coexistencia de carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo primario. Es muy rara, con
500-1000 familias afectadas de MEN-2 en todo el mundo y una prevalencia estimada de 1/30 000 individuos.
- La enfermedad se hereda de forma autosómica dominante, Aparece ligada a mutaciones en el protooncogén c-RET localizado en el
brazo largo y el centrómero del cromosoma 10 (10cen-10q11.2) y codifica al receptor de la tirosín-cinasa.
- Existen 3 subvariantes de MEN2A: carcinoma medular de tiroides (sub-variante más frecuente), la NEM2A asociada a laamiloidosis
tipo liguen cutáneo y la MEN2A asociada a la enfermedad de Hirschsprung.
CLINICA.
- Carcinoma medular de tiroides: Casi 1 00% de los casos, Bilateral y multicéntrico, En la unión del tercio superior con los dos tercios
inferiores de cada lóbulo tiroideo.
- Este tumor aparece en la infancia y comienzo como uno hiperplasia de células productoras de colcitonina (células c) de la glandula
tiroides.
- Feocromocitoma: 50% de los cosos. Aproximadamente la mitad de los tumores son bilaterales.
- Elevada producción de adrenalina.
- Hiperparotiroidismo: 15-20% de los cosos.
- Hiperplasia difusa.
- Litiasis renal frecuente.
SCREENING FAMILIAR Y MANEJO:
- La valoración inicial de una familia, comienza por el análisis del protooncogén c-RET en el individuo en el que está demostrada la
MEN 2.
- En cada miembro de la familia con riesgo se debe realizar 2 veces la prueba (estudio genético en células de sangre periférica) para
detectar la mutación específica (el 2° análisis en una muestra distinta y en otro laboratorio).
 - Aquellos miembros de uno familia en lo que lo mutación es conocido, con resultados normales en los dos análisis no precisan más
pruebas de detección.
- Tras identificar a los familiares portadores de la mutación, 2 posibilidades:
- TIROIDECTOMÍA PRECOZ en la infancia (dependiendo del tipo de
mutación (codones 883, 918, 922) que presente el paciente se realiza
entre los primeros meses de vida hasta los 6-12 años de edad. En los
niños con mutaciones en los codones 611, 618, 620, 630, 634 y 891 la
tiroidectomía debe realizarse antes de los 6 años, porque se ha descrito
lo aparición de enfermedad metastásica local en niños de esa edad.
- En pacientes portadores de una mutación menos agresiva (609, 768, 790,
791), medir anualmente la producción de calcitonina tras estimulación
con pentagastrina, o pentagastrina + calcio, con el fin de identificar el
carcinoma medular o su lesión precursora, la hiperplasia de células c.
TRATAMIENTO
En un paciente portador de un carcinoma medular de tiroides es importante
descartar que tenga asociado un feocromocitoma
(Ácido vanililmandélico y catecolaminas en orina de 24 horas), porque
siempre se debe operar primero el feocromocitoma.
- El tratamiento recomendado es la suprarrenalectomía uni-o bilateral, preferentemente por laparoscopia, en uno o dos tiempos
con preparación previa con alfa-y betabloqueantes adrenérgicos.

NEM 2B O SÍNDROME DE LOS NEUROMAS MUCOSOS

(Poliganglioneuromas + Carcinoma medular de tiroides + Feocromocitoma)
Las características que diferencian la MEN de tipo 2B de la 2A son la presencia de neuromas mucosos y dismorfias características y la
ausencia de hiperparatiroidismo primario. Se ha demostrado que esta enfermedad también se debe a una mutación deL
protooncogén c-RET del cromosoma 10, concretamente en el codón 918 en el 95% de los casos.
CLÍNICA
- Carcinoma medular de tiroides: más precoz y agresivo que en la MEN 2A. Se han descrito metástasis antes del año de edad, y es
frecuente la muerte en el segundo o tercer decenio de la vida.
- Feocromocitoma: (50%), bilateral y multicéntrico.
- Neuromas mucosos: ganglioneuromatosis intestinal difusa. Manchas café con leche.
- Hábito marfanoide, cifoescoliosis, pie cavo y pectus excavatum.
- Los neuromas mucosos y el hábito marfanoide constituyen los rasgos más característicos y son identificables en la infancia.
- La presentación más frecuente en niños se relaciona con sintomatología digestiva: dolor cólico, pseudoobstrucción o diarrea.
TRATAMIENTO:
- Operar primero el feocromocitoma.
- Tiroidectomía total

FEOCROMOCITOMA
Los feocromocitomas son tumores del sistema nervioso simpático y parasimpático que se desarrollan a partir de las células cromafines,
localizadas en la médula suprarrenal y en los ganglios simpáticos y parasimpáticos.
- La localización medular, que representa el 80%-85% de los casos, recibe el nombre de feocromocitoma o paraganglioma adrenal.
- Los localizados en la cavidad toracoabdominal, pero fuera de la glándula suprarrenal, se denominan feocromocitomas extra adrenales
y los derivados del tejido simpático-parasimpático, ya sea cervical, torácico o abdominal, se denominan paragangliomas.
- La mayor parte se producen entre los 40 y 50 años y aproximadamente el 10% aparecen en niños. En adultos, el 50-60% de estos
tumores aparecen en mujeres; en los niños, la mayoría son varones y localizados en el tórax son más frecuentes en los varones.
FEOCROMOCITOMA DEL ADULTO
- 80% lesiones solitarias unilaterales (suprarrenal derecho), 10% bilaterales y l0% restante extrosuprarrenales.
- Regla de los "dieces": 10% bilaterales, 10% extra-suprarrenales, 10% cancerosos. Estos porcentajes son más altos en los síndromes
hereditarios.
- Son tumores muy vascularizados que pueden alcanzar gran tamaño, pero la mayoría pesan menos de l00 g y miden menos de 10cm.
- Menos del 10% son malignos (con frecuencia recidivan en el retroperitoneo, y sus metástasis se producen sobre todo en el hueso y
el pulmón). Los tumores que contienen muchas células con aneuploidía o tetraploidía son los que tienen más posibilidades de
recidivar.
FEOCROMOCITOMA INFANTIL
50% unilaterales en suprarrenal, 25% bilaterales y 25% restante extrasuprarrenales.
FEOCROMOCITOMAS FAMILIARES
- 5% del total de feocromocitomas.
 - Herencia autosómica dominante, aislados o en el contexto de NEM tipo 2A o 2B, neurofibromatosis de van Recklinhausen o
enfermedad de von Hippel-Lindau.
Más frecuentemente bilaterales (se debe sospechar un síndrome familiar en todo paciente que presente feocromocitomas
bilaterales).
FEOCROMOCITOMAS EXTRASUPRARRENALES
De menor tamaño (20-40 gramos). La mayoría están situados dentro del abdomen, en paraganglios intraabdominoles (ganglios celiaco
y mesentéricos).
Aproximadamente un 10% se encuentra alojado en el torax, 1% en mediastino posterior, 1% en vejiga urinaria; 3% en el cuello
(asociados a los ganglios simpáticos cervicales o a las ramas extracraneales de los pares craneales IX o X).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los feocromocitomas no están inervados y la liberación de catecolaminas no está sujeta a estímulos nerviosos.
- La mayor porte de los feocromocitomas son secretores de noradrenalina (NA) y adrenalina, y el porcentaje de NA suele ser mayor
que el que existe en la médula suprarrenal normal (en general no es posible averiguar la catecolamina predominante basándose en
las manifestaciones clínicas).
- Feocromocitomas extra-suprarrenales: lo mayoría secretan sólo NA.
- La producción exclusiva de adrenalina se asocia con MEN.
- Feocromocitoma maligno: producción de dopamina y ácido homovanílico.
CLINICA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL: ES LA MANIFESTACIÓN MÁS FRECUENTE Hipertensión
grave y casi siempre resistente al tratamiento convencional.
El feocromocitoma ocurre solamente en un 0.1-0.2% de la población hipertensa.
Triada clínica típica durante la crisis: cefolea, sudación excesiva (diaforesis) y
palpitaciones.
- 60% hipertensión arterial mantenida (50% sufren crisis hipertensivas).
- 40% elevación de la TA únicamente durante la crisis hipertensiva.
Con el tiempo, las crisis paroxísticas suelen aumentar en frecuencia, duración e
intensidad
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
- La hipotensión ortostática se debe a la reducción del volumen plasmático y a
que los reflejos simpáticos están amortiguados.
- En algunos pacientes, la hipotensión está favorecida por la secreción de
adrenomedulina (péptido hipotensor).
CRISIS HIPERTENSIVAS
Las crisis hipertensivas aparecen en más de la mitad de los pacientes. Los ataques
suelen comenzar bruscamente, y pueden durar desde minutos a horas incluso
más. Pueden desencadenarlas:
- Factores mecánicos: Cualquier actividad que desplace el contenido abdominal.
- Factores digestivos: Hiperingesta alimenticia, ingestión de alcohol, de alimentos grasos o de alimentos ricos en tiramina.
- Factores emocionales: Aunque el ataque se acompaña de ansiedad, el estrés mental y la tensión psicológica no suelen
desencadenar la crisis
- Medicamentos: Cualquier fármaco debe ser administrado con cautela en estos enfermos. (ATC, opiáceos, metoclopromida).
OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
- Palidez o rubefacción facial, pérdida de peso, fenómeno de Raynaud, acrocionosis, livedo reticularis, debilidad, fiebre, intolerancia al
calor, ansiedad, parestesias, midriasis, náuseas, dolor torácico o abdominal, trastornos del ritmo cardiaco (taquicardia o bradicardia
sinusal, extrasístoles suproventriculares), infarto agudo de miocardio incluso en ausencia de coronariopatía, miocardiopatía, muerte
súbita, intolerancia a los hidratos de carbono (> 50%), hematocrito elevado (secundario a la reducción del volumen plasmático).
- Hematuria y crisis hipertensiva asociada al momento de la micción (en feocromocitomas localizados en vejiga--visualización por
cistoscopia).
- Secreción de otras hormonas o péptidos por las células tumorales: ACTH, r-PTH, eritropoyetina, VIP, opiáceos endógenos,
adrenomedulina, endotelina, neuropéptido Y y cromagranina A.
DIAGNÓSTICO
A. PRUEBAS BIOQUÍMICAS.
- Aumento de catecolaminos no conjugados o libres. metanefrinas y ácido vanililmandélico en orina de 24 horas: recogida en
reposo, sin fármacos que puedan interferir el análisis y mejor si se. Inicia la recogida durante la crisis hipertensiva; si el análisis es
de gran calidad y específico las restricciones dietéticas son mínimos.
- Aumento de catecolaminas plasmáticas por RIA: sólo para casos muy dudosos de catecolaminas urinarias, y mejor durante crisis
paroxística o tras prueba de supresión con clonidina.
B. PRUEBAS FARMACOLÓGICAS
- Rara vez indicadas, pues sonpotencialmente peligrosas.
- La respuesta a un agente farmacológico nunca es diagnóstica y obliga siempre a la confirmación bioquímica.
- Pruebas de bloqueo: Clonidina (disminuye los niveles plasmáticos de catecolaminas en sujetos sanos y en pacientes con
hipertensión esencial, pero influye poco sobre los niveles de catecolaminas en los pacientes con feocromocitoma)/Fentolamina.
- Pruebas de provocación: Glucagón (posee un efecto insignificante sobre la presión arterial o sobre los niveles plasmáticos de
catecolaminas en personas normales o hipertensas, mientras que en los pacientes con feocromocitoma puede elevar tanto la PA
como las calecolaminas).
C. METODOS COMPLEMENTARIOS PARA LOCALIZACIÓN DEL TUMOR:
- TAC/RNM suprarrenal. Un método óptimo para detectar los feocromocitomas, es lo RMN con imagen ponderado en T2 y con
contraste de gadolinio.
- El estudio de imágenes de RMN y la tomografía de emisión de positrones (PET) con dopa marcada con 18F- son de utilidad paro
identificar tumores extrasuprarrenales.
- Gammagrafía con I131 ó I23 -metoyodobenzilguanidin (feocromocitomas extrasuprarrenales).
- Aortografía abdominal (previo bloqueo alfa)/Cateterización de venas cavas.
- Contraindicada la aspiración percutánea con aguja fina de tumores cromafines por el riesgo de provocar una crisis hipertensiva.
- PET podría ser superior para identificar metástasis o parogangliomas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
En general cualquier patología que curse con hipertensión, sin olvidar:
- Tumores de fosa posterior y hemorragia subaracnoidea (hipertensión y aumento de eliminación de catecolaminas).
- Epilepsia diencefalica, vegetativa o autónoma (crisis paroxísticas, hipertensión y aumento de la concentración plasmática de
cotecolaminas).
TRATAMIENTO
LESIÓN EXTIRPABLE.
- Dieto rica en sal antes de la cirugía para aumentar el volumen plasmático.
- Extirpación quirúrgica con bloqueo preoperatorio. Primero un bloqueo alfa-adrenéraico (por 10-14 días antes de la cirugía con
Fenoxibenzamina/Prazosín). y después un bloqueo beta adrenérgico (con Propranolol).
- Los beta-bloqueantes sólo deben administrarse tras alcanzar el bloqueo alfa, ya que su administración aislada provoca, a veces,
un aumento paradójico de la presión arterial por antagonismo de la vasodilatación de la musculatura esquelética, mediada por
los receptores beta.
- Los calcioantagonistas también son útiles en la preparación preoperatoria del feocromocitoma.
- Durante la intervención deben monitorizarse con registro continuo la presión arterial, la presión venosa central y el EKG.
- Más probable la aparición de hipertensión y arritmias durante la inducción de la anestesia, lo intubación y la manipulación del
tumor.
- La hipotensión intra-operatoria responde mejor o la hidratación que a los vosoconstrictores
LESION INOPERABLE (por lo existencia de metástasis o por el estado clínico del paciente):
- METIROSINA (inhibe lo tirosín-hidroxilasa) + bloqueantes adrenérgicos.
- Quimioterapia resultados limitados.
- 131 I-MIBG
- Los feocromocitomas malignos recidivan sobretodo en el retroperitoneo, y las metóstosis aparecen sobre todo en hueso y pulmón.
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS: Fentolomina i.v.

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
El hiperparatiroidismo primario es un trastorno generalizado del metabolismo del calcio, de los fosfatos y del hueso debido o un
aumento de secreción de la hormona paratiroidea. Al elevarse las concentraciones circulantes de esto hormona suele aparecer
hipercalcemia e hipofosfotemia.
EPIDEMIOLOGÍA
- 3°- 5° década de la vida.
- Más frecuente en el sexo femenino.
- < 10% casos familiares
- Es la tercera endocrinopatía en frecuencia, después de lo DM y el hipertiroidismo.
- Esta asociado a NEM 1 y NEM 2A
CAUSAS
- ADENOMA ÚNICO (80%): El adenoma paratiroideo único es la lesión paratiroidea más
frecuente del hiperparatiroidismo 1°.
- Glándula paratiroidea inferior.
- A mayar tamaño, mayor grado de hipercalcemia y de manifestaciones clínicas.
- < 1 %: carcinoma.
- HIPERPLASIA (15%): Hereditarios formando porte de los MEN 1 o 2A.
- ADENOMA DOBLE O MULTIPLE (5%)
CLINICA
- La mitad o más de los pacientes están asintomaticos.
Si se excluye la fatiga a la depresión, más del 90% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario presentan hipercalcemia
asintomática.
- Litiasis renal (síntoma de presentación en menores de 60 años).
RENAL - QT corto, prolongación del ST y ensanchamiento de
- Nefrolitiasis-nefrocalcinosis. Cálculos de oxalato o fosfato ondas T.
calcico. GASTROINTESTINAL
- Lo causa más frecuente de litiasis por hipercalcemia es el - ANOREXIA, NÁUSEAS Y VÓMITOS (puede simular un
hiperparatiroidismo 1°. abdomen agudo).
- Síndrome poliúrica-polidípsico resistente a pitresino - Estreñimiento. Atonía gástrica.
OSEO - Úlcera péptica (investigar un Zollinger-Ellison o MEN tipo
- OSTEOPENIA DIFUSA (la densidad cortical ósea se reduce, l).
mientras que la del hueso esponjoso, especialmente en - Pancreatitis recidivante
la columna, se mantiene). NEUROMUSCULARES
- lmagenes radiológicos de osteítis fibrosa quística - ASTENIA. Fatigobilidod.
(especialmente resorción subperióstica en falanges, - Debilidad y atrofia muscular proximal sobre todo de las
cráneo "en sal y pimienta" extremidades inferiores.
- Dolor óseo - Hipotonío, fasciculaciones.
- Deformidades esqueléticas - Confusión, irritabilidad emocional, depresión, amnesia y
- Fracturas patológicas en ocasiones, psicosis.
- Artralgias (por depósitos de calcio en articulaciones - Letargia, coma, somnolencia, especialmente en personas
mayores.
CARDIOVASCULAR ARTICULACIONES
- Hipertensión (con o sin insuficiencia renal). Gota (rodilla), condrocalcinosis, sobre todo en la rodilla,
osteoartitris degenerativa y avulsión tendinosa.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece normalmente detectando un nivel de PTH elevado con el inmunoanálisis en un paciente con hiperalcemia
asintomótica.
SANGRE:
- CALCIO TOTAL E IÓNICO aumentado.
- Fósforo disminuido.
- Acidosis metabólica hiperclorémico (bicarbonato disminuido y cloro aumentado.
- Fosfatasa alcalina aumentada pero si repercusión óseo importante.
- PTHi aumentada.
- 1,25-dihidroxicolecalciferol aumentado.
ORINA:
- Calcio normal ó aumentado (calciurio inferior a la de los pacientes con un grado equivalente de hipercalcemia de causa no
paratiroidea).
- Fósforo aumentado.
- AMPc urinario aumentado.
- Lo mayor parte de los pacientes con hiperparatiroidismo primario no presentan signos radiográfic
DIABETES MELLITUS
FISIOLOGIA NORMAL
H. PROTEICA ANABOLICA LIPOGENICA E HIPOGLUCEMIANTE  incrementa el almacenamiento de glucosa, ácidos grasos y aminoácidos
• Polipéptido de 2 cadenas de aa. Cadena A; compuesta por 21 aa. Y cadena B de 30 aa. (Ambos están unidos por puentes – S – S -).
• Producido por los células B de los islotes Pancreáticos.
• Biosíntesis se lleva a cabo en el RE, en forma de Pre proinsulina / proinsulina (sin actividad hormonal) insulina activa (con actividad
hormonal).
• La semivida en circulación es de unos 5 min. ES ESPECÍFICA DE ESPECIE.
MECANISMO DE ACCIÓN
1. La insulina actúa sobre R específico de membrana en las cel efectoras (hígado, músculos, tej adiposo)
2. Las porciones intracelulares de las subunidades β tienen actividad de tirosina cinas, que es una enzima
que se mantienen inactiva mientras el R no está ocupado.
3. Cuando la insulina se fija a su sitio de unión en la sub a produce un cambio conformacional que se
transmite a la sub B y activa a la tirosin quinasa
4. El R activado adquiere la capacidad para autofosforiliarse y catalizar la fosfolrilzacion de tirosinas de
otras proteínas intracelulares como IRS-1 (sustrato del receptor de insulina)
5. El IRS-1 activado se fija a otras proteínas entre ellas foafatidilinositol-3 (PI3K)
6. PI3K activiado  Estimula a la protein quinasa B (PKB) provocando la translocacion de los transportdores de Glut 4 hacia al
membrana.

LA DIABETES MELLITUS (DM) comprende un grupo de

enfermedades metabólicas caracterizado por
hiperglucemia resultante de defectos de la secreción
insulínica, en la acción de la insulina o de ambos.
• Enfermedad endocrina + frecuente. crónica no
transmisible que ha tenido un mayor incremento en la
prevalencia en este siglo.
• El N° de diabéticos aumento con la edad de la
población.
• La incidencia es similar en ambos sexos en todos los
grupos de edad, pero es levemente superior en los
varones > 65 años.
• Aunque la prevalencia tanto de la diabetes tanto de la
DM tipo l como de la DM tipo 2 está aumentando en
todo el mundo, cabe esperar que la tipo 2 aumente con
más rapidez en el futuro (en la actualidad es 10 veces
más prevalente que la tipo l) a causa de la obesidad
creciente y la reducción de la actividad física.
• Ciertos grupos étnicos con prevalencia muy elevada
(raza negra, indios Pimo, nauranos y hawaianos).

La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de

enfermedades metabólicas caracterizado por
hiperglucemia resultante de defectos de la secreción
insulínica, en la acción de la insulina o de ambos.
Enfermedad endocrina + frecuente. Crónica no
transmisible que ha tenido un mayor incremento en la
prevalencia en este siglo.
El N° de diabéticos aumento con la edad de la
población.
La incidencia es similar en ambos sexos en todos los
grupos de edad, pero es levemente superior en los
varones > 65 años.
Aunque la prevalencia tanto de la diabetes tanto de la
DM tipo l como de la DM tipo 2 está aumentando en
todo el mundo, cabe esperar que la tipo 2 aumente con
más rapidez en el futuro (en la actualidad es 10 veces
más prevalente que la tipo l) a causa de la obesidad
creciente y la reducción de la actividad física.
Ciertos grupos étnicos con prevalencia muy elevada
(raza negra, indios Pimo, nauranos y hawaianos).
El comité de expertos de la ADA establece la siguiente
clasificación etiológica de la DM. Las 2 principales
categorías de esta clasificación son:
DM tipo I.
Constituye el 5-10% del total. Resultado del déficit
(habitualmente absoluto) en la secreción de insulina
debido a la destrucción de las células B del páncreas.
- Puede demostrarse al objetivar niveles muy bajos de
péptido C tras el estímulo con glucagón.
- Estos pacientes precisan la administración de insulina
para prevenir la aparición de cetoacidosis.
- Se subdivide a su vez en el tipo 1A con
autoinmunidad positiva y la 1B o idiopática.
DM tipo 2.
Constituye el 80-90% del total. Aparece en sujetos que
presentan resistencia a la insulina y un déficit relativo
(más que absoluto) de insulina.
Los diabéticos tipo 2 no precisan la administración de
insulina para prevenir la aparición de cetosis, si bien
pueden llegar a necesitarla en algún momento de su
vida para controlar la glucemia.
En ocasiones, valorar entre DM tipo 1 y 2 no es clara en
función de las características clínicas del paciente. 
Donde se utilizaría la Determinación de auto
anticuerpos,  Antidecarboxilasa del ácido glutámico
(anti-GAD).

Entre los adultos que aparentemente padecen una DM

tipo 2, especialmente en aquellos pacientes no obesos
y con pobre respuesta a dieta y antidiabéticos orales,
se estima que aproximadamente un 7 a 10% realmente
presentan una DM tipo 1 o DM tipo LADA (Latent
Autoimmune Diabetes in Adults).

Por eso algunos autores recomiendan la determinación

de autoanticuerpos en diabéticos con 2 o más de las
siguientes características:

- Edad < 50 años.

- Sintomatología cardinal.
- IMC < 25 kg/m2.
- historia personal o familiar de enfermedades
autoinmunitarias

DEFECTOS GENÉTICOS DE LA CÉLULA B.

La DM tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the
Young) forma de diabetes 2°ria a  Mutación de
genes que intervienen en la secreción de insulina por la
célula B Ocasionan, una ↓ en su secreción.
- Clínica es heterogénea.
- Debut de diabetes en edades precoces, antes de los
25 años
- En sujetos no obesos, con una hiperglucemia leve y sin
tendencia a la cetosis, puesto que los pacientes
mantienen una cierta reserva de insulina.
- Su herencia es autosómica dominante.
Existen 6 tipos y se los clasifica en relación a la función
del defecto genético etiológico.Los 2 tipos más
frecuentes son.
 - MODY tipo 2 (Mutaciones en el gen de la glucocinasa) NIÑOS
- MODY tipo 3 (Mutaciones en el gen del factor nuclear hepático 1-a)  ADULTOS
Se desarrolla como resultado de los efectos sinérgicos de los factores genéticos, ambientales e inmunitarios que terminan por destruir
las células B pancreaticas  Por mecanismo autoinmunitario, que conduce a la aparición de DM.
• Los individuos con DM tipo 1B carecen de marcadores inmunológicos.

• Desarrollan deficiencia de insulina y son propensos a la cetosis.

• La mayoría de estos pacientes son de ascendencia afroamericana o asiática.

SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA
Estos individuos  tienen una masa normal de células B en el momento del nacimiento, pero comienzan a perderlas x una destrucción
inmunitaria que se produce a lo largo de meses o años.

• > RIESGO de DBT cuando el padre presenta la enf. Portadores del gen de susceptibilidad HLA-DR4).
• El riesgo para los hermanos es > si la enfermedad debuta Antes de los 10 años
• Acs contra decarboxilasa del ácido glutámico (GAD65)
• Acs frente o insulina (IA2).
• El lugar genético principal de la DM-1  localizado en el locus de HLA principal del brozo corto del cromosoma 6.
• Aumento de linfocitos T activados (en recién diagnosticados).
SUSCEPTIBILIDAD AMBIENTAL
Se han señalado numerosos factores ambientales que desencadenarían el proceso autoinmunitario en sujetos genéticamente
predispuestos:
• Infecciones víricas (Virus que infectan las célula B (rubéola, coxsockie 84 y 85)
• Exposición temprana a la seroalbúmina o/y caseína de la leche de vaca.
• introducción en la dieta de cereales antes del 3er mes de vida o después del 7° mes
• Baja ingesta de vitamina D o ácidos omega-3, o la exposición a nitratos contenidos en el agua.
ACTIVACIÓN DE LA INMUNIDAD
Intervienen tanto la inmunidad humoral Y celular:

DIABETES MELLITUS - PATOGENIA DBT TIPO 2

La patogenia de la DM tipo 2 se debe a diferentes grados: A. déficit relativo en la secreción insulínica B. resistencia a la insulina
Provocados por factores genéticos y ambientales, contribuyen  En la aparición de la enfermedad entre los distintos individuos.

A. GENÉTICA:
• Patrón hereditario desconocido, aunque es muy probable que siga un patrón poligénico.
• La DBT tipo MODY se hereda de forma autosómico dominante.
B. FACTORES AMBIENTALES
La mayoría de los pacientes con DM tipo 2 son obesos. Otros factores son:
• El envejecimiento (EDAD)
• Inactividad física (SEDENTARISMO)
• Las dietas hipercalóricas.

La reducción de peso permite una corrección importante de la hiperglucemia, incluso la reducción muy importante del peso como en el
caso de la obesidad mórbida tras cirugía de la obesidad puede lograr la remisión (al menos temporalmente durante años) de la diabetes

FISIOPATOGENIA DM TIPO 2
C. FISIOPATOGENIA
La DM-2 se caracteriza por 3 alteraciones.
 • Resistencia periférica a la insulina (postreceptor)  hiperglucemia posprandial  2ria a una ↓ de la utilización perisferica de
glucosa.
• Trastorno de la secreción de insulina
• Excesiva producción hepática de glucosa Lo que ↑ la glucosa plasmática en ayunas.
La masa de células B se conserva intacta, a diferencia de lo que ocurre en la DM tipo 1
Se han demostrado depósitos de sustancia amiloide formada por amilina en el páncreas de
pacientes con DM tipo 2 induce resistencia insulínica y su acúmulo puede facilitar el
fracaso tardío en la producción de insulina.
Otros factores implicados.

 Agotamiento de la capacidad de la célula B por la propia glucotoxicidad.

 Defectos 1°rios en el metabolismo mitocondrial no oxidativo de los ácidos grasos.
 Alteraciones en el procesamiento de la insulina o sustancias proinflamatorias liberadas
desde el tejido adiposo
MANIFESTACIONES CLINICA

DM tipo 1
 El inicio de los síntomas suele ser brusco, con síntomas cardinales atribuibles a la
hiperglucemia de días o semanas de evolución.
 Poliuria, polidipsia, polifagia, astenia y pérdida de peso.
 En niños, la diabetes puede manifestarse como enuresis secundaria
 Puede debutar como una cetoacidosis
 Suelen ser delgados o tener un peso normal  Tener en cuenta que ni la edad
>30 años ni la presencia de obesidad excluyen la posibilidad de presentar diabetes tipo l.
 El tratamiento con insulina es necesario desde el diagnóstico de la enfermedad.
 Tras el inicio de la insulinoterapia Existe un periodo de remisión parcial llamado "luna de miel';  De meses a años. 
Donde las necesidades de insulina son bajas y el control metabólico es fácil de conseguir.

DM tipo 2
 Comienza en edades intermedias o avanzadas de la vida.
 La clínica cardinal  Insidiosa a lo largo de semanas o meses, e incluso es frecuente el hallazgo casual de hiperglucemia en
pacientes asintomáticos.
 Puede debutar como una descompensación EHH.
 La mayoría suelen presentar sobrepeso u obesidad.
 El TTO de los pacientes Dirigido a la normalizar la glucemia y control de los factores de riesgo cardiovascular.  Actividad
física y el cambio en los hábitos de vida.
 Se asocian con esta  Obesidad central y viceral, Alt de la tolerancia a la glucosa, Dislipemia, HTA  SINDROME
METABOLICO  ↑
MORBIMORTALIDA
CARDIOVASCULAR.
COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS
- HIPOGLUCEMIA.
- CETOACIDOSIS DIABÉTICA.
- ESTADO HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR.

La CAD  Complicación de la DM tipo 1  Porcentaje ↓ de DM tipo 2 que presentan resistencia

grave a la acción de la insulina o situaciones de estrés que ↑ los requerimientos insulínicos.
El EHH  Puede llegar al coma hiperosmolar  Compl. Característica de la DM tipo 2, aunque
puede aparecer en diabéticos tipo 1 que se ponen insulina suficiente para evitar la cetosis, pero
no para evitar la hiperglucemia.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Estado de acidosis metabolica, causado por un desequilibrio del metabolismo de la glucosa ↑
hormonas contrainsulares, Que genera una producción ↑ de cuerpos cetonicos.
Definida x laboratorio:

- Glucemia > 250 mg/dl.

- Cuerpos cetónicos positivos en orina o suero.
- Acidosis metabólica (pH < 7,30) con anión gap ↑ (> o igual).
- ↓ del HCO3 plasmático (< o igual 18 mEq/L).

FISIOPATOGENIA
El resultado de estos cambios hormonales es el siguiente:
- ↑ Glucogenólisis y la neoglucogénesis hepáticas
- ↓ Utilización periférica de la glucosa
- Conduce a la hiperglucemia, diuresis osmótica.
- Activación del proceso de cetogénesis acidosis metabólica.
- El déficit de insulina e ↑ de catecolaminas estimula la lipólisis y como consecuencia ↑
la producción de glicerol y ácidos grasos.
- Los ac grasos libres hígado transformados en cuerpos cetónicos, acción facilitada por la acción del glucagon.
FACTORES DESENCADENANTES
- Puede ser la 1°manifestación de la DM tipo 1 en un
25-30% de los casos.
- Infecciones. (30-40% de los casos)
- Traumatismos.
- INTOXICACION CON ALCOHOL
- Infarto agudo de miocardio (IAM)/ ACV.
- Fármacos: Glucocorticoides, diozóxido,
difenilhidantoina, carbonato de litio, tiacidas,
cocaína
- Cirugía
- Gestación
- Endocrinopatías síndrome de Cushing o la
enfermedad de Graves-Basedow

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Por la hiperglucemia  poliuria, polidipsia, nicturia
- Por la Acidosis  Respiración de kussmaul, dolor abdominal
- Si no es tratada precozmente, se desarrolla obnubilación y coma, Nauseas, Vómitos, hiporexia, distención gástrica.
EXPLORACIÓN FÍSICA
- Taquipnea, respiración de Kussmaul y signos de deshidratación como sequedad de mucosas, hipotensión y ↓ de la presión del globo
ocular.
- Aliento olor a manzana, ↓ Peso
- Puede haber hipotermia.
LABORATORIO
- Hiperglucemia, >250 mg/dl y acidosis metabólica.
- El anión gap está ↑ por aumento en plasma de cuerpos cetónicos
- K+ puede ser normal o alta. ↓ fósforo y de magnesio.
- El Na+ tiene tendencia a ↓  hiponatremia con osmolaridad plasmática ↑. si la hiperglucemia es importante.
- Produce una reducción de la natremia por desplazamiento del agua LIC hacia el plasma.
- En ocasiones  ↑ Amilasa y lipasa.

- Leucocitosis intensa con desviación izquierda debida a la hipercortisolemia y ↑ de catecolaminas circulantes que no indica infección.

ESTADO HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR

Definida x laboratorio
- Glucemia > 600 mg/dl
- Cuerpos cetónicos negativos o levemente positivos en orina o suero
- pH arterial > 7,30
- Osm sérica efectiva > 320 mOsm/kg y bicarbonato plasmático (> 18 mEq/1).
FISIOPATOGENIA
Complicación típica de la DM-2puede aparecer en DM-1 que reciben cantidad
suficiente de insulina para evitar lo cetosis.
• Respuesta insuficiente de acción de la insulinapor R-Ins, que es incapaz de
contrarrestar el ↑ de hormonas contrarreguladoras  Provocado por un factor
estresante desencadenante.
• La principal diferencia con la CAD. Es que la secreción residual de insulina es capaz
de minimizar o impedir la cetosis pero no impedir la hiperglucemia.
FACTORES DESENCADENANTES
La descompensación hiperosmolar aparece habitualmente en Ancianos Diabéticos que
sufren un cuadro infeccioso 60%, como una neumonía, infección gastrointestinal o de
origen urológico.
Otro 20-40% relaciona con incumplimiento terapéutico o tratamiento inadecuado.
Aproximadamente, un 20% de los sujetos que sufren un SHH no habían sido
previamente diagnosticados de DM.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Lo principal Deshidratación profunda por la diuresis osmótica 2ria a hiperglucemia
mantenida cuando el paciente no ingiere suficiente cantidad de líquido.
• Habitual la alteración de consciencia, desde estupor hasta (coma hiperosmolar)
• Convulsiones o hemiplejía transitoria Microtrombosis, y CID  X hiperosmolaridad plasmática.
TRATAMIENTO
- Hidratación del paciente Es la medida más importante y más urgente en el tratamiento de la descompensación hiperosmolar aguda.
- Déficit de líquidos es de aprox 10 a 12 litros.
- Soluciones salinas isotónicas: POTASIO, BICARBONATO, INSULINA.

En quienes debemos hacer pruebas para la Detección de DBT?

Pre – Diabetes o Diabetes Mellitus?

CRITERIOS DIAGNOSTIGOS DE DIABETES MELLITUS

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
MANEJO NO FARMACOLOGICO
TERAPIA INYECTABLE CON INSULINA

Si La A1C – No se controla Considerar Terapia Inyectable Combinada

MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA EN EL ADULTO
 COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES
• La DM Pueden afectar muchos sistemas orgánicos y son responsables en gran parte de la Morbimortalidad que acompaña a la
enfermedad.
• Las complicaciones se desarrollan entre 15 y 20 años después del inicio de la diabetes.
• Existen pacientes que tienen complicaciones en el momento del diagnóstico y otros que nunca desarrollan complicaciones.
VASCULARES
 MICROANGIOPATÍA  hiperglucemia crónica
 RETINOPATÍA
 NEUROPATÍA
 NEFROPATÍA
 MACROANGIOPATÍA  hiperglucemia crónica
 CARDIOPATIA ISQUEMICA
 ACV
 ENFERMEDAD VASCULAR PERISFERICA
NO VASCULARES
 GASTROPARESIA, DIARREA, DISF. SEXUAL, ALT DE LA PIEL, CATARATAS, GLAUCOMA.

COMPLICACIONES MACROANGIOPATICAS.
 CARDIOPATIA ISQUEMICA  AFECTACION DE LAS CORONARIAS  ATEROSCLEROSIS.
- Patología vascular cardíaca como causa + frec, de mortalidad en pactes diabéticos.
- Factores de riesgo para la aterosclerosis específicos de la población diabética: microalbuminuria, macroalbuminuria, ↑ de la
creatinina plasmática y alteración de la función plaquetaria.
- La RI ↑ Riesgo de complicaciones cardiovasculares Asociarse con trastornos de la coagulación y la fibrinolisis.
- Afectación de Coronarias Localización + frec.  Afectación + difusa y periférica.
- Los IECAs y B-bloq. poseen efectos beneficiosos en la población DBT para ↓ la mortalidad tras el IAM.
- El tabaco es factor de riesgo importantes de la DBT, su consumo ↑ un 120% la mortalidad anual.

 ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

- La localización + frec de lesiones ateroscleróticas en MMII es a nivel de arteria femoral.
- Se puede detectar de forma precoz con la determinación del índice tobillo-brazo
- Estaría indicado realizarlo anualmente en pacientes >50 años ó < con factores de riesgo CV.
- Úlcera en paciente diabético. Características No dolorosa. Localización inframaleolar (dedos, tolón, borde externo).
- Afectación de arterias tibial y peronéa Se inicia como un cuadro de claudicación intermitente que evoluciona a la úlcera
vasculopática y a la Gangrena.
- Los factores de riesgo de úlceras en el pie o de amputación incluyen:
sexo masculino, diabetes de más de 10 años de evolución, neuropatía periférica, estructura
anormal del pie (alteraciones óseas, callo, engrosamiento ungueal), enfermedad vascular
periférica, tabaquismo, antecedentes de úlcera o amputación, mal control metabólico.

COMPLICACIONES MICROANGIOPATICAS.
Depósito de material glicoproteíco a nivel de la membrana basal de los copilares.
A. NEFROPATÍA DIABÉTICA
- Es la causa + frec de IR terminal en USA y es responsable del 40% de todos los nuevos pacientes que entran en programas
de Insf Renal en fase terminal.
- Causa más frec de sd nefrótico en general en el adulto. Más frecuente y más grave en la DM-1.
AFECTACIÓN ALTERACIONES ALTERACIONES AFECTACIÓN ALTERACIONES
GLOMERULAR TUBULOINTERSTICIALES TUBULOINTERSTICIALES ARTERIOLAR TUBULOINTERSTICIALES
- ↑ Membrana basal (lesión - Hialinizacion de arteriola - Lesión de Armoni Ebstein - Hialinizacion de - Lesión de Armani
más precoz, siempre aferente y arteriola (TCP). arteriola aferente y Ebstein (TCP).
presente). eferente - Acidosis tubular renal IV arteriola eferente - Acidosis tubular
(característico).
- Glomerulosclerosis difusa (característico). (hipoaldosteronismo renal IV
- Placas de ateroma en
(lesión + frec tras - Placas de ateroma en hiporreninémico). arteriolas interlobares e
(hipoaldosteronismo
engrosamiento de MB). arteriolas interlobares e - Necrosis papilar. interlobulillores (muy hiporreninémico).
- Glomerulosclerosis nodular interlobulillores (muy - ERA por contrastes característico de DM2). - Necrosis papilar.
de Kimmelstiel-Wilson característico de DM2). radiológicos. - ERA por contrastes
(lesión + específica) radiológicos.
CLINICA - NEFROPATÍA DIABÉTICA
1. Nefromegalia y ↑ del FG.
2. Lesiones estrudurales (engrosamiento de la MB) con normoalbuminuria
(microalbuminuria con el ejercicio).
3. Microalbuminuria persistente Nefropatía diabética incipiente.
- La microalbuminuria  30-300 mg/día. Para cuantificar la excreción
urinaria de albúmina cociente albúmina/creatinina Orina matinal (normal
<30mg/g creatinina).
- En 2-3 determinaciones en un plazo de 6 meses. La M.ALB Marcador de
riesgo cardiovascular en diabéticos.
4. Proteinuria intermitente Nefropatía diabética manifiesta.
5. Proteinuria persistente  Cae el filtrado glomerular  Sd nefróiico + HTA.
6. Uremia, acidosis tubular renal. Muy sensible a nefrotoxicos.
7. Insuficiencia renal terminal.
B. RETINOPATIA DIABÉTICA
- La retinopatía diabética es la manifestación + frecuente de
microangiopatía diabética.
PATOGENIA
- Trastornos del tono capilar Microaneurismas, 1° manifestación
oftolmoscópica.
- Trastornos de la permeabilidad Exudados duros y hemorragias
(trasfondo del edema macular).
- Trastornos X oclusión capilar (isquemia) exudados algodonosos,
hemorragias extensas, tortuosidad venosa y neovasos

C. NEUROPATIA DIABÉTICA
Puede manifestarse en forma de polineuropatía, mononeuropatía, neuropatía vegetativa (autónoma) o combinaciones de ellas.
POLINEURITIS DIABÉTICA
- Forma más frecuente.
- Bilateral, simétrica, distal, de predominio sensorial e instauración lenta y progresiva.
- Abolición de los reflejos tendinosos y pérdida del sentido vibratorio como signos precoces.
- ↓ sensibilidad "en guante y calcetín", con parestesias/dolor (más intenso por la noche). A medida que la neuropatía progresa, el dolor
cede y termina por desaparecer, persistiendo el déficit sensitivo.
• Debilidad en piernas, atrofia de músculos interóseos
• pérdida de la bóveda plantar.
• fracturas tarsianas
• retraso en la recuperación del reflejo aquíleo (similar al hipotiroidismo).

SINDROME DE CUSHING
El SÍNDROME DE CUSHING se produce como consecuencia de la Sobreexposición excesiva y prolongada a la acción de glucocorticoides
por la corteza suprarrenal (Cushing endógeno) o por la administración mantenida de glucocorticoides (Cushing exógeno y facticio).
El síndrome de Cushing ENDÓGENO puede ser de 3 tipos
1. SÍNDROME DE CUSHING HIPOFISARIO (ENFERMEDAD DE CUSHING) 60-70% Esto es causado por un tumor hipofisario pequeño
(microadenomas).  Productor ↑ ACTH. Esto es común Mujeres en edad fértil.
2. SÍNDROME DE CUSHING SUPRARENAL 15-20% Causado  Tumor suprarrenal (adenoma 75%, carcinoma25%, hiperplasia
micronodular). Niveles de ACTH
suprimidos. Causa + frec en la
infancia.
3. SÍNDROME DE CUSHING ECTÓPICO
15% Es el resultado de producción
Autónoma de ACTH o CRH 
tumores malignos extra-
hipofisarios con niveles
plasmáticos de ACTH y de sus
precursores muy ↑.
Se limita principalmente a hombres
adultos.
 ETIOLOGÍA

SÍNDROME DE CUSHING ACTH DEPENDIENTE (ACTH N o ↑) >15pg/ml

• Por excesiva producción de ACTH de origen HPF
(microodenoma (ENF DE CUSHING  Causa endógena + frec
en adultos y niños >7 años). >15pg/ml.
• Por excesiva producción de ACTH o CRH ECTÓPICA (general
mente de origen paraneoplásicoOAT-CELL, y otros).
• Pseudo-síndrome de Cushing inducido x el alcohol. como ↑
del cortisol plasmático y del cortisol libre urinario, pérdida del
ritmo circadiano e insuficiente inhibición con dosis débiles de
dexametasona  Alt. metabolismo hepático causado x una ↓
en la actividad de la 11bhidroxiesteroide DH. Existen otras
Anorexia nerviosa y desnutrición, deportistas de élite o
amenorrea hipotalámica).
SÍNDROME DE CUSHING ACTH INDEPENDIENTE (ACTH ↓ o
INDECTECTABLE) <5pg/ml
• YATROGÉNICO Administración de CORTICOIDES de forma
mantenida y a dosis altas (Causa + frec en general).
• Por lesión 1°ria suprarrenal (adenoma /CARCINOMA (Causa
endógena + frec en niños < 7 años)
• Hiperplasia nodular suprarrenal Displasia SR multinodular
pigmentada (proceso autoimunitario familiar  Niños y
adultos jóvenes Pequeños nódulos no encapsulados con
melanina o lipofucsina.

CLINICA
LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE DEBEN A:
1. ↑ Cortisol. LENTAMENTE
2. Efecto mineralocorticoides y Glucocorticoides.
3.↑ de andrógenos.
PROGRESIVA (menos en el
4. ↑ de ACTH. tumor ectopico de pulmón)
El síndrome de Cushing debido a la liberación ectópica de ACTH X un tumor agresivo No suele presentar las manifestaciones típicas del
síndrome. Suele reconocerse principalmente por las manifestaciones metabólicas del exceso de CORTISOL. (hiperglucemia, hipokalemia,
alcalosis metabólica), además de miopatía proximal e hiperpigmentación en un paciente que impresiona de patología neoplásica
(fumador, astenia, pérdida de peso).
No deben confundirse la presencia de hipokalemia y alcalosis metabólica con el hiperaldosteronismo primario, en el que también
aparecen.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A. ENFERMEDAD DE CUSHING: Preferencia por el sexo femenino. Comienzo lento y gradual. Y

suprime ante la administración de Dxt.
B. SÍNDROME DE CUSHING POR ACTH ECTÓPICA: OAT-CELL
Predominio por el sexo masculino
- Síndrome clínico característico ausente (evolución más rápida).
- ACTH y cortisol plasmáticos más ↑.
- Hiperpigmentación y alcalosis metabólica hipopotasémica hipoclorémica.
- La HTA, la intolerancia a la glucosa y el edema suelen ser más importantes en estos
pacientes.
D. SINDROME SEUDOCUSHING:
- Relacionado con obesidad, alcoholismo crónico, depresión y enfermedades agudos en
general.
E. SINDROME DE CUSHING YATROGENO:
- Reducción de los niveles plasmáticos y urinarios basales de cortisol y ↓ de la eliminación
basal de 17-0H-esteroides en orina.
(Los valores basales expresan exclusivamente la producción hormonal endógena, que en
estos pacientes está ↓)
F. CARCINOMA / ADENOMA SUPRARRENAL:
- Un 20-25% de los pacientes con síndrome de
Cushing tienen una neoplasia suprarrenal.
- Estos tumores suelen ser unilaterales y alrededor
de la mitad son malignos.
- La PAAF no resulta útil para diferenciar entre
tumores suprarrenales primarios benignos y
malignos.

DIAGNOSTICO
El Diagnóstico se concentra en 2 etapas:
1° - Confirmación de la existencia del
HIPERCORTISOLISMO PATOLÓGICO.
(Diagnóstico bioquímico del SC).
2° - Diagnóstico ETIOLÓGICO Y DE LOCALIZACIÓN.
Sea cual sea la causa del exceso de producción de
cortisol, siempre se encontrará:
- Una excreción ↑ de cortisol.
- La Abolición de su Ritmo Circadiano.
- Ausencia de la inhibición de la secreción de
cortisol, con dosis ↓ de glucocorticoides
Se confirmándose el diagnóstico en el caso de
presentar 2 pruebas inequívocamente +.

1°- LINEA
- CUL - Excreción de cortisol libre en orina/24 hs
- 2 o más medicines. Laboratorio entre 100 y 140
µg/día)
- PRUEBA DE SUPRESIÓN RÁPIDA CON
DEXAMETASONA (Nuguet
1 mg de DXT la noche anterior (00:00) y a las 8 de la
mañana dela mañana del día siguiente. La falta de
supresión por debajo de un límite (>1,8 µg/dl) hace esta prueba +.
- Medición de Cortisol sérico o en saliva. (23 y 24hrs).
2°- LINEA
- Diagnóstico ETIOLÓGICO Y DE LOCALIZACIÓN.
• CORTISOL SÉRICO NOCTURNO: fisiológicamente, el cortisol plasmático entre las 23 y 24 horas se encuentra suprimido, la falta de
supresión lo diagnostica.
 • Prueba combinada de supresión con 2 mg de DXM + estímulo con CRH:Determinación de cortisol tras la administración de CRH a las
2 horas del test de Liddle clásico. Los pacientes con pseudocushing mantienen niveles de cortisol suprimidos mientras que aquéllos
con síndrome de Cushing experimentan una ↑ de la concentración plasmática de cortisol y ACTH tras la administración de CRH.
Es útil en pacientes con valores de cortisol urinario e ↑ pero por debajo de 3 veces el límite superior de la normalidad.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

El 1° paso  Separar entre el Cushing ACTH-dependiente (central o ectópico) y el Cushing ACTH -independiente (suprarrenal).
- Si la ACTH es < 5 pg/ml(RM) ACTH independiente y directamente Realizo prueba de imagen suprarrenal).
- valor intermedio (de 5 a 20 pg/ml, y aunque lo más probable es que se trate de un Cushing ACTH-dependiente,Realizar una prueba de
CRH.
- Si > 20 pg/ml, es ACTH dependiente.

Las pruebas paro el DX etiológico presentan un

resultado positivo cuando la respuesta es como
la que se obtiene en un sujeto sano:

• TEST DE SUPRESIÓN FUERTE CON

DEXAMETASONA: Adm. de DXT  Inhibición
del eje HPT-HPF ↓ del cortisol plasmático.

• PRUEBA DE CRH: Adm. de CRH  ↑ de ACTH

 ↑ del cortisol y de los 17-OH-corticoides.

• TEST DE METIRAPONA: Adm de metirapona 

Bloqueo de la 11 -P-hidroxilasa  ↓ del
cortisol libre plasmatico Activación de eje
HPT-HPF  ↑ de ACTH ↑ de 11 -
desoxicortisol y de 17-0H-corticoides.

TRATAMIENTO.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
La insuficiencia suprarrenal es la consecuencia de la disminución en la
síntesis de glucocorticoides por parte de la glándula suprarrenal
asociada o no con la disminución de mineralocorticoides.
Esta falla puede ser causada por enfermedades que comprometen a la
glándula suprarrenal (Primaria), a la glándula hipófisis y en
consecuencia a la secreción de ACTH (Secundaria) o que comprometen
al hipotálamo y a la secreción de CRH (Terciaria).
La enfermedad de Addison es muy rara, apareciendo a cualquier edad
y afectando más a mujeres que a hombres en relación de 3 a 1 .
La insuficiencia suprarrenal secundaria es mucho más frecuente
debido al uso de esteroides y a su supresión brusca. Tiene una
incidencia de <1 por cada 1 00.000 habitantes, con una prevalencia de
46 por cada 1 00.000 personas.

CAUSAS
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRONICA PRIMARIA.
A. ETIOPATOGENIA
• Aparece o cualquier edad, aunque es muy rara en ancianos y en < de 15 años.
• Afecto a ambos sexos por igual. Pero más frecuente en mujeres.
• Se debe a una destrucción de más del 90% del tejido suprarrenal para que aparezcan manifestaciones clínicas.
1. FORMA IDIOPÁTICA (AUTOINMUNE) (75%).
• Sólo afecta a corteza suprarrenal.
• Destrucción 2ria a los linfocitos T CD8+. Dirigidos contra la 21-hidroxilasa (CYP21 A2) y la enzima de escisión de la cadena lateral.
Algunos pacientes tienen Acs contra la glandula tiroides, poratiroides y tejido gonadal.
2. FORMA TUBERCULOSA (20%).
• Afecta  Corteza y médula suprarrenal. Más frecuente en varones.
• En la adrenalitis tuberculosa la G.suprarrenal está hipertrofiada inicialmente, después se produce fibrosis quedando de tamaño
normal o atrófico, con presencia de calcificaciones en el 50% de los casos.
3. CAUSAS INFRECUENTES.
• Hemorragia bilateral (por sepsis meningocóccica o síndrome de Waterhouse-Friederichsen, coagulopatías o terapia
anticoagulante).
• infarto bilateral, infecciones por hongos o virus (CMV, VIH).
• Infiltración (metástasis, amiloidiosis, sarcoidosis, hemocromatosis).
• suprarrenalectomía Qx.
• fármacos (mitotane, metirapona, ketoconazol, aminoglutetimida).
B. CLÍNICA:
Se caracterizan por la pérdida de la secreción de glucocorticoides y de mineralocorticoides.
En la insuficiencia suprarrenal 2ria sólo se observa deficiencia de glucocorticoides, la glándula suprarrenal se encuentra intacta y por
tanto aún es capaz de regularse por el sistema RAA.
La secreción de andrógenos suprarrenales está alterada tanto en la insf suprarrenal 1ria como en la 2ria.

SIGNOS Y SÍNTOMAS OCASIONADOS POR DEFICIENCIA DE GLUCOCORTICOIDES

• ASTENIA Progresiva (fatiga y falta de energía)
• Adelgazamiento - Pérdida de peso, anorexia
• Mialgia, dolor Articular
• Fiebre e Hipotonia muscular.
• Anemia normocrómica, linfocitosis, eosinofilia
• TSH ligeramente ↑ (por pérdida de inhibición por retroalimentación de la liberación de TSH)
• Hipoglucemia (más frecuente en niños)
• Hipotensión arterial, Hipotensión postural.
• Hiponatremia (por pérdida de inhibición por retroalimentación de la liberación de AVP)
SIGNOS Y SÍNTOMAS OCASIONADOS POR DEFICIENCIA DE MINERALOCORTICOIDES
(SÓLO EN INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA)
• Dolor abdominal, náusea y vómito, diarrea esteatorreica.
• Mareo, Hipotensión postural
• Apetito o Deseo de consumir sal
• Hipotensión arterial.
• Aumento de creatinina en suero (por pérdida de volumen)
• Hiponatremia ↓Na+
• Hiperpotasemia ↑K+, Hipocloridria ↓Cl-.
• Azoemia prerrenal, Síncope postural, Disminución de la silueta cardíaca.
SIGNOS Y SÍNTOMAS OCASIONADOS POR DEFICIENCIA DE ANDRÓGENOS SUPRARRENALES
• Amenorrea Falta de energía
• Piel seca y prurito (en mujeres)
• Pérdida de la libido (en mujeres)
• Pérdida de vello púbico y axilar (en mujeres)
OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Hiperpigmentación (solamente en ISRP) [x ↑de péptidos derivados de la (POMC)]
• Piel pálida con color de alabastro (solamente en ISRS) [por deficiencia de péptidos derivados de POMC]
• PSIQUIÁTRICAS  Apatía, ↓ de la memoria, pesadillas nocturnas, síndrome depresivo, estados confusionales, enlentecimiento del
ritmo alfa (EEG), ↑ de la sensibilidad gusto, olfato y oído.
• HIPOFISARIAS Gran ↑ de ACTH y MSH con hiperpigmentación secundaria.
• METABÓLICAS ↓ de la gluconeogénesís, depleción del glucógeno hepático, ↓ de la movilización y utilización de las grasas.
• ↓ de los requerimientos de insulina en pacientes diabéticos.
• ↓ de la tolerancia al estrés
 C. LABORATORIO
• ↓Na+ Hiponatremia  x pérdida de Na+ por orina y el
desplazamiento del Na+ hacia el compartimento LIC.
• ↑K+. Hiperpotasemia.
• ↓ HCO3 sérico.
• ↓Cl- Hipocloremia.
• ↑Ca+. Hipercalcemia (10 a 20%).
• ↑ BUN (nitrógeno ureíco sanguíneo).
• Anemia normocítica, linfocitosis relativa y eosinofilia
moderada.
• ↓ Cortisol plasmático.
• ↑ plasmático de ACTH.
• ↓ urinaria de 17-0H-corticoides y 17-cetosteroides tras estímulo con ACTH.
• Sodio urinario > 20 mEq/L
La enfermedad de Addison cursa con hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis metabólica hipoclorémica.

INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL SECUNDARIA (HPF) O TERCIARIA (HPT )

• ACTH disminuida o paradójicamente dentro de los valores
normales.
• Ausencia de hiperpigmentacion cutáneo mucosa.
• Alteración de otras hormonas de la adenohipofisis.
• Se conserva la función de mineralocorticoides.
(El cortisol es necesario para la eliminación de agua libre, pero no
para el potasio. Por este motivo los pacientes con déficit de ACTH
tienen hiponatremia y no hiperpotasemia, como los pacientes con
enfermedad de Addison).
• sólo se observa deficiencia de GCT, la glándula suprarrenal se
encuentra intacta y por tanto aún es capaz de regularse por el
sistema RAA.
• La secreción de andrógenos suprarrenales está alterada.

DIAGNOSTICO DE INSF. SUPRARRENAL

El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal debe sospecharse

frente a un paciente hipotenso, hipoglucémico, con
vómitos, malestar general, descenso de peso, confuso o en
coma cuyo cuadro fue precipitado, por ejemplo, por
una infección o una cirugía.
El diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal se confirma
demostrando un cortisol inapropiadamente bajo
y la determinación de ACTH indicará si es primaria (↑) o secundaria (normal o ↓).
• Fisiológicamente la concentración plasmática de cortisol es elevada a primeras horas de la mañana (48h), una
concentración aislada menor de 3 μg/dl (30 ng/dl, 80nmol/l) es fuertemente sugestiva de insuficiencia suprarrenal,
valores menores de1 0 μg/dl (1 0 ng/dl, 275 nmol/l) son sospechosos, pero se requiere de una prueba de estímulo
confirmatoria. Una concentración de cortisol matinal mayor de 1 5 μg/dl predice una respuesta normal al estímulo
en prácticamente todos los pacientes. No se recomienda la determinación basal del cortisol libre en saliva o
urinario que pueden estar dentro del rango normal bajo.
• Una concentración inapropiadamente baja de cortisol con ACTH plasmática elevada es sugestiva de insuficiencia
suprarrenal primaria. Por otro lado, niveles de cortisol y ACTH matinal inapropiadamente bajos sugieren
enfermedad secundaria o terciaria, en estos casos es conveniente realizar la RM selar para descartar el
compromiso tumoral.
• Una vez confirmada la insuficiencia suprarrenal primaria se confirmará la etiología autoinmune con los anticuerpos
antiadrenales. Si estos son negativos, debe solicitarse la tomografía computada para avanzar en el diagnóstico
etiológico. Un marcado agrandamiento suprarrenal bilateral con o sin calcificaciones es un hallazgo usual en TBC,
 micosis, amiloidosis, enfermedades granulomatosas y metástasis. En estos casos, se sugiere la punción con
aguja fina guiada por tomografía.

• PRUEBA DE HIPOGLUCEMIA INSULÍNICA

La hipoglucemia causa una respuesta mayor de estrés provocando un ↑ de ACTH, cortisol, GH, prolactina y activación del
sistema nervioso simpático. La activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal que ocurre durante la hipoglucemia
insulínica es equivalente a la que se produce durante una cirugía mayor en pacientes sanos. A pesar de ser considerada la
prueba “gold standard” para el DX de insuficiencia suprarrenal es potencialmente riesgosa y requiere control médico
estricto.
• Esta prueba está contraindicada en ancianos, pacientes con cardiopatía, enfermedad cerebrovascular o antecedentes
convulsivos.
Se considera una respuesta normal, un valor de cortisol superior a 1 8 μg/dl (1 80 ng/dl, 500 nmol/l). A pesar de ser
considerada una prueba patrón se propone utilizarla sólo ante la sospecha de un déficit aislado de ACTH de comienzo
reciente o asociado al déficit de hormona de crecimiento o cuando los otros estudios realizados no
hayan sido concluyentes.
• Prueba de estímulo con ACTH
La prueba de estímulo con análogo de corticotrofina 250 μg debe realizarse en todo paciente en que se sospeche
insuficiencia suprarrenal, a menos que los estudios basales de cortisol y ACTH establezcan
claramente el diagnóstico.
Para descartar insuficiencia suprarrenal secundaria a la cirugía hipofisaria, la prueba debe realizarse luego de 4
semanas del postoperatorio para evitar un falso negativo.
La sensibilidad para el diagnóstico de insuficiencia primaria es del 97,6% y para el fallo secundario del 57%.
La concentración de ACTH plasmática luego de inyectar 250 μg alcanza los 60.000 pg/ml y con la administración
de 1 μg es de 1 900 pg/ml semejante a la respuesta fisiológica al estrés endógeno y a la hipoglucemia insulínica.
Es lógico asumir que una dosis de 250 μg pueda sobre estimular una glándula parcialmente atrofiada y producir
una respuesta “normal”. Esto dio lugar al uso de un test de baja dosis con 1 μg para el estudio del fallo
suprarrenal secundario. Entre las desventajas de la prueba están la necesidad de diluir la ampolla de 250 μg, la
variabilidad en el pico de cortisol y la falta de validación en pacientes agudamente enfermos. El diagnóstico es
más difícil cuanto más leve sea la alteración del eje adrenal.
Se define como respuesta normal una concentración de cortisol superior a 1 8 μg /dl (1 80ng/dl, 500 nmol/l) sin
considerar el incremento porcentual.
E. TRATAMIENTO

Todos los pacientes con insuficiencia suprarrenal deben ser tratados con hormonoterapia sustitutiva, que debe corregir los déficit de
glucocorticoides y mineralocorticoides.
Los glucocorticoides se administran en dos-tres dosis diarias divididas: la mayor parte por la mañana, y el resto al final de la tarde, para
simular el ritmo circadiano de secreción del cortisol. Se utilizan esteroides de vida media-corta o media.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA. (CRISIS SUPRARRENAL)

• CAUSA MÁS FRECUENTE Supresión brusca de los esteroides en pacientes con atrofio suprarrenal 2ria o la administración crónica de
esteroides.
• Hemorragia suprarrenal bilateral:
• Niños Síndrome de Waterhouse-Friderichsen en el curso de una sepsis meningocócico, hemorragia suprarrenal bilateral por
traumatismo obstétrico, o septicemia por Pseudomonas.
• Adultos: Tratamientos anticoagulantes o trastornos de la coagulación, trombosis idiopatica de la vena suprarrenal durante el
embarazo
• Pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita o con disminución de la reserva suprarrenal cuando se les administran fármacos
capaces de inhibir la síntesis de los esteroides. (ketoconazol, mitotano) o de acelerar el metabolismo de los esferoides (fenitoína,
rifompicina).
A. CLINICA
• Debilidad extrema, con intensos dolores de espalda y piernas.
• Manifestaciones digestivas (incluso pseudoobdomen agudo).
• Encefalopatía addisoniana (pseudomeningitis).
• Deshidratación intensa e hipotensión arterial  Shock/Coma.
• No suele existir hiperpigmentación.
• SÍNDROME DE WATERHOUSE-FRIDERICHSEN Cianosis periférica y abundantes lesiones petequiales y purpúricas que aumentan
rápidamente de tamaño.