SANGRADO UTERINO ANORMAL

FISIOLOGÍA NORMAL

INTRODUCCIÓN

• El sangrado uterino anormal (SUA) en mujeres no embarazadas en edad reproductiva es

un síntoma ginecológico común.
TERMINOLOGÍA PARA AOMALÍAS MENSTTRUALES ANTRES DEL GRUPO DE TRABAJO DE TRANSTORNOS
MENSTRUALES DE LA FIGO (FEDERACIÓN INSTERNACIONAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA)
Términos principales
Menorragia (todos los usos, incluidos: menorragia esencial, menorragia idiopática,
menorragia primaria, menorragia funcional y menorragia ovulatoria o anovulatoria)
Metrorragia
Otros términos
Sangrado uterino disfuncional
Epimenorragia
Epimenorrea
Sangrado uterino funcional
Hipermenorrea
Hipomenorrea
Menometrorragia
Metropathia haemorrhagica
Polimenorragia
Polimenorrea
Hemorragia uterina
DEFINICIONES DE SANGRADO UTERINO

• Menstruación normal:
o Intervalo-frecuencia: (número de días desde el primer día de un ciclo menstrual
hasta el primer día del siguiente)
▪ 24-38 días
o Duración (días de sangrado en un solo período menstrual)
▪ ≤ 8días
o Regularidad
▪ Debe ocurrir a intervalos regulares y razonablemente predecibles.
▪ Variación definida como la duración del ciclo más corto al más largo en
días.
▪ ≤7 a 9 días. No más de siete a nueve días de diferencia entre los ciclos
más cortos y más largos.
o Volumen: (síntoma de la percepción de una mujer independientemente de la
duración, la frecuencia o si el momento de inicio es regular o irregular)
▪ < 80 ml de pérdida de "sangre" vaginal por ciclo.
o Características
▪ Violácea (rojo oscuro); cantidad escasa a moderada; pequeños coágulos
(no mayores a 5 mm); generalmente líquida.

PARÁMETROS NORMALES DE LA MENSTRUACIÓN

Dimensiones clínicas de la
Límites normales (5-95
menstruación y el ciclo Términos descriptivos
centiles)
menstrual
Ausente
Frecuencia de la Infrecuente >38 días
menstruación (días) Normal 24-38 días
Frecuente <24 días
Regular Variación ≤7 a 9 días *
Regularidad
Irregular Variación > 7 a 9 días*
Pesado > 80
Volumen de pérdida de
Normal 5-80
sangre menstrual (objetivo)
Ligero <5
La definición clínica es
Pesado
subjetiva y se define como
Volumen de pérdida de un volumen que no
sangre menstrual Normal interfiere con la calidad de
(subjetivo) vida física, social y/o
emocional de la vida de una
Ligero
mujer
* La variación normal depende de la edad; estos datos se calculan excluyendo los valores atípicos
cortos y largos.

• Sangrado uterino anormal:

o Sangrado uterino anormal agudo según la FIGO MDC define SUA aguda como:
▪ Un episodio de hemorragia uterina en una mujer en edad reproductiva,
que no está embarazada, que es en cantidad suficiente para requerir
una intervención inmediata para evitar una mayor pérdida de sangre.
o Sangrado uterino anormal crónica según la FIGO MDC define SUA aguda como:
 ▪ Sangrado del cuerpo uterino (o corpus), que es anormal en frecuencia,
regularidad, duración y / o volumen, y ha estado presente durante al
menos la mayor parte de los últimos seis meses.
o Sangrado intermenstrual (IMB) (antes metrorragia)
▪ Cuando la SUA ocurre entre menstruaciones cíclicas bien definidas.
▪ Este síntoma puede ser prácticamente imposible de discernir si la mujer
tiene menstruaciones irregulares y/o muy frecuentes. Por lo tanto, se
debe tener cuidado antes de aplicar el término IMB a estas mujeres.
▪ El sangrado no relacionado con el endometrio es común y
generalmente se asocia con lesiones focales del tracto genital que
pueden ser graves, como el cáncer de cuello uterino. Para muchas
mujeres con lesiones focales del tracto genital inferior, el sangrado
poscoital es un síntoma frecuente, es importante un examen cuidadoso
de la vagina y el cuello uterino antes de suponer que el sangrado
anormal proviene del endometrio o del canal cervical.
▪ El síntoma de IMB puede ser cíclico, con sangrado predecible que ocurre
en la mitad del ciclo o en los aspectos folicular (temprano) o lúteo
(tardío) del ciclo. Alternativamente, el síntoma de IMB puede ser
acíclico, ocurriendo en momentos aleatorios entre menstruaciones.

o Sangrado intermenstrual cíclico del ciclo medio:

▪ Pequeña cantidad de sangrado vaginal clínicamente detectable que
surge de la cavidad uterina alrededor del ciclo medio es un fenómeno
fisiológico común. Pequeñas cantidades de sangrado franco o secreción
manchada de sangre alrededor del momento aproximado de la
ovulación se pueden reconocer de manera más o menos regular en
aproximadamente el 9% de las mujeres sanas en edad reproductiva. Por
lo general, esto parece ocurrir muy poco después de la ovulación y se
cree que está asociado con la caída a mitad del ciclo de los niveles de
estradiol circulante que se produce a mitad del ciclo. El sangrado
intermenstrual oculto, sólo detectable mediante frotis vaginales o
pruebas de tampón en el laboratorio, es un fenómeno mucho más
común y está presente regularmente en el 90% de las mujeres poco
después de la ovulación.
o Sangrado intermenstrual cíclico premenstrual o postmenstrual
▪ IMB cíclico que previsiblemente se produce ya sea al principio del ciclo
(fase folicular) o tardía (fase lútea) presenta típicamente como
sangrado muy ligero para uno o más días. Estos síntomas pueden ser
indicativos de un defecto de la fase lútea (sangrado tardío del ciclo) o
de otras afecciones, como endometriosis, pólipos endometriales u otras
lesiones estructurales del tracto genital.
o Sangrado intermenstrual acíclico:
▪ Cuando el IMB no es cíclico o predecible, se denomina IMB acíclico.
▪ Este sangrado se asocia típicamente con lesiones benignas, como
cervicitis crónica o pólipos del cuello uterino o endometrio. En algunos
casos, este sangrado puede estar asociado con cáncer de cuello uterino
o de endometrio, como se describió anteriormente.
o Mujeres que toman medicamentos hormonales:
 ▪ Las descripciones anteriores se aplican a las mujeres que no toman
esteroides gonadales locales o sistémicos u otros agentes
farmacéuticos que puedan afectar directamente la producción de
esteroides gonadales o la función endometrial. Dichos agentes pueden
incluir: agentes anticonceptivos basados en progestina con o sin
estrógeno, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina,
inhibidores de la aromatasa y moduladores selectivos del receptor de
estrógeno o progesterona.
▪ Es importante tener un enfoque estandarizado para describir la SUA en
mujeres que usan esteroides gonadales. Los patrones de sangrado
uterino se modifican casi invariablemente por las terapias con
estrógenos y/o progestágenos, a veces de formas bastante
impredecibles. Los patrones menos predecibles tienden a aparecer con
el uso de anticoncepción de progestágeno solo de acción prolongada.
Tradicionalmente, la distinción entre sangrado y manchado con estos
agentes ha estado mal definida. La pesadez del flujo es difícil de evaluar
en general en la atención clínica, y la mayoría de los métodos
hormonales alivian el flujo (y a menudo en gran medida).
▪ Para definir la terminología para esta población de pacientes, la FIGO
MDC utilizó el período de referencia de 90 días y la terminología para
los síntomas hemorrágicos promovida por la Organización Mundial de
la Salud y otros. Esta terminología permite una serie de análisis
diferentes dentro de cada período de referencia, lo que ofrece un grado
útil de discriminación entre diferentes tipos de terapia. Con respecto al
volumen de sangrado, se decidió que la única distinción que
normalmente se podía hacer era entre sangrado y manchado en función
de la necesidad de usar una toalla sanitaria ("mini-almohadilla").

DISTINGUIR LA MENSTRUACIÓN NORMAL DE AUB (Al informar los síntomas, el médico debe
considerar al menos los seis meses anteriores)

• Intervalo-Frecuencia
o < 24 día: hemorragia uterina frecuente (polimenorrea)
o >38 días: sangrado uterino infrecuente (oligomenorrea: 36-90 días)
(amenorrea: >90 días)
▪ Amenorrea secundaria: Para las niñas o mujeres que previamente han
tenido ciclos menstruales regulares, cuando no hay sangrado durante
seis meses. "la amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación
durante más de tres meses en niñas o mujeres que previamente
tuvieron ciclos menstruales regulares o seis meses en niñas o mujeres
que previamente tuvieron menstruaciones irregulares ". La FIGO MDC
consideró que hacer esta parte de la definición oficial conduciría a que
un gran número de mujeres jóvenes con menstruaciones generalmente
regulares y normales se clasificaran como "anormales".
▪ Amenorrea primaria: ausencia de menarca a los 15 años.
 • Regularidad:
o Cuando se excluyen estos ciclos muy cortos y muy largos, la variación en la
duración del ciclo es de siete a nueve días, dependiendo de la edad. La variación
en la duración del ciclo suele ser mayor en mujeres más jóvenes (de 18 a 25
años) y en mujeres que se acercan a la transición a la menopausia (de 43 a 45
años).

• Duración:
o > 8 días: sangrado menstrual prolongado (menorragia). Este fenómeno a
menudo, pero no siempre, se asocia con sangrado menstrual abundante (HMB).
o Dado que no existe consenso sobre el límite inferior de lo normal para la
duración de la menstruación, por el momento, el MDC ha determinado que no
existe una definición clínicamente relevante de una duración "acortada" de la
hemorragia.

• Volumen:
o < 5 ml: sangrado menstrual leve (hipomenorrea), este síntoma es poco común
y rara vez se relaciona con patología, aunque puede ser un síntoma de
presentación de estenosis cervical o sinequias intrauterinas.
o >80 ml: sangrado menstrual abundante (HMB).

*La técnica de referencia es la medición de la pérdida de sangre real por período

menstrual, utilizando la extracción de hemoglobina (método de hematina alcalina), las
toallas sanitarias menstruales, incluidas las toallas y los tampones, que se han recogido
cuidadosamente después de un asesoramiento detallado.

CLASIFICACIÓN DE LAS ETIOLOGÍAS POR FAVOR DE PALM-COEIN

El Comité de Trastornos Menstruales de la Federación Internacional de Ginecología y

Obstetricia (FIGO MDC) ha desarrollado un sistema de clasificación completo pero
flexible para las etiologías subyacentes de la SUA.
El sistema básico comprende cuatro categorías que se definen por criterios estructurales visualmente objetivos (PALM:
pólipo, adenomiosis, leiomioma y malignidad e hiperplasia), cuatro que no están relacionadas con anomalías
estructurales (COEI: coagulopatía, disfunción ovulatoria, endometrial, iatrogénica) y uno reservado para entidades que
aún no están clasificadas (N). La categoría de leiomioma (L) se subdivide en pacientes con al menos un mioma submucoso
(LSM) y aquellos con miomas que no afectan la cavidad endometrial (LO).

En general, los componentes del grupo PALM son entidades discretas ("estructurales")
que se pueden medir visualmente mediante técnicas de imagen y / o histopatología.
Mientras tanto, el grupo COEI se relaciona con entidades que no están definidas por
imágenes o histopatología ("no estructurales"). Estas entidades pueden organizarse en
forma de "matriz" para facilitar la documentación de la evaluación clínica y los
resultados.

• Pólipos (SUA-P):
o Tumores epiteliales localizados que incluyen los de la cavidad
endometrial y el canal cervical.
o Por el momento, FIGO clasifica los pólipos como presentes o ausentes
según lo definido por histerosonografía (tal como ecografía de infusión
salina) y / o imágenes histeroscópicas con o sin histopatología.
o No se incluye la entidad caracterizada a veces como endometrio
polipoide.
• Adenomiosis (SUA-A):
o Es la presencia de glándulas de tipo endometrial y estroma dentro del
miometrio, un diagnóstico que tradicionalmente requiere un
diagnóstico histopatológico. Sin embargo, ahora es evidente que la
ecografía transvaginal o la resonancia magnética (MRI) pueden usarse
para hacer un diagnóstico clínico de adenomiosis.

• Leiomiomas (SUA-L):
o Los leiomiomas del útero también se denominan miomas o fibromas
uterinos.
o Son neoplasias benignas del músculo liso.
o Si bien el diagnóstico de leiomiomas puede sugerirse mediante un
examen pélvico, las imágenes pélvicas son necesarias para un
diagnóstico más preciso. Estas imágenes pueden obtenerse mediante
ecografía bidimensional o tridimensional, a menudo con contraste, o
resonancia magnética, según la situación clínica.
o La FIGO MDC creó una jerarquía de sistemas de clasificación primarios,
secundarios y terciarios para los leiomiomas uterinos:
▪ Clasificación primaria refleja solo la presencia o ausencia de
uno o más leiomiomas, independientemente de la ubicación, el
número y el tamaño. Esto se determina mediante un examen
ecográfico.
▪ Clasificación secundaria, el médico debe distinguir:
• Submucosos (SM): miomas que lindan con el
endometrio o distorsionan la cavidad endometrial (más
probable que contribuyan al SUA). La determinación de
si existe un leiomioma SM debe realizarse mediante
histerosonografía o histeroscopia.
• Otras localizaciones (O): existen algunas pruebas de
que los miomas intramurales también pueden
contribuir a la pérdida total de sangre.

Ubicaciones de leiomiomas

(A) Leiomiomas submucosos.

(B) Leiomiomas intramurales y subserosos, "otros"
o fuera de la cavidad endometrial.
(C) Leiomiomas híbridos (transmurales).

▪ Clasificación terciaria es una categorización de todos los tipos

de leiomiomas dependiendo de su relación con el endometrio
y/o serosa así como una categoría que incluye lesiones del
cuello uterino y aquellas que parecen estar desprendidas del
útero, a menudo llamadas "parasitarias" debido a que su
irrigación sanguínea proviene de fuentes no uterinas. Este
sistema es de particular valor para que los cirujanos
reproductores determinen los métodos más apropiados para la
extirpación de leiomiomas: histeroscópico o mediante
abordajes abdominales (laparoscópica o laparotomía).

Sistema de subclasificación PALM-COEIN para leiomiomas

• Malignidad e hiperplasia (SUA-M):
o La hiperplasia endometrial con atipia citológica y carcinoma, incluidos
los sarcomas del estroma endometrial, son neoplasias epiteliales del
endometrio que generalmente se diagnostican con una muestra de
endometrio transcervical.
o Cuando la muestra de endometrio de mujeres en los años reproductivos
con AUB identifica hiperplasia endometrial atípica o cáncer de útero, la
persona se clasifica como que tiene SUA-M y luego se subclasifica según
la histología utilizando el sistema apropiado de la Organización Mundial
de la Salud o el sistema de clasificación de cáncer de FIGO, según
corresponda.
• Coagulopatía (SUA-C):
o El término coagulopatía se usa para abarcar el espectro de trastornos
sistémicos de la hemostasia.
o Estos trastornos son identificables hasta en el 24% de las mujeres con
el síntoma de HMB, más comúnmente enfermedad de von Willebrand
leve.
o El enfoque para identificar a estos pacientes comienza con una historia
estructurada para evaluar los síntomas o factores de riesgo de
trastornos de la coagulación. La confirmación requiere pruebas de
laboratorio.
• Disfunción ovulatoria (SUA-O):
o La disfunción ovulatoria ocurre cuando una mujer no está ovulando,
tiene una ovulación poco frecuente o, especialmente en los últimos
años reproductivos, experimenta eventos lúteos fuera de fase.
o Un evento lúteo fuera de fase ocurre cuando hay un reclutamiento
temprano en la fase lútea de un folículo que luego madura
precozmente, lo que resulta en altos niveles circulantes de estradiol y
aumento del volumen menstrual asociado.
o Las mujeres con SUA-O suelen experimentar alguna combinación de
sangrado irregular y un volumen variable, que en algunos casos incluye
el síntoma de HMB.
 o Para ser clasificado como un trastorno ovulatorio, la persona debería
tener una longitud de ciclo en los 12 meses anteriores que varía en más
de siete días.
o Si bien a menudo no hay una causa identificable, la disfunción
ovulatoria puede estar relacionada con el estrés psicológico; pérdida o
aumento de peso; ejercicio excesivo; medicamentos que afectan el
metabolismo de la dopamina; o una anomalía endocrina que afecta el
eje hipotalámico-pituitario-ovárico, como hiperprolactinemia,
enfermedad de la tiroides y síndrome de ovario poliquístico.
o Las mujeres con AUB-O deben ser evaluadas con evaluación clínica,
incluidas las pruebas de laboratorio adecuadas. Esas alteraciones
ovulatorias causadas por el tratamiento farmacológico, como se
mencionó anteriormente, ahora se clasifican en AUB-I (causas
iatrogénicas).
o Debe reconocerse que los ciclos anovulatorios también pueden parecer
ciclos normales con una duración de ciclo de 24 a 38 días. Algunos datos
muestran una incidencia significativa de "anovulación" en todas las
edades, a veces incluso cuando los ciclos se consideran "regulares". Por
lo tanto, en pacientes infértiles, los médicos deben considerar evaluar
otros parámetros ovulatorios como la medición de progesterona en la
fase lútea sospechada.

• Causas endometriales (SUA-E):

o En mujeres con menstruaciones predecibles y cíclicas que sugieren una
ovulación normal que tienen SUA, en particular el síntoma de HMB,
pero que también pueden incluir sangrado intermenstrual y ausencia
de otras causas definibles, la paciente se clasifica como AUB-E. Muy a
menudo, la causa de dicho sangrado es un trastorno primario del
endometrio.
o Si el síntoma es HMB, el paciente puede tener un trastorno primario de
los mecanismos que regulan la hemostasia endometrial local. En la
actualidad, no hay pruebas disponibles para estos trastornos, por lo que
AUB-E se asigna después de excluir otras etiologías de AUB en mujeres
en edad reproductiva.
o El médico debe comprender que AUB-E puede estar presente incluso en
presencia de otros hallazgos como adenomiosis o leiomiomas tipos 4 a
8 , ya que es menos probable que estos últimos contribuyan al síntoma
de HMB. Pueden existir otras causas de AUB-E, como la endometritis
secundaria, por ejemplo, a Chlamydia trachomatis.

• Causas iatrogénicas (SUA-I):

o Incluye SUA debido a dispositivos médicos, principalmente sistemas
anticonceptivos intrauterinos o terapia farmacéutica. Los
medicamentos que pueden causar SUA-I incluyen:
▪ Esteroides gonadales (p. Ej., Estrógenos, progestágenos,
andrógenos).
▪ Terapia relacionada con esteroides gonadales (p. Ej., Análogos
de la hormona liberadora de gonadotropina, inhibidores de la
 aromatasa, moduladores selectivos del receptor de estrógeno,
moduladores selectivos del receptor de progesterona).
▪ Anticoagulantes.
▪ Agentes sistémicos que contribuyen a los trastornos de la
ovulación, por ejemplo, los que interfieren con el metabolismo
de la dopamina o causan hiperprolactinemia.
▪ Dispositivos intrauterinos: las alteraciones hemorrágicas
asociadas con estos dispositivos se registran como SUA-I.
Dichos sistemas pueden ser inertes, con frecuencia son
compuestos de cobre y plástico o tomar la forma de un sistema
local de liberación de progestágenos.
• No clasificado de otra manera (SUA-N):
o Existe una serie de entidades adicionales que pueden contribuir o
causar AUB en un individuo determinado. Estos han sido mal definidos,
examinados de forma inadecuada y / o son extremadamente raros. En
conjunto, estas entidades, las conocidas ahora o las que se descubrirán
en el futuro, se han clasificado en la categoría SUA-N para "no
clasificadas de otro modo".
o Los ejemplos incluyen malformación arteriovenosa y SUA en el
contexto de un istmocele uterino secundario a una cesárea del
segmento inferior. A medida que haya más evidencia disponible, estas
entidades pueden ser asignadas a una categoría separada o ubicarse en
una de las categorías existentes en el sistema de terminología de FIGO.