INTRODUCCIÓN

Principalmente basado en pacientes no embarazadas

DEFINICIÓN

Cualquier variación en el patrón de sangrado del ciclo menstrual normal.

 Regularidad
 Frecuencia
 Duración
 Volumen

GENERALIDADES

Motivo de consulta frecuente en mujeres en edad reproductiva.

 Menorragia afecta hasta un 20 - 30 %
Mantenido en el tiempo, puede llevar a:
 Mala calidad de vida.
 Ausencia laboral.
 Intervenciones Quirúrgicas (Raspado de biopsia, Raspado terapéutico, histerectomía o algún
otro tipo de intervenciones.)
 Impacto económico.
Hasta ¼ total procedimientos ginecológicos, son debido a sangrado uterino anormal

CICLO MENSTRUAL NORMAL

Lo normal es que los ciclos menstruales sean a

intervalos regulares con ciclicidad de 21 – 35 días
(24 – 38 en otras bibliografías).
Duración: 2 – 7 días en general es lo aceptado (3 – 8
días en otros libros).
Volumen: 20 – 80 ml (promedio 35 ml).

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 CONCEPTOS CLÁSICOS

MENORREA o MENORRAGIA

Sangrado uterino abundante que ocurre en períodos cíclicos.

Más de 80 ml/ciclo o > 8 toallas/día.
Sinónimo: HIPERMENORREA.
Por lo tanto son reglas abundantes en volumen, pero cíclicas y que duran la cantidad de días
normales de una menstruación.

METRORRAGIA

Sangrado uterino intermenstrual o en períodos irregulares de diversa cuantía. Pueden ser escasos
o muy abundantes. También la metrorragia puede ser aguda o crónica, crónica se refiere a pacientes
que llevan mucho tiempo teniendo sangrados intermenstruales, aguda se refiere a pacientes que
presentan una metrorragia severa, de rápida instalación que puede comprometer a la paciente.

MENOMETRORRAGIA

Metrorragia prolongada
Acíclica
Volumen > 80 ml
Son sangrados fuera del ciclo menstrual, largos en el tiempo. También se puede hablar de
menometrorragia cuando una paciente inicia el sangrado como una menstruación y está se alarga
en el tiempo (Dura 14-18 días un sangrado que partió como una menstruación).

HIPOMENORREA

Menstruación de escaso volumen.

Cíclica, de cantidad de días relativamente normales, pero en la cual la paciente sangra muy poco.
< 20 ml/ciclo

POLIMENORREA

Menstruaciones frecuentes
Cíclicas.
Intervalos < 21 días

OLIGOMENORREA

Ciclos menstruales con intervalos > 35 días

METRORRAGIA POST MENOPAÚSICA

Cualquier sangrado de origen uterino que ocurre > 1 año después de menopausia reconocida.

SPOTTING (GOTEO)

Sangrado escaso que ocurre regularmente antes o después de menstruar, por 1 o más días.

AMENORREA

Ausencia de menstruación por 90 días o más.

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 DEFINICIONES FIGO

(ESTAS DEFINICIONES NO ESTABAN EN LA CLASE DE ESTE AÑO, SON DE LA CLASE DEL

AÑO PASADO PARA COMPLEMENTAR EL ESTUDIO)

CARACTERÍSTICAS TERMINOLOGÍA DESCRIPCIÓN

Volumen  Sangrado uterino  Menstruación excesiva que altera calidad
abundante de vida de la paciente
Regularidad (Variación normal  Irregular  Rango variable de periodos sin sangrado
+/- 2-20 días que son >20 días (90 días referencia)
 Ausente (Amenorrea)  Ausencia de menstruación por 90 días o
más
Frecuencia (Normal 24-38 días)  Infrecuente  Menstruaciones a intervalos >38 días (1
o 2 episodios en intervalo de 90 días)
 Frecuente  Menstruaciones a intervalos <24 días
(Más de 4 episodios en intervalo de 90
días)

CARACTERÍSTICAS TERMINOLOGÍA DESCRIPCIÓN

Duración (Normal 3-8 días)  Prolongado  >8 días de duración
 Corto  <3 días de duración
Sangrado menstrual  Intermenstrual  Episodios de sangrado irregular que
ocurren en menstruaciones normales,
usualmente cortos y leves.
 Post coital  Después de las relaciones sexuales
 Spotting pre y post  Sangrado escaso que ocurre
menstrual regularmente antes o después de
menstruar, por 1 o más días

CARACTERÍSTICAS TERMINOLOGÍA DESCRIPCIÓN

Sangrado fuera de la edad  Metrorragia post  Ocurre >1 año, después de menopausia
reproductiva menopáusica reconocida
 Menstruación precoz  Sangrado antes de los 9 años

Sangrado uterino anormal  Agudo  Un episodio de sangrado en mujer en

agudo o crónico edad fértil no embarazada, que debido
a su cuantía requiere intervención
inmediata para prevenir una mayor
pérdida sanguínea
 Crónico  Sangrado anormal en duración,
volumen y/o frecuencia, que ha estado
presente durante la mayor parte de los
últimos 6 meses.

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 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Embarazo, descartar siempre en toda paciente en edad fértil

 Aborto, embarazo ectópico, mola, restos placentarios, inercia.
Anovulación
 Perimenarquia, es decir pacientes que están a punto de iniciar sus ciclos menstruales o que están
en los primeros meses o años después de que les llego su primera regla, habitualmente son ciclos
bastante irregulares, por la inmadurez que aún tiene el sistema de los ciclos ovulatorios.
 Perimenopausia
 Hiperandrogenismo
 SOP (Síndrome de ovario poliquístico)
 Hiperplasia adrenal congénita
 Hipotiroidismo
 Hiperprolactinemia
 Falla ovárica precoz
 Disfunción hipotalámica (anorexia).
Leiomioma
Pólipo endometrial o cervical.
Adenomiosis
Endometritis crónica
Hiperplasia endometrial
Cáncer endometrial
Sarcomas uterinos
Neoplasia cervical o vaginal
Discrasias sanguíneas
Iatrogénico / fármacos (Terapia anticoagulante oral)
Enfermedad sistémica
Otro origen (recto, vejiga)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SEGÚN EDAD

RECIÉN NACIDOS

Se da generalmente por el paso de estrógenos maternos

NIÑEZ (Pacientes premenárquicas)

Trauma genital (Siempre sospechar)

Cuerpo extraño vaginal (Se manifiesta generalmente como sangrado genital con flujo de muy mal
olor)
Infección vaginal
Tumores ováricos

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 ADOLESCENCIA

Pensar en ciclos anovulatorios producto de la inmadurez hipotalámica

Anovulación
Malformaciones Müllerianas
Embarazo
Trastornos alimentación.

EDAD REPRODUCTIVA

Embarazo
Anovulación
Pólipos cervicales o endometriales
Leiomiomas
Coagulopatías
Adenomiosis
Neoplasias (No sólo se da en pacientes añosos, también se da en pacientes jóvenes sobre todo el
cáncer de cuello uterino)
Fármacos (Terapia anticoagulante oral, Método anticonceptivo hormonal, DIU hormonal)
DIU

POST MENOPAUSIA

Atrofia genital (Causa más frecuente de metrorragia post menopaúsica)

Cáncer endometrio (Es lo menos frecuente pero siempre debe ser descartado)
Hiperplasia endometrial
Miomas submucosos
Pólipos endometriales

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SIMPLIFICADO

CAUSAS ESTRUCTURALES

Pólipos cervicales o endometriales

Leiomiomas
Adenomiosis
Neoplasias
Hiperplasia endometrial

CAUSAS NO ESTRUCTURALES

Coagulopatías
Disfunción ovulatoria (anovulación)
Iatrogenia (Medicamentos)
Endometrial (desorden primario de los mecanismos que regulan la hemostasia local del
endometrio).
Otras causas no especificadas

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 EVALUACIÓN INICIAL

Edad
FUR
Ciclos Menstruales, características como cuanto duran, cada cuanto tiempo y como son)
MAC (Métodos anticonceptivos y que tipo de estos métodos usa)
FO (Fórmula obstétrica)
Actividad sexual
Uso TRH (En pacientes mayores de 50 años preguntar si usa terapia de reemplazo hormonal)
Antecedentes médicos y Quirúrgicos.
Características del sangrado (Indagar sobre el volumen, días de duración, como se inició, si le había
pasado antes)
Presencia de coágulos.
 2.5 cm diámetro se asocian a menstruaciones > 80 ml.
Asociación a dismenorrea.
Síntomas sugerentes de anemia, enfermedad sistémica e infección.
Impacto en calidad de vida, sobretodo en pacientes con historia de sangrados anormales crónicos

En mujeres en edad fértil siempre descartar embarazo

Embarazo

 Metrorragia en mujer en edad fértil con ciclos regulares, sin MAC, sexualmente activa, con atraso
menstrual previo al episodio de sangrado, siempre descartar embarazo.

Coagulopatías

 Menstruaciones prolongadas y abundantes.

 Antecedentes familiares o personales de coagulopatías
 Antecedentes de epistaxis, gingivorragia o sangrado excesivo en cirugías previas, equimosis o
hematomas de fácil desarrollo.

Anovulación (metrorragia disfuncional)

 Sangrado no cíclico, irregular.

 Patrón impredecible. Puede presentarse como:
 Sangrado intermenstrual de diversa cuantía.
 Pseudomenstruación prolongada
 Spotting.
 Metrorragia abundante con coágulos luego de periodo de amenorrea.

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 Miomas y Adenomiosis

Los miomas son los tumores benignos más frecuentes en la mujer.

A los 45 años la mitad de las mujeres puede tener un mioma, a los
35 años más o menos un 35-40%.

La adenomiosis es cuando el tejido

glandular endometrial, que está en la
pared uterina tiende a invadir el
miometrio y se forman espacios de
glándulas, lo que provoca que el útero
aumente de volumen y puede provocar
sangrado uterino anormal.

Los síntomas de amabas patologías son

muy similares
 Hipermenorrea.
 Menstruación abundante.
 Con o sin coágulos.
 Asociado a dismenorrea.
 Sangrados cíclicos

Si la paciente se presenta con metrorragia intermenstrual, no se debe pensar en miomas inmediatamente

porque el sangrado típico de está patología es la hipermenorrea (Menstruación abundante)

Hiperplasia y cáncer endometrial

 Sangrado impredecible.
 Se superponen patrones de sangrado por lesiones focales con
anovulatorios.

Patología endocavitaria

Nos referimos a lesiones que están en la cavidad como por ejemplo:

 Miomas submucosos.
 Pólipos endometriales.
 Metrorragia intermenstrual.
 Diversa cuantía (Escaso o abundante)

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 EXAMEN FÍSICO GENERAL

Signos vitales (Debido a que por sangrados abundantes se puede llegar a una hipotensión,
taquicardia o anemia aguda)
Peso / IMC (Sobre todo en pacientes con anovulación crónica, pacientes con SOP)
Examen tiroideo (Hipotiroidismo se asocia anovulación crónica y por lo tanto a metrorragia
disfuncional)
Piel: palidez (Anemia) petequias, equimosis (Coagulopatías), hirsutismo o acantosis nigricans
(Anovulación crónica)
Abdomen: Masas pelvianas, hepatoesplenomegalia

EXAMEN FÍSICO GINECOLÓGICO

Inspección: vulva, vagina, cérvix, ano, uretra. Para

descartar que el sangrado sea producto de lesiones
en estos lugares, que no son precisamente uterinas.
Especuloscopía. Para verificar que el sangrado
venga del orificio cervical externo
Tacto vaginal, examen bimanual de útero y anexos.
Tacto rectal: En sospecha de rectorragia
Toma muestras: PAP, cultivos, biopsias,
dependiendo de lo que se esté sospechando.

LABORATORIO

Hemograma (En busca de anemia y valor de plaquetas)

Pruebas de Coagulación (Sospecha de discrasias sanguíneas)
Beta-HCG
Grupo sanguíneo y Rh (Debido a que pacientes con sangrado abundante pueden requerir
transfusión)
Pruebas Tiroídeas
PAP / Cultivos cervicales

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 EXÁMENES

1. Ultrasonografía:

Es el examen que más ayuda desde

el punto de vista ginecológico, es
barato, fácil de realizar, con una
buena sensibilidad diagnóstica.

Ecografía de un útero sano normal,

probablemente en anteversión, con una
línea endometrial normal.
Ovarios de aspecto normal

ECOGRAFÍA ABDOMINAL (Todas

Lesión endocavitaria con un poco de las anteriores eran transvaginales).
líquido que puede corresponder a La vejiga con orina permite que se
sangre. Lo más probable es que vea el útero, en este caso con un DIU
Útero con un mioma submucoso
corresponda a un pólipo endometrial. en su interior.

2. Histerosonografía

Si en la ultrasonografía se ve una imagen que sea sospechosa de patología endocavitaria, se puede realizar
una Histerosonografía o también llamada hidrosonografía, en la cual se coloca suero fisiológico a la cavidad
uterina y luego se realiza la ecografía. La función del SF es distender las paredes y al ser líquido se ve negro
en la ecografía, funcionando así como un medio de contraste. Permite ver con mucha más claridad imágenes
de pólipos o imágenes más redondeadas o hipoecogénicas que son compatibles con miomas submucosos.
Tiene mayor especificidad que la ecografía transvaginal en patología endocavitaria.

Imagen de una ecografía en donde se ve

el endometrio grueso.

A esta misma paciente se le coloca SF y se

logra apreciar la presencia de un pólipo
endometrial

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 3. Histerosalpingografía

Es un examen que se realiza con

radiografía, se coloca medio de contraste
en la cavidad uterina y se puede ver si hay
malformaciones uterinas. También es útil
en adenomiosis, en dónde se observa como
el medio de contraste se va hacia las
cavidades glandulares que están en el
miometrio. Este examen es más usado
generalmente para evaluar permeabilidad
tubaria en infertilidad. Útil en casos de
miomas submucosos, en dónde se forman Imagen donde se ve un útero
unos “sacados” en la imagen. doble

4. TAC

No es superior a la ecografía transvaginal. Se utiliza generalmente en

sospecha de cáncer de ovario, o tumores muy grandes que cueste verlos
completamente con una ultrasonografía. El TAC se considera como un
examen complementario a la ecografía.

5. RNM

Es un examen más caro, que tiene una buena correlación, el rendimiento es muy
similar a la ecografía transvaginal. Su mayor utilidad es en pacientes con
miomas uterinos, en los cuales se quiere hacer una cirugía conservadora,
permite ver exactamente en dónde están los miomas y cuántos son, logrando
hacer una buena planificación de lo que se realizará la paciente.

6. Biopsia endometrial

Puede obtenerse mediante dilatación y curetaje, es decir dilatar el cuello y raspar con una cucharilla,
que se debe hacer e pabellón con anestesia.
También se puede usar el Pipelle de Corniere, un aparato para obtener una muestra endometrial de
forma ambulatoria.
Considerar este examen en pacientes perimenopáusicas, en sospecha de patología endocavitaria.
Siempre en sospecha de hiperplasia o cáncer endometrial.
Considerar que es un examen a ciegas (puede fallar en lesiones focales).
Buena sensibilidad para lesiones difusas. Mala para lesiones focales.
90% sensibilidad para cáncer.
Ideal: Histeroscopía.

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 FACTORES DE RIESGO CÁNCER DE ENDOMETRIO

Edad > 45
Obesidad / IMC > 30
Nuliparidad
SOP
Diabetes Mellitus / HTA Crónica
HNPCC (Sd Lynch)

7. Histeroscopía
Examen más avanzado que la biopsia.

Rol principal:

Verificar visualmente
cavidad uterina.
Tomar biopsias dirigidas
cuando métodos menos invasivos
son inadecuados.
Las lesiones se pueden
ubicar bien, sacar del lugar, tomar
una biopsia o directamente usar el
histeroscópio quirúrgico, que
permite usar instrumental como
pinzas o tijeras y extraer la lesión.

EN RESUMEN

Objetivo principal es llegar a un diagnóstico preciso con un estudio que sea lo más eficiente y costo-
efectivo posible.
No existe un algoritmo de estudio aplicable de forma universal debido a la gran variedad de causas
de sangrado uterino anormal.
Sin embargo, un acercamiento diagnóstico sistemático, ordenado por categorías diagnósticas
generales (causas según edad; lesiones estructurales o no estructurales), considerando anamnesis,
examen físico, laboratorio e imágenes, puede facilitar la evaluación.
Siempre descartar embarazo en edad fértil.
Manejo oportuno de condiciones agudas que puedan amenazar a la paciente (metrorragias severas
con anemia aguda).
En postmenopausia la prioridad es descartar cáncer endometrial (sin olvidar que también se
presenta en la perimenopausia).
Ultrasonografía TV es un método costo-efectivo, barato, de fácil acceso, con sensibilidades bastante
altas, para la aproximación imagenológica inicial.

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 METRORRAGIA DISFUNCIONAL

DEFINICIÓN

Patrones de sangrado anormal que ocurren secundarios a anovulación u oligo-ovulación

(oligomenorrea, metrorragia, menometrorragia).
Sangrado no cíclico de cuantía variable.
El diagnóstico es de exclusión una vez descartada patología estructural y enfermedades sistémicas.

CICLO OVULATORIO NORMAL

1. Fase folicular o proliferativa

 Elevación estrógenos
 Folículo dominante madura.
 Endometrio crece y prolifera.
 Luego se produce la ovulación

2. Fase lútea
 Cuerpo lúteo produce estrógeno y
progesterona.
 Endometrio con ese estímulo se
transforma y prepara para la
implantación.
 Si no hay embarazo el cuerpo lúteo
regresiona.
 Eso provoca caída de los niveles de
estrógeno y progesterona.
 Degradación endometrial.
 Menstruación.

EXTREMOS VIDA FÉRTIL

Mayor prevalencia de ciclos anovulatorios.

Menarquia:
 Frecuente ciclos más largos que se van regularizando a medida que madura eje H-H-G.
Perimenopausia:
 Ovulaciones menos frecuentes.
 Gran variabilidad en la duración del ciclo.
 En general tiende a alargarse (>35 días).
Variaciones en los ciclos dependen de cuánto dure la fase proliferativa, ya que la fase lútea
es estable.

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 ¿QUÉ OCURRE EN LOS CICLOS ANOVULATORIOS?

Como no hay ovulación se mantiene la fase folicular sin llegar a tener fase lútea, ya que la ovulación
no ocurre.
Estímulo estrogénico continuo lleva a proliferación endometrial mantenida.
Niveles de estrógenos suben y bajan a medida que se reclutan nuevos folículos, maduran, pierden
momentum y regresionan, es decir, se mantiene un estímulo estrogénico constante, pero al mismo
tiempo, pero como la paciente no ovula se empiezan a regular otros folículos.
Endometrio llega a tener un grosor tal, que se vuelve frágil y de fácil ruptura.
Sin el estímulo de progesterona que da el cuerpo lúteo, para organizar y estabilizar al endometrio,
éste comienza a descamarse y sangrar en áreas focales, no sangrando en su globalidad.
Estructuras vasculares aumentan en número, fragilidad y facilidad de ruptura.
Pérdida de tejido es superficial y no alcanza la capa basal del endometrio, por lo que la
vasoconstricción de vasos basales y miometriales no ocurre (que es lo que ocurre en un ciclo
normal) manteniendo el sangrado uterino.
Además se altera la síntesis de prostaglandinas endometriales, lo que lleva a menos
vasoconstricción y mayor pérdida sanguínea.

MANEJO

1. TRATAMIENTO MÉDICO HORMONAL

Siempre considerar que el tratameinto de una paciente con metrorragia disfuncional debe ser
médico, no es sinónimo de raspado.

Objetivo: Restaurar ciclo normal de proliferación y descamación endometrial.

Existen varias alternativas:

a) Progestinas cíclicas mantención

Pacientes completamente anovulatorias.

Acetato Medroxiprogesterona (AMP) 5-10 mg/día x 15 días cada mes (También se puede usar
progesterona micronizada), son entonces 15 días del medicamento, luego 15 días de descanso y así
se va ciclando.
Se restaura ciclo: estrógeno – estrógeno/progesterona – “descanso”

b) ACO mantención

Cuando ya se ha logrado un ciclo más regular se pueden dejar ACO de mantención

Considerar en pacientes que ovulan ocasionalmente y no desean embarazo.
Debido a que en el tratamiento con Progestinas solas podrían llegar a ovular.
Además pueden disminuir volumen menstrual sobre todo en pacientes con hipermenorrea y
dismenorrea asociada.

Metrorragia disfuncional aguda (Pacientes que llevan 10-15 días sangrando abundante y no se les pasa).
Se usan ACO por pocos días en dosis altas. El esquema más utilizado es:

ACO: 3 comp/día x 3 días, luego 2 comp/día x 3 días, luego 1 comp/día hasta el placebo (x 6 días).

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 Idealmente con Levonorgestrel, porque tiene menor
riesgo de trombosis venosa (Debido a la cantidad de
dosis, obviamente aumentará el riesgo de trombosis, por
lo tanto debemos usar el que tiene menor riesgo)
Puede indicarse una 2ª caja en dosis normales,
inmediatamente después de finalizada la dosis de ataque
o luego de los 7 días de placebo. (Siempre se debe dejar
descansar a la paciente 7 días, se debe informar que
probablemente tendrá una regla normal debido a la
suspensión de los ACO.

Sangrado generalmente cede a las 48 – 72 hrs.

Si persiste, buscar otra causa antes de repetir ciclo.
RAM: Náuseas, vómitos, malestar gástrico, cefalea.
Habitualmente una vez finalizado el tratamiento agudo puede presentarse menstruación abundante
y dolorosa (2-4 días después).
Se puede continuar con ACO de mantención (píldoras, parche, anillo vaginal).
Se debe estudiar si existe una causa que lleve a anovulación y tratarla.

c) AMP depósito (Acetato de medroxi-progesterona de depósito)

Alternativa para mantención.

Pacientes con contraindicación de uso de estrógenos o que presentan
muchas RAM.
150 mg IM cada 3 meses.
No es recomendable su uso para el episodio agudo de sangrado, ya que
su efecto de adelgazar endometrio es más lento.

d) Mirena MR

Alternativa para mantención.

DIU medicado con Levonorgestrel de lenta liberación.
Dura 5 años.
Se logra reducir el volumen menstrual hasta en un 75-
90 %.
Generalmente en pacientes con este dispositivo se
cae en amenorrea

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 2. TRATAMIENTO MÉDICO NO HORMONAL

AINEs

Prostaglandinas (PG) se encuentran en altas

concentraciones en endometrio menstrual.
AINEs inhiben síntesis de PG y disminuyen el flujo menstrual
entre un 20-40 %.
Alteran favorablemente la tasa Tromboxano A2
(vasoconstrictor, agregante plaquetario) / Prostaciclina
(vasodilatador, antiagregante plaquetario).
Alternativas: Ácido Mefenámico, Nimesulida, Naproxeno
sódico, Ác. Tranexámico.

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