RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

DEFINICIÓN

Todo feto que no alcanza su potencial genético de crecimiento debido a factores

genéticos o factores ambientales, su potencial de crecimiento va a depender de la
condición del feto, condición materna y condición placentaria.

Definición operativa para RCIU: Feto que cumpla con cualquiera de las siguientes
condiciones:

● Crecimiento por debajo del percentil 3 para la edad gestacional,

independiente de los hallazgos hemodinámicos
● Crecimiento entre el percentil 3 y el 10 para la edad gestacional con
evidencia de alteración hemodinámica fetal o placentaria (identificada
mediante ecografía Doppler)
● Circunferencia abdominal por debajo del percentil 2,5 para la edad
gestacional independiente a la presencia de alteraciones en otros parámetros
biométricos
● Diferencia de 2 cuartiles en el peso fetal estimado (PFE) en dos estimaciones
con 4 semanas de diferencia, independiente de que el PFE se encuentre o no
por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.

Feto pequeño para la edad gestacional es aquel feto que crece entre el percentil 3 y
el 10 para la edad gestacional sin evidencia de alteración hemodinámica fetal en la
evaluación de la ecografía Doppler.

CLASIFICACIÓN

Actualmente se encuentra vigente la clasificación de la restricción según el grado de

severidad y de acuerdo al momento de inicio:

● RCIU Severo: Fetos que se encuentran con peso ultrasonográfico estimado

por debajo del percentil 3 para la edad gestacional. Esta clasificación tiene
peor pronóstico y aumento en la morbilidad y mortalidad perinatal.
● RCIU Temprano: De aparición antes de la semana 32 de gestación, estos
casos tienden a ser más severos, ya que representan un 20–30% de las RCF,
se asocian a preeclampsia hasta en 50% y su morbilidad y mortalidad
perinatal es alta, dado la prematurez asociada. Destacan dos principales
causas: una que agrupa infección, anomalías cromosómicas o genéticas
como factores patológicos intrínsecos del feto y otra, la secundaria a
insuficiencia placentaria severa.
● RCIU Tardío: Es la forma más frecuente, aparece después de la semana 32,
se encuentra también asociado a enfermedad placentaria, pero en menor
 grado que el grupo de RCIU temprano. Están asociados a mayor morbilidad,
en especial metabólica y neurológica en la vida adulta y pueden pasar
clínicamente desapercibidos.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL

Varias secuelas adversas a corto y largo plazo están vinculadas con la restricción
del crecimiento fetal. En primer lugar, las tasas de morbilidad y mortalidad
perinatales son significativas. Las tasas de muerte fetal y resultados neonatales
adversos que incluyen asfixia al nacer, aspiración de meconio, hipoglucemia y la
hipotermia aumentan todas, al igual que lo hace la prevalencia de desarrollo
neurológico anormal. Esto es válido para todos los neonatos, tanto a término como
prematuros, con restricción del crecimiento.

Para aquellos infantes que sobreviven, los riesgos de resultados adversos del
desarrollo neurológico son sustanciales, especialmente para los fetos con
problemas de crecimiento ya sea con preservación del cerebro o un defecto de
nacimiento importante. Desafortunadamente, los neonatos con crecimiento
restringido presentan malos resultados de la actividad motora, cognitiva, del
lenguaje y atención y del comportamiento hasta la primera infancia y la adolescencia

FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

El crecimiento normal de un feto refleja la interacción de su potencial de crecimiento

genético y la salud del feto, placenta y madre.

Fases del crecimiento normal:

1. Las primeras 16 semanas de gestación es la hiperplasia medular →Todas las

células de todos los órganos están creciendo.
2. Entre semana 16-32 ya la etapa anterior es mejor y empieza a haber una
etapa de hiperplasia hipertrofia.
 3. Por arriba de la semana 32 toda la etapa de hiperplasia se dio y ahora solo
es una etapa de hipertrofia.

Normalmente un feto aumenta:

● 5g/ día 14-15 ss
● 10g/día 20-30 ss
● 35g/ dia 32-34 ss

FISIOPATOLOGÍA:

Al haber una inadecuada invasión de las células placentarias, hay un flujo deficiente
y poca fluidez en el espacio intervelloso lo cual genera un estrés en el endotelio de
las vellosidades coriales, generando una alteración a nivel del oxígeno y su
intercambio, por ende cuando hay hipoxia el feto desvía su flujo hacia corazón,
cerebro y glándula suprarrenal sacrificando piel riñón, tgi y músculos compensando
esa falta de oxígeno, si la noxa es severa, el doppler, mostrará cómo se encuentra
el flujo por la arteria cerebral media o por la arteria umbilical, demostrando el
compromiso hemodinámico por esa falta de oxígeno o si hay buena tolerancia,
aparte hay que determinar hasta qué momento puede durar el embarazo. para tratar
de no sacarlo tan prematuro o realizar interrupción del embarazo dado que el
ambiente intrauterino ya es perjudicial.

CIRCULACIÓN FETAL (guiarse con la imagen)

https://www.youtube.com/watch?v=DFBSBc_HyIk

Cuando el feto está aún dentro del útero la sangre oxigenada ingresa al feto a través de la
placenta por la vena umbilical, esta sangre tiene una concentración de oxígeno de unos
30-35 mmhg a diferencia de la sangre oxigenada en los pulmones de la madre que alcanza
alrededor de los 95 mmhg. El 50% de la sangre que ingresó a la vena umbilical pasa a la
circulación hepática primero por la vena portal y después por el seno portal, mientras que el
otro 50% se desvía para evitar el hígado por el conducto venoso que es un cortocircuito que
lleva sangre desde la vena umbilical hacia la vena cava inferior. Esa sangre en la vena cava
inferior se va a mezclar con el contenido de la sangre que retorna de la parte inferior y
abdominal del feto, esta combinación de sangre más o menos da una presión parcial de
oxígeno de unos 26-28 mmhg (mucho menos oxigenada de lo que venía 30-35). La sangre
continúa su ascenso por la vena cava inferior y se desemboca en la aurícula derecha, de
ahí pasa inmediatamente por el foramen oval a la aurícula izquierda, esto se da por la
eyección. Ahí no se llega a mezclar completamente la sangre proveniente de la vena cava
superior y de la vena cava inferior, sino que la sangre que proviene de la vena cava inferior
pasa directamente a la aurícula izquierda a través del foramen oval. Se necesita que esa
sangre oxigenada tenga un contenido de 26-28 mmhg como ya venia para que pase al
ventrículo izquierdo y de este a la circulación sobre todo de la cabeza para nutrir de manera
óptima el sistema nervioso central del feto a través de la arteria braquiocefálica. El resto de
sangre pasará a la aorta descendente. La sangre procedente de la vena cava superior que
esta considerablemente menos oxigenada con presion parcial de oxigeno entre 12-14
mmhg atraviesa la valvula tricuspide, de ahi pasa directamente al ventriculo derecho por la
fuerza con la que viene, por lo que casi no se mezcla y no atraviesa el foramen oval,
despues del ventriculo derecho pasa a la arteria pulmonar dirigiendose a cada uno de los
pulmones tanto derecho como izquierdo, solo un 10% de la sangre que llega a ese punto va
a atravesar los pulmones porque los pulmones estan colapsados llenos de liquidos mas que
todo a nivel alveolar durante la vida fetal, ese colapso alveolar conlleva tambien un colapso
vascular por lo que las resistencias estan aumentada, esa resistencia evita el paso de la
sangre a las arterias pulmonares, el 90% restante que habia alcanzado las arterias
pulmonares al no poder pasar por el aumento en la resistencia pasa al unico lugar donde
tiene para escapar que es el conducto arterioso para de ahi pasar a la arteria aorta
descendente en su parte proximal, esa sangre que tiene alrededor de 18-22 mmhg continua
por la aorta descendente para evitar la parte inferior del cuerpo del feto y regresa a la
placente a traves de las arterias umbilicales y pasa a la circulacion materna.
FACTORES DE RIESGO Y CAUSAS

Los factores de riesgo para el deterioro del crecimiento fetal incluyen anomalías
potenciales en la madre, el feto y la placenta. Algunos de estos factores son causas
conocidas de restricción del crecimiento fetal y pueden afectar más de un
compartimiento.
RECONOCIMIENTO DE LA RESTRICCIÓN FETAL

La identificación del feto que crece inadecuadamente sigue siendo un reto. En

mujeres con factores de riesgo, se considera la evaluación ecográfica seriada.
Aunque la frecuencia de examen varía dependiendo de las indicaciones, una cita
inicial para examen precoz, seguido de un examen en las semanas 32 a 34, o
cuando esté indicado clínicamente, de otra manera, identificará muchos fetos con
restricción del crecimiento. Aun así, con frecuencia no puede realizarse el
diagnóstico definitivo hasta el parto.

- ALTURA UTERINA

Según una revisión sistemática de (Robert Peter, 2015), hay muy poca evidencia que apoye
la utilidad de la medición de la altura del fondo uterino para detectar restricción del
crecimiento fetal. Sin embargo, se recomiendan mediciones cuidadosas seriadas de la
altura del fondo como método de pesquisaje (investigación) simple, seguro, barato y
razonablemente preciso para detectar fetos con restricción de crecimiento. Como
herramienta de pesquisaje, su principal inconveniente es la imprecisión. Haragan y
colaboradores (2015) reportaron sensibilidades de 71 y 43% en la detección de crecimiento
fetal excesivo o deficiente.

Entre las semanas 18 y 30 de gestación, la altura del fondo uterino en centímetros coincide
con la de las 2 semanas de edad gestacional. De este modo, si la medida sobrepasa la
altura esperada en más de 2 a 3 cm, se sospecha crecimiento fetal inadecuado y se
considera la ecografía.
 - MEDICIÓN ECOGRÁFICA
Un punto de apoyo para la evaluación ecográfica rutinaria de todos los embarazos es la
oportunidad de diagnosticar la restricción del crecimiento. Típicamente, tales exámenes de
rutina incorporan un examen ecográfico inicial, generalmente a las 16 a 20 semanas de
gestación. Algunos entonces recomiendan repetir la evaluación ecográfica a las 32 a 34
semanas para evaluar el crecimiento fetal.

La ecografía del primer trimestre tiene una precisión limitada para predecir neonatos SGA
(pequeño para su edad gestacional). Por ejemplo, Crovetto y asociados (2017) reportaron
tasas de detección de 35 y 42%, con tasas de falsos positivos de 5 y 10%. A partir de casi
9.000 embarazos examinados, Tuuli y colegas (2011) concluyeron que la ecografía del
segundo trimestre es superior a la del primer trimestre para predecir los neonatos SGA.

Con la ecografía, el método más común para identificar el crecimiento fetal deficiente es la
estimación del peso utilizando múltiples mediciones biométricas fetales combinando cabeza,
abdomen y las dimensiones del fémur. De las dimensiones, la medición de la longitud del
fémur es técnicamente la más fácil y la más acertada. Las mediciones del diámetro
biparietal y la circunferencia de la cabeza dependen del plano y también pueden verse
afectadas por presiones deformativas sobre el cráneo. Por último, las mediciones de la
circunferencia abdominal son más variables. Sin embargo, éstas son con mayor frecuencia
anormales con la restricción del crecimiento fetal porque el tejido blando predomina en esta
dimensión. En la figura 44-7 se muestra un ejemplo de un neonato con restricción severa
del crecimiento.

Las estimaciones ecográficas del peso fetal y del peso real pueden ser discordantes en un
20% o más, lo que lleva a resultados falso-positivos y falso-negativos. Dashe y asociados
(2000) estudiaron 8.400 nacidos vivos en el Parkland Hospital a los cuales se les había
realizado evaluación ecográfica fetal dentro de las 4 semanas siguientes al parto.
Informaron que el 30% de los fetos con crecimiento restringido no fueron detectados. Un
análisis de la base de datos Cochrane de 13 ensayos con 34.980 mujeres concluyó que la
ecografía de rutina del embarazo tardío para una población de bajo riesgo o no
seleccionada no está asociada con beneficio materno o fetal (Bricker, 2015).

- MEDICIÓN DEL VOLUMEN AMNIÓTICO

Desde hace mucho tiempo se reconoce la asociación entre restricción patológica del
crecimiento fetal y los oligohidramnios. Petrozella y asociados (2011) informaron que la
disminución del volumen de líquido amniótico entre 24 y 34 semanas de gestación estaba
significativamente asociada a malformaciones. En ausencia de malformaciones, se observó
un peso al nacer <3er. percentil en 37% de los embarazos con oligohidramnios, en 21% con
volumen de líquido amniótico en el límite, pero sólo en 4% con volúmenes normales.
Además, a partir de un reciente metaanálisis de 15 estudios con más de 35.000 embarazos,
los embarazos de alto riesgo con oligohidramnios eran más propensos a ser complicados
por bajo peso al nacer en comparación con los embarazos de bajo riesgo con oligohidram-
nios (Rabie, 2017). La hipoxia y la disminución del flujo sanguíneo renal son explicaciones
propuestas para los oligohidramnios.

DOPPLER
1ER DIAPO
La ecografía doppler placentario evalúa la circulación fetal y permite evidenciar las
modificaciones hemodinámicas asociadas con determinadas condiciones
patológicas como también el estudio de las anomalías de implantación placentaria,
asociadas principalmente y en nuestro caso a a preeclampsia y retraso de
crecimiento fetal, y el estudio de la anemia fetal. Este examen suele ser indicado
desde la semana 12. El doppler básicamente evalúa el bienestar fetal.

¿cómo funciona?
Las formas de onda de ultrasonido Doppler se derivan de los cambios de frecuencia
Doppler generados por las ondas de sonido reflejadas por los glóbulos rojos que se
mueven en una circulación. El análisis de una forma de onda Doppler brinda
información sobre los diversos aspectos de una circulación, incluida la presencia y la
dirección del flujo, el perfil de velocidad, el volumen del flujo y la impedancia
circulatoria (es decir, la resistencia a un flujo pulsátil)

SIGUIENTE DIAPO
figura 1
flecha larga -----→sístole
flecha corta → diástole

Principio básico:
Se le determina velocimetría doppler porque lo que se evalúa es la velocidad
determinada que tiene cierto vaso sanguíneo en determinado momento, este flujo se
determina mediante la aplicación de 3 fórmulas: las de la imagen, el doppler de
determinado vaso evalúa cómo está la región distal de ese vaso (todo lo que irriga
ese vaso), es decir; el doppler de arteria umbilical evalúa la placenta, del ductus
venoso evalúa el corazón, de la arteria cerebral media evalúa el cerebro, de la
arteria uterina evalúa la unidad feto-placentaria y así sucesivamente.

Las ondas (color azul) de la figura 1 corresponden al ciclo de sístole y diástole, todo
lo que esté debajo de esa línea es el flujo sanguíneo o cantidad de sangre que
transcurre por el vaso en ese momento.

Si tenemos la diástole en nivel 0 nos podría indicar que dicho vaso está constreñido
o cerrado por lo que no permite el paso de flujo sanguíneo, si la diástole está
reversa (flujo reverso de fin de diástole) es indicador de que dicho flujo se está
devolviendo, es decir, indica un daño aún más grave de dicho vaso. la sístole no
suele tener cambios, los cambios los indica el flujo de diástole.

Ejemplo: En el caso de la arteria umbilical primero va a disminuir su flujo en diástole,

luego será ausente y luego será reverso, este es el seguimiento que se le haría para
detectar anormalidades sobretodo en RCIU
Conclusiones básicas:
entre mayor IR mayor resistencia del vaso
menor índice de resistencia mayor flujo sanguíneo
SIGUIENTE DIAPO:
ARTERIA UMBILICAL: La forma de onda doppler de la arteria umbilical se
caracteriza por tener mediana o baja resistencia y abundante flujo sanguíneo
percentiles normales → P5 - P95
un doppler por encima del P95 indica anormalidad, en caso de RCIU el flujo final
diastólico puede hacerse ausente o reverso, esta inversión representa aprox el 70%
de obliteración de las pequeñas arterias.

Conforme los vasos incrementan su resistencia la relación S/D también va

aumentar. Cuando se va comprometiendo la arteria umbilical el flujo va
disminuyendo.

ARTERIA UTERINA: La forma de onda Doppler de la arteria uterina se caracteriza

por tener alta resistencia y bajo flujo (en mujer no gestante) pero cuando está
gestando la resistencia del vaso va disminuyendo y el flujo va aumentando, será
entonces un vaso de baja resistencia (normal), si esta arteria se mantiene de alta
resistencia y además desarrolla un tipo de muesca diastólica llamada notch
(segundo trimestre) se va a asociar a hipertensión gestacional, preeclampsia, y
restricción del crecimiento fetal.

(normal)
estaría alterado si el IP es >95
 (RCIU o anormal)

DUCTUS VENOSO: tiene 3 ondas, sístole, diástole y onda A (contracción auricular)

inversa.
Se evalúa la onda A, cuando desaparece o está ausente o reversa indica
anormalidad debido a los efectos de la hipoxia.
- Onda A ausente: flujo no entra a la aurícula
- Onda A reversa: flujo refluye de la aurícula

ARTERIA CEREBRAL MEDIA:

Flujo normal en arteria cerebral media: alta resistencia y bajos volúmenes
diastólicos

patológica RCIU
 Cambios progresivos en la onda de
velocidad de flujo de la arteria cerebral media en situación de hipoxia:

(b) Aumento moderado de las velocidades diastólicas con caída moderada de la

pulsatilidad; (c) Aumento marcado de las velocidades diastólicas con caída marcada
de la pulsatilidad

ISTMO AÓRTICO: Este vaso refleja el balance entre la impedancia del cerebro y el
sistema vascular. Es un segmento del arco aórtico localizado entre el origen de la
art.subclavia izquierda y la desembocadura del ductus arterioso en la aorta
descendente.
El aumento en la resistencia placentaria puede llevar a la disminución del flujo
diastólico, y en casos más severos flujo reverso en diástole siendo un signo de
deterioro avanzado
- la monitorización del patrón de flujo puede jugar un papel importante en la
identificación y/o prevención de secuelas neurológicas posnatales ocasionadas por
la lesión hipóxica

Se detecta antes del ductus venoso.

CLASIFICACIÓN DOPPLER EN RCIU

PREVENCIÓN

La prevención de la restricción del crecimiento fetal, idealmente, comienza antes de la

concepción. Las condiciones médicas maternas, medicamentos y nutrición están
optimizadas y el abandono del hábito de fumar es vital. Otros factores de riesgo se adaptan
a la condición materna, como la profilaxis antipalúdica para mujeres que viven en áreas
endémicas y la corrección de deficiencias nutricionales.

El registro preciso de los datos es esencial durante el embarazo temprano. Dado que un
neonato SGA previo se asocia con otros resultados adversos en un embarazo posterior,
particularmente muerte fetal y nacimiento prematuro, la vigilancia durante un embarazo
posterior puede ser beneficiosa. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2015)
señala que si el crecimiento es normal durante el embarazo después de un embarazo previo
complicado por la restricción del crecimiento fetal, entonces la velocimetría Doppler y la
vigilancia fetal no están indicadas. Un metaanálisis reciente de 45 ensayos con 20.909
mujeres informó que la administración de ácido acetilsalicílico (ASA) de baja dosis iniciada
antes de las 16 semanas de gestación se asocia con un riesgo significativamente menor de
restricción del crecimiento fetal (Roberge, 2017). Sin embargo, el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos (2015) no ha respaldado la profilaxis con dosis bajas de ácido
acetilsalicílico para las mujeres con un feto con restricción previa de crecimiento.

MANEJO
Se pueden encontrar tres escenarios en estos fetos:

● A. Con menos de 26 semanas de gestación con una mortalidad mayor del 90%.
● B. Entre 26 y 28 semanas con tasas de mortalidad entre 30-40%.
● C. Mayor de 28 semanas, que en estos casos la mortalidad disminuye a menos del
10%

La clasificación del Doppler en estadíos de acuerdo a la historia natural de los cambios en la

circulación fetal ayuda al seguimiento y a la toma de decisiones.

En la RCIU de aparición tardía la principal característica es la NO alteración del flujo en la

arteria umbilical, en estos casos la fisiopatología es diferente ya que el porcentaje de lesión
placentaria es menor, la hipoxia es mínima, no hay adaptación cardiovascular sistémica y la
tolerancia a la hipoxia es menor por lo que la fase de descompensación se da con cambios
mínimos. Estos fetos tienen peores resultados perinatales por lo tanto deben diagnosticarse
y tratarse a tiempo. Los principales marcadores que indican pobre pronóstico perinatal son
alteraciones en el Doppler de arterias uterinas, relación cerebro/placenta y percentil de
crecimiento <3.

El seguimiento debe incluir la arteria cerebral media y arteria umbilical con el fin de construir
la relación cerebro/placenta. Cuando hay signos de insuficiencia placentaria (relación
cerebro placenta alterada o Doppler de arterias uterinas patológico) el control es cada
semana. Ante la evidencia de vasodilatación cerebral se hace el control 2 veces por semana
y además se debe añadir un marcador agudo (ductus venoso, registro cardiotocográfico).

En estos fetos es razonable la finalización de la gestación entre 37 y 38 semanas y no se

contraindica el parto vaginal. Aproximadamente en el 20% hay alteración de la relación
cerebro/ placenta (percentil <5), en otro 20% se puede encontrar alteración de la arteria
cerebral media (percentil <5) y en 20% se pueden encontrar signos de insuficiencia
placentaria que se manifiestan en la cara materna (Doppler de arteria umbilical percentil
>95), cada uno de estos signos se encuentra asociado a pobres resultados perinatales.

La evaluación en los RCIU tempranos se puede realizar con pruebas que marcan
alteraciones crónicas como son el Doppler de arterias uterinas, de arteria umbilical y
cerebral media, que se alteran de forma progresiva. El control de los fetos que presentan
signos de insuficiencia placentaria, debe ser realizado semanalmente, evaluándose arteria
umbilical y cerebral media como marcadores crónicos. Si se encuentran signos de
insuficiencia placentaria severa o signos de hipoxia (vasodilatación cerebral) el control debe
realizarse 2 veces por semana, evaluando marcadores agudos (ductus venoso, registro
cardiotocográfico computarizado) además de función cardiaca. Ante signos de acidosis
como patrón de flujo reverso en arteria umbilical, alteración en los flujos venosos o
alteraciones en el registro cardiotocográfico, el control debe ser más frecuente, realizándose
cada 12-24 horas e incluyendo por lo menos dos pruebas agudas.

En cuanto al momento del parto en fetos con restricción del crecimiento precoz, la decisión
se debe tomar con base en los diferentes escenarios clínicos:

A. Cuando hay insuficiencia placentaria severa (flujo diastólico ausente de arteria umbilical
o flujo reverso en el istmo aórtico): finalizar la gestación en semana 34, la vía del parto en
estos casos es la cesárea electiva, estos fetos tienen reserva placentaria limitada y no
toleran el estrés que produce el parto, lo que resulta en mayores tasas de cesáreas de
urgencias.

B. En los casos en lo que se encuentren signos de acidosis (flujo diastólico reverso en la

arteria umbilical, IP del ductus venoso percentil>95) el riesgo de muerte a las 30 semanas
es mayor que los riesgos que trae consigo la prematuridad, por lo tanto estas gestaciones
se terminan en esta semana.

C. En los fetos en los que se encuentra alteración en los flujos venosos antes de las 30
semanas o con alta sospecha de acidosis fetal (flujo reverso en ductus venoso o
alteraciones en registro cardiotocográfico), se recomienda finalizar gestación en semana 28-

D. Por debajo de las 28 semanas, la tasa de supervivencia es muy baja (menos del 50%),
por lo tanto, la decisión de finalizar la gestación se justifica ante la presencia de flujo reverso
en ductus venoso o de un patrón de desaceleración en el monitoreo. La vía del parto en
estos casos es la cesárea ya que estos fetos toleran mal el parto vaginal.

- video doppler básico

https://www.youtube.com/watch?v=QUYJuxKFNdQ