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DESPRENDIMIENTO

PREMATURO DE
PLACENTA

JOSE DUQUE

2014
JOSE DUQUE


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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
NORMOINSERTA

ABRUPTIO PLACENTAE

El desprendimiento prematuro de placenta es la separacin parcial o total de
la placenta de su insercin decidual en el fondo uterino, previa
al nacimiento del feto.
Es la segunda causa de metrorragia en el tercer trimestre de gestacin tras
laplacenta previa.
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Suele Ocurrir en el 3er trimestre
Puede verse desde la semana 20
1/200-300 partos
2 causa de hemorragia del III trimestre

EPIDEMIOLOGA


El desprendimiento prematuro de la placenta, ocurre aproximadamente
entre un 0,4 y un 3,5 por ciento de todos los partos.

La forma grave, que produce la muerte del feto, se presenta nicamente
en alrededor de 1 por cada 500 a 750 partos


Esta es una patologa que tiene tendencia a recurrir en embarazos
posteriores con un riesgo de 5,6 a 17 % con un antecedente de abruptio
placentae anterior y de aproximadamente un 25 % con antecedente de
dos episodios previos

Por lo mencionado anteriormente, consideramos importante realizar una
revisin bibliogrfica consultando variados textos y artculos publicados
en los ltimos aos sobre esta materia, rescatando las ideas principales,
seleccionando y sintetizando los datos relevantes, siendo el objetivo de
este trabajo ofrecer un material de consulta rpida y actualizada que sea
til en el enfoque inicial y definitivo de las pacientes portadoras de dicha
patologa.

Por lo mencionado anteriormente, consideramos importante realizar una
revisin bibliogrfica consultando variados textos y artculos publicados en los
ltimos aos sobre esta materia, rescatando las ideas principales,
seleccionando y sintetizando los datos relevantes, siendo el objetivo de este
trabajo ofrecer un material de consulta rpida y actualizada que sea til en el
enfoque inicial y definitivo de las pacientes portadoras de dicha patologa.

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TIPOS DE DESPRENDIMIENTO

PARCIAL
Es cuando se desprende uno o varios cotiledones


TOTAL
Es cuando se desprende la totalidad de la placenta.

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De acuerdo con el sitio en que se inicia el desprendimiento placentario se
divide en:


Desprendimiento Central

Se desprende uno o varios cotiledones localizados en el centro
placentario.
No ocurre sangrado exterior.







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Desprendimiento Marginal
Se desprende la placenta por un borde manifestando sangrado externo.




TAMBIN SE LO PUEDE CALSIFICAR POR LA INTENSIDAD:
Formas leves:
En los desprendimientos menores al 30 % de la superficie placentaria,
corresponde al grado I, presentan escasa sintomatologa con hemorragia
vaginal mnima de color oscuro y pequeos cogulos, dolor abdominal leve,
consistencia conservada del tero o levemente hipertnico, feto vivo y estado
general conservado de madre.


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Formas de gravedad moderada:
En los desprendimientos del 30 - 50 % de la superficie placentaria, corresponde
al grado II, el primer sntoma es el dolor agudo en el abdomen, a nivel del
tero; la hemorragia externa escasa, de color oscuro o la hemorragia interna en
donde aumenta el tamao del tero por la presencia del hematoma. Estas
ltimas son de peor pronstico porque llevan a un diagnstico tardo y estn
asociadas a las formas graves.

La hemorragia tambin puede ser mixta es decir interna y externa.

El tero se presenta hipertnico, de consistencia leosa y esto no permite
palpar las partes fetales. Como resultado de la hipertona y el desprendimiento
ocurre la abolicin de una zona importante de la circulacin placentaria y el feto
muere en el 20 al 30 % de los casos y en el 90 % de los casos presenta
sufrimiento fetal agudo.





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FORMAS GRAVES:
El desprendimiento es total y corresponde al grado III, es de comienzo brusco
sin aviso previo, presenta hemorragia externa no abundante aunque esta
puede faltar, dolor abdominal intenso, estado general comprometido: shock,
anemia aguda, con el aspecto tpico de una paciente intoxicada, tero leoso,
feto muerto "in tero" en el 100 % de los casos.





ETIOLOGA
Las causas que producen el desprendimiento prematuro de placenta son
desconocidas, pero existen varios factores asociados, tales como:
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los estados
hipertensivos del embarazo (incluyendo toxemia del embarazo e hipertensin
arterial crnica), la edad materna avanzada, multiparidad, el consumo
de cocana o tabaco, factores mecnicos (traumatismo directo, cordn
umbilical corto, prdida de lquido amnitico), causas de tero sobredistendido
(incluyendo gestacin mltiple, polihidramnios), choque materno, nutricin
inadecuada e infecciones.
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COCANA
La cocana inhibe la recaptacin de neurotransmisores como
la noradrenalina y adrenalina a nivel de las uniones de los nervios con otros
nervios o msculos. En la madre produce euforia y otros fuertes efectos
estimuladores sobre el sistema nervioso simptico, entre
ellos vasoconstriccin e hipertensin. La cocana atraviesa la placenta y se
cree que causa estos mismos efectos simpaticomimticos sobre el feto. El
abuso de cocana durante el embarazo se asocia a una tasa mayor de abortos
espontneos, de muerte fetal y de desprendimiento prematuro de la placenta,
que puede provocar la muerte intrauterina del feto o una lesin neurolgica
del lactante, si sobrevive.
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FISIOPATOLOGA

Se han propuesto varios mecanismos que explican el desprendimiento
prematuro de la placenta. Uno de ellos implica la injuria vascular local. Se
produce disrupcin de los vasos sanguneos de la decidua basal, condicionada
por una arteriolitis. Los vasos sanguneos de la decidua se rompen y se
produce hemorragia en el espacio retroplacentario.
Otro mecanismo implica un aumento del tono y la presin intramiometral,
con lo que se produce el colapso de las venas. De esta manera, la sangre que
Poco Conocida
Multiparidad (+ frecuente)
Edad (>35 aos)
Enfermedad Vascular (Preeclampsia)
Traumatismos (o Amniocentesis)
Nutricional (- Ac. Flico)
Tabaco, alcohol y cocana (> incidencia)
Hipofibrinogenemia Congnita (Fx de
riesgo)
Enfermedades Renales
Diabetes
Rotura prematura de membranas
Cordn Umbilical corto
Descompresin Brusca en la rotura de
membranas de un polihidroamnios
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llega al tero, tiene dificultades para ser evacuada. Aumenta entonces la
presin sangunea dentro de los espacios intervellosos alcanzando valores muy
altos, hasta que se rompen y dan origen al hematoma y al desprendimiento.





Luego de la formacin del hematoma subplacentario, la hemorragia puede:
Limitarse a los mrgenes de la placenta, en cuyo caso se produce
una hemorragia invisible.
Desprender las membranas y salir a travs de la vagina, produciendo
una hemorragia visible.
Invadir la cavidad amnitica.
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Infiltrarse entre las fibras musculares uterinas, dando lugar al tero de
Couvelaire, de color azul caracterstico, con prdida de la capacidad
contrctil.






CUADRO CLNICO
La sintomatologa es proporcional al grado de desprendimiento de la placenta.
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Sangrado oscuro no abundante (sin correlacin entre gravedad y
sangrado).
Dolor abdominal.
Hipertona uterina.
Rigidez o distensin abdominal "en tabla".
Distrs fetal o muerte fetal, evidenciado por disminucin o ausencia de
latidos cardacos fetales.
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El DPP suele ser clasificada de acuerdo con la severidad de la sintomatologa
de la siguiente manera:

Grado 0: pacientes asintomticas y diagnosticadas slo despus del
parto a travs del examen de la placenta.

Grado 1: La madre puede tener sangrado vaginal leve malestar o
hipertona uterina, pero sin peligro para la madre o el feto

Grado 2: La madre est sintomtica, pero no en estado de choque. Hay
alguna evidencia de sufrimiento fetal evidenciada por frecuencia
cardaca fetal.

Grado 3: Las hemorragias graves, que pueden ser ocultas, conducen
al choque materno y muerte fetal. Puede haber coagulacin
intravascular diseminada materna.




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DIAGNSTICO
En el monitoreo fetal se observan una prdida de la variabilidad y
desaceleraciones tardas.
En la ecografa se evidencia abruptio (zona hipoecoica entre la pared
uterina y la placenta).


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Pruebas de laboratorio
Grupo sanguneo y pruebas cruzadas
Recuento de sangre completo
Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina parcial
Fibringeno
Plaquetas
Test de Kleihauer-Betke
Test de Apt

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Placenta previa
Ruptura uterina
Rotura del seno marginal de la placenta
Colecistitis aguda
Apendicitis aguda



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COMPLICACIONES

MATERNAS
Choque hipovolmico
Coagulacin intravascular diseminada.
Insuficiencia renal aguda
Apopleja uteroplacentaria (tero de Couvelaire).
Necrosis hipofisaria postparto (Sndrome de Sheehan).



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FETALES
Hipoxia
Anemia
Restriccin del crecimiento intrauterino
Prematuridad
Malformaciones congnitas




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Problemas de crecimiento
Parto prematuro - el que comienza demasiado temprano; es decir, antes de las
37 semanas de embarazo
Nacimiento sin vida - cuando el beb muere en el tero antes de nacer, pero
despus de las 20 semanas de embarazo
El desprendimiento de la placenta sucede en alrededor de 1 de cada 10
nacimientos prematuros (10 por ciento). Los bebs prematuros (nacidos antes
de las 37 semanas de embarazo) tienen ms probabilidades que los bebs
nacidos ms tarde de sufrir problemas de salud durante las primeras semanas
de vida, discapacidades duraderas o incluso que mueran.


TRATAMIENTO

Si tiene un desprendimiento leve entre las 24 y 34 semanas de embarazo, es
preciso que la controlen cuidadosamente en el hospital. Si las pruebas
demuestran que usted y su beb estn bien, es posible que su profesional le d
un tratamiento para tratar de que permanezca embarazada lo ms posible.
Tambin es posible que desee que usted se quede en el hospital hasta el
momento del parto. Si el sangrado se detiene, quizs pueda regresar a su
casa.

Si tiene un desprendimiento leve cuando est a trmino completo o cerca de
trmino completo, el profesional puede recomendar inducir el parto o
la cesrea. Es posible que deba tener al beb de inmediato si:

El desprendimiento de la placenta empeora.
Est sangrando mucho.
Su beb est teniendo problemas.



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El tratamiento puede incluir administracin de lquidos a travs de una vena
(va intravenosa) y transfusiones de sangre. Igualmente, se har un control
cuidadoso de la madre en bsqueda de sntomas de shock.
Se vigilar al feto en busca de signos de sufrimiento fetal, que incluye
frecuencia cardaca anormal.
Si tiene desprendimiento moderado a grave, por lo general deber tener al
beb de inmediato. La necesidad de dar a luz rpidamente puede aumentar las
probabilidades de que le hagan una cesrea.
Si pierde mucha sangre por el desprendimiento, quizs necesite una
transfusin de sangre. Es muy poco comn, pero si tiene sangrado profuso que
no puede controlarse, es posible que le hagan una histerectoma. La
histerectoma es cuando el tero se extrae mediante ciruga. Este
procedimiento puede evitar el sangrado mortal y otros problemas del cuerpo.
Pero tambin significa que no podr quedar embarazada en el futuro.

Se puede necesitar una cesrea de emergencia. Si el beb est muy inmaduro
y hay slo un pequeo desprendimiento de placenta, la madre puede ser
hospitalizada para observacin minuciosa y se le puede dar de alta a los pocos
das si su estado no empeora y cualquier sangrado se detiene.
Si el feto est lo suficientemente desarrollado, se puede practicar un parto
vaginal si es seguro para la madre y el nio; de lo contrario, se puede hacer
una cesrea.



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Terminar la gestacin lo antes
posible
Mantenimiento de las constantes
maternas (Shock Hipovolmico)
Cruzar sangre para posible transfusin
Estudio de Coagulacin (Alteraciones:
plaquetopenia severa, - del
fibringeno y factores de coagulacin
II, V y VIII )
Feto muerto- Va Vaginal
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PREVENCIN

Para ayudar a reducir su probabilidad de tener desprendimiento de placenta,
siga estos pasos:


Evite el consumo de drogas y el tabaquismo durante el embarazo.


Reciba cuidado prenatal apropiado y regular a lo largo del embarazo.


Trate con rapidez condiciones como la presin arterial alta.

En la mayora de los casos, no se puede prevenir el desprendimiento. Pero
quizs pueda reducir su riesgo si se trata la alta presin arterial , no fuma ni
usa drogas ilegales y usa siempre un cinturn de seguridad cuando viaja en un
vehculo.


EXPECTATIVAS (PRONSTICO)
La madre generalmente no muere a raz de esta afeccin. Sin embargo,
cualquiera de los siguientes factores aumenta el riesgo de muerte tanto de la
madre como del beb:
Cuello uterino cerrado.
Retraso en el diagnstico y tratamiento del desprendimiento prematuro
de la placenta.
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Prdida excesiva de sangre que causa choque o shock.
Sangrado uterino oculto en el embarazo.
Ausencia del trabajo de parto.
El sufrimiento fetal ocurre temprano en este trastorno en aproximadamente la
mitad de todos los casos. Los bebs que sobreviven tienen un 40 a 50% de
probabilidades de presentar complicaciones que van de leves a graves.