Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2023-01-10 09:45:06
PLAN DE MANEJO Nro. Prescripción
20230110146034914572

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ATLÁNTICO BARRANQUILLA 080010140002
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
800130907 SALUD TOTAL EPS - S S.A 20 DE JULIO
Dirección: Teléfono:
CARRERA 43 NO.69F-57 LOCAL 5 Y 7 3602582

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC1698509 FONTALVO REALES SANTANDER GREGORIO
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1698509 N393 INCONTINENCIA URINARIA POR CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
TENSION

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
Tipo prestación Servicio Complementario Indicaciones/Recomendaci Cantidad Frecuencia Uso Duración Tratamiento Cantidad Total
ones (Cantidad - Período)
SUCESIVA PAÑALES USAR 1 PAÑAL C 8H POR 1 8 HORA(S) 90 DÍA(S) 270
90 DÍAS

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC72240565 VICTOR HORACIO PELAEZ FERRIGNO
Registro Profesional:

Especialidad: Firma
CodVer: 5F02-E7CE-23FC-FB99-03F0-1237-135A-E4A9
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2023-01-10 09:48:35 Página 1